臺北高等行政法院判決
100年度簡字第76號
原 告 劉鈺祥即明愛牙醫診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）住同上
訴訟代理人 景玉鳳律師
複代 理 人 沈建宏律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機 構合約，原告於民國99年5 月6 日向被告申報99年4 月份之 醫療點數請求暫付，其中申報流水號00234 之內容分別為編 號90007C、90008C、90015C。被告初核時依據全民健康保險 牙科特約醫療院所門診支付標準表（下簡稱牙科支付標準表 ）之規定，以「未附術後X-ray ，無法判斷是否有處置」， 故不予給付流水號00234 、申報編號90007C、90008C、9000 15C 治療費用共1,260 元，原告不服，於99年6 月18日向被 告申請複核並檢附部分術前、術後X 光片，被告99年7 月20 日複核時同意補付編號90007C、90015C分別為360 及400 共 補付760 元，惟仍不予補付編號90008C之500 元治療費用， 不予補付之理由為「未附拆crown 後、尚未拆post之X 光片 ，無法佐證拆除post或crown-post一起拆除」。原告不服， 向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議， 經該會以99年12月3 日健爭審字第0990017556號審定書駁回 。原告仍不服，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）被告於牙科健保門診診療費申報第一次抽審（即初核）時 ，既容許原告以電子資料連線（網路上傳）方式申報，需 要檢附之病歷及診療相關文件（數位影像檔）即有可能發 生因網路斷線而上傳不成功，導致申報之相關門診診療費 用在初核時被核減，且以電子資料連線方式申報，初審之 數位影像檔自無法如實體X 光片蓋有鋼印。原告成立至今 皆使用數位申報，然如影像未上傳或上傳不成功，第一次 審查之醫師即會逕行核刪，即使漏傳，第二次也可再提出 實體X光片供審查。
（二）依照現行支付標準表、審查注意事項及審查醫師共識等規
定，於本案之病歷，均未要求在拆除釘柱（post&core ） 前，拆除牙冠（crown ）後，要多舉證1 張X 光片，亦即 未要求必須附3 張X 光片以為證明（即拆冠後留著牙釘拍 1 張，拆牙釘後拍1 張，加上術前片，一共3 張），始符 合門診診療費用之核給要件。本案在第二次申復時，被告 就拆冠雖已同意補付，但仍核刪拆釘柱部分，係因審查醫 師認為無法證明是冠、釘分開或合體，惟依據原告檢附之 全口X 光片，既已清楚顯示牙釘為螺釘，依一般牙醫之專 業程度，均知螺釘和牙冠必定是分開的，如要將之拆除進 行根管治療，必須同時拆釘及拆冠，依此，原本即無要求 檢附「拆crown （牙冠）後尚未拆post（釘柱）之X 光片 」之必要。被告複核時不查，要求原告應檢附「拆crown （牙冠）後尚未拆post（釘柱）之X 光片」，原告亦已於 申請審議時提出補正，但二審醫師未將實體片蓋上鋼印， 乃審查醫師之失誤，與原告所提之X 光片無關，否則被告 應是連拆冠都不予給付，而非給付拆冠而不給付拆釘。（三）原告並聲明：
1、被告應給付原告2,187 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至 清償日止按年息百分之五計算之利息。
2、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告與被告於97年6 月11日簽訂全民健康保險特約醫事服 務機構合約並於99年5 月27日續約，被告自有權依健保合 約第10條之約定依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務 審查辦法第16條第1 項、第2 項之規定就原告之醫療診所 作抽樣不合格之回推計算不予給付之點數，如有不符給付 標準之母體則依等比例回推計算點數作為不予給付原告申 請醫療費用之依據。
（二）依據行為時有效之牙科支付標準表內分別規範： 1、編號90007C：去除鑄造牙冠Removal of casting crown， 註：1.需附治療前X光片及治療後X光片或相片。 2、編號90008C：去除釘柱Removal of post ，註：申報費用 時，需附治療前與治療後X 光片以為審核（X 光片費用已 內含）。
3、編號90015C：根管開擴及清創Caanal enlarge & debride ment，註：1.單獨申報此費用時，需檢附未完成填充前X 光片以為審核。
由上揭雙方同意遵守之牙科給付標準之規定中，系爭編號 90008C去除釘柱Removal of post 部分，需檢附治療當時 即治療前與治療後之X 光片，並於申報時提供被告以為審
