臺灣高等法院刑事判決 100年度醫上訴字第6號
上 訴 人
即 被 告 林文允
選任辯護人 古清華律師
上列上訴人因過失致死案件，不服臺灣臺北地方法院98年度醫訴
字第7號，中華民國100年6月30日第一審判決（起訴案號：臺灣
臺北地方法院檢察署97年度偵續字第550號），提起上訴，本院
判決如下：
主 文
原判決撤銷。
林文允從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑拾月，減為有期徒刑伍月，如易科罰金，以銀元叁佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
事 實
一、林文允係臺北市立聯合醫院仁愛院區（下稱仁愛醫院）急診 科住院醫生，為從事醫療業務之人。張獻璋於民國95年5月5 日13時15分，因發生胸痛、冒冷汗、肩部酸痛及暈眩等症狀 ，前往仁愛醫院急診，由林文允負責診治。林文允診視及檢 查後，醫囑進行抽血及接上心電圖監視器，並做12導程心電 圖及胸部X光檢查，雖檢查結果尚未發現有心肌梗塞，然於 當日13時35分許，張獻璋仍主訴有胸痛，林文允囑以NTG（ 硝化甘油舌下片）1顆。於同日13時52分許，初次12導程心 電圖結果顯示有T波異常現象，但其血液檢查結果，心肌酶 呈現正常值（CP K:32、CK-MB:8、CK-MB%:24、Troponin-I: 0.00NG/ML），醫囑於6小時後之19時30分進行第二次12導程 心電圖及抽血測心肌酶之追蹤檢查。林文允本應注意，依醫 療常規，對於因胸痛入院而於急診檢傷分類為第一級之病患 ，應經常迴診以密切注意觀察病患之病情變化，並隨時給予 處置，且使用NTG觀察期間如有胸痛復發情形，須「立即」 重作12導程心電圖，以鑑別是否為容易致死之急性心肌梗塞 病症，而依當時情形並無不能注意之情事，護士莊慶齡接手 照護張獻璋後，於當日16時20分許，對張獻璋進行生命徵象 檢查，並詢問其目前狀況，得知張獻璋已有胸痛復發之情形 ，護士莊慶齡並將之記載於急診護理紀錄內，再將張獻璋移 至留觀室觀察，但於19時40分許前，林文允均未主動迴診張 獻璋，亦未查看護理紀錄，致其未能在張獻璋胸痛復發當時 即刻進行第二次12導程心電圖等檢查，以及會診心臟內科醫 師，早期發現張獻璋之病情。迨於同日19時40分許張獻璋依 醫囑完成第二次12導程心電圖及抽血檢查返回留觀室後，立 即發生抽搐、意識昏迷，林文允始於19時45分通知心臟內科
值班醫師前來會診，發現張獻璋的心肌酶檢查結果CPK已達 1296、CK-MB值達184、CK-MB %為14、Troponin -I值為28.1 NG/ML，已延誤病情，經急救後，仍於同日23時26分因心肌 梗塞不治死亡。
二、案經張獻璋之子張少萌訴由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官 偵查起訴。
理 由
壹、證據能力事項:
一、本件下列所引用之被告以外之人於偵查時之陳述，業據被告 及其辯護人於本院準備程序時同意作為證據（本院卷第155 頁反面至156頁），被告復未於言詞辯論終結前聲明異議， 依刑事訴訟法第159條之5第2項、第1項規定，視為同意作為 證據。本院並審酌上揭被告以外之人所為陳述作成之情況， 均出於自由意志，並無證明力顯然過低之情形，亦無顯不可 信之情狀，認均適當，應皆有證據能力。
二、本院下列所引用卷內之文書證據、證物之證據能力部分，並 無證據證明係公務員違背法定程序所取得，且檢察官、被告 、辯護人等於本院亦均未主張排除下列文書證據、證物之證 據能力，且迄本院言詞辯論終結前均未表示異議，本院審酌 前揭文書證據、證物並無顯不可信之情況與不得作為證據之 情形，依刑事訴訟法第158條之4反面解釋及第159條之4之規 定，應認均有證據能力。
貳、實體事項:
