臺灣高等法院臺南分院刑事判決 100年度醫上訴字第173號
上 訴 人
即 被 告 莊欽翔
選任辯護人 傅馨儀 律師
王成彬 律師
上 訴 人
即 被 告 許辰陽
選任辯護人 林鳳秋 律師
張家琦 律師
上列上訴人因業務過失致死案件，不服臺灣嘉義地方法院97年度
訴字第236號中華民國99年12月31日第一審判決（起訴案號：臺
灣嘉義地方法院檢察署96年度偵字第4619號、97年度偵字第2182
號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
事 實
一、許辰陽與莊欽翔於民國（下同）九十四年間分別擔任位於嘉 義縣大林鎮之財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱大 林慈濟醫院）急診室住院醫師及主治醫師，負責醫療診斷業 務，均為從事醫療業務之人。緣許枝清於九十四年九月二十 九日至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）接 受大腸鏡檢查（起訴書誤載為健康檢查）返家後，因腹部疼 痛，延至九十四年九月三十日下午四時二十七分許（起訴書 誤載為同日下午四時許），始至大林慈濟醫院急診室就診， 掛號顯示主要負責看診醫師為莊欽翔；而許辰陽與莊欽翔分 別為當時急診室值班之住院醫師及主治醫師，依大林慈濟醫 院急診科主治醫師工作規定「主治醫師應督導值班住院醫師 執行醫務並執行第一線醫療工作」、急診科住院醫師工作規 定「住院醫師在主治醫師指導下，負責急診治療之第一線醫 療工作」，許辰陽應於莊欽翔之指導下負責急診治療之第一 線醫療工作，尚不得獨立為侵入性之醫療行為。雖許枝清當 日掛號顯示主要負責看診醫師為莊欽翔，但係由許辰陽實際 負責診療，並經詢問、診視許枝清並指示對其拍攝胸部及腹 部Ｘ光片後，明知許枝清前日曾接受大腸鏡之檢查，且主訴 自該日接受大腸鏡檢查後腹痛加劇「abd painexacerbated since colonscope performed yesterday」，經理學檢查發 現許枝清腹部有腹脹「distend ed」，雖無反彈痛「 Rebound ing pain（-）」，但有廣泛性壓痛「diffuse tenderness」，且當時脈搏快（一一八次／分），復參酌許 枝清於該日下午五時八分許所拍攝腹部Ｘ光片所示，其胃、
小腸、橫結腸均脹氣，小腸壁、橫結腸及胃壁均較增厚，配 合許枝清於該日下午五時十分許所拍攝胸部Ｘ光片可懷疑其 左側橫膈下游離氣，宜懷疑許枝清腹腔內有游離空氣、腸胃 道穿孔或已有腹膜炎，極有可能係因大腸鏡檢查造成腸道損 傷或破裂之併發症，許辰陽為許枝清之問診醫師，本應注意 審慎評估許枝清是否因接受大腸鏡檢查而引發腸道破裂併發 症，而不應遽予施行灌腸處置，並請許枝清停止進食，仔細 觀察、確認其腹痛原因，以提早發現許枝清腸道之狀況，並 及時為妥適之醫療救護措施，將許枝清腸道破裂引發腹膜炎 之傷害結果降至最低，而莊欽翔為急診室主治醫師既為許枝 清掛號負責看診之醫師，又應注意督導值班住院醫師執行醫 務，並執行第一線醫療工作，且明知非親自診察病人，不得 製作病歷，依許辰陽及莊欽翔為住院及主治醫師之專業經驗 及當時一切情狀，並非不能注意，其二人能注意而均疏未注 意，不僅未能觀察發現許枝清腸道已破裂之事實，反由許辰 陽貿然於同日下午五時三十分許，開立醫囑對許枝清施行灌 腸處置，莊欽翔則疏未督導許辰陽開立灌腸醫囑所為施行灌 腸之處置，復未親自診察，即沿習先前由護士在病歷上蓋用 其職章之模式，致許枝清於該日至大林慈濟醫院急診，未得 莊欽翔親自看診，且於住院醫師許辰陽對其施以上開灌腸之 侵入性醫療行為時，又未得莊欽翔之監督，僅由護士張錦露 於許辰陽開立之灌腸醫囑病歷上蓋用莊欽翔職章，旋由護士 楊靜如對許枝清施行二次灌腸處置（起訴書誤載為於九十四 年九月三十日下午六時二十分許實施二次灌腸），致許枝清 腸道蠕動加遽，使其原有之腸道破裂症狀更為惡化，並加速 其腸道內含物散布到腹腔，加重腹膜炎之病情。