高雄高等行政法院判決
100年度訴字第225號
民國100年11月29日辯論終結
原 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 戴桂英
訴訟代理人 吳榮昌 律師
複代理人 鄭中睿 律師
被 告 賴禎添
上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告向台灣台南地方法
院提起返還不當得利等事件之民事訴訟，經該法院以中華民國10
0年3月22日99年度重訴字第235號民事裁定移送本院審理，本院
判決如下:
主 文
被告應給付原告新台幣13,602,590元，及自民國100年8月21日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰
本件被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場 ，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列 情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。二、事實概要：
緣被告為址設台南市○區○○路○段334號富強醫院之負責醫 師，富強醫院與原告於民國84年3月1日起訂立全民健康保險 特約醫事服務機構合約，為原告之特約醫院，承辦全民健康 保險醫療業務。嗣原告於93年12月13日至94年3月2日訪查， 發現富強醫院有保險對象輕病住院及未住院卻向原告虛報醫 療費用之情事，乃以94年5月12日健保醫字第0940011456號 函核處富強醫院停止住院醫療業務3個月在案，旋台灣台南 地方法院檢察署（下稱台南地檢署）檢察官以被告及訴外人 胡令儀、鄭林合等人因詐欺等案件，於95年3月27日以95年 度偵字第1833號起訴書提起公訴後，原告復以95年5月24日 健保醫字第0950059612號函核處富強醫院終止特約。嗣訴外 人胡令儀、鄭林合等人經台灣台南地方法院（下稱台南地院 ）於98年5月7日以95年度矚重訴字第1號刑事判決有罪並宣 告緩刑確定後（被告因滯留國外未歸，經台南地院另行發佈 通緝在案），原告遂於98年7月14日以健保南醫字第0985104 176號函核定追扣富強醫院84年3月至94年6月虛報醫療費用 新台幣（下同）15,888,211元；另原告以被告及訴外人胡令 儀、鄭林合因前揭詐欺等案件，提起刑事附帶民事訴訟請求
侵權行為損害賠償，亦經台南地院於99年6月23日以99年度 重訴字第50號民事判決：「被告賴禎添、胡令儀、鄭林合應 連帶給付原告新台幣5,764元，及被告賴添禎自民國99年5月 19日起，被告胡令儀、鄭林合自民國98年8月29日，均至清 償日止，按年息百分之5計算之利息。被告賴禎添、鄭林合 應連帶給付原告新台幣98,291元，及被告賴添禎自民國99年 5月19日起，被告胡令儀、鄭林合自民國98年8月29日，均至 清償日止，按年息百分之5計算之利息。」又上開應追扣費 用經原告以其應付被告之其他醫療費用沖抵後，尚有13,602 ,590元未獲被告償還（已扣除前揭台南地院99年度重訴字第 50號侵權行為損害賠償事件判決被告應給付原告之104,055 元），原告乃依不當得利之法律關係，於99年11月21日向台 南地院提起民事訴訟，請求被告返還其溢付之13,602,590元 健保給付，經台南地院以99年度重訴字第235號裁定移送本 院審理。
三、原告主張︰
（一）被告為富強醫院負責人，於84年3月1日起與原告簽立全民 健康保險特約醫事服務機構合約，為原告之特約醫事服務 機構，得依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 第4條（下稱審查辦法）之規定，向原告申請支付醫療服 務費用，如被告所申請之醫療服務費用經審查後，發現經 核定之金額低於原先暫付之金額，原告得於被告下次應受 撥付之醫療服務費用中抵扣，如應受撥付之醫療服務費用 不足抵扣者，原告即應予追償，上開審查辦法第7條第4項 定有明文。再依上開合約第17條約定，特約醫事服務機構 每月申報之醫療費用，原告會先辦理暫付事宜，俟審核相 關文件後，若發現有溢付情事，原告將應予追扣，惟因被 告並未再申報醫療費用，原告無從追扣，而需另向被告請 求返還先前溢付之醫療費用。
（二）詎被告為貪圖全民健康保險住院給付，要求院內醫護人員 （即訴外人胡令儀及鄭林合等人）收受無病及顯無住院必 要之病患住院，安排各種醫事檢驗，於假住院病患病歷上 為不實之登載，並於假住院病患辦理出院時，偽造不實之 診斷證明書交予假病患，使假住院病患得持之向保險公司 詐領保險住院理賠金，以詐取健保之醫療給付，其詐欺犯 行，業經台南地檢署檢察官提起公訴，並經台南地院以95 年度矚重訴字第1號刑事判決確定在案。