一、訊據上訴人即林文允固坦承於95年5月間擔任仁愛醫院急診 科住院醫生，於同年月5日13時15分許，病患張獻璋因發生 胸痛、冒冷汗、肩部酸痛及暈眩等症狀，前往仁愛醫院急診 ，由其負責診治後，於當日13時35分許，囑以NTG（硝化甘 油舌下片）1顆，並囑以留觀，以及張獻璋嗣於同日23時26 分因心肌梗塞不治死亡等情不諱，惟矢口否認有業務過失致 死犯行，辯稱：張獻璋在第一時間並不明顯是急性心肌梗塞 ，伊當時無法從胸痛診斷他是急性心肌梗塞，伊認為他沒有 立即的生命危險，伊照胸痛的診療程序給予抽血、點滴、氧 氣、照X光，伊囑以留觀是按照急診流程，胸痛要在5到6小 時作第二次12導程心電圖追蹤檢查，不是因為知道他是心肌 梗塞而留觀云云。被告辯護人為其主張：當時心電圖只有T 波異常，並沒有一般典型急性心肌梗塞會顯示ST波上升，醫 師給予硝化甘油舌下片1片治療後，在2點05分時病患表示胸 痛改善，2點44分抽血檢查結果心肌酶Troponini是0，CK-MB 也是正常範圍之內，無法判斷為心肌梗塞，被告將病患留 院觀察，之後護理人員每30分鐘都有到病床回診，病人也表
示胸痛有改善當中，沒有抱怨有持續的胸痛，一直到下午4 點20分護理人員聽到病患表示仍然有一點胸痛感覺，被告立 即安排病患依照醫療常規在6個小時之內作第二次12導程心 電圖檢查，在7點30分時，護理人員回診，病人並沒有表示 有胸痛，護理人員安排他進行預定的第二次12導程心電圖檢 查，檢查完回到留觀室時，病人忽然表示身體不舒服，被告 立即予以診治，看第二次的心電圖、抽血檢查時，發現心肌 酶突然大幅上升，當時判斷為急性心肌梗塞，立即會診心臟 內科醫師，在心臟內科醫師來到前，被告先給予治療心肌梗 塞的相關藥物。且於當晚8時許，心臟內科林斯晨醫師已到 場並向張賴玉娥解釋病情，建議作心導管手術，且已將病患 緊急推至心導管室準備進行手術，但張賴玉娥表示要等兒子 到場，而未簽署手術同意書，直至當日8時45分許，其子張 杰仁到場始行簽署，但病患已喪失意識，被告的處置符合醫 療常規並沒有過失云云。經查：
㈠被告係仁愛醫院急診科住院醫生，病患張獻璋於95年5月5日 13時15分，因發生胸痛、冒冷汗、肩部酸痛及暈眩等症狀， 前往仁愛醫院急診，由被告負責診治，張獻璋嗣於當日19時 40分許完成第二次12導程心電圖及抽血返回病房後，發生抽 搐、意識昏迷，經會診心臟內科醫師後，確診為心肌梗塞， 並進行急救，但仍於同日23時26分因心肌梗塞不治死亡等情 ，為被告所不爭執，並有仁愛醫院95年11月14日北市醫事字 第09533704000號函暨所提供之病歷在卷可稽（他字第5314 號卷第90、143至161頁）。
㈡依據仁愛醫院所提供之前揭病歷紀錄顯示，病患張獻璋於95 年5月5日下午13時15分至仁愛醫院時，主訴有胸痛、冒冷汗 、肩部酸痛及暈眩等症狀，被告先對其進行12導程心電圖、 抽血及胸部X光檢查，並囑以服用NTG（硝化甘油舌下片）1 顆。當日13時21分許，血液生化檢查結果顯示心肌酶呈現正 常值（CPK:32、CK-MB:8、CK-MB%:24、Troponin-I:0.00NG/ ML），但於13時52分許之心電圖檢查結果，呈現張獻璋有T 波異常情形（他字第5314號卷第19頁、143、147頁背面、 157頁），雖尚不能確診為心肌梗塞，但該病患主訴上開症 狀，仍屬於危險之不穩定型心絞痛。而按照顧第一級（疑似 ）急性心肌梗塞之病人，醫師或護理人員應經常迴診，以注 意病情之變化，並給予持續之心電圖監測。且查，胸痛原因 很多，區分疼痛之特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關 病史、引發疼痛之因子及使疼痛緩解之方法，可以初步知道 胸痛之病源。心絞痛引起之胸痛，其肇因可能是心肌缺氧或 是心肌梗塞。如果心肌缺氧造成之心絞痛，一般在休息2至