核。又依全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第10條 規定：「Ｘ光片應沖洗清晰可辨，數位X 光片所列印之膠 片尺寸大小應與一般相關X 光片相符。不得以數位X 光檔 案列印於相片紙上送審。若經兩位以上審查醫師會審確認 仍無法判讀者，視同無檢附Ｘ光片，其相關費用應予核減 。若重覆補照Ｘ光片時，申復時應補上原送核之Ｘ光片， 連同初審作比對。如係以數位化X 光影像上傳作業之案件 ，申復時應附實體膠片。」，是以上揭規定互核行為時有 效之牙科支付標準表，編號90008C：去除釘柱Removal of post，註：申報費用時，需附治療前與治療後X 光片以為 審核（X 光片費用已內含）規範意旨相同。原告於提起複 核時仍未就系爭除去釘柱部分提出任何X 光片以證明確有 完成治療該部位，被告依據牙科給付標準之規定複核時仍 不予補付並以理由為「未附拆crown 後、尚未拆post之X 光片，無法佐證拆除post或crown-post一起拆除」自屬有 據。原告主張並未有明文規定拆除釘柱前後要多舉證1張X 光片，實屬對於法規之誤解且與現行有效之牙科給付標準 不符。雖原告於爭訟階段之爭審會時始提出X 光片，然提 出之時已距治療時、申報時達一季之久，且上開X 光片已 無任何資料記載供爭審會認定係當初治療時之X 光片，且 爭審會本係就原核定之資料以為判斷，故爭審會維持原核 定並駁回審議並無不合。
（三）本件依兩造之健保合約及全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法規定，其計算式為：「原總核減點數5,503 點（即原不予補付總點數1,260 之回推核減點數）－補付 點數3,316 點（即補付點數760 點之回推補付點數）＝2, 187 點（即本案不予補付500 點之總核減點數）」【阿拉 伯計算式：5,503 －3,316 ＝2,187 （即本案核減金額） 】
（四）綜上，原告違反行為時有效之牙科給付標準表編號90008C 之規定未於申報時附上治療前、治療後之X 光片，被告之 核定及爭審會審議駁回原告之請求於法並無不合。（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、原告為全民健康保險特約醫事服務機構，有合約書在卷可憑 ，原告向被告申報99年4 月份醫療費用，其中流水號00234 號，申請編號90007C（去除鑄造牙冠）、90008C（去除釘柱 ）、90015C（根管開擴及清創）等項目，經被告初核以「未 附術後X-ray ，無法判斷是否有處置」，而不予給付等情，
有經被告審核之門診醫療服務點數及醫令清單附卷可稽，原 告不服，向被告申請複核並檢附部分術前、術後X 光片，經 被告99年7 月20日複核時同意補付編號90007C（去除鑄造牙 冠）、90015C（根管開擴及清創）各360 點及400 點之醫療 費用，惟仍不予補付編號90008C（去除釘柱）之500 點費用 等情，亦有特約醫事服務機構門診醫療費用申復總表、醫療 給付門診診療費用清單在卷可憑，且為兩造所不爭執，故此 部分之事實，應堪認定。
五、原告主張依兩造合約，被告應依約給付90008C（去除釘柱） 之500 點醫療費用，於申請爭議審議經駁回後提起本件給付 訴訟，並以被告審查目的在於查證治療是否完成，同時查核 其治療品質，本件依原告所附Ｘ光片，可證拆釘拆冠均已完 成，被告要求拆冠後拆釘前之Ｘ光片，並無依據云云，經查 ：
（一）按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事 服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審 查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及 品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療 服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之。」全民健 康保險法第51條第1 項、第52條定有明文。又「甲乙雙方 應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務 機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康 保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政 罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以 下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方辦理本保險醫療給付 事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度 、支付標準及藥價基準等規定辦理。……」「甲乙雙方關 於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、……核 付、……申請案件之資料補件及申復……等作業，應依『 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定 辦理。」亦經兩造於全民健康保險特約醫事服務機構合約 （下稱健保合約）第1 條第1 項、第5 條、第10條第1 項 約明，是以，本件關於保險醫療費用之審查、給付，自應 以全民健康保險法及相關法規與兩造合約為據。（二）次按，國家對人民自由權利之限制，應以法律定之且不得 逾越必要程度，憲法第23條固定有明文。但法律內容不能 鉅細靡遺，一律加以規定，其屬細節性、技術性之事項， 法律自得授權主管機關以命令定之，俾利法律之實施。行 政院衛生署為執行全民健康保險法有關保險醫事服務機構 醫療服務之審查事務，乃依據全民健康保險法第52條之授
