給付保險金
臺灣雲林地方法院(民事),保險字,105年度,6號
ULDV,105,保險,6,20170621,1

臺灣雲林地方法院民事判決　　　　　　　105年度保險字第6號
原　　　告　許決
訴訟代理人　林金陽律師
被　　　告　台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人　黃思國
訴訟代理人　蔡耀瑩
被　　　告　和泰產物保險股份有限公司（即原蘇黎世產物保險
法定代理人　鄭林經
訴訟代理人　方建閔
　　　　　　郭書瑞
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年6月7日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、本件被告蘇黎世產物保險股份有限公司（下稱蘇黎世保險公 司）於民國106 年3 月1 日因經營權異動更名為和泰產物保 險股份有限公司（下稱和泰產物保險公司），原蘇黎世保險 公司之權利義務均由被告和泰產物保險公司繼受，並經被告 和泰產物保險公司具狀聲明承受訴訟，復有股份有限公司變 更登記表在卷可證（本院卷七第71頁至第77頁），經核無不 合，應予准許。
二、本件被告臺灣人壽保險股份有限公司（下稱臺灣人壽保險公 司）之法定代理人原為凌氤寶，於訴訟中變更為黃思國，並 經黃思國具狀聲明承受訴訟，復有股份有限公司變更登記表 在卷可證（本院卷七第99頁、第103 頁至第106 頁），經核 無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、原告主張：
㈠、原告之配偶即訴外人陳艷如以原告為被保險人向被告和泰產 物保險公司之前身即蘇黎世保險公司投保NEW 真安心2000個 人責任保險附加傷害保險、附加傷害保險傷害醫療保險給付 附加條款（日額乙型），自93年起投保，保險期間自103 年 6 月23日中午12時至104 年6 月23日中午12時止，承保範圍 為「意外身故或殘廢」，保險金額為新臺幣（下同）3,000, 000 元，住院日額為2,000 元（下稱系爭甲保險）。㈡、訴外人陳艷如以原告為被保險人向被告臺灣人壽保險公司投 保臺灣新安慶終身壽險附加新長安傷害保險附約，保險期間



自86年11月12日至104 年11月12日止，承保範圍為「意外身 故或殘廢」，保險金額為1,500,000 元（下稱乙保險）。㈢、原告於103 年5 月12日駕駛車輛運送鴨仔，不慎撞到安全島 （下稱系爭交通事故），經救護車送至天主教若瑟醫院（下 稱若瑟醫院）急診，並住加護病房3 日、普通病房2 日，當 時僅有做頭部與胸部X 光檢查，但未檢查頸部。㈣、103 年6 月30日原告因走路不穩跌倒，緊急送若瑟醫院急診 ，才照X 光發現頸椎第五、六椎間盤骨折併滑脫，當天住院 。103 年7 月1 日若瑟醫院無法處理，轉診長庚醫療財團法 人嘉義長庚紀念醫院（下稱嘉義長庚醫院）急診，當天住院 ，103 年7 月9 日開刀，傷處惡化成骨髓炎，故開刀住院治 療，103 年8 月5 日出院。
㈤、103 年8 月27日再因走路跌倒導致頸椎椎體不穩住院第二次 開刀，術後大小便失禁，走路失去平衡，需要以四腳輔助器 支撐行走。
㈥、103 年9 月1 日開刀後於嘉義長庚醫院復健，至103 年10月 16日出院，經多次回院復健並無改善症狀，經由神經外科與 復健科多次門診後，於104 年3 月18日由復健科開立殘障診 斷書，載明原告失能診斷符合上開二保險理賠標準神經系列 1-1-2 所載中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何 工作，日常生活需人扶助。
㈦、原告因上開意外保險事故發生，致遺有殘廢之障害，遂向被 告和泰產物保險公司申請甲保險理賠殘障保險金270 萬元， 住院90日每日2,000 元之住院保險金18萬元；又向被告臺灣 人壽保險公司申請乙保險理賠殘障保險金135 萬元，惟上開 二被告均以原告所受之殘廢傷害並非意外所造成而拒絕理賠 。然由被告臺灣人壽保險公司第一份答辯狀的台被證二即若 瑟醫院病歷摘要上面就有記載103 年5 月28日原告有neckpa in（頸部疼痛）。在鈞院卷二第289 頁，原告在5 月21日的 若瑟醫院門診病歷就有記載原告頸部挫傷，再者依據被告和 泰產物保險公司提出的醫師說明即鈞院卷一第151 頁所附病 歷判斷亦記載原告可能受有頸部挫傷。本件原告是在若瑟醫 院住院住到5 月16日出院，5 月21日回診就有記載到頸部疼 痛，故本件原告受傷及殘廢的結果就是因為車禍所引起，因 為都是非常密集的症狀顯現，故所受之殘廢狀態及住院花費 應均係意外所造成。
