臺灣高雄地方法院刑事判決 98年度醫訴字第7號
公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官
被 告 甲○○
選任辯護人 李昌明律師
上列被告因業務過失致死等案件，經檢察官提起公訴（96年度偵
字第19013號），本院判決如下：
主 文
甲○○無罪。
理 由
一、公訴意旨係以：被告甲○○係址設高雄市左營區○○○路 541 號馨蕙馨醫院之婦產科醫師，為從事醫療業務之人。緣 楊琇菁自民國94年5 月間懷孕初期起，即在馨蕙馨醫院接受 被告甲○○定期產前檢查，詎被告甲○○於初次產前檢查時 ，即經楊琇菁明白告知其前於93年12月間已為財團法人義大 醫院（下稱義大醫院）診斷患有甲狀腺機能亢進疾病，且經 產前檢查確認楊琇菁係雙胞胎妊娠，均係易於妊娠時誘發肺 水腫之併發症，本應積極注意病人之甲狀腺功能變化或施以 必要之甲狀腺機能亢進治療，以預防甲狀腺機能亢進病人於 雙胞胎妊娠中誘發肺水腫之嚴重併發症，且依當時之客觀情 形，並無不能注意之情事，竟疏未注意及此，僅於94年10月 18日，在馨蕙馨醫院，為楊琇菁進行第9 次產前檢查，以抽 血檢驗B 型肝炎及妊娠糖尿病時，方併予檢驗甲狀腺功能之 三碘甲狀腺素（下稱T3）與四碘甲狀腺素（下稱T4）及甲狀 腺促進激素（下稱TSH ）值，且經檢驗後得知T4值偏高及 TSH 值偏低之結果，惟並未及時通知楊琇菁施以必要之預防 措施。嗣於94年11月5 日上午6 時許，楊琇菁因破水併子官 不規則收縮，至馨蕙馨醫院求診，經值班醫師給予安胎及抗 生素治療後，旋於同日上午8 時許轉院至財團法人長庚紀念 醫院高雄分院（下稱長庚醫院）進一步救治，經長庚醫院婦 產科產房值班醫師陳薇旭（另為不起訴處分）給予氧氣及點 滴注射硫酸鎂安胎藥等治療後，楊琇菁情況有所改善，而送 至產房之安胎室持續觀察治療，迄同日下午2 時許，楊琇菁 因甲狀腺機能亢進及雙胞胎妊娠中誘發急性肺水腫，導致急 性呼吸衰竭而呼吸困難、臉色發黑失去意識，經長庚醫院婦 產科總值班醫師歐育哲（另為不起訴處分）與陳薇旭施予急 救，並徵得楊琇菁家屬同意，施行緊急剖腹生產，於同日下 午4 時18分許，楊琇菁僅妊娠31週多即剖腹產下蔡易彣與蔡 易成；惟楊琇菁因甲狀腺機能亢進及雙胞胎妊娠中誘發急性 肺水腫導致急性呼吸衰竭而發生缺血性腦病變、痲癇、肺炎 及上消化道出血之重傷害，蔡易彣則於同年12月5 日零時43
分許，因早產致周產期缺氧、多重器官衰竭而心肺衰竭不治 死亡，另蔡易成於95年4 月28日上午4 時2 分許，亦因早產 致敗血症、多重器官衰竭而心肺衰竭不治死亡。因認被告甲 ○○涉犯刑法第276 條第2 項之業務過失致人於死、第284 條第2 項後段業務過失致重傷害等罪嫌等語。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實。又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。再按，事實 之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證 明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎；且認定不利 於被告之事實須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告 事實之認定時，即應為有利於被告之認定；另認定犯罪事實 所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內， 然無論直接證據或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常 一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始 得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合 理之懷疑存在，無從使事實審法院得有罪之確信時，即應由 法院為諭知被告無罪之判決（最高法院40年台上字第86號、 30年上字第816 號、76年台上字第4986號判例意旨參照）。