臺北高等行政法院判決
100年度訴字第893號
100年10月5日辯論終結
原 告 陳俊男即陳泌尿科外科診所
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英（局長）
訴訟代理人 曹洪孝
陳麗尼
上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下
：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：
原告（機構代碼：0000000000，獨資）於民國（下同）99年 7 月5 日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（ 下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。茲因向被告 申報99年7 月門診診療費用，經被告核刪：保險對象蘇愛孟 、洪天川、曹慶賢、張世忠、石定宗、王樹火、黃建龍及蔡 岳軒之門診給付，原告申請復核，被告以99年11月26日健保 中字第0994558417號函予以維持上述刪核決定，原告不服， 申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會） 以100 年5 月2 日健爭審字第1000007391號審議決定予以駁 回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告聲明求為判決被告應給付原告99年7 月健保申請費用差 額新台幣（下同）505,867 元。並主張如下： 原告對系爭保險對象之保險給付均屬合理且必要，理由詳如 附表所示。被告予以扣減，有欠公允且有違誤。被告應補付 99年7月健保申請費用之差額505,867元。三、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下： ㈠保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目 、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組 成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」 全民健康保險法第52條定有明文；而全民健康保險醫療服務 審查辦法第15條並規定：「保險醫事服務機構不以住院診斷 關聯群申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理 由不予支付不當部分之服務：……五、非必要之檢查或檢驗 。……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。… …九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情
不符。……十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認 定。」本件原告向被告申報99年7 月份病患蘇愛孟、洪天川 、曹慶賢、張世忠、石定宗、王樹火、黃建龍及蔡岳軒等8 人之用藥及處置，經審查醫師審查發現有違反上述規定情形 ，爰予以核刪醫療費用。
㈡原告就審核結果不服時，負有證明審核結果已達於「錯誤」 之責任：當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同 時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達 於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅 屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核 錯誤。
㈢原告提起行政訴訟後，被告為昭慎重，復將各案再送請專業 審查，審查結果仍皆維持原議不同意給付，理由詳如附表所 示。被告不給付原告理由中以非必要之檢查、檢驗、或治療 佔多數，雖就系爭個案診療是否符合全民健康保險給付所欲 追求之「足夠」、「合目的」及「不浪費」等原則，專業上 或有仁智之見，為個案再歷經各階段至少8 位以上不同審查 醫師審查，仍認原審核定並無違誤，則被告依全民健康保險 法、醫療服務審查辦法規定及兩造合約約定核減費用，自屬 合法。
四、本院判斷如下：
