臺灣高等法院臺中分院民事判決 100年度醫上字第2號
上 訴 人 黃材成
黃清海
潘黃秀鳳
詹黃富嬌
黃緣貞
張黃緣環
黃玉炯
黃鈺淵
共同訴訟
代 理 人 高進棖律師
被上訴人 林英超
被上訴人 行政院衛生署豐原醫院
法定代理人 李懋華
共同訴訟
代 理 人 黃清濱律師
複代理人 謝文明律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國99年12月15日
臺灣臺中地方法院 97年度醫字第4號第一審判決提起上訴，本院
於100年10月4日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
㈠上訴人等人之被繼承人黃陳阿齊前於民國（下同）95年1月5 日晚上 7時許突然暈倒，經家屬呼叫救護車送至被上訴人行 政院衛生署豐原醫院（下稱豐原醫院）急診，該院急診室通 知腦神經外科主治醫師即被上訴人林英超前來會診。黃陳阿 齊之家屬在第一時間即當場告知林英超黃陳阿齊從未有高血 壓病史，但曾有腦栓塞病史，可能是舊疾復發等語，並要求 林英超立即為黃陳阿齊施打血栓溶解劑。卻為林英超所拒絕 ，且聲稱：「要再觀察，不是你說了算」，以致錯失施打血 栓溶解劑以治療腦血管栓塞病症之72小時黃金時間。黃陳阿 齊嗣經電腦斷層掃描，仍為林英超判定為高血壓所引起之腦 溢血症狀（血管破裂），導致治療方向錯誤。
㈡黃陳阿齊自 95年1月6日晚上7時15分間接受腦部掃描（CT ） 後，即送加護病房「觀察」 3天，其間均無任何治療措施， 亦未見林英超前來診察病情（事後始知林英超於2、3日後即 行出國）。在 95年1月5日至同年月9日之期間，家屬屢向值
班護士反映黃陳阿齊身體有半邊出現僵化現象，護士回應需 等主治醫生指示才能作適當處理，致令病情惡化。林英超返 國後再次診察黃陳阿齊之病情時，即改口說是「腦梗塞」而 非「腦出血」，並將黃陳阿齊移往普通病房，改由腦神經內 科醫師洪良一接手，惟此時病床上之住院床卡之病名仍記載 「腦溢血」。洪良一醫師看過電腦斷層掃描影像後，即判認 黃陳阿齊為「腦梗塞」，家屬隨即要求施打血栓溶解劑，但 因已過了黃金時間而無法施打，黃陳阿齊乃因一側大腦阻塞 而致昏迷。上訴人所爭執之點非在於95年1月5日晚上林英超 送入加護病房之「觀察」之處置適當與否，而係在於患者送 入加護病房觀察之後，林英超或醫院所進行之後續處置作為 是否已盡醫生起碼之責任？依病歷記載處置方式僅有「輸液 治療、充分供氧、抽血、心電圖、尿液、細菌顯微鏡檢查與 培養及胸腔 X光檢查。惟查，上開作為均為一般性維生檢查 ，與所確定之腦梗塞病症或治療蜘蛛網膜下腔出血病症無直 接關聯。縱使認定95年1月9日之電腦斷層攝影為林英超或醫 院所安排，惟查，假若是急性腦梗塞或是蜘蛛網膜下腔出血 病症，須觀察3日再來檢查確認，有無過遲之嫌疑?而林英超 所謂「 3日內再做電腦斷層攝影」有無醫學常規可憑？何況 95年1月9日已經邁入第4日，病情不惡化才怪呢?又依「靜脈 血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則」研究報告所 指出：⑴針對腦梗塞之治療方法則包括靜脈血栓溶解劑治療 、降低體溫、鎮靜劑的投予及神經保護藥物。⑵若病人符合 條件之情況下，若能在急性腦梗塞發作 3小時內注射靜脈血 栓溶解劑，在治療上會有明顯之效益。⑶就本件而言，試問 林英超所作之處置有包括前述靜靜脈血栓溶解劑治療、降低 體溫、鎮靜劑的投予及神經保護藥物？縱使如林英超所認定 之蜘蛛網膜下腔出血病症，其亦未採取任何積極性之治療。 其處置方式就是「觀察」。為何期間未曾檢查腦壓，判斷有 無惡化，而給予降腦壓藥？（依上開報告，腦梗塞及腦出血 均可施以降腦壓藥）
