臺灣臺中地方法院民事判決 99年度保險字第39號
原 告 童白素蘭
訴訟代理人 黃清濱律師
複 代 理人 紀育泓律師
林孟毅律師
訴訟代理人 林益堂律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 林佳玫
陳鏡婷
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年8月19日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹佰貳拾萬元，及其中新臺幣壹佰萬元自民國九十九年六月八日起；新臺幣貳拾萬元自民國九十九年十月十二日起，均至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。原告就訴之聲明第1項原請求：被 告應給付原告新臺幣（下同）1,000,000元，及自民國97年9 月26日起至清償日止，按年息百分之6計算之利息。嗣於本 院審理中擴張為：被告應給付原告1,200,000元，及其中1, 000,000元自起訴狀繕本送達翌日即99年6月8日起；200,000 元自補充理由暨聲請調查證據狀繕本送達被告翌日即99年10 月12日起，均至清償日止，按年息10%計算之利息。經核合 於前開規定，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：
㈠有限責任臺北區司法大廈司法機關員工消費合作社為要保人 ，以其員工即原告為被保險人，向被告投保團體傷害保險（ 下稱系爭保險契約），保險期間為96年9月15日起至97年9月 15日止，保單號碼為E043799號，保險金額為300萬元，並約 定被保險人殘廢時，受益人為被保險人本人。原告於系爭保 險契約期間內之97年9月14日12時45分許，為訴外人顏宏仁 駕駛自小客車在臺中市○○區○○路120巷口肇事所撞傷（ 下稱系爭車禍），導致原告受有⒈第4、5及第5、6頸椎椎間 盤突出併脊椎狹窄、⒉胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、⒊第4、
5腰椎脊椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、⒋第5腰椎/第1薦椎 椎間盤突出併神經壓迫等傷害，而於97年9月25日進行第4、 5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，術後並住在 加護病房2日，並於97年10月3日出院。因原告之傷勢係屬中 樞神經系統機能極度障害，符合兩造間系爭保險契約之保險 單條款（下稱系爭保險條款）附表項目1神經障害（項次包 含1-1-1至1-1-4）之殘廢等級。另原告因為本次車禍意外造 成頸椎損傷，雖經手術治療，惟於術後，頸椎前屈約僅5度 ，後仰僅約10度，左右屈僅各約5度，並且無法左右迴旋。 脊椎遺存顯著運動障害至為明顯，符合系爭保險單條款附表 項目7脊柱運動障害（項次僅7-1-1）之殘廢等級。經原告向 被告申請給付保險金，惟被告認原告不符合系爭保險單條款 殘廢等級規定而拒絕給付。爰依系爭保險契約約定，請求被 告給付。並聲明：如主文第1項所示。
㈡對被告答辯之陳述：
⒈系爭保險條款附表僅就脊柱顯著運動障礙其中胸椎以下前後 屈、左右屈及左右迴旋3種運動中，2種運動喪失生理運動範 圍2分之1以上者有明確之定義，惟就何者屬頸柱完全強直， 並無相同之記載，自不應以其未為相同之記載，即拘泥所用 之文字「頸柱完全強直」，而認頸柱須全然僵硬、無法活動 、完全失去關節活動度等，始符頸柱完全強直之真意。是本 件仍應探究原告脊柱所受傷害有無「永久遺存顯著運動障害 」，始符保險契約之精神及該項文字之真意。
⒉依國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定報告 可知，針對原告所受之頸椎傷害部分，應已符合所謂「脊柱 永久遺存顯著運動障害」。且原告所受傷害情形，於強制汽 車責任保險給付標準中，已符合標準表第59項之遺存顯著運 動障害，屬於第7殘廢等級，又保險事業發展中心保險申訴 調處委員會之意見亦採相同見解。足證，原告所受傷害已達 系爭保險條款附表項次7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害。 ⒊國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰保險公司）不予理賠 之理由，係依據殘廢狀況訪問表加以認定，惟該訪問表所為 之記載，與童綜合醫療社團法人童綜合醫院（下稱童綜合醫 院）診斷書之記載差異甚大，而童綜合醫院為原告之治療醫 院，且具有專門之醫學知識及測量能力，應以童綜合醫院所 為之診斷書較具可信度，而該訪問表明顯背於事實，應難以 採信。
二、被告則以：
㈠所謂「殘廢」係依系爭保險條款附表認定，而殘廢給付要件 判斷標準乃係依該附表註釋之記載。依原告所提出之童綜合
醫院診斷證明書，實難認定原告符合系爭保險條款附表項目 1神經障害之殘廢保險金給付要件。是在原告舉證責任未盡 前，被告不負給付殘廢保險金之責任。