㈠按全民健康保險法（下稱健保法）第51條第1 項、第52條分 別規定：「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險 醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為 審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及 品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服 務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」基於上開 授權，行政院衛生署制定有全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法（下稱審查辦法），其中，第15條規定：「保 險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形 之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容 及理由。一、……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治 療內容。……。」第16條第1 項規定：「保險醫事服務機構 申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣 以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽 樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」又，「甲乙雙方應 依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構 特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫 事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理 全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「甲乙雙方
關於本保險醫療費用之申請期限、……核付、……申請案件 之資料補件及申復……等作業，應依『全民健康保險醫事服 務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於系 爭健保合約第1 條第1 項、第10條第1 項約明，是以，兩造 關於保險醫療費用之審查、給付自應以上開審查辦法為據。 ㈡第按，全民健康保險屬於強制性社會保險，以增進全體國民 健康為目的，而提供醫療服務，其財源除被保險人負擔部分 保費外，主要仍係全民稅收支應，是非為維持生理、心理機 能正常狀態之必要診療服務，即不應予保險給付。是以，保 險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是「必要 」、「且非無效或過度治療」者，方可認係符合健保特約本 旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用 。因此，被告以具有專業知識之醫療服務審查委員會審查保 險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非 診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有 資源下為必要，且非無效或過度。惟被告專業審查所憑基礎 ，無非保險醫事服務機構所提出之保險對象病歷資料，與醫 師係對個別病患觀察、問診並參酌先前診療經驗綜合判斷之 程序，有所不同。故而，醫師僅須依醫師法第12條第2 項之 規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，但苟醫事機構與被 告簽訂健保特約，則就醫療費用之申請核付，除必須履行必 要、有效且非過度醫療服務之主義務外，並有提出足供評價 其醫療服務是否符合上開債務本旨之病歷資料予被告審核之 附隨義務，此乃前述審查辦法第15條第7 款所由設也。易言 之，保險醫事服務機構申報醫療服務案件，苟其病歷記載不 完整無法支持其診斷與治療內容者，即難認係合於債務本旨 之醫療服務，被告應拒絕給付醫療費用，資以順暢保險管理 流程及調控醫療資源，終極達到增進全體國民健康之目的。 ㈢本件兩造爭執被告就原告申報如附表所示關於蘇愛孟等8 名 保險對象之醫療費用核定不予支付，原告乃依系爭健保合約 關係，訴請原告給付醫療服務費用。兩造爭執主要重點在於 ：原告所為各項診斷及治療，是否業據其提出完整病歷支持 其為必要且非無效或過度治療？經查︰
1.保險對象蘇愛孟部分：
⑴結腸肛門止血術部分：
臨床上肛門出血狀況有輕微及嚴重之差異，輕微出血採 加壓止血即可，大量出血方有施行結腸肛門止血術之必 要，原告亦主張因保險對象蘇愛孟肛門大量出血，始進 行上開手術云云。然依卷附保險對象蘇愛孟99年7 月8 日病歷所載，僅有「URINARY RETENSION ANDANALBLEED
ING （尿滯留及肛門出血）」等文字，無出血狀況（如 出血量、生命徵象、血壓記錄等）之記錄。此外，醫令 清單中病歷診斷疾病分類碼則為4550（內痔，未提及併 發症）及4553（外痔，未提及併發症），與痔瘡引發大 量出血所應記載之病歷診斷疾病分類碼4552（內痔，併 發出血）或4555（外痔，併發出血）不符。而手術記錄 亦僅記載「The bleeder found at 12 oclock（在12點 鐘方向發現出血點）」，並無出血量之記載。綜合原告 提出之保險對象蘇愛孟病歷資料以觀，並無施行結腸肛 門止血術之適應症，是依病歷記載，確實不足以支持本 項手術之施行。