10分鐘或口含硝化甘油舌下含片後，胸痛會漸漸緩解。發作 頻率如果增加或時間延長，就有可能是不穩定心絞痛。如果 是心肌梗塞造成的胸痛，不會因休息或口含硝化甘油之舌下 含片而緩解。又12導程心電圖在最初評估時，若無法確定診 斷，至少應在4至6小時後重複追蹤12導程心電圖之變化，觀 察期間若發生胸痛復發，則須「立刻」重作12導程心電圖， 此業據行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）於鑑定 時指明在卷（原審卷㈠第256頁、偵字第16702號卷第13頁背 面、14頁）。但查，證人即當日陪病家屬張賴玉娥於原審結 證稱：在留觀室只有伊一個人陪張獻璋，3點半時，護士來 說，被告說可以回家休息，有事再來門診就好，那時伊大兒 子已經在那邊，他看伊先生還不舒服，伊大兒子就去拜託被 告，讓他留觀室休息，被告說好。但從留觀室到晚上7點半 檢查之間，醫生或護士都沒有來。這段時間，伊先生每半小 時都說痛痛，眉頭皺起來，被告於5點時走過去，伊先生有 看到，很高興，叫被告，說很不舒服還痛，被告走過來哼一 聲就走掉了，伊等了半小時也沒有回來。大概5點半到6點之 間，伊有去急診室找被告，但被告不在，護士告訴伊被告說 7 點半要再檢查，伊跟護士說伊先生痛。伊先生要去檢查時 ，伊又跟護士說他還痛，護士表示檢查後再找醫生等語（原 審卷㈡第99背面、100頁）。而參諸卷附之護理紀錄顯示， 張獻璋於13時15分至該院急診後，先後共有三名護士接手照 顧，分別為證人王美芳、莊慶齡、王郁菁。其三人之交接時 間約為當日16時許及16時20分至17時許間一節，業據證人王 美芳、莊慶齡、王郁菁三人於原審結證在案（原審卷㈡第 104、109、160頁）。而依據其三人接續所作之卷附急診護 理紀錄，證人王美芳照護張獻璋期間，先後曾於13時15分、 13時35分、14時5分、14時50分、15時30分為張獻璋進行生 命徵象各相關項目之檢查及口頭詢問其病況，且每次均有詳 細記載其檢查所得之血壓、心跳、呼吸、體溫等與生命徵象 判斷相關數據，其中於15時30分許，並載有被告到場向病患 解釋病情等之紀錄。至於護士莊慶齡照護時間甚短，其僅於 初交接時之16時20分許曾記錄一筆，其上所為之紀錄亦有完 整之血壓、心跳、呼吸、體溫等與生命徵象判斷相關數據及 病人口述病情之內容，但無被告到場迴診之記載。護士王郁 菁接手照護後，除於19時30分記載病患張獻璋送檢查EKG等 外，期間並無其他任何前揭關於該病患生命徵象之血壓、心 跳、呼吸、體溫等項目之檢查及觀察紀錄，亦無病人口述病 情之內容，更無被告迴診病患之記載（他字第5314號卷第 145頁）。又依上開各項護理紀錄之記載，除護士王美芳於
15時30 分許之紀錄中，曾記載被告親自向張獻璋解釋病情 外，此後至19時40分許，張獻璋出現四肢抽搐（僵直）前， 在護士莊慶齡及汪郁菁二人先後照護張獻璋期間，均無任何 被告迴診之紀錄（他字第5314號卷第145頁背面）。足認證 人張賴玉娥前開所證：從留觀室到晚上7點半檢查之間，醫 生或護士都沒有來等語，並非子虛，核與證人王郁菁於本院 證稱：從伊接班到病人7點半做12導程心電圖前，被告都沒 有看到前來探詢過病人等語相符（本院卷㈡第10頁）而堪予 採信。是被告於當日15時30分許至16時許間，將張獻璋列為 第一級留觀病人後，至19時40分許前，未曾迴診張獻璋之事 實，已可堪認定。
㈢證人王美芳於原審證稱: 當天張獻璋在下午1點15分左右進 入仁愛醫院急診室時，1時30分病人有陳述不適，醫師診視 後，依醫囑給予藥物NTG即硝化甘油舌下片。用藥後有去檢 查，個案有改善，讓病人先作胸部X光，被告發現有異常， 才做電腦斷層（顯影CT）。15點30分做完檢查回來，有改善 ，被告有向家屬解釋等語（原審卷2㈡第104頁反面至105頁 ），並有前揭急診護理紀錄在卷可參（他字5314號卷第145 頁）。張獻璋服用硝化甘油舌下片後，其胸痛情形雖有改善 ，但依當日16時許接手照護張獻璋之護士即證人莊慶齡於原 審證稱：伊4點交接接手張獻璋，交接完後，伊去量病人的 生命徵象，要量呼吸、心跳、血壓、體溫，要詢問病人的情 況，印象中有問他現在覺得怎樣，病人好像回答伊有一點「 ㄗㄜ、ㄗㄜ」（台語），並用手摸胸口。跟王郁菁交班時， 有口頭跟她說這些情況等語（原審卷㈡第160頁）。