㈢雖然患者當時因年紀及有頭部外傷而不宜施打血栓溶解劑， 但上訴人要質疑者為此「蜘蛛網膜下腔出血」病症為何未持 續檢查，確認有無惡化或已停止出血或僅係頭部外傷？並將 病情變化告之家屬？此部份病歷上均未記載。又因林英超於 95年1月5日晚上已認定係「蜘蛛網膜下腔出血」病症，以致 醫護人員均朝此作醫療，完全無視於腦梗塞之可能性，而導 致腦梗塞病症持續惡化。且查，縱使當時病狀不宜施打血栓 溶解劑，則難道沒有其他治療方式施打降腦壓藥、細胞活化 劑（中國醫藥大學就是給予此藥）。又查，何以未於 95年1
月6、7日病症尚未惡化時，即時診斷出病症？是不能還是不 作為？
㈣醫審會依不實之病例資料所作之鑑定，其鑑定結果有誤： ⑴林英超確未曾於其出國前診斷出正確之病症，因此有事後變 造病歷之行為。 95年1月5、6日病歷所記載之「不排除腦梗 塞」之記載，係事後臨訟始填載上去。此從95年1月6日之病 歷資料，共有2份，其中1份為林英超製作及簽名（無職章） ，其前後順序與黃陳阿齊 95年1月5、6日之病歷紀錄不連貫 ，紙張格式亦不同，明顯係事後製作插入。另其中一份之製 作人為洪良一，惟該病歷中卻出現一段明顯為林英超「R/O Left hemisphere infarction」之字跡，該字跡之筆跡顏色 明顯深於其他文字，此足以證明其後變造病歷之情事。又同 一天出現二不同醫師製作之病歷紀錄，亦可知有人做假。由 此可知，林英超自始至其95年1月8日出國時止，根本未診斷 出「腦梗塞」病症，而係認定「蜘蛛網膜下腔出血病症」， 而兩種病症之處理及治療方法，明顯不同，也因此林英超始 有變造病歷之行為。
⑵醫審會認為黃陳阿齊頭部電腦斷層攝影已顯示有腦出血情形 ，即不應施打血栓溶解劑。惟查：本件之重點不限於應否施 打血栓溶解劑，而係在於醫師應基於專業及輔以器具，於最 短之時間內正確診斷出病症，之後採取當今已存之醫學常規 為最有效之診治方法，即應審酌主治醫師有無違反善良管理 人之義務。醫審會所採認之當日病歷上有記載病人右半邊肢 體癱瘓，雖電腦斷層攝影沒發現腦壞死情形，仍有可能為腦 栓塞診斷之事實，顯係錯誤引用林英超事後所偽造之「95年 1月6日之病歷紀錄所致：①洪良一所製作之病歷表並無「R/ O Left hemisphereinfar- -ction」之記載。②張嘉玲護士 自稱該病歷為其依照林英超口述而記載，惟查：該紀錄之簽 章人卻為「洪良一」；且縱屬為其記載，則其當時亦未記錄 「R/O Left hemisphere infarction」，顯然當時林英超確 未診斷出腦梗塞病症。醫審會鑑定又認為「腦梗塞在急性期 於24小時內，無法顯現於電腦斷層攝影中，故當時仍看不出 有腦梗塞之跡象」。惟查上開見解，顯與林英超所主張其於 病人入院時即認定「R/O Lefthemisphereinfarction」之事 實不符。且依林英超本人於一審出庭勘驗黃陳阿齊腦部電腦 斷層攝影時，其亦不否認得看出患者有陳舊性梗塞紀錄。另 查，本件之重點，並非僅限於「林英超是否在第一時間內」 即作出正確之病症判斷，尚包括「林英超在整個主治過程中 ，其有無盡到其基於專業及職責之善良管理人之義務」亦即 ：其自病人入院至其出國時止，所採取「持續觀察」之方式
是否符合醫學常規？其至95年1月8日出國前之「主治期間」 有無盡到查出病症之義務？期間，其有無採行確認病症之檢 測或診斷行為？其於查出正確之病症前，期間，有無採取防 止惡化或有效之治療方式？其於出國前有無與接手之主治醫 師林昱君交接或醫矚？縱如醫審會之鑑定意見，其認為腦梗 塞病症於病發後24小時，不易從CT中看出來，由此可知，經 過24小時後應可從CT看出來，何以林英超、林昱君醫師遲未 進行第2次CT？而所謂95年1月9日16時進行之第2次CT乃係上 訴人黃材成於9日下午3時於加護病房探視後發現患者明顯惡 化，急向病房內之醫師反應，醫院始緊急安排當日下午之CT ，根本不是林英超出國前所安排，亦非林昱君所主動安排。 而第 2次CT之時間與病發之時間，隔了92小時，如此能說無 疏失嗎？再者，從洪良一醫師於95年1月9日下午17時許看過 CT後，採取之處置其中包括施打降腦壓藥、給予抗血小板之 藥、插中心靜脈導管，並向家屬解釋不宜對黃陳阿齊施打血 栓溶解劑等情。可知：腦梗塞之病症，確得藉由CT診斷出來 。縱使患者不宜施打血栓解劑，在檢測出正確病症前仍得以 施打腦壓藥避免惡化。若及早診斷出腦梗塞病症，即可以給 予抗血小板之藥及插中心靜脈導管之治療，至少可避免惡化 。以上三個步驟或流程，林英超無一樣有確實履行，難謂其 無過失。而所謂施打血栓溶解劑僅係治療腦梗塞之方法之一 ，並非惟一，故不能以患者不宜施打即推論林英超無過失。 豐原醫院及林英超在整個主治過程中，確未盡到善良管理人 之義務。
