臺灣高等法院臺中分院民事判決 100年度保險上易字第16號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳鏡婷
被 上 訴人 童白素蘭
訴訟代理人 張績寶律師
複 代 理人 莊惠祺律師
訴訟代理人 林益堂律師
複 代 理人 莊慶洲律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年9
月2日台灣臺中地方法院99年度保險字第39號第一審判決提起上
訴，本院於100年12月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：有限責任臺北區司法大廈司法機關員工 消費合作社為要保人，以其員工即被上訴人為被保險人，向 上訴人投保團體傷害保險（下稱系爭保險契約），保險期間 為民國96年9月15日起至97年9月15日止，保單號碼為E04379 9號，保險金額為新台幣（下同）300萬元，並約定被保險人 殘廢時，受益人為被保險人本人。被上訴人於系爭保險契約 期間內之97年9月14日12時45分許，為訴外人顏宏仁駕駛自 小客車在臺中市○○區○○路120巷口肇事所撞傷（下稱系 爭車禍），致被上訴人受有1.第4、5及第5、6頸椎椎間盤突 出併脊椎狹窄、2.胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、3.第4、5腰 椎脊椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、4.第5腰椎/第1薦椎椎 間盤突出併神經壓迫等傷害，而於97年9月25日進行第4、5 及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，術後並住在加 護病房2日，並於97年10月3日出院。因被上訴人之傷勢係屬 中樞神經系統機能極度障害，符合系爭保險契約之保險單條 款（下稱系爭保險條款）附表項目1神經障害（項次包含1-1 -1至1-1-4）之殘廢等級。另被上訴人因為本次車禍意外造 成頸椎損傷，雖經手術治療，惟於術後，頸椎前屈約僅5度 ，後仰僅約10度，左右屈僅各約5度，並且無法左右迴旋。 脊椎遺存顯著運動障害至為明顯，符合系爭保險單條款附表 項目7脊柱運動障害（項次僅7-1-1）之殘廢等級。經被上訴 人向上訴人申請給付保險金，惟遭上訴人拒絕。為此爰依系 爭保險契約，求為命上訴人給付1,200,000元，及其中1,000 ,000元自起訴狀繕本送達翌日即99年6月8日起；200,000元
自99年10月12日起，均至清償日止，按年息10%計算利息之 判決。
二、上訴人則以：被上訴人所提出之童綜合醫院診斷證明書，實 難認定被上訴人符合系爭保險條款附表項目1神經障害之殘 廢保險金給付要件。又系爭保險條款附表項次7-1-1所謂之 脊柱永久遺存顯著運動障害，係指頸柱完全強直，或於胸椎 以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種運動中，2種運動被限制 生理範圍2分之1以下。而頸柱完全強直係指完全失去關節活 動度而言。依童綜合醫院診斷證明書，被上訴人所受頸椎傷 害尚可前屈約5度，後仰約10度，左右屈各約5度，並非完全 強直。另依行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫 院（下稱臺中榮總）之鑑定意見，被上訴人不符合系爭保險 條款附表項目1神經障害及項目7脊柱運動障害之殘廢等級。 另成大醫院鑑定結果，被上訴人之病歷並無記載頸椎活動度 相關資料，難以推論頸椎運動障害及強直情況。且被上訴人 只固定頸椎7節中之3節，頸椎不可能完全無法活動。又被上 訴人目前頸椎前後屈總共活動角度為40度，即使比照肢體障 礙項目，亦不符合喪失機能。再者，被上訴人之失智症係因 其退化，與系爭車禍所受傷害無直接關聯，被上訴人不符合 系爭保險條款附表項目1之殘廢等級給付要件等語置辯。三、原審判決：㈠上訴人應給付被上訴人120萬元，及其中100萬 元自99年6月8日起；20萬元自99年10月12日起，均至清償日 止，按年息百分之10計算之利息。㈡訴訟費用由上訴人負擔 。上訴人不服判決提起上訴：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在 第一審之訴駁回。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴 人負擔。
四、 兩造不爭執事項：
㈠有限責任臺北區司法大廈司法機關員工消費合作社為要保人 ，以其員工被上訴人即為被保險人，向投保系爭保險契約， 保險期間為96年9月15日起至97年9月15日止，保單號碼為E0 43799號，保險金額為300萬元，並約定被保險人殘廢時，受 益人為被保險人本人。兩造間之系爭保險條款為被證一（即 原審卷一第13至31頁）。
㈡被上訴人於系爭保險契約之保險期間內即97年9月14日12時 45分許，為顏宏仁駕駛自小客車在臺中市○○區○○路120 巷肇事所撞傷，致被上訴人受有(1)第4、5及第5、6頸椎椎 間盤突出併脊椎狹窄、(2)胸部鈍挫傷併第9肋骨骨折、(3) 第4、5腰椎脊椎滑脫症併脊椎狹窄、不穩定、(4)第5腰椎/ 第1薦椎椎間盤突出併神經壓迫等傷害，而於97年9月25日進
