臺灣臺南地方法院民事判決 99年度保險字第21號
原 告 王美華
呂澐緁
呂東龍
呂皓霖
呂佳憶
共 同
訴訟代理人 林蔚芯律師
複代理人 林蔚茗
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳鏡婷
陳怡君
林佳玫
何中暉
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國100年8月24日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾肆萬元，及自民國九十九年十二月十四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹萬零參佰伍拾元，由被告負擔新臺幣貳仟伍佰陸拾元，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣貳拾肆萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
甲、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但如有擴 張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第 255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴時，原請求被告 應給付原告新臺幣（下同）950,000元，及自起訴狀繕本送 達翌日起至清償日止，按保險單約定年利一分（即年息百分 之10）計算之利息，嗣減縮訴之聲明為被告應給付原告295, 000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息，參諸前揭規定，應予准許，先予敘明。乙、實體部分：
一、原告起訴主張：
（一）訴外人呂金鎮於民國82年9月7日以其自身為被保險人向被 告投保新光吉祥如意終身壽險（保單號碼：TR054617）附
加個人綜合給付附約（特約保險金額600,000元，下稱系 爭綜合給付附約）、住院醫療保險特約（保險金額HS-5， 500 元/日，下稱住院醫療特約）與新光防癌終身壽險（ 保單號碼：GH514993、保險金額1,000,000元，下稱防癌 終身壽險）。呂金鎮於投保期間罹患肝惡性腫瘤，除於97 年1月21日接受肝腫瘤切除及膽囊切除手術，另分別於97 年3月27日、97年7月7日、98年2月18日、98年4月21日在 長庚醫療財團法人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院 ）進行4次肝臟動脈栓塞手術（下稱肝栓塞術），惟被告 僅就97年3月27日之手術給付保險金，而依呂金鎮與被告 所訂立之系爭綜合給付附約內容，給付保額為600,000元 ，手術保險金依新光健康保險特約條款（手術津貼）第 149 款「所有部位之惡性新生物」之比例為20%，即每次 手術應給付120,000元（計算式：600,000元20%＝120, 000元)；住院醫療特約投保計劃給付等級為HS-5，手術保 險金限額為20,000元，另系爭防癌終身壽險部分，依保險 單條款第㈥項癌症手術治療保險金第17條附表所列，個人 保險單之給付金額為其保險金額百分之12，呂金鎮投保金 額為1,000,000元，被告應給付120,000元（計算式：1,00 0,000元×12%＝120,000元），是呂金鎮進行肝栓塞術1次 ，依約應得請求被告給付保險金260,000元，3次肝栓塞術 應給付之保險金合計共780,000元，前經呂金鎮於98年6月 就上開部分提起訴訟，經鈞院以98年度保險字第19號、臺 灣高等法院臺南分院以99年度保險上易字第3號（下稱前 案）判決勝訴在案。