（三）本件請求金額為13,602,590元，詳述如下： 1、84年至89年間虛報全民健康保險給付690,216元： 訴外人胡令儀坦承富強醫院假住院比例有4到7成，並於94
年11月29日提供台南地檢署所篩選84年3月至94年間富強 醫院假病患住院病歷（吳境成等80人），共計申報2,035, 825點，即2,035,825元（原告於92年7月起醫療費用給付 始行總額制度，92年7月前醫療院所向原告申報醫療費用 點數，1點即1元）。惟因90年至94年間詐領金額（即1,34 5,609元）已包含於下述被告坦承90年1月至94年6月間之 詐領金額中，此部分應先行扣除，以免重複計算，故84年 至89年間向原告虛報之醫療給付合計為690,216元。 2、87年至89年間虛報全民健康保險給付42,784元： 被告於87年至94年間共同與溫倉條等16人，為詐欺取財之 犯意聯絡，填寫未實際住院之不實護理記錄及於病歷上為 不實誇大之登載，使上開溫姓等16名假病患得持以向保險 公司詐領保險住院理賠金。被告並於87年至94年間以上開 16名假病患之虛偽住院記錄，向原告詐領全民健康保險住 院醫療給付104,055元。又因90年至94年間所詐領之金額 （61,271元）已包含於下述被告坦承90年1月至94年6月間 之詐領金額中，應先行扣除，以免重複計算，故被告於87 年至89年間向原告虛報之全民健康保險醫療給付金額合計 為42,784元。
3、90年1月至94年6月間虛報全民健康保險給付如下： 被告於偵訊時坦承富強醫院之假住院病患大約4成左右， 且被告從90年起該院90年1月至94年6月間向原告申報住院 醫療費用，計不實申報19,209,608點（98年7月前原列19 ,280,359點，嗣原告於98年7月2日發現電腦擷取被告坦承 部分有誤，應更正為19,209,608點），經換算實際核付金 額合計15,155,211元（原告於92年7月起醫療費用給付行 總額制度，92年7月起醫療院所向原告申報醫療費用點數 ，核付點數與核付金額不同）。
4、以上被告賴禎添即富強醫院於84年3月起至94年6月間止共 向原告虛報醫療費用15,888,211元（即42,784元＋690,21 6元＋15,155,211元＝15,888,211元）。 5、惟原告95年間管控富強醫院保留金額4,098,838點，經總 額點值沖銷後，目前管控富強醫院應付未付款計2,181,56 6元，故扣除沖抵原告控管費用2,181,566元後，被告仍須 繳回13,706,645元。惟應扣除原告另案基於侵權行為之法 律關係向被告請求之104,055元（台南地院99年度重訴字 第50號民事判決被告、胡令儀、鄭林合3人應連帶給付5,7 64元，被告、鄭林合2人應連帶給付98,291元），故應再 扣除104,055元，則被告應返還原告13,602,590元（13,70 6,645元－104,055元＝13,602,590元）。
（四）關於本件請求金額之事證：
1、被告於94年10月26日、94年11月10日偵訊時雖陳稱富強醫 院假住院大概有4成左右，並稱從90年前後起就有安排假 住院情形云云。惟依訴外人胡令儀提供之80份病歷，富強 醫院自84年3月17日起即有安排假病患住院，向原告詐領 住院給付情形。又訴外人溫倉條自87年11月至12月間及88 年4月間、王幼女於88年5月間、溫福在自89年10月至11月 間、章宏銘自88年1月及88年5月間、章雅斐於88年4月間 即有於富強醫院假住院情形。另訴外人黃家鋗、李玫燕分 別於85年10月間及87年初即任職於富強醫院，2人均證稱 任職期間內，被告已有安排假病患住院情形，足認被告獨 資經營之富強醫院並非僅於90年前後始有安排假病患住院 ，而係自84年起即有安排假病患住院向原告虛報健保住院 醫療給付情形。
2、訴外人胡令儀所提供之前揭80份病歷，雖非全部為其任職 富強醫院期間內之住院病患病歷，惟係依其醫師專業知識 及熟知富強醫院安排假病患住院模式所篩選而出，此有胡 令儀於94年12月8日偵訊時證詞：「（上次你至本署挑出 大約幾份富強醫院假住院病歷？）約80份左右。」「（你 挑這些病歷，是以何種標準挑出來的？）是不是無病住院 無法從病歷上看出來。而我挑的病歷則是顯無住院必要的 住院。」「（這80幾份病歷是不是你經手的？）有些是有 些不是。」「（你經手的部分，為什麼會讓這些無住院必 要的人來住院？）因為這是院長賴禎添所設下來的政策， 我是不會鼓勵無住院必要的人住院，但是只要病人有提出 住院的要求我們就會配合他。」「（你們富強醫院開立出 院後診斷證明的政策是怎麼樣？）沒有必要住院或是輕病 不需住院的人，在診斷證明上我們會把出院診斷證明上的 病名寫的比較誇大，這樣才能通過健保局那邊的查核標準 ，健保這邊通過的話，請領保險就不會有問題。」「（住 院政策、診斷證明的政策都是賴禎添交代的嗎？）他會口 頭上或寫小紙條給我，希望我這樣做。」「（粗淺來講， 富強醫院這種假住院的比例大約是多少？）多的話可以到 6、7成，少的話有4成左右。」
