臺灣高等法院臺南分院民事判決 100年度上易字第76號
上 訴 人 新光產物保險股份有限公司
法定代理人 吳昕紘
訴訟代理人 陳岳瑜 律師
被 上 訴人 吳盈憲
訴訟代理人 張雯峰 律師
奚淑芳 律師
黃曉薇 律師
上列當事人間因損害賠償事件，上訴人對於中華民國100年2月22
日臺灣嘉義地方法院第一審判決（98年度訴字第292號）提起上
訴，本院於民國100年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張略以：
㈠、被上訴人並無穩定職業，亦無固定資產，卻於95年10月16 日至95年11月15日1個月內，分別向上訴人及其他保險公 司等共4間保險公司投保壽險、意外險、個人傷害險等， 總金額高達新台幣（下同）1,500萬元。並於投保後3個月 即於96年1月31日佯稱因搭乘火車時，不慎遭人碰撞跌落 月台，造成腰椎骨折並滑脫，而有腰椎前仰後屈及旋轉活 動限制，肌肉緊縮，脊椎活動度降低，活動度不足1/2之 顯著運動障礙，並於97年7月24日持診斷證明書，向上訴 人申請一般傷害保險之理賠，而詐領120萬元之保險金， 致上訴人受有上開金額之損害。
㈡、又被上訴人縱受有傷害，該傷害亦非系爭事故所引起，被 上訴人於本件事故發生前（96年1月31日前）即有痼疾， 患有腰椎病變，被上訴人此一固有疾病，對其嗣後經診斷 證明為「腰椎滑脫造成腰背酸痛，腰椎前仰後屈及旋轉活 動限制」之傷害，應有影響。是被上訴人受有診斷證明所 載之傷害，顯非因「非由疾病所引起的外來突發事故」所 造成至明。退步言之，縱認本件事故屬系爭保單約定之意 外傷害事故，惟本件事故發生於96年1月31日，縱被上訴 人能證明非保險詐欺，而係於98年4月間經鑑定確定成殘 ，期間已超過180日，核與本件系爭保單第4條給付保險金 之要件不符，且非「永久」遺存顯著運動障害，不符合保 險契約附表之殘廢程度，被上訴人即未受有保險契約所定 之傷害，則其自上訴人處領取120萬元保險金之理賠，自 為無法律上原因受有利益。爰依民法第179條及第184條第
1項所規定，不當得利返還請求權及侵權行為損害賠償請 求權，求為命被上訴人給付120萬元及法定遲延利息之判 決。原審為上訴人敗訴之判決，尚有未合，爰提起上訴。 ㈢、聲明：
⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人120萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起，至清償日止，依年息5%計算之利息。
⒊第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人則抗辯略以：
㈠、被上訴人93年間起即陸續曾於南山人壽投保壽險、傷害暨 健康險等等，前開保險之年繳保費共計124,440元。嗣被 上訴人又於94年度投保南山人壽自為要保人年繳總保費45 ,945元，故被上訴人95年10月至11月間所為投保行為，其 年繳總保費僅為43,060元，比被上訴人曾經投保南山之年 繳保費總額還低，故被上訴人自有繳交之能力，且在南山 人壽有良好之投保歷史，被上訴人於系爭保險之投保並無 違反經驗法則。
㈡、被上訴人確實因本件意外受有傷害，且脊柱遺留障礙： ⒈被上訴人於96年1月31日上午在嘉義火車站搭乘自強1003 次列車前往高雄，詎於登上火車車廂階梯時，因下車旅客 碰撞致向後跌倒，隨即至行政院衛生署立嘉義醫院就醫， 經診斷，確有後天性脊髓滑脫症、脊髓崩解、腰部、背挫 傷等傷害。
⒉被上訴人係於97年7月24日，持傷害理賠申請書並檢附身 心障礙手冊，載明輕度肢障及嘉義榮民醫院於前一日所開 立診斷證明書，載明病名：腰脊脫滑手術後，腰薦椎神經 跟壓迫症；醫師囑言：因上述病症造成腰背酸痛，腰椎前 仰後屈及旋轉活動限制，脊椎活動度降低，活動度不足1/ 2，遺留顯著運動障礙，向上訴人申請理賠。其後上訴人 理賠人員因發現前開理賠申請書上載明就診醫院尚有省立 醫院及聖馬爾定醫院，為此被上訴人應上訴人要求，補提 出嘉義榮民醫師門診紀錄、Ｘ光片、殘廢診斷證明、聖馬 爾定97年5月2日診斷證明、嘉義榮民醫院97年8月25日診 斷證明及Ｘ光片，供上訴人之保險理賠部及其委任之醫師 判讀，況上訴人保險理賠人員還協同被上訴人於97年10月 13日至嘉義榮民醫院掛號就診，當場詢問嘉義榮民醫院之 楊立群醫師其診斷證明依據為何。
⒊被上訴人與證人行政院衛生署立嘉義醫院蘇怡仁醫師、許 銘瑞醫師；聖馬爾定醫院江振崑醫師；嘉義榮民醫院楊立 群醫師非親非故，渠等當無理由配合被上訴人故為不實病