許枝清於接 受二次灌腸處置後，疼痛並未緩解，於同日晚上七時十五分 許出現腹脹、腹痛，嗣再經對許枝清拍攝胸部Ｘ光片，由該 日晚上七時三十九分許所拍攝之胸部Ｘ光片發現右側橫隔膜 下方有游離空氣，旋於同日晚上七時四十分許執行電腦斷層 掃瞄發現腹腔內有游離空氣，懷疑腸道破裂，許辰陽與莊欽 翔乃緊急會診一般外科主治醫師尹文耀，並於同年十月一日 凌晨零時許由尹文耀施行手術，術中發現許枝清直腸（離肛 口二十公分處）有一個六×四公分之裂孔及一小段小腸壞死 ，乃實施小腸段切除吻合及直腸切除、人工肛門手術，惟許 枝清於術後終因吻合處發生滲漏及持續腹膜炎合併敗血症而 延至同年十月十八日死亡。
二、案經許枝清之女許秀滿訴由臺灣臺北地方法院檢察署呈請臺 灣高等法院檢察署檢察長令轉臺灣嘉義地方法院檢察署及許 徐桃訴由臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
甲、證據能力部分：
一、被告莊欽翔部分：
按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條之規定，而 經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或 書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。當事人 、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不 得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為 有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5定有明文。查本件判 決所援引之言詞及書面陳述之證據能力，經本院於準備程序 期日提示被告莊欽翔及其辯護人均表示「証據能力無意見」 （本院卷第68頁、164頁），且迄於本院審理期日前亦未聲 明異議，本院審酌該書面作成之資料，及供述證據之取得過 程，並無瑕疵，與本案待證事實間復具有相當之關聯性，以 之為本案證據尚無不當，自得採為證據。
二、被告許辰陽部分：
㈠按被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可 信之情況者外，得為證據，刑事訴訟法第一百五十九條之一 第二項定有明文。查：
１證人許秀滿於偵查中向檢察官所為之陳述，既經具結以擔保 其証言之真實性，且本院審酌証人許秀滿於偵查中陳述之外 在環境及情況，並無顯不可信之情況；而証人具結証述父親 許枝清於本件事發前曾接受大腸鏡檢查之原因，及當時之身 體健康狀態，復與本件被告許辰陽犯罪事實有關聯性；而原 審亦傳喚証人許秀滿到庭，予被告許辰陽及其辯護人詰問之 機會（原審卷㈥第170頁至第171頁），依上開說明，証人許 秀滿於偵查中之証詞，自得作為本件之証據。被告許辰陽辯 護人所辯「証人許秀滿係病患家屬，又未經詰問程序，無証 據能力」云云（本院卷第179頁），自無可採。 ２証人許宏國於偵查中之供証（偵字第2182號卷第8頁），雖 經具結，但其証詞與本件無關聯性，不具特別可信之情況， 無証據能力。
㈡次按證人、鑑定人依法應具結而未具結者，其證言或鑑定意 見，不得作為證據，刑事訴訟法第一百五十八條之三定有明 文。查黃燈明於臺灣彰化地方法院檢察署95年8月25日之供 述（見偵字第2182號偵卷第11頁反面至第12頁），証人許家 銀於偵查中之供証（同上卷第8頁），均未經具結，揆之上 開說明，被告許辰陽及其辯護人所辯「証人黃燈明、許家銀 於偵查中未經具結之供述，均無証據能力」等語，尚屬可採 。