㈡依系爭保險條款附表項次7-1-1所謂之脊柱永久遺存顯著運 動障害，依該表註7所示，係指頸柱完全強直，或於胸椎以 下前後屈、左右屈及左右迴旋3種運動中，2種運動被限制生 理範圍2分之1以下。而所謂「頸柱完全強直」，在醫學上係 指完全失去關節活動度而言。依童綜合醫院診斷證明書，顯 見原告所受頸椎傷害尚可前屈約5度，後仰約10度，左右屈 各約5度，並非完全強直。
㈢而依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下 稱臺中榮總）之鑑定意見，原告不符合系爭保險條款附表項 目1神經障害及項目7脊柱運動障害之殘廢等級。另依成大醫 院鑑定結果，原告之病歷並無記載頸椎活動度相關資料，難 以推論頸椎運動障害及強直情況。且原告只固定頸椎7節中 之3節，頸椎不可能完全無法活動。又原告目前頸椎前後屈 總共活動角度為40度，即使比照肢體障礙項目，亦不符合喪 失機能。再者，原告之失智症係因其退化，與系爭車禍所受 傷害無直接關聯，且原告不符合系爭保險條款附表項目1之 殘廢等級。是自難認定原告所受意外傷害之傷勢符合系爭保 險條款附表項目1及7之殘廢給付要件。
㈣強制汽車責任保險所謂之脊柱遺存顯著運動障害，係指喪失 生理運動範圍2分之1以上，顯與系爭保險條款附表對於脊柱 永久遺存顯著運動障害之定義不同，自不能逕予比附援引。 另原告所投保之國泰保險公司就原告所受之傷害亦拒絕理賠 保險金等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。三、兩造依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議 簡化爭點如下：
㈠兩造不爭執之事實：
⒈有限責任臺北區司法大廈司法機關員工消費合作社為要保人 ，以其員工即原告為被保險人，向被告投保系爭保險契約， 保險期間為96年9月15日起至97年9月15日止，保單號碼為E0 43799號，保險金額為300萬元，並約定被保險人殘廢時，受 益人為被保險人本人。兩造間之系爭保險條款為被證一（即 本院卷一第13至31頁）。
⒉原告於系爭保險契約之保險期間內即97年9月14日12時45分 許，為顏宏仁駕駛自小客車在臺中市○○區○○路120巷肇 事所撞傷，致原告受有⑴第4、5及第5、6頸椎椎間盤突出併 脊椎狹窄、⑵胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、⑶第4、5腰椎脊 椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、⑷第5腰椎/第1薦椎椎間盤
突出併神經壓迫等傷害，而於97年9月25日進行第4、5及第 5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，術後並住在加護病 房2日，於97年10月3日出院。
⒊兩造合意如原告請求有理由，其中100萬元以99年6月8日為 保險法第34條第2項規定遲延利息之利息起算日；其中20萬 元以99年10月12日為保險法第34條第2項規定遲延利息之利 息起算日。
㈡本件之爭點：
原告所受傷勢情形，是否符合系爭保險單條款附表：「項目 1神經障害（項次1-1-1至1-1-4）」、「項目7脊柱運動障害 （項次7-1-1）」之殘廢等級？
四、得心證之理由：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。而保險契約皆為定型化 契約，且因該契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締 約知識，徵之經驗定則，實際上亦不可能依其個人要求變更 契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於 被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應 負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之 功能，及影響保險巿場之正常發展。而按系爭保險條款第5 條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害 事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、重症燒燙傷或死亡時， 本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害 事故，指非由疾病引起之外來突發事故」、第7條第1項前段 約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第5條約定的意 外傷害事故，自意外傷害事故之日起180日以內致附表所列 殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該被保 險人之保險金額與該表所列之給付比例計算」。 ㈡原告主張其因系爭車禍造成之傷害符合系爭保險單條款附表 項目1及7之殘廢程度等語；被告對原告因系爭車禍受傷不爭 執，惟否認原告之傷勢已達上開殘廢程度。經本院檢送原告 於童綜合醫院之病歷先後分別函請臺中榮總及成大醫院鑑定 原告所受之傷害是否符合系爭保險條款附表項目1及7之殘廢 等級。另並函詢成大醫院：有關「頸柱完全強直」之意義為 何？「頸椎永久遺存顯著運動障害」是否必須於頸柱完全強 直時才能造成？或係何情形屬之？經臺中榮總及成大醫院分 別鑑定並函覆如下：