三、本件公訴人認被告甲○○涉犯業務過失致人於死、業務過失 致重傷害等罪嫌，無非係以：被告於偵查中供稱其於94年5 月間為楊琇菁初次產檢時，楊琇菁曾告知罹有甲狀腺機能疾 病，且經檢查確認楊琇菁係雙胞胎妊娠，並未針對其甲狀腺 疾病進行治療或用藥，直至94年10月18日以抽血檢驗甲狀腺 功能指數，然未及告知檢驗結果，楊琇菁旋於94年11月5 日 上午6 時許因破水併子宮不規則收縮在長庚醫院剖腹生產等 語，並有義大醫院病歷1 份、馨蕙馨醫院產科診療紀錄與94 年10月18日血液檢驗單及孕婦健康手冊產檢紀錄各1 紙、長 庚醫院入院紀錄及護理紀錄單各1 份、楊琇菁診斷證明書、 蔡易彣與蔡易成死亡證明書各1 紙、行政院衛生署醫事審議 委員會96年11月13日衛署醫字第0960215867號書函暨鑑定書 1 份，及證人即告訴人蔡宗仁、證人即長庚醫院婦產科總值 班醫師歐育哲、產房值班醫師陳薇旭、病房值班醫師邱佳琦 、婦產科護士王均如、史燕華、朱惠如及外科第一加護病房 值班醫師許天綸、護士李艾蓮於偵查中之證述等證據資料， 為其主要論斷之依據。訊據被告否認有何業務過失致人於死 、業務過失致重傷害之犯行，辯稱：其於楊琇菁產檢時，曾 注意並詢問是否有手抖或心悸等甲狀腺機能亢進之臨床症狀 ，而楊琇菁均回應無上開情形，且告知楊琇菁應持續接受義 大醫院治療及服用藥物，又甲狀腺機能亢進患者之治療主要
是依臨床狀況，血液報告結果僅供醫師參考，其並未違反醫 療常規等語。
四、程序部分：
按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至第159 條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意 作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況， 認為適當者，亦得為證據，刑事訴訟法第159 條之5 第1 項 定有明文。本件公訴人、被告於本院審判程序時，就本判決 所引用審判外之言詞或書面陳述，均明示同意有證據能力， 本院審酌該具有傳聞證據性質之證據，其取得過程並無瑕疵 ，與待證事實具有關聯性，證明力非明顯過低，以之作為證 據係屬適當，認俱得為證據。
五、實體部分：
㈠本件爭點係被告於產檢過程中是否有過失？即有無告訴被害 人楊琇菁應繼續在義大醫院或其他醫療院所治療甲狀腺疾病 ，並注意其甲狀腺功能變化？又楊琇菁所受之重傷害、蔡易 彣及蔡易成因早產死亡之結果與楊琇菁罹有甲狀腺疾病未積 極治療間是否有因果關係？
㈡本件被害人楊琇菁自94年5 月間懷孕初期起，即在馨蕙馨醫 院接受被告定期產前檢查，且於初次產檢時告知經義大醫院 診斷患有甲狀腺機能亢進疾病，並經被告產前檢查確認楊琇 菁係雙胞胎妊娠，易於妊娠時誘發肺水腫之併發症；直至94 年10月18日，被告為楊琇菁進行第9 次產前檢查，方以抽血 檢驗T3、T4及TSH 值，檢驗結果呈T4值偏高及TSH 值偏低， 然被告未及時通知楊琇菁施以必要之預防措施。嗣於94年11 月5 日上午6 時許，楊琇菁因破水併子官不規則收縮，至馨 蕙馨醫院求診，經值班醫師給予安胎及抗生素治療後，旋於 同日上午8 時許轉院至長庚醫院救治，迄同日下午2 時許， 楊琇菁因甲狀腺機能亢進及雙胞胎妊娠中誘發急性肺水腫， 導致急性呼吸衰竭等而失去意識，經醫師急救並徵得家屬同 意，施行緊急剖腹生產，於同日下午4 時18分許，楊琇菁剖 腹產下蔡易彣與蔡易成；惟楊琇菁因甲狀腺機能亢進及雙胞 胎妊娠中誘發急性肺水腫導致急性呼吸衰竭而發生缺血性腦 病變、痲癇、肺炎及上消化道出血之重傷害，蔡易彣、蔡易 成則分別於同年12月5 日0 時43分許、95年4 月28日4 時2 分許，因早產致多重器官衰竭而心肺衰竭不治死亡等情，為 被告所不爭執，並經證人即告訴人蔡宗仁、證人即長庚醫院 婦產科總值班醫師歐育哲、產房值班醫師陳薇旭、病房值班 醫師邱佳琦、婦產科護士王均如、史燕華、朱惠如及外科第 一加護病房值班醫師許天綸、護士李艾蓮於偵查中證述甚詳
，復有義大醫院病歷1 份、馨蕙馨醫院產科診療紀錄與血液 檢驗單及孕婦健康手冊產檢紀錄各1 紙、長庚醫院入院紀錄 及護理紀錄單各1 份、楊琇菁診斷證明書、蔡易彣與蔡易成 死亡證明書各1 紙、行政院衛生署醫事審議委員會96年11月 13日衛署醫字第0960215867號書函暨鑑定書1 份（見95年度 他字第3701號卷第8-29頁、第38-49 頁、96年度偵字第 19013 號卷第30-32 頁）在卷可稽。此部分事實，堪以認定 。
