臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決
原 告 陳耀光
訴訟代理人 王姹兒
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 陳偉弘
吳子鉅
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年9月20日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣貳拾叁萬伍仟元，及自民國一○○年六月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣貳仟伍佰肆拾元由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣貳拾叁萬伍仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴 訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯 論而為判決。
二、原告起訴主張：
㈠、原告於民國96年12月26日以自己為被保險人，向被告公司投 保「國泰人壽新鍾情終身壽險」契約，保單號碼0000000000 ，附加全方位傷害保險附約及全心住院日額型住院健康保險 附約新臺幣（下同）2000元（下稱系爭住院保險附約）。系 爭住院保險附約約款約定第2、11、12條約定，原告如因疾 病或傷害，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住 院手續並確實在院接受診療者，原告得依系爭保險契約之約 定向被告請求住院日額醫療保險金、及出院療養保險金等保 險給付。嗣原告於99年8月26日因顱內出血，經臺北市立聯 合醫院中興院區（下稱市立聯合醫院）診斷為顱內出血併右 側偏癱及失語症，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦 理住院手續，並確實於99年8月26日至99年9月23日於該醫院 接受診療，共計29日。嗣後，原告又於同年月27日因顱內出 血，經中國醫藥大學附設醫院臺北分院（下稱中國醫藥大學 附設醫院）診斷為顱內出血，經醫師診斷必須入住醫院診療 ，經正式辦理住院手續，並確實於99年9月27日至99年10 月 26日於該醫院接受診療，共計30日。依系爭保險契約，被告 應給付原告之保險金共計為235,000元（145,000元＋90,000 元＝235,000元），其計算式如下：
1、市立聯合醫院住院部分：住院醫療日額保險金4,000元（第
31日起）×29日＋出院療養保險金日額1,000元×29日＝ 145,000元。
2、中國醫藥大學附設醫院住院部分：住院日額醫療保險金2, 000元（前30日）×30日＋出院療養保險金日額1,000元×30 日＝90,000元。
㈡、系爭保險契約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文有規範 ，本件住院必要性不是病患即原告決定，而是由實際診治之 醫生指示，該醫生決定住院，原告無法拒絕，且確實於前揭 住院期間接受治療。又依市立聯合醫院所出具之診斷證明書 內容所載，原告係罹患顱內出血併右側偏癱及失語症，迄至 中國醫藥大學附設醫院所出具之診斷證明亦為顱內出血，顯 原告之顱內出血之病症係持續存在之情形，而此種情形是否 需住院治療，自以實際負責治療行為之醫師始能完全掌握與 決定，況各項病症本即有瞬間轉變之可能，而是否有住院治 療之必要性，及病狀是否有存在異常等現象，未曾接觸病患 之醫生又豈能知悉與掌握、判斷，故本案應以實際負責原告 之醫療行為之醫生即伍俊傑醫師及李文源醫師之意見為斷。㈢、因被告拒絕給付保險金，為此提出本訴。
㈣、基於前述，聲明：請求被告應給付原告235,000元，及自起 訴狀繕本送達翌日即100年6月21日起至清償日止，按年息10 ％計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
㈠、全心住院保約條款第2條第11項約定，本契約所稱「住院」 ，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院 診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。故 被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住院 必要時，始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。若被保 險人並非接受積極性之治療，則不在系爭保險契約保障範圍 內，以免被保險人濫用保險資源。
㈡、依原告提供之市立聯合醫院及中國醫藥大學附設醫院病歷摘 要及住院護理記錄，原告住院期間僅係接受復健治療，每日 療程僅約1小時，卻全天住院24小時，且經被告諮詢復健科 醫師意見，中風偏癱患者其黃金治療期為中風後半年至1年 間，於此期間需接受密集復健治療，故有其住院之必要性。 被告亦已給付此段期間之住院醫療保險金在案，倘原告其意 識恢復可以用語言溝通且可用助行器活動，應可以門診方式 接受復健治療。本次原告爭執之住院期間，為事故發生後1 年半，按其狀況住院復健與門診復健之效果相同，顯見原告 並無住院接受治療之必要，原告之請求即與系爭保險契約約 定之給付要件不符。
㈢、另依原告之戶籍係居住於基隆市，其自98年以來之就診記錄 遍布於衛生署基隆醫院、基隆長庚、桃園長庚、聯合中興、 聯合忠孝，前述醫療院所其地區性及醫療資源並無一致。就 事理考量倘若原告其行動真有不便，有需要進行必要性復健 ，實不應捨近求遠前往市立聯合醫院、中國醫藥學院求診， 倘若復健情形惡化，衛生署基隆醫院亦應較為便利。再者， 觀系爭住院病歷內容，原告中風後之復健治療，皆前往不同 地點入院復健，若其以相同病症在同一醫院連續反覆住院， 健康保險局皆會針對此種狀況住院核刪費用或不給付醫院該 項住院費用，綜觀原告2次住院之出院記錄，醫院皆以「門 診追蹤檢查及治療」作為建議病患出院之理由，原告之住院 必要性及合理性實有疑義，且先前經保險事業發展中心調解 時，保險發展中心亦肯認前述事理，認原告實無住院治療之 必要性，故被告拒絕給付前述醫療保險金，並非無據。㈣、基於前述，聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保 請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠、原告曾於96年12月26日向被告公司投保「國泰新鍾情終身壽 險」附加系爭住院保險附約，亦有該保險之保險單號碼0000 000000號要保書及住院保險附約契約條款可考。㈡、原告自99年8月26日起至99年9月23日止因顱內出血併右側偏 癱及失語症，於市立聯合醫院住院29日，此有市立聯合醫院 之出院病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐。㈢、原告自99年9月27日起至99年10月26日止因顱內出血，於中 國醫藥學院住院30日，此有中國醫藥學院之出院病歷摘要、 住院護理紀錄、診斷證明書為佐。