權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法， 核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查 等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、 裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、 避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法 等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可援引適用 之。另被告就牙醫醫療費用再進一步為細節性、技術性規 範，制訂「全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項」「 全民健康保險牙科特約醫療院所門診支付標準表」等，依 前開合約第1條之規定，被告審查時自得援引適用。（三）依全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項第10條規定： 「Ｘ光片應沖洗清晰可辨，數位X 光片所列印之膠片尺寸 大小應與一般相關X 光片相符。不得以數位X 光檔案列印 於相片紙上送審。若經兩位以上審查醫師會審確認仍無法 判讀者，視同無檢附Ｘ光片，其相關費用應予核減。若重 覆補照Ｘ光片時，申復時應補上原送核之Ｘ光片，連同初 審作比對。如係以數位化X 光影像上傳作業之案件，申復 時應附實體膠片。」又依全民健康保險牙科特約醫療院所 門診支付標準表第二節根管有關編號90007C（去除鑄造牙 冠）、90008C（去除釘柱），均規定需附治療前與治療後 Ｘ光片以為審核，是原告申報是項費用，即應依前開支付 標準表檢附各規定要求之Ｘ光片，以供審查，本件被告初 核時以原告未附Ｘ光片而不予支付是項費用，經原告於複 核時陳明係採數位Ｘ光影像上傳作業，並補附牙冠釘柱拆 除前後Ｘ光片，被告始補付去除牙冠費用，惟就去除釘柱 部分，仍以未附治療前照片，不予補付，本件原告於初核 、複核時，確未提出去除牙冠後拆除釘柱前之Ｘ光片，核 與前開支付標準表之規定不符，是依兩造合約規定，被告 不予給付，並無不合。
（四）原告雖主張依其所附全口Ｘ光片，顯示牙釘為螺釘，可知 牙冠與螺釘必定是分開（TWO PIECED），如拆除進行根管 治療必然是同時拆除冠釘，被告即無要求檢附拆牙冠後尚 未拆釘柱之Ｘ光片之必要云云，惟查，依前開支付標準表 ，已分別「去除鑄造牙冠」、「去除釘柱」為不同診療項 目，且均要求申報費用時，需附治療前與治療後Ｘ光片以 為審核，是就檢附該等Ｘ光片之必要性一節，於制訂前開 支付標準表時已為審酌，原告認部分Ｘ光片之檢附並無必 要性一節，核屬原告主觀意見，尚非可採，故被告認原告 違反牙科給付標準表有關去除釘柱應附治療前後Ｘ光片之 規定，而不予核付此部分之醫療費用500 點，洵非無據。
就拆除牙冠及釘柱，於醫療上有合併治療及分別治療之不 同情形，如療程係牙冠釘柱一起拆除，則並無獨立針對釘 柱作拆除之療程，故並非全如原告所稱牙冠與釘柱有必然 伴隨之關係，是以被告於費用審查時為求符合「足夠」「 合目的」及「不浪費」之經濟原則，而於前開支付標準表 中訂立應檢附之Ｘ光片，作為核實給付之依據，並杜絕因 不同療程而生細部爭議，以順暢審查流程，自符合全民健 康保險法之規範目的，原告既與被告簽訂合約，自應依約 履行相關義務，故原告未依規定提出去除釘柱前之Ｘ光片 ，則被告拒絕給付此部分之費用，尚非無據。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，經查，原告99年4 月申報費 用，原總核減點數5,503 點（即原不予補付總點數1,260 之 回推核減點數）－補付點數3,316 點（即補付點數760 點之 回推補付點數）＝2,187 點（即本案不予補付500 點之總核 減點數），此有門診申復、再議及爭審核定總表可據，從而 原告依兩造合約，請求被告給付前開核減之2,187 元，及自 起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息百分之五計算之利 息，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於 判決結果無影響，故不逐一論列；且本件應適用簡易訴訟程 序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236 條、第233 條第1 項、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 100 年 9 月 30 日 臺北高等行政法院第四庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 100 年 9 月 30 日 書記官 林苑珍