㈢第按鑑定人就其鑑定之經過及結果予以記載所作成之書面， 茍符合刑事訴訟法第二百零六條第一項、第二百零八條之規 定，即屬同法第一百五十九條第一項之「除法律有規定者外 」之情形，自仍具證據能力，不受傳聞法則之規範（最高法 院九十八年度臺上字第二○三七號判決意旨參照）；且囑託 機關鑑定，並無必須命實施鑑定之人為具結之規定，此觀刑 事訴訟法第二百零八條第一項，已將該法第二百零二條關於 鑑定人之具結義務之規定排除，未在準用之列即明（最高法 院九十八年度臺上字第六五八○號判決意旨參照）。查，行 政院衛生署下列之鑑定意見或補充說明，均係法院或檢察官 委託行政院衛生署醫審會鑑定後製作之書面報告，及就鑑定 結果所為之補充說明，揆之上開意旨，均認有証據能力；被 告許辰陽辯護人所辯上開書面陳述無証據能力云云，並無可 取；
１九十六年四月十二日衛署醫字第○九六○二○四三二四號書 函附該署醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000 號鑑定書（見第二一八二號偵查卷第一三、一四頁，下稱第 0000000號鑑定）。
２九十六年九月十七日衛署醫字第○九六○二○九七一五號書 函附署醫審會第0000000號鑑定書（見第四六一九號 偵查卷第一○至一二頁，下稱第一次鑑定）。
３九十七年十一月十二日衛署醫字第○九七○二一七○六四號 書函附該署醫審會第0000000號鑑定書（見原審卷㈡ 第一四○至一四五頁，下稱第二次鑑定）。
４九十八年九月十五日衛署醫字第○九八○二○○七○五號書 函附該署醫審會第0000000號鑑定書（見原審卷㈢第 一九三至一九九頁，下稱第三次鑑定）。
５九十九年八月十二日衛署醫字第○九九○二一○七九○號書 函附該署醫審會第0000000號鑑定書（見原審卷㈥第 四五至五一頁，下稱第四次鑑定）。
６九十八年十二月三十日衛署醫字第０九八０二一六八二一號 書函（原審卷㈣第一九七頁至一九八頁）。
７九十九年九月三十日衛署醫字第０九九０二一一九六二號書 函暨相關醫療資料（原審卷㈥第一一一頁至第一一六頁）。 ８九十九年十一月十六日衛署醫字第０九九０二一四一五六號 書函暨許枝清相關醫療資料（原審卷㈥第一四九頁至第一五 七頁）。
９九十九年十一月三十日衛署醫子第０九九０二一四一七四號 書函暨許枝清相關醫療資料、九十九年十二月二十日衛署醫 字第０九九００三一０三五號函（原審卷㈦第六四頁至第七
０頁、第七五頁至七六頁）。
㈣末按被告以外之人於審判外之陳述，經當事人於審判程序同 意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況 ，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法 院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情 形，而未於言詞辯論終結前聲明異議，視為有前項之同意， 刑事訴訟法第一百五十九條之五定有明文。查，除上開經本 院定有証據能力及無証據能力之証據以外，其餘本件判決所 援引之言詞及書面陳述之證據能力，經本院於準備程序期日 提示被告許辰陽及其辯護人，其辯護人具狀陳稱「有証據能 力」（見本院卷第一七七頁至第一九二頁），且迄於本院審 理期日前，亦未聲明異議，本院審酌該書面作成之資料，及 供述證據之取得過程，並無瑕疵，與本案待證事實間復具有 相當之關聯性，以之為本案證據尚無不當，均得採為證據。乙、實體方面：
一、訊據上訴人即被告許辰陽、莊欽翔固供認於九十四年間分別 擔任大林慈濟醫院急診室住院醫師及主治醫師，被害人許枝 清於九十四年九月二十九日至彰化基督教醫院接受大腸鏡檢 查返家後，因腹部疼痛，於九十四年九月三十日下午四時二 十七分許至大林慈濟醫院急診室就診，由被告許辰陽開立醫 囑指示對被害人為灌腸處置，被告莊欽翔未督導被告許辰陽 開立之灌腸醫囑，亦未親自診察被害人，而授權護士張錦露 於該灌腸醫囑病歷上蓋用被告莊欽翔職章，由護士楊靜如對 被害人施行二次灌腸處置等事實；惟均矢口否認有何業務過 失致死之犯行。
㈠被告許辰陽及其辯護人辯稱：