⑵白血球分類計數部分：
白血球分類計數包括嗜中性球、嗜酸性球、嗜鹼性球， 淋巴球及單核球之檢測，主要在鑑別細菌、病毒感染及 血液疾病，此有瑞弗士檢驗中心網頁列印資料附卷為憑 ，病患有感染時檢查白血球分類計數始有意義。而依病 歷記載，原告已就保險對象蘇愛孟執行全套血液檢查（ 包含WBC 白血球計數，另有RBC 紅血球計數、Hb血色素 、Hct 血球容積比、platelet count血小板計數、MVC 平均紅血球容積及MCHC平均紅血球濃度等）、已足為手 術前之各項準備，如無特殊理由，並無在執行白血球分 類計數檢驗。而上開檢查中，保險對象蘇愛孟白血球值 5.7 ×10/L WBC，屬於正常範圍（正常值為4.3 ×10/L WBC 至10×10/L WBC），無須再做白血球分類計數檢查 。原告主張就保險對象蘇愛孟進行肛門止血手術前，有 為白血球分類計數檢查云云，並無可採。
2.保險對象洪天川部分：
⑴Trimethoprim能抑制細菌對葉酸的新陳代謝而有殺菌作 用，適用於泌尿系統感染，而細菌本能具有應變能力， 當四周環境充斥某種抗生素時，經一段時間細菌對此種 抗生素會產生抗藥性，且四環素類抗生素服用後易導致 噁心、暈眩等節，確有原告所提出之常用藥品手冊（20 10年，蔡靖彥、蔡百榮編著）第837 頁、藥理學（九州 圖書文物有限公司出版、楊寶峰主編）第581 頁、新編 藥物學- 以藥理學為導向（永大書局五版、李安榮總校 訂）第13頁-26 頁所載為憑。原告據此主張保險對象洪 天川於99年7 月14日就診時診斷為慢性攝護腺炎，乃以 MINOCIN （四環素類抗生素）治療，同年7 月24日因保 險對象洪天川反應服藥後噁心、暈眩、乃改以其他合成 類抗生素Trimethoprim治療云云。
⑵惟查，保險對象洪天川經原告99年7 月14日以MINOCIN 治療後，99年7 月24日病歷記載為狀況改善（BETTER） ，而非趨於嚴重，既無任何噁心、暈眩之主訴，也未經 細菌培養發現呈抗藥性，原告所稱因保險對象洪天川施 用藥物後有噁心、暈眩之副作用，且細菌產生抗藥性之 疑慮，於病歷記載上均未顯現。再者，病患病況改善中 ，所患慢性攝護腺炎即可能為非細菌性，無須投予抗生 素，只需給予止痛消炎藥與及α-block即可，原告逕將 抗生素種類改變，改藥時機與檢查結果不符，是依病歷 記載，確實不足以支持Trimethoprim本項藥品之給付。 3.保險對象曹慶賢部分：
⑴查依保險對象曹慶賢病歷記載所示，其僅係輕度前列腺 肥大（20GM），並非慢性前列腺炎，為Harnalidge之適 應症，此有林口長庚醫學中心泌尿一科「泌尿科常用藥 物」及光田綜合醫院醫療服務網路列印資料在卷可稽， 原告以此治療保險對象曹慶賢前列腺肥大所引起之頻尿 ，應為已足。
⑵原告雖主張系爭藥品Genxate 直接作用於泌尿到平滑肌 肉層，主要用來紓緩解尿疼痛，對於經常性隱藏於症狀 下之發炎因素有良好療效，而保險對象曹慶賢於98年12 月攝護腺液測量白血球指數為15至20，表示有發炎現象 云云。然保險對象曹慶賢99年7 月30日病歷僅記載「 HAD URINARY FREQUENCY 1DAY,BETTER 」（頻尿一天， 病況改善），並無任何疼痛或發炎之記錄，至於原告所 稱保險對象曹慶賢98年12月有發炎記錄，則與本件99年 7 月30日系爭藥品適用與否之判斷無涉。是原告就保險 對象曹慶賢輕度前列腺肥大症所引起之頻尿，既已投予 Harnalidge藥物，再投予系爭藥品Genxate ，難謂為必 要，而有過度之嫌。
4.保險對象張世宗部分：
⑴按全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之外科 審查注意事項（三十八）規定，施行內痔結紮手術之審 查原則為：①施行內痔結紮手術兩次時間至少應間隔二 星期以上。②以半年為一療程，施行該項手術一個月不 應超過二次，二個月不超過三次，半年內最多部不超過 三次。
⑵依保險對象張世宗病歷顯示，其治療痔瘡過程如下：99 年6 月19日執行痔瘡冷凍治療及內痔結紮；99年6 月26 日執行痔瘡冷凍治療；99年7 月3 日執行痔瘡冷凍治療 及內痔結紮；99年7 月10日執行痔瘡冷凍治療；99年7
月17日執行內痔結紮。是以，原告1 個月內為保險對象 張世宗1 個月執行內痔結紮3 次，顯然處置過於頻繁， 不符合醫學常規，與上開審查原則有違，被告刪除其中 99年7月3日之內痔結紮手術費用給付，核無違誤。 5.保險對象石定宗部分：
⑴查Stilnox （Zolpidem）安眠藥容易有成癮作用，不宜 過量給藥，此有原告提出之Stilnox （Zolpidem）膜衣 錠10公絲藥品仿單影本可憑。是以，使用此類藥物，病 歷應詳載病人發生睡眠障礙的情形，並做適當的評估核 診斷。精神科醫師、神經科專科醫師若須開立本類藥品 ，病歷應載明原因，必要時轉精神科、神經科醫師評估 其繼續使用的適當性。對於首次就診尚未建立穩定醫病 關係之病患，限處方7 日內安眠藥管制藥品，為「全民 健康保險藥品給付規定」1.2.3 第1 點、第2 點及第5 點所示。