（二）呂金鎮於前案訴訟期間即99年2月20日死亡，而呂金鎮死 亡前仍有持續進行癌症治療，分別於98年6月15日及98年9 月7日進行2次肝栓塞術；98年10月27日施行內視鏡食道靜 脈曲張結紮術（下稱系爭靜脈曲張結紮術）；98年11月20 日施行人工血管植入手術。然就上開4次手術，被告仍僅 給付部分手術保險金，並未依前開保險契約為給付，是呂 金鎮對被告有保險金請求權存在，原告係呂金鎮之繼承人 ，自得繼承上開權利，爰依各該保險契約及繼承之法律關 係，請求被告給付如下之保險金：
⒈98年6月15日及98年9月7日所進行之2次肝栓塞術部分：被 告於起訴後固已有依前案訴訟結果給付住院醫療保險金及 癌症手術醫療保險金，惟就依住院醫療特約所應給付之手 術保險金部分，仍未給付，原告就呂金鎮於98年9月7日所 進行之肝栓塞術部分，爰依住院醫療特約內容請求被告給 付手術保險金20,000元。
⒉系爭靜脈曲張結紮術部分：依系爭綜合給付附約之約定， 被告應依呂金鎮附約保險金額之百分率給付手術保險金， 而上開手術依新光手術保險金表名稱30-2「靜脈曲張手術 」之比例為5%，則手術保險金應給付30,000元（計算式： 600,000元5%＝30,000元)，另依系爭住院醫療特約，被 告應給付手術保險金20,000元，合計應為50,000元。惟被 告就該部分僅給付保險金18,000元，是被告應再給付保險 金32,000元。
⒊系爭人工血管植入術部分：人工血管植入術為治療癌症必 要手術，符合系爭保險契約定義之癌症手術，是就系爭人 工血管植入術，被告應依系爭防癌終身險條款第17條給付 癌症手術治療保險金120,000元、依系爭綜合給付附約就 手術保險金部分依新光健康保險特約條款（手術津貼）第 149款「所有部位之惡性新生物」之比例，給付120,000元 ，另就住院醫療保險附約部分，應再給付手術保險金餘額 15,000元，合計255,000元，惟被告僅給付保險金12,000 元，尚有差額243,000元。
（三）聲明：
⒈被告應給付原告295,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止，按年息百分之10計算之利息。
⒉原告願供擔保，請宣告准予假執行。
（四）對被告抗辯之陳述：
⒈就原告所請求之98年9月7日肝栓塞術手術保險金20,000元 部分：
①原告不爭執依系爭住院醫療附約第12條之約定，手術保險 金給付總限額為35,000元，惟該第12條約定「本公司給付 任何一次事故之各項保險金合計最高金額不得超過被保險 人投保計畫之保險金額給付總限額」，顯見該限額係指被 告所給付之同一次事故。換言之，如保險人發生事故，被 告未為保險給付，即不能計為被告所給付之任何一次事故 。
②呂金鎮雖於98年6月15日施行肝栓塞術，然原告已主張不 請求該次手術之手術保險金，被告公司亦不曾就該次事故 為任何給付，焉能將原告請求被保險人98年9月7日肝栓塞 術，藉被告未給付之98年6月15日與前案98年4月21日之手 術連結。若保險公司可藉此不當方式，任意排除被保險人 因同一疾病多次住院治療之保險給付，豈符公平正義。 ③系爭住院醫療附約第12條所稱「任何一次事故」，依被告 對第5條第4款之解釋，係指「由同一意外傷害或疾病及其 引起之併發症必須住院治療之事故，但出院90日後又因同
一原因再度住院治療者，則視為另一次事故」，而非同一 疾病住院須達90日才能給付。被告對呂金鎮於97年7月7日 、98年2月18日及98年4月21日3次肝栓塞術，固已依確定 判決給付住院醫療手術保險金合計60,000元，而呂金鎮於 98年6月15日再住院手術，因與前案判決中之98年4月21日 住院手術間隔未超過90日，故原告就此部分已不為請求， 惟98年9月7日呂金鎮再因同一疾病住院施行肝栓塞術部分 ，與被告最末一次手術保險金給付即呂金鎮98年4月21 日 肝栓塞術，兩次住院期間已超過90日。依系爭住院醫療附 約第5條第4款約定，應係另一次事故，而非同一事故，應 不受新光住院醫療附約第12條一次事故保險金額給付總限 額35,000之限制。