㈧、原告另有申請國泰人壽保險公司及南山人壽保險公司之意外 責任保險理賠，經過專業醫師審核後，均已獲得理賠，惟被 告等二人經過金管會及立法委員協助調解，仍拒絕理賠。按 意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，而意外傷



害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131 條以定有明文；又意外傷害保險所稱之意外事故，係指內在 原因（即被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等 身體內部因素）以外之一切事故而言，其事故之發生為外來 性、偶發性，而不可預見者。據此，傷害保險所謂之意外事 故，當係指自身以外事故，且事故之發生具有突發性、意外 性、外來性等無法防範之因素而言。因此，系爭二保險契約 之意外身故（殘障）保險金，須以發生之事故確符合「非由 疾病」、「外來」及「突發」等要件始可。又意外傷害保險 契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係 因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且 依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認 其已盡證明之責，於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自 應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則 ；且被保險人或受益人僅需證明保險事故之損害業已發生即 可。保險人如主張有其他免責事由，應由保險人負舉證之責 。則揆諸前開說明，本件原告因為跌倒意外，原告之請求給 付保險金應有理由，爰依本於保險契約所生之保險金給付請 求權及保險法第29條、第34條之規定提起本件訴訟。㈨、並聲明：⒈被告和泰產物保險公司應給付原告288 萬元及自 104 年4 月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息 。⒉被告臺灣人壽保險公司應給付原告135 萬元及自104 年 4 月17日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⒊訴 訟費用由被告負擔。⒋願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：
㈠、被告和泰產物保險公司以：
１、原告於103 年5 月12日發生車禍後至若瑟醫院就診，然該院 開立之診斷證明書並無顯示原告頸部傷情，再者，經被告和 泰產物保險公司向若瑟醫院調閱原告急診病歷，發現原告主 訴亦無包括頸部疼痛，則對照原告頸部最終傷情如此嚴重之 結果，若原告於該次車禍頸部即受有傷害，原告自己卻未向 若瑟醫院醫師反應，與常理未合。
２、原告於103 年6 月30日跌倒經若瑟醫院診治再轉嘉義長庚醫 院，經被告和泰產物保險公司調閱原告若瑟醫院出院病歷摘 要，其中註記原告頸椎第五、六椎體有Extensive osteolys is changes意即「廣泛性溶骨病變」及degenerative disea se of cervical spine意即「退化性頸部脊柱疾病」，後於 嘉義長庚醫院出院病歷摘要亦註記曾於若瑟醫院發現溶骨病 變，再者，於嘉義長庚醫院出院病歷摘要第一頁記載原告為 頸椎第五、六節感染性脊椎炎（infection Spondylosis ）