１被害人入院時表示其腹部不適，其依一般看診流程，觸診後 安排詳細檢查，即照Ｘ光片、抽血檢查、打點滴，依被害人 入院時所拍攝Ｘ光片作審慎評估，認被害人並無腸道破裂情 況，且被害人腸道有脹氣情形，被害人之腹痛係反覆性，與 大腸鏡檢查無關，為減緩被害人疼痛，故於九十四年九月三 十日下午五時三十分許，開立醫囑對被害人施行灌腸處置。 急診病歷第一頁手寫之「diffuse tenderness」表示被害人 腹部疼痛，「distended」表示被害人腹部膨脹，該等文字 係以手寫方式為之，依醫療作業常規，該病歷其餘部分係以 電腦方式繕本，同一時間之紀錄，實無另行以手寫方式登載 之理，是以上開手寫部分，應係急診病歷業已繕打並列印出 來之後，於當日（三十日）晚上七時十五分許，因許枝清狀 況改變後，客觀上針對病患檢查以手寫加註登載。被害人到 院之初進行檢傷分類之急診護理紀錄、急診病歷，均未有腹
脹主訴之記載，且對其所做之檢查結果，亦無腹部膨脹或壓 痛之情形；而血液檢驗報告係當日下午五時五十七分許出來 ，故開立醫囑對被害人施行灌腸處置時，不知血液檢驗報告 結果，伊對被害人所為之灌腸處置並無不當。
２腹膜炎之典型症狀乃「觸痛」，而依被害人初到院時之急診 護理紀錄㈠就腹部僅勾選「軟」，未勾選「硬」、「脹」、 「壓痛」、「反彈痛」等欄位，及証人楊靜如於99年11月24 日之証詞，足見被害人到院之初並無腹部膨脹之情，而係灌 腸後之晚間七時十五分方有腹部膨脹，於此情形下，被告許 辰陽未懷疑被害人腸道破裂，且依被害人入院時所拍攝腹部 Ｘ光片顯示其腸中確有糞便，但無游離空氣，則被害人因無 法排除係糞便積留造成腹痛，而給予灌腸處置，應符合醫療 常規。
３又參酌被害人於九十四年八月二十四日及同年九月五日至臺 大醫院雲林分院急診時病歷記載，對被害人腹痛、便秘同樣 情形，亦採取灌腸處置，則本件被害人到院時，被告許辰陽 給予先前其他醫院就同一症狀所為之相同處置，確無違反醫 療常規。又被害人係長年腹痛便秘，而非大腸鏡所致有此情 形，依94年9月26日彰化基督教醫院門診病歷可知，該院黃 燈明醫師安排被害人於同年月29日進行大腸鏡檢查，係因病 患當時有長期腹痛之症狀；且被害人亦因長期腹痛、便秘， 至多家醫院診治，進行消化道內視鏡檢查，腹部超音波檢查 等，可知若本件確係因前次大腸鏡檢查引發腹痛，應有相關 症狀產生。然由被害人急診時之理學檢查結果，並無腹部膨 脹或廣泛性壓痛之情，益徵被害人大腸鏡檢查後並無腹痛之 情。
４依彰化基督教醫院黃燈明醫師於95年8月25日偵查中之証詞 ，及中西醫結合外科雜誌2000年10月第6卷第5期，篇名為「 自發性大腸穿孔103例綜合分析」第367頁：「其中發病原因 屬『排便誘發』占24例」，本件不能排除係因被害人長期便 秘，結腸過長，且因有大腸缺氧性病變，其於灌腸後會有因 明顯持續用力解便，使腹內壓或腸內壓突然增高而致腸壁穿 孔」之可能。又被害人當時肛門附近大腸若已有破裂之情， 則灌腸液不會立即流出肛門外，而應會經由存在之破洞流進 腹腔內，但依證人楊靜如於偵查證述：第一次灌腸後，被害 人憋不住，一百多cc灌腸藥劑都從肛門流出來，才再作第二 次灌腸等語，可見被害人於灌腸前並無大腸破洞情形。且由 被害人於大林慈濟醫院施作之電腦斷層及腹部手術發現，被 害人應係腸系膜缺血病患，隨著病程惡化演變成小腸缺血壞 死，經手術切除壞死處後，其意識、血壓、心跳即有改善，
嗣因小腸段切除吻合處發生滲漏使其腹膜炎合併敗血症復發 加重致死，非因大腸破洞相關情形所致。被害人經手術後， 其敗血症休克情形即有明顯改善，之後腹膜炎合併敗血症復 發加重，係肇因於小腸段切除吻合處之滲漏，故被害人死亡 結果與灌腸處置並無因果關係云云。
㈡被告莊欽翔及其辯護人辯稱：當時係被告許辰陽開立醫囑指 示對被害人為灌腸處置，非其所為，被告許辰陽開立灌腸醫 囑時，並未向其知會。而病歷上該灌腸醫囑旁蓋用其職章係 因大林慈濟醫院規定所有住院醫師醫囑均須蓋用主治醫師職 章。又依被害人入院時所拍攝Ｘ光片可看出被害人腸內有脹 氣，無腹膜炎症狀，故被告許辰陽開立醫囑指示對被害人為 灌腸處置減輕其脹氣，並無不當。被害人死亡原因係小腸壞 死，並非大腸穿孔，而其小腸壞死原因係血液循環不佳，並 非灌腸所致；另被告許辰陽為本件醫療行為時，已領有合法 醫師執照之醫師，可獨立執行灌腸之醫療行為云云二、經查：