五、得心證之理由：
原告主張向被告投保系爭保險契約，於99年8至10月間因顱 內出血併右側偏癱及失語症之疾病，經市立聯合醫院及中國 醫藥大學附設醫院醫師之診斷及指示，並確實於市立聯合醫 院住院29天、中國醫藥大學附設醫院住院30天。然被告雖不 否認原告有上揭住院之事實，但認為原告之病情並無住院診 療之必要，而拒絕給付保險金，是本件之爭點在於：依據系 爭保險契約約定，原告已確實依據醫師之診斷住院治療後， 被告得否自行認定或請求另外囑託其他醫師鑑定原告有無住 院治療必要，而拒絕給付保險金？
㈠、依據兩造系爭住院保險附約第11、12條約定被告於原告於契 約有效期間因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，被告 即應給付住院日額醫療保險金、出院療養保險金。而所謂住 院之定義依據系爭住院保險附約第2條第11項約定：「本契
約所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者。」。依據上揭約定，凡是經過原告就診當時之 醫師判斷必須入住醫院治療而且正式住院者，即已符合住院 之要件，一旦符合住院要件，依據契約約款被告應給付日額 醫療保險金及出院醫療保險金，被告並無自行審酌住院必要 或另外囑託其他醫師鑑定住院必要而拒絕給付保險金之權利 。
㈡、而原告確實係經過就診當時之醫師判斷決定而入住醫院，此 除有原告提出診斷證明書2紙為證外，並經本院詢問市立聯 合醫院及中國醫藥大學附設醫院，經市立聯合醫院於100年8 月8日以北市醫興字第10032367300號函覆：「原告於98年3 月9日腦中風導致右側肢體偏癱合併失語症為較複雜之個案 ，99年8月26日住院期間檢驗糞便潛血反應有(4+)、且血壓 不穩定，予以調整血壓藥物，上述病況宜住院接受診療。」 等語，此有市立聯合醫院上揭覆函附卷可稽，及中國醫藥大 學附設醫院於100年8月26日以（100）附醫北院行字第100 07253號函覆：「原告於98年3月9日腦中風，尚處於黃金復 健期，安排住院並密集復健治療對病患幫助較大。」等語， 此有中國醫藥大學附設醫院上揭覆函附卷為憑。因此堪信原 告確實係經每次住院時負責診療之醫師判斷有住院必要而住 院治療，是以原告之上揭住院期間應已符合被告應給付保險 金之要件，被告拒絕給付保險金不符合契約約定，並無理由 。
㈢、是以，被告抗辯原告並無住院必要，顯屬無據，另被告聲請 將本件送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定，原告於上揭 時間是否有住院之必要，亦無必要。
㈣、原告於本次保險事故於市立聯合醫院及中國醫藥學院之住院 日數合計為59日，依系爭保險契約約定，原告得請求之金額 如下：
1、依據系爭住院保險附約條款第11條第1、2項、第12條第1項 約定：原告投保「全心住院日額2,000元」、「…一、被保 險人同一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投 保之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數， 給付『住院醫療日額保險金』…」、「…二、自第三十一日 起，則按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘 以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數…」、「…本 公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分 之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」 2、原告自衛生署基隆醫院住院30日後轉院至市立聯合醫院，自
99年8月26日起至99年9月23日止因顱內出血併右側偏癱及失 語症之疾病，於市立聯合醫院住院29日。依據上開全心住院 保約，原告得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000 元×2（第31日起）×29日＋出院療養保險金日額2,000元× 1/2×29日＝145,000元。
3、原告自99年9月27日起至99年10月26日止因顱內出血之疾病 ，於中國醫藥學院住院30日。依據上開全心住院保約，原告 得請求之保險金為：住院日額醫療保險金2,000元×30日＋ 出院療養保險金日額2,000元×1/2×30日＝90,000元。 4、據上所陳，原告依系爭保險契約約定，因本次疾病住院所得 請求之保險金為235,000元（145,000＋90,000＝235,000） 。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之保險金請求權，請求被告 給付235,000元，及自起訴狀送達翌日即100年6月21日起至 清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許。七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，經本院審酌 後，認均與本件之判決結果不生影響，茲不再一一論述，併 予敘明。
八、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第 389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行，爰依職權宣 告之。並依被告聲請宣告得供擔保免為假執行
九、本件訴訟費用2,540元 ，由被告負擔。十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條 第2項、第385條、第78條、第87條第1項、第389條第1項第3 款、第392條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 9 月 29 日
基隆簡易庭法 官 王翠芬
以上正本係照原本作成。
對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。中 華 民 國 100 年 9 月 29 日
書記官 李一農
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