及第七頁記載原告脊柱第五、六節退化。另外原告於若瑟醫 院曾拍攝X 光片及電腦斷層攝影，於嘉義長庚醫院亦拍攝電 腦斷層攝影。被告和泰產物保險公司將原告於該二醫院之病 歷報告及若瑟醫院之X 光片、兩家醫院所拍攝之電腦斷層攝 影檔案提供顧問醫師詢問專業意見，其表示就103 年6 月30 日原告於若瑟醫院就診之病歷、X 光片、電腦斷層攝影資料 依通常醫學理論判斷，103 年6 月30日若瑟醫院電腦斷層資 料已顯示原告頸椎第五、六節有溶骨性病變之病況，溶骨性 病變為本身既有之病變，非外力所致，故此案依病程判斷有 二種情況：⑴本身頸椎已有病變，致神經損傷，肢體無力跌 倒。⑵意外跌倒後就診，另發現本身既有之頸椎病變。後於 嘉義長庚醫院檢查出之病理性骨折及多發性感覺運動神經病 變亦為本身頸椎病變所致，與意外無關。再者，原告本身有 糖尿病，依一般醫學理論，糖尿病本身即為造成神經病變最 常見的原因，而糖尿病引起之多發性神經病變亦將造成運動 失調、協調不良、較易跌倒等病況出現，則原告所患之「多 發性感覺運動神經病變」及「左側腕部神經壓限病變」本就 可能係由其本身糖尿病所引起，進而造成原告運動協調不良 ，產生跌倒結果。
３、保險法第131 條第2 項，意外傷害是指非由疾病引起之外來 突發事故所致者，今造成原告失能之原因，係由原告本身既 有疾病所引起，而非意外事故所造成至為顯然。４、並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵訴訟費用由 原告負擔。⑶如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執 行。
㈡、被告臺灣人壽保險公司以：
１、按「本附約的保險期間為一年，要保人於保險期間屆滿時經 本公司同意，且交付次一保險期間之第一期保險費者，得逐 年更新本附約，使其繼續有效…」系爭乙保險契約第8 條第 1 項有明文約定。基此，系爭乙保險契約為一年一期，而得 逐年更新附約，故事故發生時應以當年度有效保單條款為請 求依據，應屬明確，故本件起訴狀原證三所附之保單條款恐 有錯誤，應予說明。又原告稱其於103 年5 月12日駕駛車輛 運送鴨仔，不慎撞到安全島，經救護車送至若瑟醫院急診住 加護病房3 天，普通病房2 天。換言之，原告主張事故發生 時點為103 年5 月12日，故系爭乙保險之保單條款應以「修 訂文號：103 年5 月1 日依103 年1 月22日金管保壽字第10 202131810 號函修正版」為準。
２、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。保險法第131 條第1 項定有明文



；又被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故， 致其身體蒙受傷害而致殘廢、死亡或需治療時，本公司依照 本附約的約定，給付保險金。系爭乙保險契約第3 條第1 項 亦有明文約定。基此，原告之身體殘廢狀態必需係意外傷害 事故所致者，被告臺灣人壽保險公司方負給付保險金之責， 要無疑問。本件原告以保險契約所約定之保險事故已發生為 由，向被告請求給付保險金，自應就權利已發生之事實，即 原告係因外來之突發傷害造成身體殘廢乙事，負舉證責任。３、本件原告主張其係於103 年5 月12日因駕駛車輛受傷，當日 並已送至若瑟醫院就診，然住院期間並無頸椎受傷之記載， 雖其稱住院期間若瑟醫院未就其頸部加以檢查，然其所受之 殘廢結果是否確係其所稱因103 年5 月12日之車禍事故所致 ，已有可疑之處；原告又稱其於103 年6 月30日因走路不穩 跌倒後送醫急診照X 光後始發現頸椎第五、六椎間盤骨折併 滑脫住院，惟原告早於103 年5 月28日即至前開醫院就診並 診斷為「頸椎第五、六節骨折併滑脫」，且該醫院對原告所 患病症是否為意外傷害所致，表明無法研判，此有病歷摘要 表可供稽證，故原告所提嘉義長庚醫院診斷證明書，尚不足 以證明其所患「⒈頸椎第五、六節骨折併滑脫。⒉頸椎骨髓 炎術後。」確係意外傷害事故所致，尚難認其已盡其舉證責 任。