㈠被害人於九十四年九月二十九日，至彰化基督教醫院接受大 腸鏡檢查返家後，因腹部疼痛，於九十四年九月三十日下午 四時二十七分許至大林慈濟醫院急診室就診，由被告許辰陽 問診，被告許辰陽未知會被告莊欽翔，或依被告莊欽翔之指 示，即自行開立醫囑指示對被害人為灌腸處置，被告莊欽翔 未指示被告許辰陽開立灌腸醫囑，亦未親自診察被害人，而 由護士張錦露於該灌腸醫囑病歷上蓋用其職章，由護士楊靜 如對被害人施行二次灌腸處置，嗣被害人腹痛加劇，血壓下 降至66/57毫米汞柱，意識不清呈現休克狀態，當時電腦斷 層掃描發現腹腔內大量游離空氣，懷疑腸道破裂，乃會診一 般外科，於同年十月一日凌晨，由醫師尹文耀施行手術，術 中發現直腸（離肛口20公分處）有一6×4公分之裂孔及一小 段小腸壞死，即實施小腸段切除吻合及直腸切除，人工肛門 手術，術後送入加護病房照護。被害人後因吻合處發生滲漏 及持續腹膜炎合併敗血症，於同年十月十八日死亡等事實， 為被告許辰陽、莊欽翔所不爭，並有彰化基督教醫院大腸直 腸外科診療紀錄（見偵字第二一八二號卷第四頁）、病歷及 大腸鏡照片（見偵字第第二一八二號卷第五頁）、下消化道 內視鏡診治術檢查同意書（見偵字第二一八二號卷第五、六 頁）、大腸直腸肛門外科內視鏡檢查單（見偵字第二一八二 號卷第六頁）、大林慈濟醫院急診護理紀錄㈠（見偵字第六 七○號卷第三四八頁）、急診病歷（見偵字第六七○號卷第 三四九至三五三頁）、急診護理紀錄單（見偵字第六七○號 卷第三五四至三五六頁）、血液檢驗報告（見偵字第六七○
號卷第三六二頁）、放射線檢查報告單（見偵字第六七○號 卷第三六九至三七八頁）、外科病歷、相關檢查資料（見偵 字第六七○號卷第二四至三四七頁），及被害人死亡證明書 （見偵字第六七○號卷第二○頁），被害人在慈濟大林分院 所拍攝Ｘ光片四片（九十四年九月三十日下午五時八分許拍 攝之腹部Ｘ光片、同日下午五時十分許拍攝之胸部Ｘ光片、 同日晚上七時三十九分許拍攝之胸部Ｘ光片、同日晚上八時 二十分許拍攝之胸部Ｘ光片）及Ｘ光片光碟可按（均外放） ，堪信為真實。
㈡又本案經送醫審會鑑定結果，認定「一般二次Evac灌腸應不 會導致大腸破裂。但病人至慈濟綜合醫院大林分院就診時， 主訴前一日作完大腸鏡後腹病持續加劇，當時檢查腹部及壓 痛，心跳118次/分，體溫37.6度，白血球24000/cu mm。此 時應即懷疑有腸道破裂之可能。由病人症狀判斷可能病人至 慈濟綜合醫院大林分院時大腸已破裂。如果病人就醫時即有 大腸破裂，則二次灌腸有可能會加速腸道內含物散佈到腹腔 ，加重腹膜炎之病情。依病歷記錄病人小腸壞死，可能係長 時間休克血壓偏低所導致。病人之大腸破裂很可能在至慈濟 綜合醫院大林分院之前即已發生，二次灌腸則加重其病情。 病人於檢查後腹痛，次日到急診，應非糞便積留造成腹痛。 手術發現大腸破6×4公分，一般二次evac灌腸應不會導致大 腸破裂（每次118西西，壓力不致太大）。參考病程，其大 腸破裂應早已發生，灌腸可能會加重其腹腔污染及症狀。因 此，灌腸處理實非必要，有違醫療常規，且為可能導致被害 人死亡之原因之一等情，復有醫審會第一次、第二次、第四 次鑑定書，及行政院衛生署九十九年十一月十六日衛署醫字 第○九九○二一四一五六號書函可按（見偵字第四六一九號 卷第十至十二頁、原審卷㈡第一四０至一四五頁、原審卷㈥ 第四五至五一頁、第一四九頁）。按醫審會係由具醫事專業 之人員組成之委員會，該委員會成員與被告二人均無密切之 利害關係，僅係依檢察官或法院之囑託，依相關被害人之病 歷資料而為鑑定，該委員會鑑定結果自具客觀、專業，而可 採信。