⒉有關系爭靜脈曲張結紮術部分：
①保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為 原則，保險法第54條第2項定有明文。系爭保險條款未就 「手術」訂立「定義約款」，則手術是否限於傳統以刀開 剖人體部位者，兩造既有爭議，應為有利於被保險人解釋 。若因醫療科技進步，採行內視鏡自口鼻或肛門進入人體 內部之進化手術方式，替代傳統以刀開剖人體進行內部治 療，大幅降低傳統開刀法可能造成的嚴重併發症及高死亡 率之情形下，仍以限縮解釋方法，將兩造保險契約未明文 約定之「手術」，限於以開刀方式為之者，顯係重大不利 於被保險人，違反保險法第54條第2項規定。 ②依嘉義長庚醫院100年2月16日（100）長庚院嘉字第00110 號函稱呂金鎮「98年10月27日因發燒、上腹痛於本院治療 ，當日曾施行胃鏡檢查除發現胃潰瘍外，亦發現食道靜脈 曲張，有破裂出血之虞，故同時實施預防性靜脈曲張結紮 治療」，可知呂金鎮該項治療與肝癌無關，而係另一疾病 即肝硬化併發症，自不受系爭住院醫療附約第12條一次事 故保險金額給付總限額35,000元之限制。 ⒊系爭人工血管植入術部分：
①依系爭防癌終身保險契約條款被保險人得否申領癌症手術 治療保險金要件為「初次經癌的診斷確定罹息癌症，並以 治療癌為其直接目的而需手術治療者」，未限定僅「切除 癌細胞」手術始得請領保險金，只要符合「以治療癌為其 直接目的而需手術治療者」，被告即須就每次手術給付保 險金。且系爭保險條款未就「手術」訂立「定義約款」， 則是否限於以刀完全根除患部之手術？兩造既有爭議，應 為有利於被保險人之解釋。況消費者投保防癌險目的，在
於罹患癌症時能獲得充分保障，舉凡一般治療癌症之方法 ，包含患部切除手術、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治 療及免疫治療等，為達成上述治療目的而施行之手術，既 係治療癌症之重要方法或過程，應認屬系爭保險單條款所 載「以治療癌為其直接目的之手術治療」，得依約向被告 請求癌症手術治療保險金。
②實施人工血管植入手術，係施打化學藥物所用，為治療癌 症所必須，自屬以治療癌症為直接原因之必要外科手術。 蓋癌症病患須化學治療者，常合併施行人工血管植入術， 避免化療過程中，化學藥物傷害血管引發血管炎或皮膚壞 死之併發症，且尚有患者根本找不到適合之血管注射，必 須施行人工血管植入手術，始能進行化學治療。被保險人 為消滅癌細胞接受化學治療，必須再植入人工血管，否則 將引發血管炎或皮膚壞死之併發症，是以人工血管植入手 術是為以後的化學治療提供注射路徑，可視為以治療癌症 為直接目的之手術。
③本件被保險人呂金鎮係為治療肝癌接受化學治療，而由醫 院以「人工血管植入術」為其施行化學治療之用之必要手 術，並以之替代可預見之「直接注射化學藥物對血管傷害 而引發血管炎或皮膚壞死之併發症」，故系爭人工血管手 術雖非化學治療手術本身，但極其相關。被告以該手術僅 係「輔助」注射的便利，將之排除於所謂治療癌症手術外 ，與一般生活常識相扞格，是系爭人工血管手術應係以治 療癌症為直接目的之必要手術治療，屬被告承保範圍，被 告應依約給付保險金。至被告所引之全民健康保險醫療費 用支付標準，係全民健康保險醫療費用支付標準與本件保 險契約無涉。
④如認系爭人工血管植入手術為癌症手術，並與98年9月7日 肝栓塞手術同為住院醫療保險特約之一次事故，則應有最 高總限額35,000元之限制，是該部分被告仍應依系爭住院 醫療特約約定給付手術保險金餘額15,000元。二、被告則以下列情詞置辯，並聲明請求駁回原告之訴，如受不 利判決，願供擔保請准宣告免為假執行：