⒈臺中榮總於99年9月14日以中榮醫企字第0990016111號函檢 送鑑定書，其中神經內科鑑定結果為：原告自述97年車禍後
施行過頸椎手術，目前下肢有麻痛感。於門診進行神經學檢 查，並無任何肌肉無力（原告不願意出全力配合，但肌力至 少有MRC Score：4分，滿分為5分），活動行走不須人攙扶 ，肌腱反射亦無殘留脊髓損傷跡象，不符合系爭保險條款附 表項目1神經障礙及項目7脊髓運動傷害；復健科鑑定結果為 ：原告於鑑定日可自行步行入復健科門診，其主訴兩腳麻。 以四肢機能而言並無顯著障礙，但精神狀況差，需請精神科 醫師鑑定。整體而言，原告精神及勞動力較一般明顯低下， 不符合系爭保險條款附表項目1神經障礙等語，有前開函文 暨鑑定書在卷可參（見本院卷一第136至138頁）。 ⒉成大醫院於100年7月8日成附醫醫事字第1000011573號函檢 送之鑑定報告記載：童綜合醫院身心科醫師於98年10月12日 為原告開立身心障礙手冊，並判定中度失智，原因為退化， 推知該醫師認定應與胸部挫傷相關事件無直接關聯。另原告 於97年10月7日門診之病歷記載，雙側肢體肌力為5分（滿分 ），不符合系爭保險條款之神經障害等級，亦不符合系爭保 險條款附表註1部分。原告於97年9月25日接受脊椎手術後， 病歷並無記載頸椎活動度相關資料，難以推論頸椎運動障害 及強直情況。而原告於97年9月25日進行第4、5及第5、6頸 椎間盤切除及骨籠架內固定手術。原告目前頸椎前屈約20度 ，後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈 50度，後仰60度，故前後屈總共活動角度為110度。原告頸 活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生理運動範 圍2分之1以上者，屬遺存顯著運動障害。目前關於脊柱運動 障害之規定，強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表所 規定係一樣。凡係上肢與下肢之肢體障礙才分3級，分別如 下：⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者 。⑵「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上 者。⑶「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者 。惟在脊柱運動障害，沒有「喪失機能」此項，只分兩項為 ：⑴「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍2分之1以上 者。⑵「運動障害」，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者 。結論為因強制汽車責任險條文中，脊柱運動障害最嚴重之 項目只到遺存顯著運動障害，而原告亦判定符合遺存顯著運 動障害。原告目前頸椎活動角度為40度，即使比照肢體障礙 項目，亦不符合喪失機能（因角度需為零度），原告只固定 頸椎7節中之3節，頸椎不可能完全無法活動。被告之保險條 款中項次7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害，有加註7，指永 久遺存顯著運動障害為頸柱完全強直，此定義與現行常用之 判定規則不同，係保險公司自行修改訂定。若依強制汽車責
任險與勞工保險殘廢給付標準表遺存顯著運動障害，只要喪 失生理運動範圍2分之1以上者即可符合。因保險條文中沒有 定義頸柱完全強直，可容許多少活動角度，此需保險公司自 行解釋等語，有前開函文暨鑑定報告在卷可稽（見本院卷二 第37至40頁）。
㈢由上開成大醫院之鑑定結果可知，童綜合醫院身心科醫師為 原告開立身心障礙手冊，判定中度失智，原因係退化，與胸 部挫傷相關事件無直接關聯。而經臺中榮總及成大醫院鑑定 結果，均認原告不符合系爭保險條款附表項目1神經障害之 殘廢等級，且兩造就成大醫院之前開鑑定結果並不爭執（見 本院卷二第57頁背面）。足認，原告並不符合系爭保險條款 附表項目1神經障害之殘廢等級。
㈣而就原告所受傷害是否已達系爭保險條款附表項目7之殘廢 程度部分，經查：