㈢被告許辰陽及其辯護人雖以上開情詞置辯。但查： １大腸鏡檢查後有些病人會稍有腹痛，此乃檢查中需灌入氣體 至腸中，或腸道受腸鏡頂起牽扯所致。但一般檢查後不久排 氣、休息後均會消失，如果檢查後腹痛持續到隔天，且疼痛 有加劇或呈現腹脹、便血現象，理學檢查腹部有壓痛，即應 懷疑腸道破裂之可能等情，業據醫審會第一次鑑定在案，有 該次之鑑定意見書可參（第四六一九號偵查卷第一一頁）。
而依被告許辰陽當日看診之急診病歷所載，大部分係以電腦 繕打方式為之，該病歷首頁繕打文字內容關於被害人至大林 慈濟醫院掛號急診時間為「該日十六時二十七分」，主訴「 abd painexac erbated since colonscope performed yesterday」，客觀（即經理學檢查結果）「abd：Soft」， 並於該繕打文字右側以手寫方式記載「distended（＋）」 、「diffuse tenderness（＋）」，於該病歷次頁則記載「 Rebounding pain（-）」，急診護理記錄㈠主訴欄載明「昨 日做大腸鏡」、「脈搏（一一八次／分）」；則依該病歷及 急診護理紀錄㈠記載之次序及繕打、手寫內容，可見被害人 當時急診時曾告知看診前日接受大腸鏡檢查，並於檢查後有 腹痛腹痛加劇「abd painexacer bated since colonscope performedyesterday」之情形，而經被告許辰陽檢查後，雖 腹部「軟」，但發現被害人之腹部有腹脹「distended」， 雖無反彈痛「Rebounding pain（-）」，但有廣泛性壓痛「 diffuse tenderness」，且當時脈搏已快（一一八次／分） 等情，有大林慈濟醫院急診病歷、急診護理記錄㈠在卷可稽 （見交查字第六七０號卷第三四七頁至第三四九頁），並有 行政院衛生署九十九年九月三十日衛署醫字第○九九○二一 一九六二號書函（見原審卷㈥第一一一頁）在卷可參，復參 酌被害人於九十四年九月三十日下午五時八分許所拍攝腹部 Ｘ光片所示，其胃、小腸、橫結腸均脹氣，小腸壁、橫結腸 及胃壁均較增厚，配合被害人於同日下午五時十分許所拍攝 胸部Ｘ光片可懷疑其左側橫膈下游離氣，宜懷疑被害人腹腔 內有游離空氣、腸胃道穿孔或已有腹膜炎，亦據醫審會第四 次鑑定無訛，有上開第四次鑑定書可按（見原審卷㈥第四七 、四八頁）。
２被告許辰陽雖辯稱「急診病歷第一頁手寫『diffuse tenderness』表示被害人腹部疼痛及『distended』表示被 害人腹部較脹等文字，依該病歷電腦繕打及手寫方式，手寫 部分應係當日（三十日）晚上七時十五分許，因許枝清狀況 改變後，客觀上針對病患檢查以手寫加註登載」云云。然被 告許辰陽於原審準備程序中供認「被害人入院時表示肚子脹 痛不舒服，依一般看診流程，觸診後安排詳細檢查，即照Ｘ 光片、抽血檢查、打點滴，因被害人表示有肚子脹痛跡象， 所以才開立止痛劑」等語（見原審卷㈠第三七、三八頁）， 而證人即當時記載急診護理紀錄單之護士楊靜如於原審亦證 稱「其於急診護理紀錄單記載九十四年九月三十日下午四時 四十八分許，許辰陽醫師診治，病患主訴肚子痛、噁心、嘔 吐，許醫師先予靜脈注射，給予注射止痛藥，抽血檢查，照
肚子及胸部Ｘ光」等語（見原審卷㈢第八六頁）。經核証人 楊靜如証述關於「被害人到院經被告許辰陽診治時，曾陳述 肚子痛」，與被告上開供述大致相符。而病歷上所載「 diffusetende rness」、「distended」等文字雖係以手寫 為之，然係記載在被害人於九十四年九月三十日入院當時初 診病歷第一頁上相關診療處置行為前，如非被告許辰陽於被 害人初入院時對其觸診得知，何以記載在該病歷第一頁上相 關診療處置行為前，且如係事後觸診得知，為何未在該病歷 上載明實際觸診時間；況被害人到院時既主訴肚子痛，被告 許辰陽又對其觸診，若無上開症狀，又何須在該病歷第一頁 即以手寫方式記載；而以電腦繕打或以手寫方式為之，雖無 法同一時間為之，但非不得先後為之，參諸該日之急診護理 紀錄單記載（見原審卷㈦第一六七頁），並無被告許辰陽於 當日晚上七時許後，對被害人觸診發現有腹部疼痛及腹部較 脹之記載，自難以電腦繕打及手寫不能同一時間為之，即得 推論該手寫部分非被害人入院急診時之狀況，而係該日晚上 七時十五分許，因被害人灌腸後狀況改變，始經觸診檢查得 知此狀況，被告許辰陽此部分所辯，尚無可採。