3、原告提出之「富強醫院胡令儀醫師提供80份病歷」表，係 由訴外人胡令儀提供之80份病歷中篩選84年3月至89年間 富強醫院向原告申請假病患住院之醫療給付金額總和，即 自徐進興（住院期間：84年3月17日至84年3月22日）至魏 治祥（住院期間：89年12月21日至89年12月25日）等63名 假病患，虛報住院醫療費用共計690,216元。
4、溫氏家族假病患於87年至89年間虛報全民健康保險住院醫 療給付42,784元（溫倉條於87年11至87年12月間住院醫療 費用8,495元及88年4月住院醫療費用6,565元；王幼女於8 8年5月住院醫療費用6,757元；溫福在於89年10月至89年1 1月住院醫療費用5,614元；章宏銘88年1月住院醫療費用8 ,909元及88年5月住院醫療費用2,749元；章雅斐於88年4 月住院醫療費用3,695元），有上開溫氏家族假病患溫倉 條、溫宗明、王幼女、溫蒼枝、溫玉玲、溫福在、溫怡萍 、溫俊祥等人於94年10月12日偵訊證述、富強醫院涉嫌詐 領全民健康保險醫療費用款項統計表及富強醫院違規事證 －保險對象陳述表可查。
5、被告於90年1月至94年6月間虛報全民健康保險住院醫療給 付15,155,211元部分，亦有被告於94年10月26日偵訊中證 詞：「（在你們富強醫院假住院的情形大概有幾成？）4 成左右。」及訴外人胡令儀於94年11月29日警詢筆錄及94 年12月8日偵訊筆錄可資佐證。
（五）被告應返還原告13,602,590元，系爭溢領款項亦屬欠缺法 律上原因而受有利益之情事，原告自得依前揭全民健康保 險法相關規定、兩造間契約關係及公法上不當得利之法律 關係請求等情，並聲明求為判決被告應給付原告13,602,5 90元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息 百分之5計算之利息。
四、被告經合法通知（公示送達），並未提出書狀作任何聲明或 答辯。
五、前揭事實概要欄所載之事實，有富強醫院基本資料表、全民 健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所適用）、 原告95年5月24日健保醫字第0950059612號函、95年10月5日 健保醫字第0950026410號函、98年7月14日健保南醫字第098 5104176號函暨附表、98年11月18日健保南字第0980061603 號公告、上開台南地檢署檢察官起訴書、台南地院95年度矚 重訴字第1號刑事判決、99年度重訴字第50號民事判決及99 年度重訴字第235號民事裁定及原告民事起訴狀附卷可稽， 應堪認定。本件兩造爭點為：原告得否依公法上不當得利及 公法契約之法律關係請求被告返還溢領之醫療費用13,602,5 90元及其法定利息？茲分述如下：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上 之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給 付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按「以 不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付 或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以
2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事 服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣 除。」行為時全民健康保險法（下稱全民健康保險法）第 72條亦有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家 機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服 務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫 事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人 醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政 目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契 約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」業經司 法院釋字第533號解釋在案。