㈢就楊琇菁所受之重傷害等與其罹有甲狀腺疾病間之因果關係 部分：
被害人楊琇菁發生缺氧性腦病變係因急性肺水腫，導致急性 呼吸衰竭所造成乙節，有上開行政院衛生署醫事審議委員會 96年11月13日衛署醫字第0960215867號書函暨第0000000 號 鑑定書之鑑定意見㈢足參。而本院就上開鑑定意見內容關於 判斷產婦有急性肺水腫之依據等，依職權函詢該會，經該會 以98年8 月17日衛署醫字第0980211384號書函暨第0000000 號鑑定書函覆：產婦併發急性肺水腫之症候包括⑴94年11月 5 日長庚醫院病程紀錄記載產婦主訴近2 週體重增加超過10 公斤，14：30主訴喘，呼吸頻率超過30次/ 分。⑵護理紀錄 記載，14：30產婦主訴呼吸喘不過來，護理人員給予氧氣治 療，14：52產婦口中分泌多，繼續給予氧氣，並用Ambu協助 呼吸。⑶94年11月5 日長庚醫院病程紀錄，20：52氣管插管 有紫紅色泡沫分泌物。⑷X-光科檢查報告單說明兩側肺葉之 肋橫膈角鈍化。⑸94年11月5 日會診心臟血管內科，會診紀 錄載明胸腔兩側聽診有似爆裂雜音，配合上述X 光檢查變化 ，診斷病人有急性呼吸衰竭、急性肺水腫、意識模糊及甲狀 腺機能亢進問題。又產婦之雙胞胎妊娠、甲狀腺機能亢進、 使用安胎藥物、甚至類固醇藥物等均為誘發肺水腫之危險因 素等語（見本院98年度審醫訴字第1 號卷第62-65 頁）。又 被告於偵訊時亦供陳：甲狀腺機能亢進若有藥物控制，生產 過程比較平順，甲狀腺機能亢進最怕併發症是甲狀腺風暴， 會造成產婦體溫急遽升高、呼吸急促、血壓增高，若產婦用 剖腹產方式可能會造成甲狀腺機能亢進問題衍生成甲狀腺風 暴問題等語（見95年度他字第3701號卷第63頁）。是楊琇菁 因甲狀腺機能亢進及雙胞胎妊娠中誘發急性肺水腫，導致急 性呼吸衰竭而發生缺血性腦病變、痲癇、肺炎及上消化道出 血與其罹有甲狀腺疾病未持續治療間，難謂無因果關係。然 尚無法僅依上開事證推認被告之醫療行為有所過失。 ㈣就被告於產檢過程中有無過失之部分：
1.前揭行政院衛生署醫事審議委員會96年11月13日衛署醫字第
0960215867號書函暨第0000000 號鑑定書之鑑定意見㈡雖認 為：馨蕙馨醫院醫師知道病人有甲狀腺亢進，但於產檢期間 並未積極注意病人甲狀腺功能變化，難謂無疏失之嫌等語。 惟按醫療行為複雜多樣，就屬明顯可判之應為而不為、不應 為而為，或純屬醫療行為操作層面等事項，診療醫師有所懈 怠或疏虞，固難辭刑法上業務過失之責任。但民、刑事責任 規範目的不同，關於民、刑事過失責任成立要件注意義務之 判斷基準，原則上不必等量齊觀，基於刑罰最後手段性、謙 抑性之考量，有關刑事上之過失責任之認定，應依嚴格證明 之證據法則特別審慎為之。又於醫療過程中，個別病患之具 體疾病、病程進展及身體狀況等主、客觀條件，原本不一， 又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨之事項，如何選擇在 最適當之時機，採取最有利於病患之治療方式，本屬臨床專 業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師就此所為斟酌、取捨 ，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常規之情 ，不能因診療醫師採擇其所認最適時、有利於病患之治療方 式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞，有錯誤或延遲治療情 事，而令其負刑法上之業務過失責任（最高法院98年度台上 字第6890號判決參照）。