⒈系爭保險條款附表項目7脊柱運動障害所記載之殘廢程度為 ：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」。該項目並以註7加以 說明：「『永久遺存顯著運動障害』，係指頸柱完全強直， 或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中 ，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」，有系爭保 險條款在卷可查（見本院卷一第25、29頁）。而脊柱顯著運 動障害，其中就「在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋 3 種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上 者」有明確之定義外，就何者屬頸柱完全強直，並無相同之 記載，然應不以其未為相同之記載，即拘泥所用文字為「頸 柱完全強直」，而將之解釋為「頸柱完全失去關節活動或頸 柱完全無法做前後屈、左右屈及左右迴旋」之動作。查因該 註7所載頸柱完全強直，係就系爭保險條款附表項目7所約定 ：「脊柱永久遺存顯著運動障害者」之殘廢程度加以註明而 來；並參以強制汽車責任保險給付標準就脊柱運動障害項目 ，最嚴重之項目僅至遺存顯著運動障害，無喪失機能之項目 ，而該標準所載項目59之脊柱遺存顯著運動障害，係指喪失 生理運動範圍2分之1以上者等情，有該標準表在卷可查（見 本院卷一第218頁）。是就原告之傷勢是否符合系爭保險條 款附表項目7脊柱運動障害之殘廢程度，自應以原告脊柱所 受傷害有無「永久遺存顯著運動障害」為準，始符保險契約 之精神及該項文字之真意。
⒉原告之傷勢並不符合系爭保險條款附表項目7之註7其中「在 於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種 的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情，為兩造所不 爭執（見本院卷二第57頁背面），應堪認定。
⒊至原告之頸柱傷勢部分，臺中榮總鑑定結果雖認原告不符合 系爭保險條款附表項目7脊髓運動障害之殘廢程度，惟該鑑 定報告並未記載原告頸活動角度究為何，是實難以此即遽認 原告之頸柱傷勢情形。而依成大醫院鑑定報告可知，原告於 97年9月25日進行第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內 固定手術，即固定頸椎7節中之3節，頸椎雖不可能完全無法 活動，惟原告目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈 總共活動角度為40度。而正常人前屈50度，後仰60度，故前 後屈總共活動角度為110度。原告頸活動角度小於正常活動 角度一半以下，符合喪失生理運動範圍2分之1以上，屬遺存 顯著運動障害。並參以童綜合醫院於99年11月9日以（99） 童醫字第1727號函檢送之原告診斷書病歷聯記載：原告頸椎 前屈約5度，後仰約10度，左右屈各約5度，無法左右迴旋， 原告因上述診斷導致終身僅能從事輕便工作等語（見本院卷 一第182至183頁）。足認，原告之頸椎喪失生理運動範圍2 分之1以上，且恐終身無法復原，應屬永久遺存顯著運動障 害，符合系爭保險條款附表項目7脊柱運動障害之殘廢程度 。
㈤原告既於系爭保險契約之保險期間內因系爭車禍之意外事故 受傷，且其傷勢符合系爭保險條款附表項目7脊柱運動障害 之殘廢程度，依系爭保險條款第5條約定，被告應給付保險 金。而兩造系爭保險契約約定之保險金額為300萬元等情， 為兩造所不爭執（見兩造不爭執之事實⒈所載）。另系爭保 險條款附表項目7脊柱運動障害之給付比例為40%，有系爭保 險條款附表在卷可查（見本院卷一第25頁）。再依系爭保險 條款第7條第1項約定，被告應以保險金額300萬元按附表項 目7脊柱運動障害之給付比例（即40%）計算，給付原告殘廢 保險金120萬元（計算式：3,000,000×40%＝1,200,000）。 是原告依系爭保險契約約定，請求被告給付保險金120萬元 ，應屬有據。
㈥次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，為保險法第34條 所明定。而兩造已合意如原告請求有理由，其中100萬元以 99年6月8日為保險法第34條第2項規定遲延利息之利息起算 日；20萬元以99年10月12日為保險法第34條第2項規定遲延 利息之利息起算日（見兩造不爭執之事實⒊所載）。是原告 請求就其中100萬元自99年6月8日起；20萬元自99年10月12 日起，均至清償日止，按年息10%計算法定遲延利息，核無
不合。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約約定及保險法第34條第2項 規定，請求被告給付1,200,000元，及其中1,000,000元自99 年6月8日起；200,000元自99年10月12日起，均至清償日止 ，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各 項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此 敘明。
七、據上論結，原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決 如主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
民事第三庭 審判長法 官 許秀芬
法 官 黃峻隆
法 官 黃佳琪
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
書記官 江慧貞
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