再依全民健康保險法第52條 規定授權訂定之上開審查辦法第7條第4款規定：「保險醫 事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列 情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．4、 保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人 審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應 撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者， 保險人應予追償。」又全民健康保險法第55條第2項規定 授權訂定之行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法（下稱管理辦法）第67條第1項第2款、第68條第3款 及第4款亦分別規定：「保險醫事服務機構有下列情事之 一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療 科別或服務項目停止特約1年：‧‧‧2、以不正當行為或 以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大 。」「前條第1項第2款所稱情節重大，係指有下列情事之 一者：‧‧‧3、違約總虛報金額超過新台幣15萬元，主 要違約類型為保險對象未實際住院。4、違約總虛報金額 超過新台幣25萬元。」（95年2月8日修正前分別列為第35 條及第35條之1）準此可知，全民健康保險法所規範之醫 療給付，係經由保險人（即原告）與醫療院所締結全民健 康保險特約醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機 構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費 用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全 民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民 健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範 保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以全民健康保 險特約醫事服務機構合約之定型化條款第1條，亦均明文 規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦 法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與 之訂約之醫療院所均應受其拘束。則上開審查辦法第7條
第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點 數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險 人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用 不足抵扣者，保險人應予追償。故保險醫事服務機構於下 次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止 上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就 其前已溢付之金額，向被告追償。再者，此部分原告並無 給付義務，被告若受領該項給付，即屬無法律上原因而受 利益，致原告受損害，亦構成公法上之不當得利。（二）次按，當事人已證明受有損害而不能證明其數額或證明顯 有重大困難者，法院應斟酌一切情況，依所得心證定期數 額，為99年1月13日修正行政訴訟法第189條第2項所明定 。其立法理由乃基於損害賠償訴訟，原告已證明受有損害 ，而有客觀上不能證明其數額或證明顯有重大困難之情事 時，如仍強令原告舉證證明損害數額，非惟過苛，亦不符 訴訟經濟之原則。