參之卷 附急診護理紀錄中，確實有證人莊慶齡於16時20分許記載張 獻璋之呼吸、心跳、血壓、體溫等各項紀錄，及張獻璋當時 曾向其表示仍有胸痛的感覺之記載（他字第5314號卷第145 頁背面），與證人莊慶齡前揭證詞相吻合，足認證人莊慶齡 前開證詞，亦與事實相符，堪以採信。是病患張獻璋於服用 NTG（硝化甘油舌下片）1顆後，至遲於16時20分許，已有胸 痛復發之病徵，亦已至為顯然。辯護人雖於本院主張：「ㄗ ㄜ、ㄗㄜ」（台語）一般人較常用來形容胃不舒服，且依教 育部閩南語字典，係指情緒上心煩意亂、心中或胸口氣悶不 順像針刺般難受，係表達人的心理感受，而非指器官生理上 胸痛，認張獻璋向莊慶齡所指之「ㄗㄜ、ㄗㄜ」並非胸痛云 云，惟據證人莊慶齡於本院證稱：有些病人胃食道逆流，會 有「ㄗㄜ、ㄗㄜ」的感覺，胸口不舒服的病人也會說「ㄗㄜ 、ㄗㄜ」，這是病人主觀的感覺，本件張獻璋係撫摸胸口說 「ㄗㄜ、ㄗㄜ」，伊才記載為胸痛等語（本院卷㈡第5頁反
面），顯見證人莊慶齡係依張獻璋所指胸口部位才記載為胸 痛，確有所據，亦無違反卷附教育部閩南語字典對「ㄗㄜ、 ㄗㄜ」之定義（本院卷㈠第208、209頁），故辯護人上揭主 張，僅係個人臆測之詞，並無憑據，委無足採。 ㈣依據卷附仁愛醫院95年間之急診檢傷分類原則:「第一級， 需立刻處理的病患，此類病患隨時有生命危險，例如:昏迷 、抽痙、呼吸停止、心絞痛、心肌梗塞、無法控制的出血、 休克、重度外傷等。」（他字第5314號卷第10頁）。被告供 稱：伊係在15時至16許間，取消返家日後回診之醫囑，而將 張獻璋改列為第一級留觀之病人等語（原審卷㈠第204頁背 面），顯見其於此時亦認為張獻璋屬於前揭應立刻處理，並 隨時有生命危險之病患，其自當經常迴診以注意張獻璋的病 情變化，並應於病患胸痛復發時，「立即」給予第二次12導 程心電圖追蹤檢查。且經本院向仁愛醫院函查得知，案發當 日被告值班係內科執勤白班（上午8點至晚上8點），該時段 急診內科就診人次22人次，留觀人次19人次，晚班（晚上8 點至次日上午8點）急診內科就診人次20人次，留觀人次21 人次，此有該院100年9月6日出具之北市醫仁字第100325344 00號函在卷可憑（本院卷㈠第161頁），就診人數並無明顯 驟多，何況，被告並於偵訊陳稱：當天下午病人不是很多等 語（偵續字第550號卷第9頁），顯見被告於案發當日下午確 有時間經常迴診張獻璋之可能，但其竟在15時30分許對張獻 璋解釋病情後，至19時40分許期間均未曾迴診，且因其在病 人轉往留觀室至其後時間，均未查看急診護理紀錄，以致於 雖護士莊慶齡於護理紀錄中已詳載張獻璋有胸痛復發之情形 ，其亦未能立即發現，更因而致其未能提前安排第二次12導 程心電圖及血液生化檢查，而任令張獻璋的病情惡化，迨於 當日19時40分許，發現其急性心肌梗塞之病症完全呈現，其 生命並已出現急迫危險之情況，始會診該院的心臟內科林斯 晨醫師，但為時已晚，故被告本件醫療之作為確有違醫療之 常規，並與病患張獻璋之死亡有相當因果關係。 ㈤告訴人雖主張：依急診醫囑單之「臨時醫囑」欄及15:30及 16: 20急診護理紀錄所載，被告應係於15:30下達「病人可 回家，門診追蹤」之醫囑後，於16:20分因張獻璋胸痛腹發 ，被告才取消可回家之指令而准予留觀，並下19:30第二次 12導程心電圖之醫囑，故被告應於16:20分即已知張獻璋胸 痛云云。經本院細繹卷附仁愛醫院之急診醫囑單之「臨時醫 囑」欄雖載有「OPD F/U....DC（意即病人可回家，門診追 蹤....取消）；Recheck EKG、Cardiometry 7:30pm（意即 7:30再追蹤12導程心電圖及心肌酶）；"A"16:20（意即16:
20留觀）」（他字第5314號卷第144頁；急診護理記錄於當 日16時20分則有莊慶齡記載之「...pt（指病人）仍有chest pain的感覺。O2 NC 4l/min use，待7:30pm f/u cardicae nyne and EKG by order及A留觀（指依醫囑由鼻管給氧每分 鐘4公升，等7:30再追蹤12導程心電圖及心肌酶，留觀）」 ，惟依證人莊慶齡於原審證稱：伊從上一班接到張獻璋病人 時，就有看到被告寫在急診醫囑單7:30再追蹤12導程心電圖 的醫囑，伊就在被告下一行所寫「A」（指留觀）旁寫16:20 ，係指伊於該時將病人轉到暫留區，所以被告所下7:30做第 二次12導程心電圖的醫囑，是在16:20之前就已經有了，伊 之所以在急診護理記錄再次將該7:30做第二次12導程心電圖 之醫囑記載下來，係要提醒下一班護士要追蹤等語（原審卷 ㈡第163、164頁），顯見被告確於張獻璋向莊慶齡表示胸痛 之前，即已為取消病人回家，並下7:30為第二次12導程心電 圖之醫囑，故告訴人上揭主張被告係於16:20得知張獻璋胸 痛後，才取消病人回家，並下第二次12導程心電圖之醫囑， 據而推論被告確實知悉張獻璋16:20胸痛之事實，容有誤認 ，而無足採。又依證人莊慶齡於原審證稱：伊得知張獻璋胸 痛後，伊不記得是否有向被告反應（原審卷㈡第163頁反面 ）、於本院證稱：伊如果有向病人狀況告知被告，不一定會 在急診護理記錄上記載「已告知醫生」等語（本院卷㈡第6 頁），本院觀諸急診護理記錄上並無被告已知悉張獻璋胸痛 之記載，且依上揭說明，被告既自莊慶齡值班後即未再迴診 ，亦未曾觀看護理人員製作之急診護理記錄，故依「罪疑應 有利被告」原則，被告辯稱其並不知悉張獻璋有於當日16 時20日胸痛之辯詞，應認屬實而堪以採信。
㈥被告雖辯稱：當時下午5點多，護士通知伊張獻璋要如廁， 伊有到病床前看他的狀況，有問他有無不舒服，他說沒有， 當時護士王郁菁也在旁邊云云（本院卷㈠第155頁反面）， 惟據證人王美芳於原審證稱：伊在交接班，要交給下一班時 ，張獻璋表示想要如廁，伊有請被告評估是否可下床如廁， 伊並有拆除病人身上心電圖監視器的管線，上完廁所回來， 病人家屬就表示想要回家等語（原審卷㈡第105頁）、證人 王郁菁於本院證稱：伊接班後，並沒有印象病人有無如廁， 但伊接班的時段並沒有拔過病人的心電圖監視器等語（本院 卷㈡第10頁），而被告於證人王郁菁在本院上揭證述後，始 改稱：伊之前說護士王郁菁在場，應該是王美芳等語（本院 卷㈡第11頁），顯見張獻璋下床如廁之時間應係於下午15點 多時，並非如被告原先所述之17點多，此並無法為被告有利 之證明。
㈦被告另辯稱：告訴人也是醫生，告訴人在當日16時30分離開 急診室，顯見張獻璋於當時病情穩定，並無重大不適，方才 安心離開急診室云云。然此為告訴人所否認，告訴人主張其 因當日下午有門診，故於15時40分即已離開急診室，且據證 人王美芳於原審證稱：張獻璋上廁所時，沒有印象有看到病 人兒子在旁邊等語（原審卷㈡第106頁）、證人王郁菁於原 審證稱：值班時，張獻璋身邊除了病人太太之外，沒有其他 家屬陪同在旁（原審卷㈡第109頁反面、第110頁反面）、證 人張賴玉娥證稱：大兒子（即告訴人）於15時40分離開急診 室，因為他要看門診，伊叫他離開等語（原審卷㈡第101頁 正、反面），故被告上揭辯詞，並無憑據，無足採信。 ㈧被告自承其係自79年開始擔任住院醫師，期間雖曾至鄉下地 區服務，但其嗣已自83年或85年間至仁愛醫院任職至今，並 領有家醫科醫師執照，至95年張獻璋至仁愛醫院急診時，其 在該院的急診室任職已有5、6年之久（原審卷㈡第166頁背 面）。足認被告並非資淺而經驗不足的醫師。張獻璋至該院 後所完成的初次檢查報告，雖尚不能確診其為心肌梗塞，但 張獻璋主訴其有胸痛及肩痠的症狀，被告初步復已診斷其有 主動脈瘤、高血壓之疾病，加上其心電圖亦顯示有T波異常 之情況，該病患屬於危險之不穩定型心絞痛，因其非心臟內 科專科醫師，如認自己無能力處理，自應儘快會診心臟內科 醫師進行評估，其亦本應注意第一級留觀病人係屬有生命危 險的病人，應經常迴診，以觀察其病情變化，並應掌握其有 無胸痛復發之情況，但其竟在張獻璋移至留觀室進行留觀後 ，對之不加聞問，不僅未曾親自迴診，更對於護士所為之護 理紀錄置若罔聞，而未能即時發現病患在服用硝化甘油舌下 片後，於當日16時20分許，已有胸痛復發之情況，應立即提 早進行第二次12導程心電圖及血液生化檢查，致無法即時發 現張獻璋的病情變化，進而為必要之會診及相關治療。其消 極不為適當的醫療行為，不合於前揭醫療常規已至明。 ㈨被告及其辯護人雖辯稱：護士王美芳於14時05分及15時30分 已載張獻璋胸痛有改善，另護士王郁菁之護理紀錄亦載明張 獻璋「目前無不適」，因此其在19時30分許進行第二次的12 導程心電圖追蹤檢查，並無違醫療常規云云。惟查： ⒈承前所述，張獻璋在13時35分許服用硝化甘油舌下片後，於 14時05分及15時30分許雖二度向護士王美芳表示，其胸痛有 改善。但其於16時20分許，已另向護士莊慶齡表示仍有胸痛 的感覺，顯見其胸痛有復發之情形。而病程本來就會隨時間 而變化，對於有生命危險的病人，本來就應觀察其變化，以 隨時採取因應的醫療措施，避免遺憾之發生。茲張獻璋既於
16時20分許病情有所變化，自不能執在此之前護士王美芳之 觀察紀錄，作為解免被告消極不為適當醫療作為之理由。 ⒉留觀室護士王郁菁雖於19時30分送張獻璋作第二次12導程心 電圖檢查時，在急診護理紀錄上記載「目前無不適」（他字 第5314號卷第154頁背面）。惟其於原審證稱：當時7點半要 去做抽血及心電圖，伊要推去檢驗室，病人沒有表示其他不 舒服。護士一般定期回診探視病人量生命徵象的規定是4小 時，如果留觀室有異常，如血壓異常，是每半小時。推病人 去作12導程心電圖前，有去看過病人，沒有印象幾次，之前 去看病人時，因為他沒有不舒服主訴，所以伊就沒有寫等語 （原審卷㈡第111頁正、反面）。但查，該項紀錄係記載在 「治療處置」欄，而非護士記錄觀察病患狀況之「護理記錄 /簽名」欄下，王郁菁之護理記錄與護理記錄表所設定之欄 位明顯不符，且與其他護士即王美芳、莊慶齡之記載方式不 同，更與其個人在當日19時40分至20時50分許間所作的護理 紀錄方式不一致。復且，承前所述，證人即護士王美芳及莊 慶齡二人在任何一個時間進行護理記錄時，均在急診護理記 錄表中詳細記載其等測量病人生命徵象包括血壓、心跳、呼 吸、體溫等各項數據於「TPR」、「BP」等欄內，口頭詢問 病人、家屬身體狀況之事項，亦詳載於「護理紀錄/簽名」 欄下。但護士王郁菁在張獻璋移至留觀室至19時30分許，進 行第二次的12導程心電圖前，均無任何生命徵象檢查或觀察 紀錄，其於19時30分送張獻璋去檢查當時所為之記錄，不僅 完全沒有這些數據，且其「護理紀錄/簽名」欄內之紀錄， 亦僅有「予F/U EKG及Cardicaenyne」等內容，完全沒有其 口頭詢問之紀錄，亦未載明「目前無不適」是基於病人或其 家屬之口述，顯亦與其於原審證稱：讓病人作檢查，都會寫 過程（原審卷㈡第111頁背面）之情形不合。質之證人王郁 菁於原審理雖另證稱：因為忘記把無不適主訴寫上去，而護 理紀錄在簽名之後，不可以再寫其他紀錄，所以就往前寫云 云（原審卷㈡第111頁背面）。然依其於同日之證詞：是因 為當時7點半要去做抽血及心電圖，伊當時要推去檢驗室， 當時「病人沒有表示其他不舒服」等語（原審卷㈡第109頁 背面）。若證人王郁菁於原審所為之前開證詞屬實，顯見其 在急診護理紀錄上為上開「目前無不適」之記載，並非經由 其直接對病人做任何檢查，或經由口頭詢問後，得自病人或 其家屬所為之口頭陳述而後據以記載，此一記載純屬其基於 「病人未告知」之情形下所為之記載，不足以據此認病人當 時並無不適。證人王郁菁雖嗣於本院改稱：當日7點30分有 無詢問病人，伊不記得，伊在護理記錄上的記載是當下病人
的主訴云云（本院卷㈡第10頁反面），惟此已與其之前證詞 不符，如其確有詢問病人，當不致於原審為上揭證詞，故應 認其於本院上揭更異之詞，僅係維護被告之詞，不足採信。 又承前所述，依前揭急診護理紀錄所載，被告在張獻璋作完 第二次的12導程心電圖檢查後，於19時40分許返回留觀室前 ，均未曾迴診病人或查看護理紀錄，其係在護士王郁菁發現 張獻璋出現抽搐等狀況後，經由護士王郁菁之通知，始再度 迴診張獻璋，依此推之，在其接獲通知迴診張獻璋前，理應 未看過護士王郁菁所為之紀錄，否則其為何未看到記載在前 一欄之由護士莊慶齡所為之紀錄。是被告尚難執護士王郁菁 前揭基於「病人未告知不舒服」下所為之「目前無不適」之 護理紀錄，作為解免其消極不為適當醫療作為之正當理由。 ⒊綜上，被告及其辯護人辯稱：張獻璋並沒有表示有胸痛，被 告安排張獻璋於19時30分許進行預定的第二次12導程心電圖 檢查，符合醫療常規並沒有過失云云，亦無可取。 ㈩被告及其辯護人另辯稱：於當晚8時許，林斯晨醫師已到場 並向張賴玉娥解釋病情，建議作心導管手術，且已將病患緊 急推至心導管室準備進行手術，但張賴玉娥表示要等兒子到 場，而未簽署手術同意書，直至當日8時45分許，其子張杰 仁到場始行簽署，但病患已喪失意識，病患之死亡係因簽署 同意書之等待遲延云云。經查：
