台灣台中地方法院民事判決 100年度中保險簡字第12號
原 告 江佳育
兼法定代理 江清竣
人
原 告 江清竣
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳怡君
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國100年8月19日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣伍拾萬元，及自民國一百年五月二十五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由新台幣伍仟肆佰元被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國90年5月23日為要保人，並以於告江 清竣之前妻秦虹為被保險人（兩人於99年5月5日離婚），向 被告投保新光長樂終身壽險（保險單號碼為ANB11696），另 有附約包含平安意外傷害保險、意外傷害醫療、安心住院保 險附約等等（下稱系爭保險契約），原告江清竣與秦虹之女 即原告江佳育同為受益人。被保險人秦虹長年居住於大陸地 區桂林市，其於99年9月18日於其大陸地區桂林市之住處跌 倒在地，經送醫急救不治死亡。桂林市人民醫院門診病歷紀 錄記載被保險人秦虹之死亡原因待查，廣西壯族自治區桂林 市公證處之功證書載明死亡原因為猝死，兩者均未認定係因 疾病所致之死亡。原告江清竣於90年5月23日投保被告公司 之系爭保險契約，被保險人為秦虹，身故保險金受益人為原 告2人，身故保險金額為新台幣（下同）50萬元，被保險人 秦虹本身並無任何特殊或慢性病史，而被保險人秦虹於家中 跌倒送醫不治死亡，非因疾病所引發之事故，合於新光平安 意外傷害保險附約約款第3條之約款，原告於事發後及依約 定備妥相關申請文件，請求被告理賠，且原告江清竣於100 年4月13日以律師函請求被告給付保險理賠金，惟被告以100 年5月9日新壽台中服字第1000000012號函，函覆本件並無保 單條款所約定之外來突發之意外傷害事故所致死亡原因，拒 絕給付意外身故保險金，為此，原告爰以意外傷害保險契約 之法律關係，請求被告給付保險金50萬元。並聲明：如主文 第一項所示。
二、被告抗辯：訴外人秦虹為原告江佳育之母，江清竣之前妻，
原告江清竣於90年5月23日以自己為要保人，秦虹為被保險 人，向被告投保新光人壽長樂終身壽險（保單號碼：AANB11 6960），附加平安意外傷害保險等附約。依舉證分配之原則 ，原告欲主張秦虹之死係意外造成之有利事實，應先負舉證 之責，而原告提出之病歷僅記載同居者述，非醫生或原告親 耳見聞，醫生乃依據傳聞所載，不能逕予採信，又病歷上記 載死亡原因待查，明顯無法證明秦虹之死亡係意外造成。原 告提出之公證書記載秦虹為猝死，依照聯合國世界衛生組織 （WHO）對猝死的定義，指的是原本無任何症狀跡象，由症 狀發生到死亡，整個過程時間小於一個小時，猝死之定義非 如同系爭保險契約所約定意外之定義－「非由疾病引起之外 來突發事故」，是該公證書無法證明秦虹死於意外。原告應 先舉證證明秦虹之死亡係肇因於「非由疾病引起之外來突發 事故」，被告始有給付意外保險金之責等語資為抗辯。並聲 明：駁回原告之訴。
三、原告江清竣主張其前為要保人，兼與其女江佳育同為受益人 ，以其前妻秦虹為保險人，向被告投保新光長樂終身壽險（ 保險單號碼為ANB11696），另有附約包含平安意外傷害保險 、意外傷害醫療、安心住院保險附約等等；嗣被保險人秦虹 於99年9月18日於大陸地區桂林市之住處跌倒在地，經送醫 急救不治死亡。又經原告2人向被告公司申請意外傷害事故 理賠，惟被告公司於100年5月9日新壽台中服字第100000001 2號函，函覆本件並無保單條款所約定之外來突發之意外傷 害事故所致死亡原因，而拒絕給付保險金等語，惟為被告所 否認，並以前揭情詞辯解，是本件所應審究者厥為：原告上 開請求有無理由？
四、按「保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變 更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，各 類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質 及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應 為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以 免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取 不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市 場之正常發展。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險 係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所 致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另 一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡 ，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身 體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故）， 則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來