（一）原告依系爭住院醫療附約請求98年9月7日肝栓塞術之手術 保險金20,000元部分：
⒈系爭住院醫療特約條款第5條第（4）款「任何一次事故： 係指由同一意外傷害或疾病及其引起之併發症必須住院治 療之事故，但出院90日後又因同一原因再度住院治療者， 則視為另一次事故。」、第11條第1項「被保險人在本特 約有效期間內依第6條規定住院治療時，本公司對於被保
險人住院期間內施行手術所實際支出之下列費用給付『手 術保險金』，但以不超過『手術保險金表（見特約附表一 ）所規定之百分率乘以第13條『各項保險金給付限額』所 規定之『手術保險金』限額為限」、第2項「同一開刀手 術或同時接受二種以上之手術或治療時、僅給付同額一種 或較高金額之一種為限。」、第12條「本公司給付任何一 次事故之各項保險金合計最高金額不得超過被保險人投保 計劃之保險金額給付總限額。」、第13條「本公司給付各 項保險金時最高金額不得超過被保險人投保計劃之各項保 險金限額（見特約附表二）。系爭契約投保計劃為HS-5， 依新光住院醫療保險特約附表二各項保險金給付限額，則 系爭醫療特約之手術保險金限額為20,000元（20,000元 100%），保險金給付總限額為35,000元。 ⒉被告已依前案確定判決給付呂金鎮97年7月7日、98年2 月 18日及98年4月21日3次肝栓塞術往院醫療附約住院手術保 險金合計60,000元，是被告給付任何一次事故之各項保險 金，合計已達保險金給付限額35,000元。況呂金鎮98年2 月17日、98年11月19日接續住院間隔皆未超過90日，原告 請求被告再給付98年9月7日肝栓塞術住院手術保險金20,0 00元，被告礙難為之。
（二）有關系爭靜脈曲張結紮術，原告主張被告應再依系爭綜合 給付附約給付手術保險金差額12,000元、給付系爭住院醫 療特約手術保險金20,000元，合計32,000元部分： ⒈被保險人呂金鎮所進行之系爭靜脈曲張結紮術，乃因食道 靜脈曲張鼓脹出血藉內視鏡以特殊橡皮圈將曲張、鼓脹食 道靜脈血管綁起來結紮止血，係由胃腸科醫師以內視鏡施 行，而「靜脈曲張手術」為傳統手術治療之方法，即所謂 的「開刀治療食道靜脈曲張」，是呂金鎮所進行之系爭靜 脈曲張結紮術，應僅係一種治療處置，並非手術，被告自 難將系爭靜脈曲張結紮術視為與靜脈曲張手術程度相當之 手術項目及等級，而依新光手術保險金表名稱30-2「靜脈 曲張手術」之比例給付手術保險金。
⒉依現行健保醫療費用支付標準，無論食道靜脈瘤硬化治療 （含內視鏡費及藥材費）或經內視鏡食道靜脈瘤結紮術（ 已含括內視鏡使用費），均列於第2部第2章第6節「治療 處置TheraPeutic Treatment」，而非第2部第2章第7節「 手術」診療項目，益證無論食道靜脈瘤硬化治療或經內視 鏡食道靜脈瘤結紮術均屬治療處置而非手術。
⒊內視鏡食道靜脈瘤結紮術雖與靜脈曲張手術均為治療食道 靜脈曲張為目的，然由醫師評估病患病情後決定是否手術
即靜脈曲張手術或施以內視鏡食道靜脈曲張硬化治療或食 道靜脈曲張結紮。是靜脈曲張手術係手術，內視鏡食道靜 脈曲張硬化治療或食道靜脈曲張結紮係治療處置，不得將 內視鏡食道靜脈曲張硬化治療或內視鏡食道靜脈曲張結紮 視為與靜脈曲張手術程度相當之手術項目。再者系爭保單 條款已臻明確，不應逕以有利於被保險人之解釋為適用， 最高法院17年上字第1118號判例亦同此意旨。如依原告等 主張實不當擴張被告承保之危險範圍，對系爭保險商品之 危險共同團體亦造成損害。