㈤林英超之醫療行為有疏失導致黃陳阿齊之後成為植物人，兩 者間有相當因果關係：查林英超受指派擔任黃陳阿齊之主治 醫師，期間為自「95年1月5日晚上急診後至95年1月8日出國 止」。上開主治期間，林英超之作為，縱使依其提出之病歷 資料記載：「輸液治療、充分供氧、抽血、心電圖、尿液、 細菌顯微鏡檢查與培養及胸腔X光檢查」，及安排「95年1月 9 日作電腦斷層攝影」。然此醫療行為，顯與腦部病症或其 外傷無關。所謂安排「95年1月9日作電腦斷層攝影」縱使為 真，亦屬緩不濟急，既然判定係屬於「急性腦梗塞」，病症 隨時在惡化，又豈能慢慢觀察3天後，第4天再作檢查？何以 未於 95年1月6、7日病症尚未惡化時，即時診斷出病症？是 不能還是不作為？是黃陳阿齊之腦梗塞病症之惡化導致成植 物人，顯然係因林英超之延宕救治及未採取必要及有效之救 治方式所致。
㈥豐原醫院於林英超95年1月8日出國期間完全未依規定辦理主 治醫師對患者病情之交接、未給予患者專業及妥善之照護。
該院遲至95年1月9日上午始臨時指派「神經內科林昱君醫師 」負責主治，林昱君主治期間完全未探視患者、未作處置， 直至家屬黃材成於 95年1月9日下午3時許探視患者明顯惡化 ，要求加護病房醫師做檢測後，始開單進行第 2次CT，但為 時已晚。
㈦林英超雖辯稱：95年1月5日所作之初步電腦斷層攝影，無法 看出「腦梗塞」之缺血情形，之後又稱該影像中可看出「有 些小的缺血現象，但是我們當初並沒有予以紀錄，原因是因 為它是陳舊性的缺血，與新的缺血沒有直接的關係，所以就 沒有紀錄」云云。若從初步之電腦斷層中即可看出患者腦部 有陳舊性之缺血情形，加上家屬在第一時間時即曾告知林英 超，患者曾有腦梗塞病史及長期在中國醫藥大學附設醫院看 診拿藥。則林英超對患者之病情，竟仍判斷為「蜘蛛網膜下 腔出血」，且認電腦斷層所顯示之陳舊性缺血現象與此次病 情無關，難謂其無過失。
㈧卷附林英超所製作之95年1月5日病歷手稿，其內容充滿矛盾 ，顯有偽造之嫌，蓋由其第3段所載「CT scan:Minimal SAH over flax and frontal base region.Other nosignifican t finding」、第4段所載「A:Head injury causes minimal SAH.According to her disturbed conscuous level and right side limbs weakness. Left hemisphe reembolicin f arction would be rule out.」，可知當時林英超認定「 SAH」為唯一症狀，且完全排除（ rule out）為腦梗塞。但 其第5段卻記載「P（plan）: 1.Intensity care,closelyob se r vation. 2.Consult neuro if the infarcti on isco nfirmed.3.Request CT scan 3 days later.4.Because of her old age and SAH, both are contraindication ofthr ombolytic therapy（TP A）,I have explained ourstrate gy toherfami ly.」等語，可見林英超並未積極治療，且其 已經將infarctionrule out，何以又要求神經科醫師確認？ ㈨隨後再更換主治醫師為黃紫英，經進行復健及針灸治療，病 情略有起色，但於96年農曆除夕前一日，經針灸後黃陳阿齊 隨即高燒，經電腦斷層再次掃描後發現另一側大腦動脈亦發 生阻塞，黃陳阿齊遂因而成為植物人。家屬曾向豐原醫院申 請病歷資料，然卻僅給予病歷摘要，而欠缺林英超及中醫主 任之針灸治療病歷。按「醫師診治病人時，應向病人或其家 屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、癒後情形及可能之 不良反應」、「醫療業務之實施，應善盡醫療上必要之注意 」醫師法第12條之1、醫療法第82條第1項定有明文。此即為 民法第184條第2項規定之「保護他人之法律」。林英超受僱
於豐原醫院，擔任腦神經外科專科醫師，其對黃陳阿齊之病 症，除以機器設備檢驗外，應依醫學常規正確地進行診察及 實施治療行為。更應聽取病人或家屬之既往病症之說明，或 調取及電詢病人先前之其他就醫紀錄，以作出專業判斷。若 不具備專業能力或無法判斷時，則應告知家屬轉院或再行利 用其他機器設備進行檢查。然林英超於察看初步之電腦斷層 掃描後，即行判定黃陳阿齊為「腦溢血」病症，而未告知家 屬原因，顯有違「應告知而未告知之責」，復未在黃金時間 內防止黃陳阿齊之病情惡化，而僅以「觀察」方式進行治療 程序，數日後始再進行斷層掃描，致發現並非「腦溢血」而 為「腦栓塞」病症時，為時已晚，自有「應注意而未注意之 責」，又於誤判後，未為積極補救，確有醫療疏失，且其疏 失行為與黃陳阿齊成為植物人間，具有相當之因果關係。又 林英超除進行初步電腦斷層掃描而認定為「腦溢血」病症外 ，於其擔任黃陳阿齊主治醫師之數天期間內，未再對病人進 行診察或治療，以至錯失救治良機。足認林英超違反一般醫 療行為準則，而未盡其專業上之注意能力，違反醫師法第12 條之1、醫療法第82條第1項等規定。上訴人爰依民法第 184 條第1項前段、第2項、第193條第1項、第195條第1項及第18 8條第1項規定，請求豐原醫院應與林英超連帶負賠償責任。 另病患向醫院付費就醫，本期待醫院及負責醫師本於其專業 及相關器材之輔助，提供一個安全性之服務，故醫療行為亦 應屬於消費者保護法所規範之消費行為之一，黃陳阿齊於94 年1月5日晚上至豐原醫院急診救治，隨即住院治療，雙方雖 無書面契約，惟該求診行為，解釋當事人之真意，應認與豐 原醫院間締結有醫療契約，上訴人另援引消費者保護法第 7 條第1項規定及依民法第 227條第1項、227條之1規定，請求 被上訴人二人連帶賠償。
㈩上訴人所請求賠償之損害，內容如下：
⑴醫療費用部分新台幣（下同）1萬3693元： ①黃陳阿齊自95年1月5日至95年2月26日住院期間，支出1萬18 63元。
②入住養護中心期間，支出醫療費用1830元。 ⑵增加生活上需要部分：
①看護費：黃陳阿齊自 95年1月5日起至95年2月26日住院期間 ，看護費共計 11萬8000元：農曆年節期間5天雇用特別看護 ，費用每日 4000元，計2萬元。其他期間雖未雇用專業看護 ，而由家屬24小時輪流看護，主張家屬看護應比照一般看護 費用即每日2000元，合計49天，請求金額9萬8000元。 ②雜支：3萬4000元。輪椅 1萬元、氣墊床1萬元。鑑定殘障證
明費1萬2000元。
③入住養護中心之照護費用及雜費，請求至97年12月11日止： 自95年2月27日起至96年11月份止，每月2萬5000元，共計21 個月合計支出為52萬6700元。看護期間支出如尿褲等生活用 品雜支：19個月合計支出6萬0560元。 96年11月22日起至97 年12月11日止：看護費用及日常生活用品費用，合計35萬69 45元。
④精神慰撫金130萬元。
爰求為命被上訴人應連帶給付上訴人 240萬9898元，及自起 訴狀繕本送達最後被上訴人之翌日起至清償日止，按年息百 分之 5計算之利息，並願以現金或同額之臺灣銀行臺中分行 所發行之無記名可轉讓定期存單供擔保，請准宣告假執行之 判決。