⒈證人王郁菁於原審雖證稱: 有請病人的家屬簽同意書，病人 的太太有無同意，伊不知道，伊只知道她要等他兒子來簽同 意書等語（原審卷㈡第110頁）。質之證人張賴玉娥雖於原 審作證時否認醫護人員曾要求其簽署同意書，而只要求其簽 收病危通知書（原審卷㈡第103頁），但其另結證稱：他們 要伊給大兒子的電話，要聯絡等語（參同上頁）。參之卷附 之急診護理紀錄中20時5分亦載有「因病人孩子未到聯絡中 」等內容（他字第5314號卷第146頁）。衡情，病患及其家 屬有是否接受治療之決定權，而心導管手術係屬侵入性之治 療，並有相當程度之風險，依目前各醫院之處理方式，醫護 人員均會要求簽署同意書，以確認家屬已否同意進行治療， 是被告及其辯護人所述曾要求簽署同意書，以及證人張賴玉 娥要求由兒子簽署，應非子虛，而可採信。
⒉證人林斯晨於偵查中證稱：伊接到急診室通知有心肌梗塞病 患請伊會診，就馬上去急診室，心電圖看起來有心肌梗塞， 且病人年紀大，又有高血壓和腎臟病，有給予抗凝血劑及硝 化甘油及嗎啡，病人送到心導管室時就沒有呼吸，而且出現 心律不整的情況，伊等馬上做急救電擊和心臟按摩，過程中 一直量不到血壓，心導管的手術就中斷，因病人年紀大，而
且梗塞面積大，因休克時間長，血液有酸中毒情況，血壓無 法維持，急救效果無法維持到再進入心導管室，打了強心針 ，心臟跳動的狀況無法維持一定時間，急性心肌梗塞最好的 急救方式是施作心導管手術，但手術的前提是要有一定的心 跳，本件病人給予急救一直無法維持心跳做心導管等語（偵 字第16702號卷第54頁）。而依卷附之急診護理紀錄所載， 19時40分「BP」欄載「158/78」，19時45分載電話通知林斯 晨，19時50分記載給予藥物使用，林斯晨診視中，20時載林 斯晨向家屬解釋病情，20時5分「BP」欄載「33/?」護理記 錄欄載：建議做心導管，並載有「因病人孩子未到聯絡中」 、「換手術衣中」等內容，20時15分「BP」欄載「65/38」 ，護理記錄欄載：林斯晨再解釋病情，20時45分「BP」欄載 「?/? 」，護理記錄欄載：「已填同意書」，20時50分記載 「BP」目前未測量到，護理記錄欄載：「現待心導管室技術 人員到及可送PT至心導管室」（他字第5314號卷第145頁背 面、146頁）。足認張獻璋在20時5分許，已開始出現血壓不 穩定之情況，並已有量測不到血壓的情形，且已出現血酸情 況，而依證人林斯晨之證詞，手術前提是要有一定的心跳， 因張獻璋經急救後仍一直無法維持心跳，以致無法進行後續 的心導管手術，顯見張獻璋後續無法進行心導管手術，與張 獻璋家屬遲未簽署手術同意書並無相當因果關係。從而，被 告及其辯護人此部分之所辯，亦無從資為被告有利認定之理 由。
被告及辯護人均主張行政院衛生署於97年2月13日衛署醫字 第0970205590號函送之醫審會鑑定書（偵字第16702號卷第 11至14頁）、行政院衛生署100年2月1日衛署醫字第1000200 634號函附之醫審鑑定書（原審卷㈠第251至258頁）均認定 被告無過失，顯然被告確無過失云云。本院細繹該兩份鑑定 書之結論均認：是否可歸責於該被告，似仍有商榷之餘地， 惟該兩份鑑定意見皆認為：「12導程心電圖在最初評估時， 若無法確定診斷，至少應在四至六小時後重複追蹤12導程心 電圖之變化；觀察期間若發生胸痛復發，則須立刻重作12導 程心電圖。」、「依病歷內所載，病人主訴為胸痛，併肩部 痠痛及暈眩，雖起初各項檢測結果不能確診為急性心肌梗塞 ，但病人仍屬危險之不穩定型心絞痛，急診醫師之標準處置 應為：儘快請其主治醫師診斷，並會診心臟內科醫師進行再 評估。本件病人之病情診斷上，因初步心電圖及心肌酶尚無 明顯變化，致使急診住院醫師無法評估，而僅採取被動保守 之觀察措施，而延誤了處置上應早期使用相關藥物治療之時 機。」、「本件醫師林文允擔任急診住院醫師，因其資淺而