⒋依新光手術保險金表第6頁最後面欄位記載「如被保險人 所接受之手術，未載明於本『手術保險金表』內時，本公 司得比照程度相當之手術項目的手術等級，決定給付金額 …」。依此可知內視鏡食道靜脈曲張結紮術未列入新光手 術保險金表，被告基於最大善意，依現行健保醫療費用支 付標準將食道靜脈瘤硬化治療（含內視鏡費及藥材費）、 經內視鏡食道靜脈瘤結紮術（已含括內視鏡使用費），均 列於第2部第2章第6節治療處置，食道異物取出列第2部第 2章第6節，故將內視鏡食道靜脈曲張結紮術視為新光手術 保險金表第21-4.款之喉鏡手術（食道異物）項目，而依 該項目之比例為3%計算手術保險金給付18,000元，原告不 能因被告所為之額外給付即主張被告依系爭綜合給付附約 負有給付手術保險金之義務。
⒌就系爭住院醫療特約手術保險金部分，依被保險人呂金鎮 之投保計劃，其保險金給付總限額為35,000元，而呂金鎮 自98年2月17日起接續住院及手術，被告依系爭住院醫療 特約所給付之疾病住院保險金、住院醫療保險金、住院手 術保險金總額已達給付限額35,000元，且呂金鎮生前自98 年2月17日起至98年11月19日接續住院期間均未超過90 日 ，被告實難再為給付，故原告就系爭靜脈曲張結紮術部分 ，主張被告應再依系爭住院醫療特約給付手術保險金20,0 00元，應屬無據。
（三）98年11月20日呂金鎮治療肝癌於嘉義長庚醫院施行人工血 管植入術，原告請求被告給付243,000元部分： ⒈依系爭防癌終身險請求給付癌症手術治療保險金120,000 元部分：
①系爭防癌終身險保單條款第17條係約定：被保險人在本契 約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診 斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療 者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』 。是被保險人所接受系爭人工血管手術須符合「以治療癌
為直接目的而需手術治療」之要件，被告始有給付手術治 療保險金之責。
②按現今醫學實務，癌症治療方式計可區分為手術（局部性 治療，手術本身可移除腫瘤、腫瘤侵犯之組織及附近的淋 巴結）、放射療法化學療法（全身性治療）、荷爾蒙療法 或生物製劑療法等，其中又以前三種治療方式為主流。系 爭防癌險保單條款亦係以主流治療方式為危險估計基礎而 分定其給付項目，就癌症手術保險金而言，係每次按投保 單位給付；化學治療及放射線治療則按日給付保險金；之 所以有前開給付方式之區別，乃因前者相對於後者而言， 風險明顯較高，須考慮患者體況，此外醫療費用前者亦較 後者為高，自應區分保障內容。兩相比照，可知上開系爭 保單條款關於「癌症手術治療保險金之給付」所明定之「 以治療癌症為直接目的而須手術治療者」，自係指醫療實 務上直接施行之「癌症手術」。而關於「直接目的」之文 字約定，係參照主管機關所頒訂之保單示範條款，保險業 者隻字未加更易，況依一般大眾認知，所謂「直接」相對 於間接而言，係指沒有轉折無須透過其他人事物傳達，文 義至為清楚。易言之，原告既係主張請求「癌症手術治療 保險金」，則依一般通念該手術應為『切除癌細胞』之手 術而有實際且直接之療效，始符合系爭防癌險有關癌症手 治療保險金給付之要件，若僅係醫生建議而為之無直接療 效者，則不在系爭保單條款癌症手術治療保險金之給付範 圍。
③人工血管植入術乃化學治療之前置處置，為化學治療之一 部，在醫療程序中，發生治療癌症目的者為化學治療，並 非該人工血管置入手術本身，易言之，僅施行人工血管植 入手術，未合併化學治療，不足以達治療癌症之目的。若 無注射化學藥物之配合，則其本身並無任何治療癌症之效 果，充其量祇屬癌症之輔助療法，即難與可移除腫瘤、腫 瘤侵犯之組織及附近的淋巴結之癌症手術相提並論。故人 工血管植入術本身並非切除癌細胞而有直接治療癌症之手 術，臺灣花蓮地方法院94年度花保簡字第6號判決、臺灣 臺南地方法院94年度保險小上字第3號判決亦同此意旨。 且依現行「健保醫療費用支付標準」為衡量基準亦可知， 「47080B治療性導管植入術-Port-A導管植入術Therapeut iccatheter implantation-Port-A catheterimplantatio n」係列於該標準第2部第2章第6節「治療處置Therapeuti c Treatment」中，健保支付點數僅3484點，與該標準第 2部第2章第7節「手術」第8項「肝」之診療項目動輒超出