二、被上訴人則以下列各點抗辯，並求為判決駁回上訴人之訴及 假執行之聲請，如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假 執行：
㈠黃陳阿齊前曾提出業務過失傷害告訴，經臺灣臺中地方法院 檢察署檢察官調取黃陳阿齊於中國醫藥大學附設醫院病歷審 酌後，認定黃陳阿齊未曾於中國醫藥大學附設醫院施打血栓 溶解劑，並於該署 95年度偵字第26633號為不起訴處分書記 載：黃陳阿齊曾因帶狀皰疹於中國醫藥大學附設醫院住院治 療，住院時曾有暫時性腦部缺血，此種暫時性之腦部缺血在 24小時內神經缺陷會回復，故當時並未施打血栓溶解劑，僅 施打腦細胞活化劑。
㈡使用血栓溶解劑（rt-PA）之禁忌症（ contraindic ation） ：⑴年齡小於18歲或大於80歲；⑵腦部電腦斷層掃描（CTsc an）有顱內出血；⑶懷疑或經證實有蜘蛛網膜下腔出血（SA H）。而黃陳阿齊當時高齡 87歲，且腦部電腦斷層掃描顯示 顱內出血（即蜘蛛網膜下腔出血， SAH），均屬血栓溶解劑 之禁忌症。林英超及洪良一醫師均曾對黃陳阿齊之家屬解釋 其有施打血栓溶解劑之禁忌症。故林英超及後續診治之洪良 一醫師、黃紫英醫師均拒絕家屬要求施打血栓溶解劑，乃符 合醫療常規。
㈢黃陳阿齊於95年1月5日晚上，因跌倒造成頭部外傷（頭皮有 血腫『hematoma』之情形）而意識昏迷，由救護車送至豐原 醫院急診室，由林英超會診後安排電腦斷層掃描，電腦斷層 掃描報告顯示黃陳阿齊為外傷性顱內出血（即蜘蛛網膜下腔 出血，SAH），且當時血壓為156/102mmHg（有血壓偏高情形 ）。故與有無高血壓病史無關，非如上訴人所稱之「腦溢血 」之錯誤翻譯。上訴人雖稱黃陳阿齊入院後曾量得之血壓為
112/61mmHg，惟此乃黃陳阿齊轉入加護病房後之測量結果， 非在急診時之血壓。又依95年1月5日之斷層掃描影像所示， 中間偏上的部位有些許顏色較白之位置，即顯示蜘蛛網膜下 腔出血之情形，加上家屬有表示黃陳阿齊家中跌倒，所以判 斷因跌倒導致蜘蛛網膜下腔出血。如果是梗塞導致的腦缺血 ，缺血部位的影像顏色會呈現比較灰暗的情況，依95年1月5 日之斷層掃描影像，無法看出有梗塞缺血的情形，此對照95 年1月9日之斷層掃瞄片顯示，中間偏右上部分有顏色較灰暗 的情形，該部位即屬梗塞缺血之位置，該部位在95年1月5日 之斷層掃描影像中，並無灰暗情形，足見到95年1月9日才能 判斷出來缺血狀況。至於95年1月5日之斷層掃描影像雖有腦 部老化萎縮之現象，另有一些小的缺血現象，但是當初並沒 有予以紀錄，原因為陳舊性之缺血，與此次之病兆無直接關 係，所以就不予紀錄。當初急診病歷上已記載病患之後枕部 有3×3公分之血腫，病歷上所記載之診斷為1.SAH及2.R/OAM I （懷疑心肌梗塞），另會診單上亦記載外傷性蜘蛛網膜下 出血，林英超在會診單之回答欄上亦記載有「 SAH」之症狀 ，且懷疑有「腦梗塞」，因此另外還加註會診神經內科。 ㈣林英超審酌初步電腦斷層所顯示之顱內出血狀況與黃陳阿齊 所表現出之臨床症狀，認為不能排除左側大腦栓塞性梗塞， 乃於黃陳阿齊入院當日之病歷即記載「⑴加強照護，仔細觀 察；⑵假如梗塞確認，會診神經內科；⑶三天後重做腦部電 腦斷層，⑷因為病人年紀大以及蜘蛛網膜下腔出血，兩者均 為血栓溶劑療法之禁忌症，我已經解釋我們治療策略給家屬 」，並安排黃陳阿齊轉入加護病房，接受積極嚴密之照護。 足證林英超對「腦出血」（蜘蛛網膜下腔出血）與「腦梗塞 」兩種診斷均已注意，而為專業為審酌判斷。林英超於95年 1月6日上午 8時於探視黃陳阿齊後，隨即安排對其實施血液 及尿液檢查、血液及尿液培養、給予抗生素治療預防感染、 給予適當輸液。並向黃陳阿齊之家屬解釋可能「梗塞」（ infarction），瘉後可能極差。故無上訴人所稱消極不予治 療情形。上訴人將「rule out」翻譯為「排除」，惟此處之 「rule out」不是譯為「排除」，而是「懷疑」，因此並非 排除左邊腦梗塞，而是「懷疑」有左邊腦梗塞。上訴人係對 病歷錯誤解讀，造成意思不同。