４、原告所提供之104 年3 月18日嘉義長庚醫院診斷證明書僅概 略記載「病患曾於上述原因導致肢體無力，日常生活需他人 扶助」，又上開醫院復於104 年10月16日開立診斷證明書在 醫囑欄記載「患者於103/5/12因車禍導致…於103/10/16 出 院（以下空白）」、104 年12月29日再次開立診斷證明書於 醫囑欄記載「患者於103/5/12因車禍導致…於103/10/16 出 院. 患者因上述病情，終身無法工作（以下空白）」。由上 可知，嘉義長庚醫院先於104 年3 月份以醫囑概略記載，嗣 於七個月後於醫囑欄詳實際記載原告所受治療之過程，復於 一個半月後就原告相同病症，提出「終身無法工作」之診斷 證明。惟此段期間（即104 年3 月18日至104 年12月29日） 未見原告新增其他治療，則原告之殘廢狀態是否確實終身無 法工作、日常生活需人扶助，確有疑義。
５、綜上所述，本件無法證明原告身體殘廢狀態確係意外傷害事 故所致。
６、並聲明：⑴原告之訴及假執行之聲請均駁回。⑵訴訟費用由 原告負擔。⑶如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執 行。
三、兩造不爭執事項：




㈠、原告之配偶即訴外人陳艷如以原告為被保險人向被告和泰產 物保險公司之前身即蘇黎世保險公司投保甲保險，自93年起 投保，保險期間自103 年6 月23日中午12時至104 年6 月23 日中午12時止，承保範圍為「意外身故或殘廢」，保險金額 為3,000,000 元，住院日額為2,000 元。㈡、訴外人陳艷如以原告為被保險人向被告台灣人壽保險公司投 保乙保險，保險期間自86年11月12日至104 年11月12日止， 承保範圍為「意外身故或殘廢」，保險金額為1,500,000 元 。
㈢、原告於103 年5 月12日駕駛車輛運送鴨仔，不慎撞到安全島 ，經救護車送至若瑟醫院急診，並住加護病房3 日、普通病 房2 日，當時僅有做頭部與胸部X 光檢查，但未檢查頸部。㈣、103 年6 月30日原告緊急送若瑟醫院急診，才照X 光發現頸 椎第五、六椎間盤骨折併滑脫，當天住院。103 年7 月1 日 若瑟醫院無法處理，轉診嘉義長庚醫院急診，當天住院，10 3 年7 月9 日開刀，傷處惡化成骨髓炎，故開刀住院治療， 103 年8 月5 日出院。
㈤、103 年8 月27日頸椎椎體不穩住院第二次開刀，術後大小便 失禁，走路失去平衡，需要以四腳輔助器支撐行走。㈥、103 年9 月1 日開刀後原告於嘉義長庚醫院復健，至103 年 10月16日出院，經多次回院復健並無改善症狀，經由神經外 科與復健科多次門診後，於104 年3 月18日由復健科開立殘 障診斷書，載明原告終身不能從事任何工作，日常生活需人 扶助。
四、本件爭點：
原告所受上開殘廢傷害，是否為意外所致？原告請求被告等 分別依據系爭保險契約給付保險金有無理由？
五、本院之判斷：
㈠、上開兩造所不爭執事項，為兩造所不爭執，應堪信為真實。㈡、按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民 事訴訟法第277 條前段定有明文。是依舉證責任分配之法則 ，債權人就其權利存在之一般要件事實，應負主張及舉證責 任，即請求之原告必先對自己主張之事實盡證明之責後，被 告始對抗辯之事由負證明之責。若原告先不能舉證，以證實 自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證 ，或其所舉證據尚有瑕疵，亦應駁回原告之請求（最高法院 17年上字第917 號判例意旨參照）。次按傷害保險人於被保 險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額 之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致 者，保險法第131 條定有明文。另依系爭甲保險第一條約定