9千餘點之支付點數差異甚大。
④縱認人工血管植入術係屬手術治療，其亦非以治療癌為直 接目的之手術。人工血管植入術之適應症並不限於癌症患 者，只要是經口服或肌肉注射止痛劑效果不佳之靜脈給藥 者，或血管硬化及靜脈血管注射不易之患者皆有適用，由 此可知人工血管植入術本身並無『直接』治療癌症之效果 ，而僅係一種『一般輔助』措施，而該手術之「直接目的 」乃便利藥劑之注射與避免病患因化學藥物對血管傷害而 引發併發症，並非以治療癌症為直接目的。是系爭保單條 款之意義已臻明確，而不應逕以有利於被保險人之解釋為 適用。
⑤綜上，由於被保險人呂金鎮所接受之系爭人工血管植入術 不符系爭防癌終身險保險單條款第㈥項癌症手術治療保險 金第17條之「初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌 為其直接目的而需手術治療者」之要件，故被告並無給付 是項保險金之義務。
⒉依系爭綜合給付附約請求給付手術保險金差額10,800元部 分：
①系爭人工血管植入術並非屬癌症手術，原告自不得依「新 光手術保險金表」第149款之比率請求給付手術保險金120 , 000元。且人工血管植入術乃屬一困難度及危險性較手 術為低之治療，依舉重明輕之法則，其所得請領之保險金 給付比率自不可能得等於或大於切除惡性新生物手術所得 請領之比率，故原告等人主張應適用「新光手術保險金表 」第149項「所有部位之惡性新生物手術均包括」項之給 付百分率為20%為給付，應無理由。
②又「新光手術保險金表」第31-3.款之『裝置動靜脈導管 （Port）』項業已明載綜合保障保險附約給付被保險人之 給付百分率為2%。既『裝置動靜脈導管（Port）』已明載 為「新光手術保險金表」中之獨立單項，則自應適用該項 目為給付之標準，因此被告依系爭綜合給付附約給付保額 為600,000元，乘以新光手術保險金表第31-3.款之『裝置 動靜脈導管（Port）』項之給付百分率為2%，而給付12,0 00元（計算式：600,000元×2%=12,000元）並無違誤。 ⒊依系爭住院醫療特約請求給付手術保險金15,000元部分： 依前所述，依該特約所應給付之手術保險金總額為35,000 元，被保險人呂金鎮自98年2月17日起接續住院及手術， 被告依系爭住院醫療特約所給付之保險金已超過給付限額 35,000元，又被保險人呂金鎮生前自98年2月17日起98年 11月19日接續住院期間皆未超過90日，故被告實難再為給
付。
三、兩造不爭執之事項：
（一）訴外人呂金鎮於82年9月7日以自身為被保險人向被告投保 新光吉祥如意終身壽險附加個人綜合給付附約（保單號碼 ：TR054617，保險金額600,000元）與住院醫療保險特約 （保險金額HS-5，500元/日）、新光防癌終身壽險（保單 號碼：GF514993，保險金額1,000,000元）。（二）呂金鎮於99年2月20日死亡，其繼承人為原告王美華、呂 澐緁、呂東龍、呂皓霖、王美華、呂佳憶。
（三）呂金鎮於投保期間之98年6月15日、98年9月7日於嘉義長 庚醫院進行2次肝栓塞術。被告就該部分手術已分別於98 年7月10日、98年9月22日以匯款方式先為綜合給付特約手 術保險金各給付30,000元，共計60,000元。另本件起訴後 ，被告於100年1月3日給付該2次肝栓塞術之保險理賠差額 420,000元（內含新光防癌終身壽險手術保險金240,000元 及綜合給付特約手術保險金180,000元）予原告。（四）呂金鎮98年10月27日於嘉義長庚醫院進行內視鏡食道靜脈 曲張結紮術。被告就該部分手術已於98年11月17日以匯款 方式綜合給付特約手術保險金18,000元。（五）呂金鎮98年11月20日於嘉義長庚醫院進行人工血管置入手 術。被告就該部分手術已於98年12月1日以匯款方式綜合 給付特約手術保險金12,000元。