㈤臺灣臺中地方法院檢察署 95年度偵字第26633號不起訴處分 書雖經聲請再議，並經臺灣高等法院臺中分院檢察署發回臺 灣臺中地方法院檢察署以 96年度偵續字第225號續行偵查， 其發回理由僅為應囑託行政院衛生署醫事審議委員會（下稱 醫審會）作成鑑定後再為處分，並非原不起訴處分所認定之
事實有誤。且臺灣臺中地方法院檢察署檢察官續行偵查後， 仍認應為不起訴處分確定。是本案林英超在診療黃陳阿齊之 過程中，已善盡醫療上必要之注意義務，無違反醫療常規等 情。
㈥按不作為的原因性在於行為人不為期待應為的特定行為，合 乎自然法則地導致具體結果的發生。倘可想像行為人從事特 定的救助行為或防果行為，而具體結果仍然會發生者，則不 作為與結果之間即欠缺因果關係。又若行為人雖違背注意義 務，而發生構成要件該當結果，但可確認行為人縱然符合注 意義務之要求，保持客觀必要之注意，而構成要件該當結果 仍會發生者，則此結果即係客觀不可避免，而無結果不法， 行為人即因之不成立過失犯（參照臺灣高等法院95醫上訴第 2號判決、最高法院 92年臺上字第4164號判決意旨）。本件 上訴人一再主張林英超未幫黃陳阿齊施打血栓溶解劑，故認 為林英超有消極不作為情形，惟黃陳阿齊病症乃屬於施打血 栓溶解劑之禁忌症，縱認於95年1月5日已確認其有腦梗塞之 情形，其治療方式亦不會改變。基此林英超之醫療行為符合 醫學原理，並無過失，黃陳阿齊之病情與林英超之醫療行為 亦無相當因果關係。另依本院94年醫上字第2號、 94年醫上 字第1號及最高法院 94年度臺上字第1156號民事判決均表示 醫療行為無消費者保護法之適用。
三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，求為判決㈠原判決 廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人 240萬9898元，及自起 訴狀繕本送達最後被上訴人之翌日起至清償日止，按年息百 分之 5計算之利息，㈢願供擔保請准宣告假執行。被上訴人 則求為判決駁回上訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免 予假執行。
四、兩造不爭執事項：
⑴上訴人等人為已故之黃陳阿齊之繼承人。
⑵黃陳阿齊生前曾於87年11月間在中國醫藥大學附設醫院住院 診療疾病。95年1月5日19時許，黃陳阿齊在家中發生倒地情 況，經救護車送往豐原醫院急診，於95年1月5日19時15分許 施行心電圖及腦部電腦斷層掃描檢查，初步診斷「①S.A.H 。② R/O A.M.I」。林英超為豐原醫院神經外科醫師，經豐 原醫院急診室之通知而前來為黃陳阿齊會診。
⑶上訴人黃鈺淵曾於急診室中向林英超表示黃陳阿齊沒有高血 壓病史，但曾因類似情況至中國醫藥大學附設醫院住院急診 並施打「血栓溶解劑」一語。
⑷豐原醫院曾於95年1月5日對黃陳阿齊發出病危通知單，診斷 欄記載「頭部外傷、疑似大腦血管栓塞」，林英超嗣於95年
1月5日20時15分許安排黃陳阿齊入住加護病房觀察，旋於95 年1月8日出國，嗣於95年1月11日返國。 ⑸黃陳阿齊之住院病床卡上之診斷欄，原記載「 S.A.H」，嗣 更改為「L't ICA occlusion」。 ⑹黃陳阿齊於95年1月9日15時許，再次施行腦部電腦斷層掃描 檢查。95年1月9日16時43分許由林昱君醫師會診神經內科醫 師洪良一後，確定診斷黃陳阿齊罹患「腦梗塞」病症。 ⑺黃陳阿齊嗣於 95年2月27日出院，轉入臺中縣私立信義老人 養護中心療養，97年12月11日死亡。
⑻上訴人前對林英超提出刑事傷害及偽造文書告訴，業經檢察 官為不起訴處分及再議駁回確定。
五、本件被上訴人林英超有無上訴人所主張之醫療疏失，並致黃 陳阿齊受損之侵權行為？