「承保範圍：茲經雙方同意，要保人於投保蘇黎世產物個人 責任保險（以下稱主保險契約）並加繳保險費，投保蘇黎世 產物個人責任保險附加傷害保險（以下簡稱本附加保險）， 本公司就被保險人於本附加保險有效期間內，因遭遇意外傷 害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照 本附加保險的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故， 指非由疾病引起之外來突發事故。」、另「附加傷害保險傷 害醫療保險給付附加條款（日額乙型）」第一條約定：「承 保範圍：茲經雙方同意，要保人於投保蘇黎世個人責任保險 （以下稱主保險契約）並加繳保險費，投保蘇黎世產物個人 責任保險附加傷害保險傷害醫療保險給付附加條款（日額乙 型）（以下簡稱本附加條款），本公司就被保險人於本附加 條款有效期間內遭遇主保險契約約定的意外傷害事故，自意 外傷害事故發生之日起一百八十日內，經登記合格的醫院或 診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保險 給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續治 療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具 有因果關係者，不再此限。一、傷害醫療保險金日額：本公 司就其實際住院日數，計付保險單所記載的「傷害醫療保險 金日額」，但同一保單年度之最高給付日數以九十日為限。 …」。又依系爭乙保險第三條約定：「被保險人於本附約有 效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘 廢、死亡或需治療時，本公司依照本附約的約定，給付保險 金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事 故。」有系爭甲、乙保險之保險契約在卷可稽（本院卷一第 27頁、第28頁、第186 頁）。再參照最高法院92年度臺上字 第2710號判決要旨：「意外傷害保險乃相對於健康保險，健 康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外 傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原 因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害 或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰 竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事 故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生 為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保 之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。」從 而，意外保險契約以意外事故發生為保險金給付請求權之要 件，則依民事訴訟法第277 條前段「當事人主張有利於己之 事實者，就其事實有舉證之責任」之規定，原告自應就此權 利發生之事實即被保險人係遭遇外來突發之意外事故一節， 負舉證之責任。




㈢、經查，本件原告雖已提出雲林縣警察局虎尾分局道路交通事 故當事人登記聯單（本院卷一第225 頁），足以證明其於10 3 年5 月12日確實有發生系爭交通事故，並已提出嘉義長庚 醫院診斷證明書11紙（本院卷七第41頁至第63頁），足以證 明其目前因「⒈頸椎第五節及第六節骨折與滑脫合併頸椎骨 髓炎術後。⒉多發性感覺運動神經病變。⒊左側腕部神經壓 限病變。」而導致「終身無法工作，日常生活需人輔助」之 殘廢狀態。然就原告所發生之系爭交通事故此一意外是否與 其最後終身無法工作之殘廢狀態有因果關係，意即其殘廢是 否為交通事故此一意外所導致，則尚非明確。經本院囑託國 立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）為鑑定，其結 果為：「㈠、於103 年5 月12日急診及住院病歷，無提及有 頸部不適情形，亦無頸部影像學資料，無法判別當時是否已 有頸椎受傷之情況。㈡、以頸椎骨髓炎部分，無法判斷病況 已經發展多久，造成骨髓炎原因，有可能與外傷相關，亦可 能與本身疾病（如糖尿病）有關。