經驗不足，未請主治醫師處理。惟林文允醫師係為住院醫師 ，醫療經驗尚嫌不足，且如前所述，因初步心電圖及心肌酶 尚無明顯變化，未能評估其危險性，是否可歸責於該醫師， 似仍有商榷之餘地。」，該兩份鑑定均認病人於觀察期間若 發生胸痛復發，須「立刻」重作12導程心電圖，惟就被告是 否有對病人密切注意其病情變化而為迴診之部分，未予分析 判斷，已有疏漏，且病人身上縱有安裝心電圖監視器，惟依 卷附告訴人所呈之急診安全作業指引所載：「於診察病人後 決定留觀級數，醫師應依疾病嚴重程度（留觀級數）定時迴 診」（偵續第550號卷第47頁），被告亦自承：檢傷一級留 觀，30分鐘看一次是醫院內規等語（偵續第550號卷第66頁 ），並衡諸常情，一般病人捨門診而至急診，大都是在病情 緊急且不穩定、不明確之情狀，實有待醫師定時迴診觀察， 故尚不得因病人身上有裝監視器，就驟認被告無迴診之必要 ，而免除被告迴診之義務。又該兩份鑑定均先認為被告應儘 快請其主治醫師診斷，並會診心臟內科醫師，而被告僅採取 「被動保守」之觀察措施，而「延誤」處置上應早期使用相 關藥物治療之時間，意謂被告有處置上之疏失，然何謂「被 動保守」？如何「延誤」？鑑定書均未具體載明。而鑑定書 最後又認被告資淺經驗不足，是否可歸責，仍有商榷，顯就 被告是否究責之認定，前後論述已有所矛盾。且醫療過失係 包括醫師在提供醫療服務時，因漫不經心或學養不足等情形 所造成行為之疏忽與結果；醫師之注意義務原則上是以一般 醫師水準為判斷之基準，然若醫師限於設備或專長，而未能 提供病患較佳之醫療服務時，其應即為轉診，醫師不得再以 一般醫師注意水準，抗辯其並無過失，故上揭鑑定意見以被 告之經驗不足，判斷被告無須歸責，顯與法律上過失之評價 不符，故本院就該兩份鑑定書均不採用，均無足憑此為被告 有利之認定。
辯護人雖聲請傳訊證人張賴玉娥，欲證明其有無拒簽手術同 意書，惟此業經其於原審證述在卷（原審卷㈡第103頁）， 已無再行傳喚之必要。另辯護人聲請詢問被告，欲證明證人 張賴玉娥究有無向被告反應病人有持續胸痛之事、被告有無 與告訴人電話聯絡等節，然證人張賴玉娥於原審作證後，被 告已當庭陳述其對證人證詞之意見（原審卷㈡第104頁）， 且辯護人已多次迭於當庭、辯護意旨狀內陳明上揭欲證明之 事項，原審及本院亦分別多次於準備程序、審判期日時訊問 被告，何況，辯護人於本院審理期日並已陳述無證據請求調 查，故本院認辯護人實無再行於審理時詢問被告之必要，附 此敘明。
綜合上開各項事證，被告對於因胸痛、肩痠、冒冷汗、暈眩 而前來急診之張獻璋，經檢查後發現其心電圖復有T波異常 狀況，且有高血壓之病史，雖因血液生化檢查結果，其心肌 酶數值均呈現正常值，尚不能確診為心肌梗塞，但仍屬危險 之不穩定型心絞痛病人。被告身為急診醫師，如無能力處理 此類病人，應即會診心臟內科醫師，但被告竟在作完第一次 檢查及給予硝化甘油舌下片1片後，僅於15時30分許解釋病 情，在病人移至留觀室後，完全未依醫療常規予以迴診，亦 未檢視護理人員所為之紀錄，以致於未能即時發現張獻璋至 遲在16時20分許，已有胸痛復發的情形，並即時進行第二次 的12導程心電圖、血液生化檢查，以提早發現張獻璋的心肌 梗塞病情已經發生，迨於19時40分許張獻璋出現抽搐等症狀 時，始知事態嚴重，通知心臟內科醫師會診，但為時已晚。 其消極不為必要之會診、迴診等醫療作為，致錯失即時發現 張獻璋心肌梗塞之病況，致其無法獲得適當之治療，最後因 心肌梗塞而死亡，其本件醫療作為確有過失，且與張獻璋之 死亡具有相當因果關係存在。被告否認過失，僅係畏罪卸責 之詞，無足採信。從而，本件事證明確，被告犯行堪以認定 ，應依法論科。
二、被告行為後，刑法業於94年2月2日修正，並自95年7月1日生