㈠按當事人主張有利於己之事實，就其事實負有舉證之責，民 事訴訟法第 277條定有明文。又侵權行為損害賠償之債，須 損害之發生與加害人之故意或過失加害行為間，有相當因果 關係始能成立。所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造 成之客觀存在事實，依經驗法則，可認通常均可能發生同樣 損害之結果而言；如有此同一條件存在，通常不必皆發生此 損害之結果，則該條件與結果並不相當，即無相當因果關係 ；不能僅以行為人就其行為有故意過失，即認該行為與損害 間有相當因果關係。侵權行為所發生之損害賠償請求權，以 有故意或過失不法侵害他人之權利為其成立要件，此觀民法 第 184條規定自明。若其行為並無故意或過失，或其行為與 損害之間無相當因果關係者，均無令負侵權行為損害賠償責 任之可言。另所謂過失，係指行為人雖非故意，但按其情節 ，應注意、能注意而不注意，或對於侵權行為之事實，雖預 見其發生，而確信其不發生者而言。又所謂相當因果關係， 係指無此行為，雖必不生此損害，有此行為，通常即足生此 損害，是為有因果關係，而如無此行為，必不生此損害，有 此行為，通常亦不生此損害，自無因果關係之情形。 ㈡上訴人主張，林英超擔任腦神經外科專科醫師，其對黃陳阿 齊之病症，除以機器設備檢驗外，應依醫學常規正確地進行 診察及實施治療行為。更應聽取病人或家屬之既往病症之說 明，或調取及電詢病人先前之其他就醫紀錄，以作出專業判 斷。若不具備專業能力或無法判斷時，則應告知家屬轉院或 再行利用其他機器設備進行檢查。然林英超於察看初步之電 腦斷層掃描後，即行判定黃陳阿齊為「腦溢血」病症，而未 告知家屬原因，顯有違「應告知而未告知之責」，復未在黃 金時間內防止黃陳阿齊之病情惡化，而僅以「觀察」方式進
行治療程序，數日後始再進行斷層掃描，致發現並非「腦溢 血」而為「腦栓塞」病症時，為時已晚，自有「應注意而未 注意之責」，又於誤判後，未為積極補救，確有醫療疏失， 且其疏失行為與黃陳阿齊成為植物人間，具有相當之因果關 係等語。惟查：腦血管疾病名列國人十大死因之中前三名， 亦為導致成年人殘障之首要病因。腦血管疾病依血管病生理 變化結果，區分為缺血性（腦梗塞）及出血性腦中風。腦梗 塞直接造成之死亡比例，雖不若腦出血為高，但所導致之殘 障：包括肢體、語言、智慧及其後續之併發症，則對病患健 康影響極大，長期照護上亦極為困難。腦梗塞之病理機轉主 要是因腦血管堵塞導致腦組織血液供應不足，產生神經功能 缺損的病變，其病態生理學過程十分複雜。動脈硬化即動脈 粥狀硬化斑塊的形成，為其最主要原因。又腦神經細胞為高 度耗能之器官，平時對血液的需求量，高於身體其他組織。 腦組織只要缺氧 4分鐘，就會發生無法挽救之損傷。當腦梗 塞發生時，除因血管梗塞導致缺血壞死的核心（core）外， 外圍尚有一片區域可藉由「側枝循環」之供應，而使缺血情 況不到梗塞之程度，此範圍稱做penumbra（半影區）。半影 區在梗塞發生後約可維持3至6小時，若能及時恢復血流供應 ，而一定程度上可挽救此片半影區之腦組織。而腦梗塞之治 療，可分四部份：腦梗塞的預防、急性腦梗塞之處置，除一 般性支援療法及生命徵象與意識狀態之密切監控外，針對急 性腦梗塞的治療方法則包括經靜脈血栓溶解劑治療、降低體 溫、鎮靜劑的投予及神經保護藥物等。但依最新之研究結果 ，僅在急性腦梗塞發作三小時內注射靜脈血栓溶解劑，在「 治療」上始有明顯之效益。而靜脈血栓溶解劑之使用，雖為 治療急性缺血性腦梗塞之有效藥物，但若使用時機不當，也 可能增加副作用。根據歐美使用之經驗，若使用於發病超過 3小時的患者，則病人產生腦出血的機率大增（3小時以內增 加6﹪，6小時以內增加14﹪），因此如何正確且適當地篩選 病人，進而緊急會診專家做處置，以減少使用血栓溶解劑之 副作用，亦為重要之課題。在用藥安全性上，篩選適當的病 人以接受靜脈注射 rt-PA為首要工作，為了減少因藥物引起 的出血副作用，必須小心選擇適合本藥物治療的病人。收案 條件及排除條件如下：