上開法律規定雖明指本條所適用對象為 損害賠償之訴，且於法條中亦指向規範對象涉及係有關所 謂「損害」者。因而其適用對象，應為損害賠償請求權， 且無論其係契約或法定者，亦無論其為過失責任或危險責 任者皆同。即因犧牲或徵收所生之補償請求權者，亦適用 之。但就減少價金、不當得利或違約金之請求權，則非屬 本規定之適用範圍。惟就減少價金、不當得利或違約金等 非損害賠償請求權，於我國在當事人有不能證明損害之數 額或證明顯有重大困難者，得否類推適用上開行政訴訟法 第189條第2項規定方式之法理予以解決。雖就法條文義及 立法提案理由觀察，原則上，應認並無直接適用之基礎。 惟就此問題之規範缺乏，其無論係屬何一類型之法律漏洞 ，如考量當事人就損害額度確定之舉證之困難相似性，與 立法理由中對舉證困難性、公平正義與訴訟經濟之基本認 知與要求，認為若當事人於所謂損害賠償以外之案型，顯 有不可期待之舉證困難者，如其具備類推適用之基礎，應 可依類推適用方式處理上開問題。故本件雖屬公法上不當 得利事件，如有不能證明損害之數額或證明顯有重大困難 者，揆諸前揭說明，自得類推適用上開法律規定。（三）經查，被告為富強醫院之負責醫師，富強醫院與原告訂立 醫事服務合約（合約期間分別自84年3月1日起至87年2月2 8日止、87年3月1日起至89年2月28日止、89年3月1日起至 91年2月28日止、91年3月1日起至93年2月29日止、93年3 月1日起至94年11月30日止），為原告之健保特約醫院， 承辦全民健康保險醫療業務，有富強醫院基本資料表及各
該合約書附本院卷可稽。嗣原告於93年12月13日至94年3 月2日訪查，發現富強醫院有保險對象輕病住院及未住院 卻向原告虛報醫療費用之情事，乃以94年5月12日健保醫 字第0940011456號函處富強醫院停止住院醫療業務3個月 在案，復以95年5月24日健保醫字第0950059612號函核處 終止特約，並於98年7月14日以健保南醫字第0985104176 號函核定追扣富強醫院84年3月至94年6月虛報之醫療費用 15,888,211元，有前揭函文附卷可稽。而此部分事實，亦 經台南地檢署以被告有自88年、89年間某日起，要求訴外 人胡令儀及鄭林合等醫護人員收受無病及顯無住院必要之 病患住院，安排各種醫事檢驗，於假住院病患病歷上為不 實之登載，並於假住院病患辦理出院時，偽造不實之診斷 證明書交予假病患，使假住院病患得持之向保險公司詐領 保險住院理賠金，以詐取全民健保醫療給付之詐欺犯行， 於95年3月27日以95年度偵字第1833號等起訴書提起公訴 ，復經台南地院審理綜合一切證據後，於98年5月7日以95 年度矚重訴字第1號刑事判決認定：「事實：‧‧‧二、 賴禎添（因滯留國外未歸，經本院另行發佈通緝在案）係 設在台南市○○路○段334號『富強醫院』院長，獨資並 實際經營管理富強醫院，且有實際決策權；醫師胡令儀、 護士鄭林合、李玫燕、陳伽芬、鍾佩珊、林婉茹、黃家鋗 （護士部分，除鄭林合外，均經檢察官另為緩起訴處分） ，則均受僱於賴禎添院長，在富強醫院內擔任醫護人員。 賴禎添有鑑於全民健保制度實施後，地區醫院生存不易， 且賴禎添對全民健康保險之給付方式不滿，為提高醫院之 住院人數，竟與院內醫師胡令儀、護士鄭林合等人共同基 於意圖為自己不法所有之常業詐欺之犯意聯絡及偽造不實 之診斷證明書、詐欺取財之犯意聯絡，自88、89年間之某 日起，由賴禎添在醫院內安排無必要住院之策略，要求院 內醫護人員儘量收受無病住院及顯無住院必要之假住院病 患住院，用以大量詐取全民健保之醫療給付，並於確立此 策略後，由自己及指示全體醫護人員貫徹執行。院長兼醫 師賴禎添於得知有假住院病患企圖住院以詐領保險住院理 賠金，即主動安排無住院必要之各該病患住院，並進行一 連串無必要之檢查以充實健保給付之申領，而受僱醫師胡 令儀亦基於上開犯意聯絡，全然配合醫院政策，凡遇無住 院必要之病患提出住院之需求，即主動或被動安排假住院 及各種醫事檢驗、在假病患之病歷上作誇大及不實之登載 ，並於假病患辦理出院時，偽造不實之診斷證明書交予假 病患，使假病患得以持之向保險公司詐領保險住院理賠金