歷記載，並開立不實之診斷證明之理。又被上訴人於聖馬 爾定醫院主述有下背痛、難以坐立、左臀部疼痛等，另於 嘉義榮民醫院主述有下背痛、雙臀及下肢放射疼痛、麻痺 達數月等，自此足證被上訴人並未刻意誤導醫師開立診斷 證明，再者，渠等醫師開立診斷證明以前，均已治療被上 訴人相當期間，對於被上訴人之病情已瞭若指掌，且其診 斷除以病人主述、目視及簡易物理檢查以外，並有Ｘ光、 電腦斷層掃描及核磁共振檢查報告為佐，故此被上訴人檢 附前開診斷證明向新光產物保險申請保險，並非無據。上 訴人不能以被上訴人事後復原之情況及提出跟拍之照片， 證明被上訴人未造成有脊柱運動障害，而認為被上訴人有 侵權行為或其給付無法律上之原因。原審之判決並無不當 ，上訴人之上訴無理由。
㈢、聲明：
⒈上訴駁回。
⒉第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。
三、兩造不爭執事項
㈠、被上訴人於95年11月14日以其本人為要保人兼被保險人， 而以其子吳政翰為保險金受益人，向上訴人公司投保「新 光平安福臨專案加保同意書」。
㈡、被上訴人自95年10月至11月間，連續包括上訴人在內共4 家保險公司投保壽險、意外險、個人傷害險後，並以於96 年1月31日因搭乘火車時，不慎遭人碰撞跌落月台，造成 腰椎骨折並滑脫等症狀為由，陸續向包括上訴人在內等4 家保險公司聲請理賠，領取保險金總計700多萬元。而上 訴人公司部分，被上訴人於97年7月24日向上訴人申請一 般傷害保險之理賠，上訴人於97年10月20日理賠120萬元 。
㈢、被上訴人又就系爭保險契約「大眾運輸工具交通意外事故 保單條款」之部分，曾向上訴人公司請求再給付600萬元 ，經上訴人公司拒絕，被上訴人於98年1月20日向財團法 人保險事業發展中心（下簡保發中心）申訴，惟經保發中 心以「…依現有資料無法證明申訴人之體況符合系爭保險 單附表所列之殘廢給付標準。…顯示申訴人吳盈憲之傷症 未達系爭保險單附表所列第7-1-1項第7級之殘廢給付標準 …」。
㈣、以上事實，並有保險金理賠理算通知書、傷害險理賠申請 書並檢附身心障礙手冊、交通部鐵路管理局高雄運務段嘉 義站函、退票證明單及鐵察局員警工警工作紀錄簿、98年 1月20日被上訴人向保險事業發展中心保險申訴調處委員
會提出之保險申訴調處申請書、保發中心民國98年3月13 日98保調字第0440號函（見原審卷第7至9頁、第34-36頁 本院卷第68至73頁），且為兩造所不爭執，堪信為真實。四、至於上訴人主張被上訴人有詐領保險金之侵權行為，應賠償 其損害，或返還不當受領之保險金120萬元等情，則為被上 訴人所否認，並以前開情詞置辯。是本件首應審酌者為：被 上訴人受領120萬元保險金有無侵權行為？或不當得利？茲 查：
㈠、按保險之目的只在於填補具體損害者，其種類屬於「損害 保險」，財產保險為損害保險；至於其相對概念則為「定 額保險」即人身保險，蓋基於生命身體之無價性，此類保 險契約當事人可自由約定保險金額，在保險事故發生時， 直接以之為賠償額而支付之，用以填補抽象需要之保險。 準此，在損害保險中，保險利益為其中心概念，保險法上 之損害，即為保險利益之反面，保險人賠償範圍不得超過 被保險人實際所受損害，否則即為不當得利，故有關複保 險、超額保險禁止、保險人代位權之規定，即適用於損害 保險，此參諸大法官會議釋字第576號解釋闡述：「…保 險法第36條規定：『複保險，除另有約定外，要保人應將 他保險人之名稱及保險金額通知各保險人。』、第37條規 定：『要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為 複保險者，其契約無效。』，係基於損害填補原則，為防 止被保險人不當得利、獲致超過其財產上損害之保險給付 ，以維護保險市場交易秩序、降低交易成本與健全保險制 度之發展，而對複保險行為所為之合理限制，符合憲法第 23條之規定，與憲法保障人民契約自由之本旨，並無牴觸 。」、「人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損 害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價 值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制。… 」等語即明。