⑴收案條件（必須均為“是”）
是 否
□ □臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小 時內。
□ □腦部電腦斷層沒有顱內出血。
□ □年齡在18歲到80歲之間。
⑵排除條件（必須均為“否”）
是 否
□ □輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀 發作時間不明。
□ □輸注本藥前，急性缺血性中 風的症狀已迅速改善或 症狀輕微。（例如NIHSS＜6分）
□ □臨床（例如NIHSS＞ 25）及/或適當之影像術評估為 嚴重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之 低密度變化）。
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□ □懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其 病史。
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□ □其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險的 狀況，如洗腎患者、 嚴重心衰竭或身體太衰弱者） 。如有腦出血或其他部位出血之副作用發生時，更 須立即停止正在靜脈輸液中的血栓溶解劑（rt-PA） 及緊急會診神經外科醫師為處理。因此使用血栓溶 解劑（rt-PA）將會較未使用血栓溶解劑（ rt-PA） ，增加10倍之腦出血機會等情，有原審依職權調查 之腦中風醫學會「臺灣腦中風學會」所發表之「靜 脈血栓溶解劑治療急性缺血性腦中風之一般準則」 研究報告可參。（原審卷第1宗第47至50頁） ㈢又臺灣臺中地方法院檢察署檢察官前曾檢具相關病歷資料， 送請「醫審會」鑑定，鑑定結果認為：「因急診時所為頭部 電腦斷層攝影已顯示有腦出血情形，‧‧‧至於病人血壓11 2/61mmHg，或病人家屬在病發當時有主訴病人之前有腦栓塞 病史並服藥中，是可作為病人是否有腦栓塞可能之參考，但 仍不改其有腦出血之事實或診斷。」、「病人右半邊肢體癱 瘓，有記載於當日病歷上，病歷上記載雖電腦斷層攝影沒發 現腦壞死情形，仍有可能為腦栓塞診斷，可見醫師已有發現 異常。發現後曾給予密切觀察神經症狀之變化及點滴輸液治 療。」、「病人之蜘蛛網膜下腔出血，侷限額葉部位，其位 置並不像腦動脈瘤破裂導致。」、「如腦部電腦斷層掃描顯 示有顱內出血之情形，即不應施打血栓溶解劑，以免增加出
血機會。」一節，有行政院衛生署97年9月8日衛署醫字第09 70214631號函附第 0000000號鑑定書可稽（臺灣臺中地方法 院檢察署 96年度偵續字第225號影印卷第46至48頁）。而黃 陳阿齊95年1月5日就診當時，高齡87歲，其於95年1月5日晚 間 7時許送至豐原醫院急救時，依電腦斷層掃描結果及臺中 縣消防局救護記錄表、黃陳阿齊之豐原醫院急診病歷、住院 病歷記錄、95年1月5日請求林英超會診之會診單、電腦斷層 掃描檢查報告、放射線一般檢查檢查報告、同年 1月5日至7 日之護理記錄所載「蜘蛛網膜下腔出血」（ SAH）等資料所 示，黃陳阿齊就診當時確有腦部出血之情形，則依上開腦中 風醫學會之研究資料所示，以黃陳阿齊之年紀及其病況觀之 ，本為血栓溶解劑之使用禁忌病患，則林英超未對黃陳阿齊 為血栓溶解劑施打之處置，應符合血栓溶解劑治療之使用禁 忌規範，而無上訴人所主張之違背醫療常規可言。 ㈣又查，臺灣臺中地方法院檢察署檢察官於發回續行偵查中， 再次囑託「醫審會」針對上訴人所為質疑之部分再次鑑定。 「醫審會」再為認定：「⑴1月5日病人入院之電腦斷層攝影 檢查，從影像中可判斷出是蜘蛛網膜下腔出血，由於出血部 位在前腦額葉靠近鐮（falx）處，推斷肇因於外傷之可能性 較高。一般而言，腦梗塞在急性期於24小時內，是無法顯現