性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項 外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍」（最高法院 92年度台上字第2710號、95年度台上字第205號、95年度台 上字第327號、97年度台上字第2377號判決參照）。次按當 事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民事訴 訟法第277條定有明文。又事實有常態與變態之分，其主張 常態事實者無庸負舉證責任，反之，主張變態事實者，則須 就其所主張之事實負舉證責任（參照最高法院86年度台上字 第891號裁判要旨）。被告固抗辯稱原告主張被保險人秦虹 於99年9月18日因意外跌倒導致不治死亡，並提出中華人民 共和國廣西壯族自治區桂林市公證處作成之公證書、桂林市 人民醫院門診病歷紀錄為證，惟開具門診病歷紀錄之醫生並 未親眼見聞原告主張之意外發生經過，醫生於診斷證明書上 就意外所為之記載全來自被保險人秦虹之同居人之主訴，故 該門診病例紀錄就原告主張之意外事故證明而言，實不具證 據價值，原告若主張其跌倒係肇因於意外事故，自應就此負 舉證之責等語。惟查，本院認為系爭契約理賠保險金不高， 道德風險較低，且無證據證明被保險人或受益人有故意致生 事故發生或違反契約之行為存在，並參酌民事訴訟法第277 條但書舉證責任減輕之規定，又一般人確實在外在因素，諸 如障礙物、地面濕滑所致跌倒之發生率遠較身體內在因素所 致者機率為高，故不應因被保險人或受益人舉證上之困難， 即惡化被保險人或受益人之地位，並要求太高之舉證責任， 而弱化保險制度的功能，且原告江清竣於90年5月23日以當 時存有配偶關係之秦虹被保險人投保系爭保險，被保險人秦 虹對於被告公司保險契約書面詢問之病況，均勾選「否」， 被保險人投保時年齡為36歲，死亡事故發生時為45歲，正值 壯年，是否因疾病而致跌倒死亡尚有疑義，是依舉證責任公 平原則，本院難認因原告未能提出其他相關機關出具之有利 證據，說明被保險人係因跌倒而致死亡，而將被保險人秦虹 死亡歸類於非意外而身故，認定被告公司得拒絕理賠，否則 將容易造成保險公司規避負擔保險責任，獲取不當之保險費 利益。又查，觀諸原告所提出99年9月18日診門診病歷紀錄 記載「跌倒後昏睡3小時，同居者訴：患者於當時為上廁所 跌倒在地，當時有嘔吐但神志清楚，上床後入睡，約3：00 時同居者同居者毫無反應，且身體呈冰涼狀態，無呼吸運動 ，遂呼120求救，至3：20到達現場，發現患者口唇發紺，大 動脈膊動消失，心音消失，無呼吸運動，遂立即予胸外心臟 按壓，氣管插管，並予補助呼吸，靜推腎上腺、阿拖品，可 控明等藥物，持續搶救約35分鐘，仍未能使心跳呼吸恢復，
心電圖呈直線，於99年9月18日4：00告知死亡。初為診斷： 死亡。（原因待查）」等語，前開門診病歷經中華人民共和 國廣西壯族自治區桂林市公證處公證，堪信此門診病歷紀錄 表之真實性；且本件死亡事故發生時，原告江清竣與被保險 人已解消婚姻關係，依一般社會常理判斷，門診病歷紀錄表 據被保險人秦虹之同居人作成之紀錄，該位同居人應非原告 江清竣，是以該同居人陳述具有相當可信性，堪認被保險人 秦虹於夜間上廁所時，有跌倒在地之事實。又因夜間上廁所 而跌倒在地之情形，屢見不鮮，是原告主張被保險人秦虹之 死亡係因夜間為上廁所而跌倒在地所致係屬常態事實，依上 開說明，無庸負舉證責任。反之，被告如抗辯被保險人秦虹 之死亡並非因意外跌倒所致，則被告自應就此變態事實負舉 證責任。況意外死亡事故發生時，原告請求之保險金僅50萬 元，所存之道德風險較低；雖被保險人秦虹發生事故時，已 與原告江清竣解消婚姻關係（99年5月23日離婚），縱認道 德風險可能提高，惟參被保險人秦虹身故地點在中華人民共 和國廣西壯族自治區桂林市乙情，難認原告有圖50萬元保險 金而致被保險人秦虹死亡之可能，而被告既未舉證證明被保 險人秦虹死亡並非因意外跌倒所致，是被告上開抗辯即屬無 據，不足採信。揆諸前開說明，原告依系爭保險契約之法律 關係，請求被告給付如主文第1項所示，為有理由，應予准 許。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘爭點、攻擊防禦方法，經審酌 核與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。六、本件判決係依民事訴訟法第427條第1項規定適用簡易訴訟程 序，所為被告敗訴判決，應適用民事訴訟法第389條第1項第 3款之規定，依職權宣告假執行。
七、據上結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條 第2項、第78條、第389條第1項第3款，判決如主文。中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 柯崑輝
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 100 年 9 月 2 日
書記官
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