（檢察官查獲之假住院病患及詐領保院住院理賠金之金額 ，詳如附表所示），賴禎添身為富強醫院院長亦可以之向 健保局請領住院醫療給付；而護理人員鄭林合、李玫燕、 陳伽芬、鍾佩珊、林婉茹、黃家鋗等人，亦基於受僱人不 得不然之立場，共同基於上開之犯意聯絡，全面配合醫院 政策，凡遇有院內醫師受理假住院病患時，即配合安排各 種異於正常住院之手續，並配合製作不實之護理紀錄，而 使富強醫院人員以上開方式共詐取健保住院給付金額104, 055元。且因開立不實診斷證明書於如附表所示之富強醫 院之假病患，供其等詐領保險住院理賠金，致生損害於如 後後述之各家保險公司。‧‧‧。」（前揭台南地檢署檢 察官起訴書、台南地院刑事判決參照），足認被告確有前 揭以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療 費用之事實。衡諸被告係以不正之行為詐領醫療費用而受 有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致 原告受有損害，乃構成公法上不當得利，原告自得基於公 法上不當得利及系爭合約等法律關係，並依全民健康保險 法第72條、上開管理辦法第67條第1項第2款、第68條第3 款及第4款等規定，請求被告返還該虛報醫療費用款項。（四）又關於原告主張被告於84年3月至94年6月虛報醫療費用合 計15,888,211元（84年至89年間虛報醫療費用690,216元 、87年至89年間虛報醫療費用42,784元、90年1月至94年6 月間虛報醫療費用15,155,211元），除前揭原告函文外， 業據其提出被告偵訊筆錄（94年10月26日、訴外人胡令儀 調查筆錄（94年11月29日）及偵訊筆錄（94年12月8日） 、訴外人黃家鋗調查筆錄（94年10月12日）、訴外人李玫 燕偵訊筆錄（94年10月12日）、原告製作之附表1「富強 醫院84年至89年病患假住院虛報明細」、附表2「富強醫 院87年至89年病患假住院虛報明細」、附表3「富強醫院 申請點數及原告核付金額」及西醫醫院總額各季點值彙整 表附本院卷可稽。其中，84年至89年間虛報醫療費用690, 216元部分，有訴外人胡令儀於94年11月29日調查時篩選 出84年3月至94年間富強醫院假病患住院病歷80份，及其 於94年12月8日偵訊時結證：「（上次你至本署挑出大約 幾份富強醫院假住院病歷？）約80份左右。」「（你挑這 些病歷，是以何種標準挑出來的？）是不是無病住院無法 從病歷上看出來。而我挑的病歷則是顯無住院必要的住院 。」「（這80幾份病歷是不是你經手的？）有些是有些不 是。」「（你經手的部分，為什麼會讓這些無住院必要的 人來住院？）因為這是院長賴禎添所設下來的政策，我是
不會鼓勵無住院必要的人住院，但是只要病人有提出住院 的要求我們就會配合他。」「（你們富強醫院開立出院後 診斷證明的政策是怎麼樣？）沒有必要住院或是輕病不須 住院的人，在診斷證明上我們會把出院診斷證明上的病名 寫的比較誇大，這樣才能通過健保局那邊的查核標準，健 保這邊通過的話，請領保險就不會有問題。」「（住院政 策、診斷證明的政策都是賴禎添交代的嗎？）他會口頭上 或寫小紙條給我，希望我這樣做。」等語（前揭偵訊筆錄 參照），可知訴外人胡令儀係依其醫師專業知識及熟知富 強醫院安排假病患住院模式而篩選出上開80份假病患住院 病歷，則原告據此製作本院卷附之「富強醫院胡令儀醫師 提供80份病歷」及附表1「富強醫院84年至89年病患假住 院虛報明細」，載明富強醫院於84年至89年間有徐進興（ 住院期間84年3月17日至84年3月22日）至魏治祥（住院期 間89年12月21日至89年12月25日）等63名假病患，虛報住 院醫療費用合計為690,216元，應可採信。又溫氏家族假 病患於87年至89年間虛報健保住院醫療給付之事實，業經 台南地院審酌溫倉條、王幼女、溫福在、章宏銘及章雅斐 等人於94年10月12日偵訊或談話筆錄後認定在案，則原告 據此製作「富強醫院違規事證－保險對象陳述」及附表2 「富強醫院87年至89年病患假住院虛報明細」，載明溫倉 條於87年11至87年12月間住院醫療費用8,495元及88年4月 住院之醫療費用6,565元、王幼女於88年5月住院之醫療費 用6,757元、溫福在於89年10月至89年11月住院之醫療費 用5,614元、章宏銘於88年1月住院醫療費用8,909元及88 年5月住院之醫療費用2,749元及章雅斐於88年4月住院之 醫療費用3,695元，合計為42,784元，亦足堪採信。再者 ，被告於94年10月26日偵訊時坦承富強醫院之假住院病患 大約4成左右等語，訴外人胡令儀亦於94年11月29日調查 時陳稱：富強醫院假住院比例有4到7成，嗣於94年12月8 日偵訊時並結證：富強醫院假住院比例多可以到6至7成， 少有4成左右等語（各有前揭筆錄參照），而被告於90年1 月至94年6月間向原告申報住院醫療費用點數為48,024,02 1點，經換算實際核付金額應為37,888,028元，原告乃以 富強醫院申報點數4成核定被告虛報點數19,209,608點（ 前揭原告95年10月5日函原載明19,280,359元，嗣於98年7 月14日函更正為19,209,608點），即實際核付金額為15,1 55,211元（92年7月起醫療費用給付行總額制度後，醫療 院所向原告申報醫療費用點數，核付點數與核付金額不同 ），亦有前揭原告製作之附表3「富強醫院申請點數及原