行第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，術後 並住在加護病房2日，於97年10月3日出院。 ㈢兩造合意如被上訴人請求有理由，其中100萬元以99年6月8 日為保險法第34條第2項規定遲延利息之利息起算日；其中 20萬元以99年10月12日為保險法第34條第2項規定遲延利息 之利息起算日。
五、得心證之理由：
本案之爭點為被上訴人所受傷勢情形，是否符合系爭保險單 條款附表：「項目1神經障害（項次1-1-1至1-1-4）」、「 項目7脊柱運動障害（項次7-1-1）」之殘廢等級？經查： ㈠系爭保險條款第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內 ，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、重症 燒燙傷或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。 前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」 、第7條第1項前段約定：「被保險人於本契約有效期間內遭 受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故之日起180日 以內致附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金， 其金額按該被保險人之保險金額與該表所列之給付比例計算 」。查被上訴人主張其因系爭車禍造成之傷害符合系爭保險 單條款附表項目1及7之殘廢程度等語；上訴人對被上訴人因 系爭車禍受傷不爭執，惟否認被上訴人之傷勢已達上開殘廢 程度。經原審檢送被上訴人於童綜合醫院之病歷先後分別函 請臺中榮總及成大醫院鑑定被上訴人所受之傷害是否符合系 爭保險條款附表項目1及7之殘廢等級，經函覆如下： ⒈臺中榮總於99年9月14日以中榮醫企字第0990016111號函 檢送鑑定書，其中神經內科鑑定結果為：「被上訴人自述 97年車禍後施行過頸椎手術，目前下肢有麻痛感。於門診 進行神經學檢查，並無任何肌肉無力（被上訴人不願意出 全力配合，但肌力至少有MRC Score：4分，滿分為5分） ，活動行走不須人攙扶，肌腱反射亦無殘留脊髓損傷跡象 ，不符合系爭保險條款附表項目1神經障礙及項目7脊髓運 動傷害」；復健科鑑定結果為：「被上訴人於鑑定日可自 行步行入復健科門診，其主訴兩腳麻。以四肢機能而言並 無顯著障礙，但精神狀況差，需請精神科醫師鑑定。（見 原審卷一第136至138頁）。
⒉成大醫院於100年7月8日成附醫醫事字第1000011573號函 檢送之鑑定報告記載：「童綜合醫院身心科醫師於98年10 月12日為被上訴人開立身心障礙手冊，並判定中度失智， 原因為退化，推知該醫師認定應與胸部挫傷相關事件無直 接關聯」。另被上訴人於97年10月7日門診之病歷記載，
雙側肢體肌力為5分（滿分），不符合系爭保險條款之神 經障害等級，亦不符合系爭保險條款附表註1部分。被上 訴人於97年9月25日接受脊椎手術後，病歷並無記載頸椎 活動度相關資料，難以推論頸椎運動障害及強直情況。而 被上訴人於97年9月25日進行第4、5及第5、6頸椎間盤切 除及骨籠架內固定手術。被上訴人目前頸椎前屈約20度， 後仰約20度，故前後屈總共活動角度為40度。正常人前屈 50度，後仰60度，故前後屈總共活動角度為110度。被上 訴人頸活動角度小於正常活動角度一半以下，符合喪失生 理運動範圍2分之1以上者，屬遺存顯著運動障害。目前關 於脊柱運動障害之規定，強制汽車責任險與勞工保險殘廢 給付標準表所規定係一樣。凡係上肢與下肢之肢體障礙才 分3級，分別如下：(1)「喪失機能」，係指關節完全強直 或完全麻痺狀態者。(2)「顯著運動障害」，係指喪失生 理運動範圍2分之1以上者。(3)「運動障害」，係指喪失 生理運動範圍3分之1以上者。惟在脊柱運動障害，沒有「 喪失機能」此項，只分兩項為：(1)「顯著運動障害」， 係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。(2)「運動障害」 ，係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。結論為因強制汽 車責任險條文中，脊柱運動障害最嚴重之項目只到遺存顯 著運動障害，而被上訴人亦判定符合遺存顯著運動障害。 被上訴人目前頸椎活動角度為40度，即使比照肢體障礙項 目，亦不符合喪失機能（因角度需為零度），被上訴人只 固定頸椎7節中之3節，頸椎不可能完全無法活動。上訴人 之保險條款中項次7-1-1脊柱永久遺存顯著運動障害，有 加註7，指永久遺存顯著運動障害為頸柱完全強直，此定 義與現行常用之判定規則不同，係保險公司自行修改訂定 。若依強制汽車責任險與勞工保險殘廢給付標準表遺存顯 著運動障害，只要喪失生理運動範圍2分之1以上者即可符 合。因保險條文中沒有定義頸柱完全強直，可容許多少活 動角度，此需保險公司自行解釋等語，有前開函文暨鑑定 報告在卷可稽（見原審卷二第37至40頁）。 ⒊綜上臺中榮總及成大醫院鑑定結果，均認被上訴人不符合 系爭保險條款附表項目1神經障害之殘廢等級，且兩造就 成大醫院之前開鑑定結果並不爭執（見本院卷100年10月 31日準備程序筆錄第33頁）。足認，被上訴人並不符合系 爭保險條款附表項目1神經障害之殘廢等級。