㈡、次按民法第184條第1項前段固規定因故意或過失，不法侵 害他人之權利者，負損害賠償責任。惟其係以行為人有故 意或過失不法侵害他人權利及因此受有實際損害為成立要 件，若其並無加害行為，或其行為並無故意或過失，或其 違法之故意或過失加害行為尚未造成實際損害，即無侵權 行為損害賠償請求權之可言。因之，主張侵權行為損害賠 償請求權之人，應就此項事實負舉證之責任，始能謂其請 求權存在。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有 舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。再損害 賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者
之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠 償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請 求權存在（最高法院48年台上字第481號判例參照）。所 謂舉證係指就爭訟事實提出足供法院對其所主張者為有利 認定之證據而言，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當 之證明，自無從認定其主張為真正。又主張法律關係存在 之當事人，就該法律關係發生所須具備之要件，應負舉證 之責任，如其主張未能舉證以實其說，法院無從認定其主 張為真正，即不能對其為有利之認定，從而他造當事人無 須就抗辯事實負舉證之責，此為民事訴訟舉證責任分配之 原則。因此，主張被詐欺而為意思表示之當事人，亦應就 此項事實負舉證之責任。上訴人固主張因被上訴人自行製 造本件意外，詐領保險金，致上訴人公司財產權受損，被 上訴人並應返還不當受領之保險金云云，依上開民事訴訟 法第277條前段之規定，自應就被上訴人侵權行為及不當 得利之事實，負舉證之責。
㈢、上訴人雖主張被上訴人有詐領保險金之行為云云，然查： 被上訴人係於96年1月31日上午10時30分許，在嘉義火車 站因意外跌落月台，自行至嘉義市「許銘瑞診所」看診， 經診斷後被上訴人受有第5腰椎第1薦椎滑脫症之傷害，並 轉診於署立嘉義醫院住院治療，嗣於96年6月28日，由該 院許銘瑞醫師為其進行脊椎融合術、椎弓切除術(減壓)， 並植入固定物，再於同年7月18日為其進行骨髓炎之死骨 切除術或蝶形手術及擴創術後，其脊椎活動度不足正常二 分之一，遺留顯著運動障礙等情，有交通部鐵路管理局高 雄運務段嘉義站函、退票證明單及鐵察局員警工警工作紀 錄簿、行政院衛生署立嘉義醫院病歷、97年7月23日嘉義 榮民醫院楊立群醫師開立之診斷證明書、嘉義榮民醫師門 診紀錄、殘廢診斷證明、嘉義聖馬爾定97年5月2日診斷證 明、嘉義榮民醫院97年8月25日診斷證明在卷可稽（見原 審卷第34-36頁、第37-97頁）。且經訴外人即被上訴人之 妻劉靜君、訴外人即內政部鐵路警察局第三警務段嘉義分 駐所警員馮東陽、署立嘉義醫院許銘瑞醫師等人，針對96 年1月31日被上訴人受傷就診之過程於嘉義地方法院檢察 署99年度偵續一字第7號分別證述綦詳，業經本院調閱上 開卷宗查明無訛，足認被上訴人所受之傷害確係因登上火 車階梯時，與下車旅客不慎發生碰撞後，跌坐在地而撞傷 脊椎所造成並非被上訴人自行製造假意外所致等情，且台 灣嘉義地方法院檢察署檢察官亦為相同之認定，而以同署 98年度偵字第2047號不起訴處分書、同署99年度偵續一字
第7號為被上訴人不起訴處分確定。足見上訴人主張本件 意外事故之發生既非被上訴人自行假造，向上訴人申請本 件傷害理賠係詐領保險費而有侵害上訴人財產權之行為乙 節，尚無可採。
㈣、上訴人又主張觀諸卷附警方與上訴人之蒐證照片，被上訴 人之脊椎活動度似乎正常，並未有前開診斷證明書上所載 之「脊椎遺留顯著運動障礙」之情況云云。惟查證人署立 嘉義醫院許銘瑞、嘉義榮民醫院楊立群醫師及聖馬爾定醫 院江振崑醫師於嘉義地方法院檢察署偵查中均證稱：吳盈 憲當時之病症可能有改善，有可能是膝、髖關節帶動之結 果，看起來脊椎前屈角度才會比較大等語；且被上訴人自 受傷後即多次前往嘉義榮民醫院接受復健治療，而被上訴 人最後1次治療日為97年5月2日，距蒐證照片拍攝之時間 97年12月14日，已有7月之久，則被上訴人於歷經多次復 健治療後，病況即有可能因此改善，自難僅憑被上訴人嗣 後經多次復健治療而病況好轉一節，即遽認被上訴人自始 未有「脊椎永久遠留顯著運動障礙」之情形存在。何況被 上訴人係於97年7月24日，持傷害理賠申請書並檢附身心 障礙手冊，載明輕度肢障及嘉義榮民醫院於前一日所開立 診斷證明書，載明病名：腰脊脫滑手術後，腰薦椎神經跟 壓迫症；醫師囑言：因上述病症造成腰背酸痛，腰椎前仰 後屈及旋轉活動限制，脊椎活動度降低，活動度不足1/2 ，遺留顯著運動障礙，向上訴人申請理賠。