⑵原告為外科專科、泌尿科專科醫師，並非精神科或神經 科醫師，而依卷附保險對象石定宗病歷顯示，該名保險 對象長期有睡眠障礙，但無原因記載或評估，經原告多 次開立Stilnox （98年5 月29日、98年8 月4 日、99年 2 月11日）治療，也無轉診精神科或神經科醫師之建議 ，嗣於99年7 月6 日只因保險對象石定宗再次主訴睡眠 障礙，對於其睡眠障礙之原因仍無記載或判斷，即又開 立Stilnox 14日份量，核與上開藥品給付規定有違。被 告就原告開立Stilnox 超過7 日份量部分認有有悖醫療 常規，不予給付，並無違誤。
6.保險對象王樹火部分：
依保險對象王樹火病歷顯示，其因內痔而於99年7 月份就 診3 次，分別於99年7 月14日、同年月15日及21日。前2 次均已給予藥物治療，而99年7 月21日再度施予內痔結紮 手術。惟當次就診病歷並未記載任何諸如疼痛、便後出血 等痔瘡發作之症狀，易言之，保險對象王樹火經前2 次藥 物治療結果如何，不得而知，無從評估保其症狀是否有為 痔瘡結紮手術之必要，是其治療方式既無病歷資料足以支 持，原告為此部分醫療費用之請求，即屬無據。 7.保險對象黃建龍部分：
⑴前列腺按摩排泄物、滲出物及分泌物之細菌顯微鏡檢查 部分：
①依卷附保險對象黃建龍病歷顯示，病患年僅33歲，於 99年7 月16日初診，主訴小便疼痛，經施行常規尿液 檢查，各項結果為正常。被告參酌上述病歷記載，以
攝護腺炎好發對象為老年人，且有反覆發作之特性， 而保險對象黃建龍為中壯年，初診主訴小便疼痛，其 他疾病的可能性高於攝護腺炎，應依常規施藥即可， 立即施行前列腺按摩採樣檢驗為過度治療。本院核此 判斷無悖於醫理，應可採認。
②原告雖主張攝護腺炎約有5%的20歲至50歲男性曾有攝 護腺炎病史，故保險對象黃建龍雖則年輕，仍有攝護 腺炎之可能，施以前列腺按摩採樣檢驗並無不妥云云 。但如原告所自承，中壯年男性罹患攝護腺炎之比例 其實不高（即約5%），小便疼痛可能原因甚多，施以 尿液檢查確認泌尿系統是否受到感染、磷酸鹽結晶是 否太多，實屬必要。若尿液檢查正常，雖不排除攝護 腺炎之可能，但可能性既然不高，且病歷中又無記載 其他可認提高保險對象黃建龍罹患攝護腺炎風險之資 料，在未排除其他可能造成小便疼痛之可能前，施以 前列腺按摩採樣檢查，在有限醫療資源分配上，顯然 為不必要而為過度。原告以此醫療行為求為為被告為 健保費用給付，為無理由。
⑵抗生素CEFADROXIL部分：
按抗生素CEFADROXIL殺菌範圍廣泛，對於泌尿到細菌感 染能產生優異的療效，固無置疑，但保險對象黃建龍既 經尿液檢查，初步排除泌尿系統有發炎感染情形，逕用 抗生素治療必要，已屬過度；苟原告判斷泌尿系統仍有 發炎可能（尿液檢查正常確實不能全面排除泌尿系統發 炎之可能），而對保險對象黃建龍施以前列腺按摩採樣 ，在未為細菌培養確認種類，而投予廣效抗生素 CEFADROXIL，也屬未經基本診療程序而為相關處置，被 告就此部分不為給付，並無不法。
8.保險對象蔡岳軒部分：
⑴依卷附保險對象蔡岳軒病歷所載，保險對象蔡岳軒於99 年7 月6 日執行痔瘡冷凍治療、內痔結紮，同年月17日 再度施行痔瘡冷凍治療，惟病歷僅記載病況改善，並未 說明肛門傷口狀況，如紅、腫或痛等，至於內痔結紮手 術後肛門常見不適情狀，採行溫水肛門坐浴即可緩解， 是依其病情記載，並無足以支持再次施以冷凍治療之必 要。
⑵至於原告主張內痔結紮，並施予冷凍治療有「加乘」效 果，痔瘡冷等能消腫止痛，使患者不會有疼痛不適感， 與傳統冷凍療法完全不同，且冷凍治療應施行5-8 次， 始可見療效云云。惟如前述，被告於審查保險醫事服務
機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結 果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資 源下為必要，且非無效或過度。原告所述療法不論是否 有其臨床經驗上之依據，但在有限醫療資源之分配上， 保險對象蔡岳軒經內痔結紮，並施予冷凍治療，除非症 狀惡化或肛門傷口有特殊紅腫痛情狀，既然採行溫水肛 門坐浴即可有效緩解手術後常見不適情形，短期內即再 施予痔瘡冷凍治療，確實過於頻繁。原告此項醫療行為 難認係合於健保債務本旨之給付，請求被告為相對給付 ，自屬無由。
㈣從而，對原告就其上開保險對象所為之醫療行為是否必要， 且非過度、無效，為合於系爭健保特約本旨之債務履行乙節 ，未能提出完整病歷支持，揆諸前揭說明，原告未履行提供 完整病歷之附隨義務，醫療服務主義務之履行即無從肯認， 非得請求對待給付。
五、綜上所述，被告就原告申報上開保險對象醫療費用，不予給 付，乃依抽樣及回推母體計算結果核減點，洵屬有據，原告 訴請被告給付此部分之醫療費用，核與兩造間健保特約約定 、審查辦法第15條第7 款等規定不符。是原告起訴請求判決 如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 10 月 26 日 臺北高等行政法院第一庭
審判長法 官 王立杰
法 官 許麗華
法 官 楊得君
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 100 年 10 月 26 日 書記官 徐子嵐