㈡按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。系爭保險條款附表項目7
脊柱運動障害所記載之殘廢程度為：「脊柱永久遺存顯著運 動障害者」。該項目並以註7加以說明：「『永久遺存顯著 運動障害』，係指頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、 左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動 範圍2分之1以上者」，有系爭保險條款在卷可查（見本院卷 第58、62頁）。而脊柱顯著運動障害，其中就「在於胸椎以 下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪 失生理運動範圍2分之1以上者」有明確之定義外，就何者屬 頸柱完全強直，並無相同之記載，然應不以其未為相同之記 載，即拘泥所用文字為「頸柱完全強直」，而將之解釋為「 頸柱完全失去關節活動或頸柱完全無法做前後屈、左右屈及 左右迴旋」之動作。查因該註7所載頸柱完全強直，係就系 爭保險條款附表項目7所約定：「脊柱永久遺存顯著運動障 害者」之殘廢程度加以註明而來；並參以強制汽車責任保險 給付標準就脊柱運動障害項目，最嚴重之項目僅至遺存顯著 運動障害，無喪失機能之項目，而該標準所載項目59之脊柱 遺存顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者等 情，有該標準表在卷可查（見原審卷一第218頁）。查被上 訴人之傷勢並不符合系爭保險條款附表項目7之註7其中「在 於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種 的運動喪失生理運動範圍2分之1以上者」之情，為兩造所不 爭執（見原審卷二第57頁背面），應堪認定。 ⒈依成大醫院鑑定報告可知，被上訴人於97年9月25日進行 第4、5及第5、6頸椎間盤切除及骨籠架內固定手術，即固 定頸椎7節中之3節，頸椎雖不可能完全無法活動，惟被上 訴人目前頸椎前屈約20度，後仰約20度，故前後屈總共活 動角度為40度。而正常人前屈50度，後仰60度，故前後屈 總共活動角度為110度。被上訴人頸活動角度小於正常活 動角度一半以下，符合喪失生理運動範圍2分之1以上，屬 遺存顯著運動障害。並參以童綜合醫院於99年11月9日以 （99）童醫字第1727號函檢送之被上訴人診斷書病歷聯記 載：被上訴人頸椎前屈約5度，後仰約10度，左右屈各約5 度，無法左右迴旋，被上訴人因上述診斷導致終身僅能從 事輕便工作等語」（見原審卷一第182至183頁）。足認， 被上訴人之頸椎喪失生理運動範圍2分之1以上，且恐終身 無法復原，應屬永久遺存顯著運動障害，符合系爭保險條 款附表項目7脊柱運動障害之殘廢程度。
⒉被上訴人既於系爭保險契約之保險期間內因系爭車禍之意 外事故受傷，且其傷勢符合系爭保險條款附表項目7脊柱 運動障害之殘廢程度，依系爭保險條款第5條約定，上訴
人應給付保險金。而兩造系爭保險契約約定之保險金額為 300萬元等情，為兩造所不爭執。另系爭保險條款附表項 目7脊柱運動障害之給付比例為40%，有系爭保險條款附表 在卷可查（見原審卷一第25頁）。是被上訴人依系爭保險 契約約定，請求上訴人給付保險金120萬元，應屬有據。六、從而，被上訴人依系爭保險契約約定及保險法第34條第2項 規定，請求上訴人給付1,200,000元，及其中1,000,000元自 99年6月8日起；200,000元自99年10月12日起，均至清償日 止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許，原審所 為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴論旨指摘原判決不當 ，聲明求為廢棄改判，非有理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造所提其餘攻擊防禦方法及舉證，與 判決結果不生影響，爰不一一論述。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 12 月 27 日
民事第五庭 審判長法 官 李寶堂
法 官 古金男
法 官 鄭金龍
以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官 姚錫鈞
中 華 民 國 100 年 12 月 27 日
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