又被害人初 到院時之急診護理紀錄㈠雖就腹部僅勾選「軟」，而未勾選 「硬」、「脹」、「壓痛」、「反彈痛」等欄位，有該急診 護理紀錄在卷可稽（見第六七○號偵查卷第三四八頁）；然 被告許辰陽嗣已親自對被害人為理學檢查，並在病歷上記載 被害人有腹痛、腹脹、廣泛性壓痛等症狀，即應以其親自診 斷之上開病症為據，尚不能以該病歷有「腹部軟」之記載， 及急診護理紀錄上開勾選之情況，即據以認定被告許辰陽所 為灌腸處置之正當依據。
３再查，醫審會第四次鑑定時，曾就「該日下午五時八分、十 分分別拍攝之胸部X光片、腹部X光片是否有游離空氣、脹氣 」等情，鑑定認「由所附胸部X光片可懷疑腹內有游離空氣 （左側橫膈下游離氣），但仍難與左下肺發生扁平狀肺塌陷 作鑑別診斷。腹部X光片可發現胃、小腸、橫結腸均脹氣， 乙狀結腸內有許多糞便、腸壁較厚。病人主訴前一天大腸鏡 檢查後腹痛，隔天加劇，到慈濟綜合醫院大林分院就診，當 時身體檢查病人腹部脹及壓痛，脈閉118次/分，體溫37.6度 ，血壓132/78 mmHg，雖X光片顯示乙狀結腸內有糞便，不作 灌腸處理，符合醫療常規。作完大腸鏡如果腸蠕動正常，一 般很快排氣，灌入之空氣即排出。但有時腸蠕動不良，也有 空氣留置至隔天之情形。本例小腸、胃、結腸均脹氣，可能 與腹膜炎有關」等情。復鑑定認定「腹膜炎之標準症狀為腹 痛、壓痛、反彈痛、腹肌防衛性收縮及胃腸蠕動音減少。腸
胃道破裂多久Ｘ光片才出現游離氣沒有一定，也不一定會出 現游離氣，其機率約為百分之七十五。如破裂處在後腹腔、 腹腔小窩（lesser sac），或僅是慢慢穿孔且周邊組織發炎 反應良好，侷限游離氣外溢，包住穿孔處則不一定會出現游 離氣。多久出現腹膜炎症狀及症狀多嚴重也要看破裂之速度 （立即破裂或慢慢穿孔）、破裂之位置、滲出之內容物（胃 液、膽汁、血液、腸液、糞便及尿液）等而有所不同」等情 （原審卷㈥第四七頁至第四八頁）；嗣再經原審函請行政院 衛生署補充說明，該署分別以①九十九年九月三十日衛署醫 字第０九九０二一一九六二號書函函覆稱「有關來函說明一 所詢X光片判讀之依據，查來函所附X光片3、4皆已有中央靜 脈導管置放，應為就診後3小時以後之影像。編號0000000之 鑑定意見(一)(1)(2)有關胸腔、腹腔之影像說明，請參考17 時至18時之間的X光片。惟胸部X光片有無游離空氣，不是診 斷消化道破裂之唯一依據」等語（原審卷㈥第一一一頁）。 ②九十九年十一月十六日衛署醫字第○九九○二一四一五六 號書函函覆稱「綜合被害人入院時所拍攝胸部及腹部Ｘ光片 ，雖無法確定，但可以懷疑其腹腔內有游離空氣，亦可懷疑 已有腹膜炎。又因急診時已有主訴在他院進行大腸鏡檢查後 發生腹痛，故無論有無確定腹腔內有無游離氣體，均應懷疑 其腹痛與大腸鏡檢查有關，而不宜進行灌腸之處置」等情（ 見原審卷㈥第一四九頁）。而參酌本件扣案之X光片編號3、 4確有置放導管，可認醫審會就胸部X光片之判讀並無錯誤之 情事，則依上開鑑定結果及卷附之該日胸部X光片所拍攝之 狀況，已可懷疑被害人腹內有游離空氣（左側橫膈下游離氣 ），被告許辰陽抗辯「該日下午五時十分之胸部X光片並無 顯示有游離氣」云云，已無可採。
４又縱依被告許辰陽所辯，當時胸部X光拍攝結果無游離氣之 情形。然胸部X光片有無游離空氣，不是診斷消化道破裂之 唯一依據，已據行政院衛生署函覆明確，已如上述；而依醫 審會第四次有關是否應立即為灌腸處置一節，其鑑定結果認 「是否灌腸，應依整個臨床狀況決定。故抽血檢驗報告尚未 完成即灌腸，未必有違醫療常規；抽血檢驗報告尚未完成前 不立即灌腸，亦未必危及病人生命」等語（見原審卷㈥第47 頁反面）；顯見被害人當日並無須立即灌腸之必要；又被害 人該日十六時四十八分許曾做抽血檢查，檢查結果其「白血 球24000/cumm（正常0000-00000）、嗜中性球比率為87%（ 正常60-70%）、發炎指數異常升高（CRPA23.7），足証被害 人體內有細菌感染（原審卷㈥第四七頁反面）。參酌被害人 急診之時既已有腹痛、腹脹、廣泛性壓痛，脈搏高達每分鍾