其後上訴人理 賠人員因發現前開理賠申請書上載明就診醫院尚有省立醫 院及聖馬爾定醫院，為此被上訴人應上訴人要求，補提出 嘉義榮民醫師門診紀錄、Ｘ光片、殘廢診斷證明、聖馬爾 定97年5月2日診斷證明、嘉義榮民醫院97年8月25日診斷 證明及Ｘ光片，供上訴人之保險理賠部及其委任之醫師判 讀，況上訴人保險理賠人員還協同被上訴人於97年10月13 日至嘉義榮民醫院掛號就診，當場詢問嘉義榮民醫院之楊 立群醫師其診斷證明依據為何，有上訴人97年8月15日理 賠照會單影本可參，此亦為上訴人所不爭執之事實，足見 被上訴人申請理賠時，上訴人已詳為確認被上訴人之傷勢 ，認其符合理賠要件，始為理賠，更難以其事後之復原情 形，而反推被上訴人有何詐領保險金之侵權行為或認其受 領之保險金係不當得利，益顯上訴人上部分之主張，不可 採信。
㈤、至上訴人主張被上訴人於95年10、11月間密集投保而認其 有詐領保險金之嫌云云，然被上訴人上開期間投保之保險 ，每月所需繳納之保險費共僅約3588.3元（年繳39,400元
，見台灣嘉義地方法院檢察署98年度偵續字第46號卷第16 4頁），為數不多，而被上訴人及其妻劉靜君於95年度之 財產所得分別為3萬8,420元（含營利所得3萬6,720元及薪 資所得1,700元）、42萬5,000元，其等於投保前，分別有 存款各9,526元（884元＋8,642元）、1,907元（1,182元 ＋725元），有稅務電子閘門財產所得調件明細表、合作 金庫商業銀行股份有限公司朴子分公司函附各類存款分戶 交易明細表影本、板信商業銀行股份有限公司集中作業中 心函附對帳單、臺灣新光商業銀行股份有限公司東嘉義分 公司函附存款帳戶基本資料查詢、存摺存款對帳單附於本 院所調之偵查卷足佐，顯見被上訴人確有足夠資力負擔上 開保險費。且本件並查無被上訴人及其妻於95年度有任何 負債，亦難認被上訴人有何亟需詐領保險金之動機。自難 以被上訴人投保多家保險即認被上訴人有何不法所有之意 圖，且如前所述，被上訴人涉犯詐欺罪責犯嫌部分，經檢 察官偵查結果，已因查無積極證據足認被上訴人有何詐欺 取財犯行，於99年12月28日以99年度偵續一字第7號為不 起訴處分確定。此外，上訴人復未能就被上訴人有何詐領 保險金之情事，舉出其他證據以實其說，當難遽為有利於 上訴人之認定。
㈥、雖被上訴人就系爭保險契約「大眾運輸工具交通意外事故 保單條款」之部分，曾向上訴人公司請求再給付600萬元 ，經上訴人公司拒絕，被上訴人於98年1月20日向保發中 心提出申訴，惟經保發中心以「…依現有資料無法證明申 訴人之體況符合系爭保險單附表所列之殘廢給付標準。… 顯示申訴人吳盈憲之傷症未達系爭保險單附表所列第7-1- 1項第7級之殘廢給付標準…」。然此係該案理賠糾紛申訴 時，保發中心所表示之意見而已，不能為本案有利上訴人 之證據，更無法據此而認被上訴人有何不當得利或侵權行 為，併予敘明。
㈦、基上各情，被上訴人於97年7月24日基於保險契約向上訴 人申請一般傷害保險之理賠金120萬元，並非無據，自難 認被上訴人有何不法侵權行為或不當得利。
五、綜上所述，上訴人本於侵權行為及不當得利之法律關係，請 求被上訴人應給付上訴人120萬元及自起訴狀繕本送達被上 訴人之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息， 為無理由，不應准許，其假執行之聲請亦失所依附，應併予 駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請， 經核均無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判， 非有理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，於 判決結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、判決如主文。
中 華 民 國 100 年 10 月 18 日
民事第三庭 審判長法 官 黃崑宗
法 官 羅心芳
法 官 李素靖
上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 100 年 10 月 20 日
書記官 李良倩
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