（六）若呂金鎮所進行之人工血管置入手術定義為癌症手術，得 請求理賠之金額為①依綜合給付附約給付保額600,000元 乘以新光手術保險金表第149款「所有部分之惡性新生手 術」給付率百分之20即120,000元；②住院醫療特約投保 計畫給付等級HS-5之手術保險金20,000元；③防癌終身壽 險之癌症手術治療保險金120,000元。如非屬癌症手術則 不得依系爭綜合附約第149款所列之手術保險金、防癌終 身壽險癌症手術治療金請求，而僅得依新光手術保險金表 31-3 款之比例請求手術保險金12,000元及依住院醫療特 約請求手術保險金。
（七）呂金鎮所投保之系爭住院醫療險特約係投保計畫等級HS-5 ，依該附約約定被保險人在該特約有效期間因疾病必須住 院治療時，被告對被保險人住院期間內施行手術時應給付 手術保險金，手術保險金限額為200,000元，該投保計畫 之保險金給付總限額為35,000元。
（八）被告於前案就呂金鎮主張97年3月27日、97年7月7日、98 年2月18日及98年4月21日各次肝臟栓塞手術，各次手術均 得依新光醫療保險特約請求手術保險金20,000元，並無爭
執，僅爭執非屬癌症手術，經前案判決認定係屬癌症手術 確定後，已另依判決給付該97年7月7日、98年2月18日及9 8年4月21日3次之手術保險金合計60,000元四、兩造爭執之爭點：
（一）呂金鎮於98年9月7日所進行之肝栓塞手術，與前案所進行 之3次肝栓塞手術及98年6月15日所進行肝栓塞手術是否屬 「一次事故」？原告得否依系爭住院醫療保險特約條款請 求被告給付手術保險金20,000元？
（二）呂金鎮98年10月27日由醫院所施行之內視鏡食道靜脈曲張 結紮術是否為系爭綜合給付附約條款所定義之手術？原告 依綜合給付附約得請求被告給付之手術保險金若干？得否 依系爭住院醫療保險特約條款請求被告給付手術保險金20 ,000元？
（三）人工血管置入手術是否為系爭保險契約定義之癌症手術？（四）如人工血管置入手術係屬癌症手術，該人工血管置入手術 與前揭肝栓塞手術是否屬住院醫療保險特約所定義之「一 次事故」？
五、本院之判斷：
（一）關於「呂金鎮於98年9月7日所進行之肝栓塞手術，與前案 所進行之3次肝栓塞手術及98年6月15日所進行肝栓塞手術 是否屬「一次事故」之爭點部分：
⒈依不爭執事項㈦，呂金鎮依系爭住院醫療特約所得請求之 保險金給付總限額為35,000元，又被告依前案就呂金鎮於 97年7月7日、98年2月18日及98年4月21日所進行之肝栓塞 術已依系爭住院醫療特約各給付手術保險金20,000元，合 計60,000元，此亦為兩造所不爭執。
⒉按系爭住院醫療特約第12條所定義之「任何一次事故」， 依系爭住院醫療特約條款第5條第4款（詳本院卷第264頁 ）之約定：係指由同一意外傷害或疾病及其引起之併發症 必須住院治療之事故，但出院90日後又因同一原因再度住 院治療者，則視為另一次事故。是依上開約定可知出院後 90日內因同一疾病再度住院治療者，均應視為同一事故， 該同一事故之保險金給付總額即應受同條款第12條約定之 限制即應不得超過被保險人呂金鎮投保計劃之保險金給付 總限額35,000元。
⒊本件原告所請求之被保險人呂金鎮98年9月7日所進行之肝 栓塞術，與98年6月15日所進行之肝栓塞及前案判決所包 含之98年2月18日及同年4月21日所進行之肝栓塞術，均係 因同一疾病而住院，此為兩造所不爭，而呂金鎮於98年2 月18日、4月21日住院治療後、又於同年6月15日住院治療