㈢、「中樞神經機能病變 ，致終身不能工作，日常生活需人扶助」，認定之依據於嘉 義長庚病歷內記載，病人有四肢無力情況（肌肉力量為3 到 4 分），因此可斷定病人有無法工作，日常生活需人扶助情 形。但造成原因（頸椎第五、六節骨折滑脫合併骨髓炎）則 如㈡項所記載，無法判定是否由本身糖尿病相關，或與車禍 、跌倒等外傷相關。㈣、依嘉義長庚肌電圖及神經傳導檢查 報告（P657-658），病患有多發生性感覺運動神經病變，報 告內提及需考慮與糖尿病多發性病變有關，但外傷後亦可能 導致感覺運動神經病變。㈤、病人終身不能從事工作，日常 生活需人扶助，原因為頸椎第五、六節骨折滑脫合併骨髓炎 。如㈡㈢項所述，無法判別與本身糖尿病或外傷（車禍、跌 倒）相關。而如㈣項所述，多發性感覺運動神經病變亦無法 判別與本身糖尿病或與外傷相關。（多發性感覺運動神經病 變為檢查出來之結果，但原因則需視臨床情況而定。」，有 鑑定報告在卷可參（本院卷七第117 頁至第119 頁）。而上 開鑑定報告係本院將本院卷二至六包括原告歷年至若瑟醫院 、賴成宏醫院、嘉義長庚醫院、福安醫院、嘉義基督教醫院 、台大雲林分院等各醫院病歷送成大醫院為專業鑑定，其經 審酌原告歷年之全部病歷後為鑑定，其鑑定之結果應具有可 信性。在此具有可信性之鑑定下尚無法判斷原告最後「終身 無法工作，日常生活需人輔助」之殘廢狀態，是否係因本身 疾病（糖尿病）或意外（車禍、跌倒）所致，故本院認為難 以認定原告最終所遺之殘廢狀態與其所述之各次車禍及跌倒 意外有因果關係。




㈣、又原告雖舉出財團法人天主教若瑟醫院病歷摘要表（本院卷 一第201 頁）、天主教若瑟醫院財團法人若瑟醫院門診病歷 單（本院卷二第289 頁）及蘇黎世醫療問題諮詢送件單（本 院卷一第151 頁）用以證明原告於103 年5 月28日、103 年 6 月11日已有頸部疼痛（neck pain ）之情形，103 年5 月 21日至若瑟醫院門診看診時已經有頸部疼痛之情形，及被告 和泰產物保險公司前身蘇黎世保險公司之諮詢醫師也認為原 告於103 年5 月12日可能有頸部挫傷。然審閱原告之若瑟醫 院103 年5 月21日門診病歷單，並未見醫師記載原告有頸部 疼痛之情形，另若瑟醫院病歷摘要表雖已記載原告於103 年 5 月28日、103 年6 月11日已有頸部疼痛（neck pain ）之 情形，然此等日期距離原告發生系爭交通事故之103 年5 月 12日已有二週又二日之久，如原告確實於103 年5 月12日發 生系爭交通事故此一意外即受有頸椎傷害，應不至於在事發 後入住若瑟醫院加護病房3 日及普通病房2 日時沒有症狀， 卻於距交通事故發生後16日才發生頸部疼痛之情形，況若瑟 醫院病歷摘要表上亦記載原告103 年5 月28日、103 年6 月 11日之頸部疼痛情形無法研判是否為外傷引起，更明白註記 「於車禍住院觀察後，在門診追蹤過程新發生的症狀」等語 （本院卷一第201 頁），故由該病歷摘要，亦無法證明原告 所受之頸椎傷害與車禍或跌倒等意外事故有關。至於依據蘇 黎世醫療問題諮詢送件單上之記載，蘇黎世保險公司之諮詢 醫師雖認為原告於103 年5 月12日可能有頸部挫傷，但未提 出任何說明或提出病歷資料加以引證，故此部分應屬諮詢醫 師之臆測，尚不足以作為有利於原告之證明。此外，原告並 未提出其他證據證明其最後所遺之殘廢狀態與其所述之各次 車禍及跌倒意外有因果關係，應認原告之舉證尚有不足。㈤、又依據被告和泰產物保險公司提出原告之若瑟醫院出院病歷 摘要，其中註記原告頸椎第五、六椎體有extensive osteol ysis changes意即「廣泛性溶骨病變」及Degenerative dis ease of cervical spine 意即「退化性頸部脊柱疾病」， 所提出之嘉義長庚醫院出院病歷摘要亦註記原告曾於若瑟醫 院發現溶骨病變（Image study with cervical CT there showed osteolytic lesion over C5/6），再者，於嘉義長 庚醫院出院病歷摘要亦記載原告為頸椎第五、六節感染性脊 椎炎（infection Spondylosis ）及原告脊柱第五、六節退 化（Intervertebral disc ,C5/6,discectomy－Degenerati on）。另外被告和泰產物保險公司嗣後將原告於若瑟醫院拍 攝之X 光片及電腦斷層攝影，及於嘉義長庚醫院拍攝之電腦 斷層攝影，及原告於上開二醫院之病歷報告送其聘請之諮詢