一一八次，前日又曾接受大腸鏡檢查，被告許辰陽既為合格 醫師，依上開檢查應可懷疑被害人之症狀，與其前日大腸鏡 檢查有關，非僅單純腹脹，而可能有腸道破裂之情事。且灌 腸處置既非立即必要，被害人又有上開症狀，理應再做確認 被害人當日病症是否與腸道破裂有關，然遍查全卷，均無証 據足証被告許辰陽有再確認被害人腹痛是否有其他原因，即 為灌腸之處置，自難以被害人灌腸前之胸部X光檢查無游離 氣，即據為被告許辰陽有利之認定。況腸道破裂須多久X光 片才會出現游離氣一節，依醫審會上開鑑定結果認「時間沒 有一定，也不一定會出現游離氣」等語（見原審卷㈥第四八 頁），則被告許辰陽所辯「被害人灌腸前之胸部X光檢查無 游離氣，其為灌腸處置並無不當」云云，亦無可採。 ５再查，被害人經二次灌腸後，因腹痛加劇，血壓下降至66/5 7毫米汞柱，意識不清呈現休克狀態，經外科手術後，發現 大腸破六×四公分，然一般二次evac灌腸應不會導致大腸破 裂（每次118西西，壓力不致太大）。參考病程，被害人大 腸破裂應早已發生，而灌腸可能會加重其腹腔污染及症狀， 又據醫審會第一次鑑定在案（見偵字第四六一九號卷第十一 頁反面至第十二頁）。至於腸道破裂多久後出現腹膜炎症狀 ，及症狀嚴重程度，因破裂之速度、位置、滲出之內容物等 而有所不同，被害人入院之初縱無腹部反彈痛之腹膜炎症狀 ，惟被告許辰陽既知悉被害人到院前一天曾接受大腸鏡檢查 ，復因腹痛加劇前來急診，且經理學檢查後知被害人仍有腹 痛、腹脹、廣泛性壓痛症狀，已如前述，依被害人之病症， 應已有上開腹膜炎之其他症狀，亦經醫審會鑑定在案（見原 審卷㈡第一四三頁）。則依被告許辰陽對被害人為灌腸前之 處置，綜合上開X光檢查、理學檢查、抽血檢查，已足可懷 疑被害人可能因前日之大腸鏡檢查，造成其大腸損傷或破裂 ，並因而導致腹膜炎之發生，而灌腸處置可能使其症狀更加 明顯或嚴重。至於被害人縱前曾至其他醫院就診，其他醫院 就被害人腹痛、便秘症狀，曾為灌腸處置。然被害人該次灌 腸前，尚無証據足証該次之症狀與本次急診時之上開病症相 同，自無以被害人前至他醫院為灌腸處置，即得據為被告許 辰陽本次灌腸處置之正當性之依據，被告許辰陽以此抗辯「 其灌腸處理無過失」云云，亦無足取。
６第查，醫審會第一次鑑定（見第四六一九號偵查卷第一一、 一二頁）認「手術發現大腸破六×四公分，一般二次evac灌 腸應不會導致大腸破裂（每次一一八cc壓力不致太大）。參 考病程，其大腸破裂應早已發生，灌腸可能會加重其腹腔污 染及症狀。因此，灌腸處理實非必要，且有違醫療常規」等
情；醫審會第二次鑑定（見原審卷㈡第一四三頁）認「一般 二次evac灌腸應不會導致大腸破裂。但病人至慈濟綜合大林 分院就診時，主訴前一日做完大腸鏡後腹痛持續加劇，當時 檢查腹部脹及壓痛，心跳一一八次／分，體溫三十七‧六度 Ｃ，白血球二四○○○／cumm。此時應即懷疑有腸道破裂之 可能。由病人症狀判斷可能病人至慈濟綜合醫院大林分院時 大腸已破裂」等情；醫審會第三次鑑定（見本院卷㈢第一九 八頁）認「大腸鏡檢查導致大腸穿孔之比例，一般小於百分 之一。本病人發生大腸穿孔之原因有可能是大腸鏡檢查已發 生，或當時只有腸道損傷但尚未破裂；經過一日後因大腸蠕 動排便，腸道內壓力增加而致破裂。灌腸雖可誘發排便，但 非造成大腸破裂之主因或唯一原因」、「另須注意病人如經 大腸鏡檢查後已有大腸之損傷或破裂，則灌腸後可能使症狀 更加明顯或嚴重」等情，均有上開鑑定書附卷可參（偵字第 四六一九號卷第十至十二頁、原審卷㈡第一四０頁至第一四 五頁、原審卷㈢第一九五頁至第一九九頁）。依上開醫審會 鑑定結果，均認被害人之腸道破裂係發生在接受灌腸處置前 ，並非於接受灌腸處置後因排便等其他原因致腸道發生破裂 。而證人即看護被害人之護士楊靜如於原審證稱：灌腸後因 後來被害人生命徵象不穩定，未特別且不記得注意其解便情