，出院後復於同年9月7日住院進行肝栓塞術，依上開住院 日期所示，各該次住院間隔並未逾90日，是依約即應視為 同一事故，被告主張上開98年9月7日之住院治療與同年6 月15日之住院及前案98年2月18日、4月21日之住院治療， 應視為同一事故，自屬有據，尚不因原告不請求98年6月 15 日之住院治療保險給付，即得阻斷其上開住院間隔未 逾90日之事實，原告上開主張，既與系爭契約條文不合， 自無可採。
⒋綜上，本件原告主張之98年9月7日肝栓塞術之住院與前案 訴訟之98年2月18日、4月21日及6月15日之住院治療，均 係因同一疾病而住院，且各該次住院間隔未逾90日，而得 視為同一事故，被告依約應給付之保險金總限額為35,000 元，被告因前案訴訟判決已給付金額合計已達40,000元， 自無再為給付保險金之義務。從而，原告依住院醫療特約 請求保險金20,000元，為無理由，應予駁回。（二）98年10月27日所施行之系爭靜脈曲張結紮術是否為系爭綜 合給付附約條款所定義之手術？原告依綜合給付附約得請 求被告給付之手術保險金若干？得否依系爭住院醫療保險 特約條款請求被告給付手術保險金20,000元？ ⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如 有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條 第2項亦規定甚明。
⒉依系爭綜合給付附約第11條第1項約定：被保險人在本契 約有效期間內，因疾病，經公立或本公司指定之醫院醫師 診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金額百分 率定額給付「手術保險金」，有系爭綜合給付附約條款在 卷可稽，是只要符合「因疾病而經醫院施予手術治療者」 ，被告即須依附約保險金額之百分率給付手術保險金，應 堪認定。而關於「手術」之涵義，在醫學上有廣、狹二義 ，狹義手術指外科手術，即使用刀、剪作診斷及治療之行 為，而廣義之手術可包含一切醫療上侵入性之診療行為， 如內視鏡、注射等。系爭綜合給付附約就所謂「手術」， 既未於契約條款中為明文之定義，則依首揭契約條款之解 釋原則，自應以作有利於被保險人之解釋為準，則所謂「 手術」自包含廣義之手術，而非僅限縮於狹義之手術。 ⒊經查，依原告所提出之診斷證明書及嘉義長庚醫院所檢送 之病歷資料顯示，有關呂金鎮施行系爭靜脈曲張結紮術施 行原因及過程：呂金鎮係於98年10月27日因發燒、上腹疼
痛而前往嘉義長庚醫院就診，醫院於進行胃鏡檢查後，因 發現有食道靜脈曲張，有破裂出血之虞，故施行預防性靜 脈曲張結紮術，係由腸胃科醫師以內視鏡施行，此有診斷 證明書及嘉義長庚醫院100年2月16日長庚院嘉字第00110 號函及其所附之相關病歷資料在卷可參。則其上開治療乃 係以結紮方式預防食道靜脈破裂出血，而傳統之食道靜脈 曲張手術係用開腹方式把食道及上胃部之曲張的血管結紮 以杜絕血流入食道，此亦經嘉義長庚醫院100年7月18日長 庚院嘉字第00525號函說明在卷，由此可知兩者之治療方 式均係以對曲張之血管施行結紮之方式為治療，其區別僅 在於以何方式進入食道及上端胃管腔內，而就二者均係對 身體為侵入之治療性之治療方式，並無不同，自應認為係 屬廣義手術之一種，被告以其非以傳統之開腹方式為治療 而主張非屬所謂手術，而僅係一種處置治療云云，本院認 無可採。是呂金鎮98年10月27日所施行之系爭靜脈曲張結 紮術應認已符合系爭綜合給付附約第11條第1項所定：因 疾病而經醫院施予手術治療，原告主張被告應依綜合給付 附約給付手術保險金，應屬有據。
⒋關於上開手術保險金之金額，原告主張被告應按新光手術 保險金表30-2「靜脈曲張手術」之比率即百分之5計算手
, 台灣公司情報網