告核付金額」可稽。本院審酌被告自90年1月至94年6月長 達約4年6月期間，富強醫院醫護人看診病患及診次眾多， 原告雖能證明有保險對象輕病住院及未住院卻向原告虛報 醫療費用之情事，然無法證明其確切之數額。揆諸前揭說 明，爰類推適用行政訴訟法第189條第2項規定，審酌上開 溫氏家族假病患於87年至89年間虛報健保住院醫療給付， 且被告及訴外人胡令儀均證稱有4成假住院病患情形，乃 以按比例核算虛報醫療費用，即非不能採信。從而，被告 於84年3月起至94年6月間止共向原告虛報醫療費用合計為 15,888,211元（即42,784元＋690,216元＋15,155,211元 ＝15,888,211元）。惟原告95年間管控富強醫院保留金額 4,098,838點，經總額點值沖銷後，仍管控富強醫院應付 未付款計2,181,566元，亦據原告陳述在卷，則扣除沖抵 健保局控管費用2,181,566元後，被告仍須繳回13,706,64 5元（15,888,211元－2,181,566元＝13,706,645），另扣 除前揭台南地院99年度重訴字第50號侵權行為損害賠償事 件民事判決被告應給付原告之104,055元後，尚餘13,602, 590元（13,706,645元－104,055元＝13,602,590元）。此 部分金額被告既不能依合約請求給付，則被告向原告申報 請領該醫療費用，自屬無法律上原因所為之給付，原告本 於公法上不當得利關係請求被告返還上開費用，自屬有據 。
（五）另「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5年間不 行使而消滅。公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」 為行政程序法第131條第1項、第2項所明定。查原告與富 強醫院（負責醫師為原告）合約期間之醫療費用，原告就 富強醫院84年3月至94年6月醫療費用應追扣15,888,211元 ，經上開刑事案件判決確定後，原告已於98年7月14日以 健保南醫字第0985104176號函核定追扣該筆金額，並逕自 富強醫院所應領之醫療費用中扣除，不足抵扣部分之金額 ，將另函通知繳納等語，是原告上開費用自98年7月14日 即可請求，則於99年11月21日起訴請求被告返還已不能沖 銷之溢付醫療費用13,602,590元及利息，其公法上請求權 時效尚未完成，原告自得起訴請求，併予敘明。六、綜上所述，本件兩造之醫事服務合約業已終止，經原告查獲 合約存續期間之84年3月至94年6月間，被告有前揭保險對象 輕病住院及未住院卻向原告虛報醫療費用之情事，被告於受 領原告給付之醫療費用時固有法律上之原因，惟經原告核定 追扣後已不存在，則被告自應返還此一公法上之不當得利。 又民法第233條第1項前段、第203條及第229條第2項規定，
遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利 率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦 無法律可據者，週年利率為百分之5；給付無確定期限者， 債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受 催告時起，負遲延責任。從而，原告於5年請求權時效內依 據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付訴訟，請求被 告返還溢付之醫療費用13,602,590元，及自起訴狀繕本送達 之翌日即100年8月21日（本件為外國公示送達，並經原告將 公告內容於100年6月21日刊登新聞紙，依行政訴訟法第82條 規定，經60日發生送達效力，有被告個人基本資料查詢結果 、內政部入出國及移民署100年5月11日移署資處字第100006 8758號函暨入出國日期紀錄、本院公示送達證書及Taiwan News全球版100年6月21日第24版附本院卷可稽）起至清償日 止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由， 應予准許。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如 主文。
中 華 民 國 100 年 12 月 13 日 高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 戴 見 草
法官 詹 日 賢
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 100 年 12 月 13 日
書記官 宋 鑠 瑾