醫師提供專業意見，經諮詢醫師表示就103 年6 月30日原告 於若瑟醫院就診之病歷、X 光片、電腦斷層攝影資料依通常 醫學理論判斷，103 年6 月30日若瑟醫院電腦斷層資料已顯 示原告頸椎第五、六節有溶骨性病變之病況，溶骨性病變為 本身既有之病變，非外力所致，故此案依病程判斷有二種情 況：⑴本身頸椎已有病變，致神經損傷，肢體無力跌倒。⑵ 意外跌倒後就診，另發現本身既有之頸椎病變。後於嘉義長 庚檢查出之病理性骨折及多發性感覺運動神經病變亦為本身 頸椎病變所致，與意外無關，有若瑟醫院出院病歷摘要、嘉 義長庚醫院出院病歷摘要及醫療問題諮詢送件單等在卷可佐 （本院卷一第135 頁至第154 頁），本院認為和泰產物保險 公司前身蘇黎世保險公司所聘請之諮詢醫師雖然站在為蘇黎 世保險公司核保理賠之把關角色，然諮詢醫師本身有其專業 ，且如一昧偏袒保險公司將造成保險公司訴訟事件之勞費與 支出，更會損害保險公司之商譽，嚴重將造成營運危機，故 蘇黎世保險公司應係授權諮詢醫師依據其專業謹慎審查但不 流於偏頗，故上開諮詢醫師之回覆內容仍具有憑信性。再者 ，原告本身有糖尿病，依一般醫學理論，糖尿病本身即為造 成神經病變最常見的原因，而糖尿病引起之多發性神經病變 亦將造成運動失調、協調不良、較易跌倒等病況出現，則原 告所患之「多發性感覺運動神經病變」及「左側腕部神經壓 限病變」本就可能係由其本身糖尿病所引起，進而造成原告 運動協調不良，產生跌倒結果，亦據被告和泰產物保險公司 提出「糖尿病多發性神經病變」學術論文一份在卷可佐（本 院卷一第155 頁至第161 頁）。再參酌原告於100 年3 月31 日、102 年7 月17日、102 年7 月24日、102 年8 月14日、 102 年10月16日、102 年11月14日、103 年1 月17日、103 年2 月24日至若瑟醫院看診，均經認為其「併有神經疾病表 徵之第二型（非胰島素依賴型，成人型）或未明示型糖尿病 」，有各該日期之若瑟醫院門診病歷表、病歷單在卷可參（ 本院卷二第91頁、第99頁、第117 頁、第121 頁、第125 頁 、第133 頁、第147 頁、第151 頁），而原告主張其分別於 103 年6 月30日、103 年8 月27日因走路不穩跌倒，就一般 正常六旬男性而言，跌倒之頻率不可謂低，故本院認為應係 原告本身患有糖尿病，且併有神經疾病表徵，進而造成原告 運動協調不良，產生跌倒之結果，或其本身頸椎已有病變， 致神經損傷，肢體無力跌倒，且於跌倒後就診，另發現本身 既有之頸椎病變之或然率應屬較高，故原告最終確診為「⒈ 頸椎第五節及第六節骨折與滑脫合併頸椎骨髓炎術後。⒉多 發性感覺運動神經病變。⒊左側腕部神經壓限病變。」而導



致「終身無法工作，日常生活需人輔助」之殘廢狀態應與其 103 年5 月12日所發生之系爭交通事故及其後歷次跌倒無因 果關係，甚至其本身身體之病症才為跌倒之原因。是以，原 告既不能舉證證明其所受殘廢結果係因非由疾病引起之外來 突發事故等意外所致，依首開說明，被告自無給付保險金之 義務。
六、從而，原告依據系爭甲、乙保險契約之約定及保險法第29條 、第34條之規定，請求被告和泰產物保險公司給付意外傷害 殘廢保險金288 萬元及自104 年4 月17日起至清償日止，按 年息百分之10計算之利息。另請求被告臺灣人壽保險公司給 付意外傷害殘廢保險金135 萬元及自104 年4 月17日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息，均為無理由，應予駁 回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失所附麗，亦應 予駁回。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 106 年 6 月 21 日
民事第二庭 法 官 楊昱辰
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 106 年 6 月 21 日
書記官 郭雅妮