查：⑴本件被告於94年5 月間為楊 琇菁首次產檢時即知悉其患有甲狀腺機能亢進疾病，檢查後 確認楊琇菁係雙胞胎妊娠，被告即指示楊琇菁必須對甲狀腺 機能亢進症繼續在醫療院所追蹤治療等情，有馨蕙馨醫院94 年5 月12日病歷紀錄所載「理學檢查：Hyperthyroidism was told＆followed up ＆TX in medical center」足佐； ⑵被告於歷次產檢時為楊琇菁測量血壓結果均為正常，並記 載於前揭孕婦健康手冊紀錄內，且告訴人蔡宗仁於偵訊時陳 稱：被告有詢問楊琇菁有無手抖或心悸問題，但楊琇菁當時 並沒有這些情形等語（見95年度他字第3701號卷第62頁）； ⑶被告於94年10月18日，為楊琇菁進行第9 次產檢時，指示 抽血檢驗T3、T4及TSH 值以確認楊琇菁甲狀腺機能亢進症治 療情況，有該院94年10月18日病歷紀錄記載「理學檢查：Pt was TX＆followed up Thyroid function still in medical center」，被告並告知楊琇菁於同年11月1 日約診 時間返院查看報告結果，惟楊琇菁並未如期返院看診，亦有 孕婦健康手冊紀錄在卷可稽。從而，被告於楊琇菁進行第9 次產檢時始以抽血檢驗方式確認甲狀腺機能，然其於首次產 檢時既指示楊琇菁必須對甲狀腺機能亢進症繼續在醫療院所 追蹤治療，且歷次產檢時為楊琇菁測量血壓，及詢問、目測 是否手抖或心悸等甲狀腺機能亢進之臨床症狀，難謂其未注 意楊琇菁之甲狀腺功能變化；再者，甲狀腺疾病之治療係以
新陳代謝科為主，而馨蕙馨醫院則以婦產科為專門，衡諸常 情與醫療倫理，馨蕙馨醫院婦產科醫師固無從與其他醫院之 新陳代謝醫師共同為病患會診，是被告經斟酌、取捨後指示 楊琇菁應持續在義大醫院追蹤治療及服藥，亦屬合理。揆諸 上開說明，難認被告有何明顯輕率疏忽，或顯著不合醫療常 規之情，而令其負刑法上之業務過失責任。又縱依前揭鑑定 意見所稱「難謂無疏失之嫌」而認被告之民事過失責任成立 ，但民、刑事注意義務之判斷基準未必相同，基於刑罰謙抑 性之考量，尚不得遽認被告之刑事過失責任亦成立。 2.至公訴人另以：證人蔡宗仁證述被告未曾治療楊琇菁之甲狀 腺疾病或開藥，很不負責任等語；且被告於94年10月30日出 境後至同年11月4 日入境，顯無可能於同年11月1 日預定約 診時間為楊琇菁看診並查看檢驗報告，並提出法務部入出境 資訊連結作業1 份在卷（見本院98年度醫訴字第7 號卷第35 頁背面），認被告執行醫療業務應有過失。惟被告於審理時 陳稱：其因請假出國，院內會有代理人代為看診，同時也會 交代、註明病患狀況讓代理醫師瞭解，不可能讓病患無法看 診等語（見本院98年度醫訴字第7 號卷第30頁背面），而職 務代理制度存在於各行各業，為週知之事，雖被告於約診時 間無法親自為楊琇菁看診，然其既指定職務代理人並交代注 意事項，且該次回診目的係查看抽血檢驗報告結果，與婦科 內診等涉及病患身體隱私無關，是楊琇菁未能如期回診，亦 難據此苛求被告應負過失責任。又被告已指示楊琇菁必須對 甲狀腺機能亢進症繼續在義大醫院追蹤治療乙節，業如上述 ，則被告理當不再重複治療或開立藥方，以免造成病患無所 適從之問題。佐以，前揭行政院衛生署醫事審議委員會之鑑 定意見㈠認為：產婦於93年12月20日於義大醫院診斷出甲狀 腺機能亢進，但於94年4 月後並無進一步治療紀錄，懷孕後 亦未確實服藥治療，導致甲狀腺機能亢進惡化，產婦本身亦 有責任；產婦於94年5 月在馨蕙馨醫院產檢，卻另外在義大 醫院接受甲狀腺亢進治療，但懷孕後未積極至義大醫院返診 ，又未真正接受常規藥物治療。此外現行制度兩方醫院看診 紀錄不一定直接聯繫，若加上產婦自身疏於重視，很容易造 成甲狀腺亢進惡化，實是造成本案不幸結果主因等語。則醫 療糾紛事件之起因，多為病患之身心已非健康或良好而就醫 ，而發生原未預期之傷亡結果，除醫師本身所具之專業素養 及診療作為外，尚與病人己身之身心狀況或主訴病史等資料 正確性相關，況人體發病原因仍有諸多謎團無解，倘醫師依 當時之一般正常治療作業程序予以處理，即難苛責，尤不能 因病患家屬不滿，逕認醫師應負業務過失刑責。
五、本件公訴意旨所舉上開證據，均不足為被告有違反醫療常規 而有過失責任之證明，自難對被告以業務過失致人於死、業 務過失致重傷害等罪責相繩；此外，本件經本院核閱全案卷 證後，認無其他積極證據足資認定被告有何公訴意旨指稱之 業務過失致人於死、業務過失致重傷害等犯行，是揆諸前開 規定及最高法院判例意旨，自應為被告無罪之諭知。據上論斷，應依刑事訴訟法第301 條第1 項，判決如主文。本案經檢察官黃子宜到庭執行職務。
中 華 民 國 99 年 1 月 14 日
刑事第十二庭 審判長法 官 黃建榮
法 官 林勳煜
法 官 王品惠
以上正本證明與原本相符。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 99 年 1 月 14 日
書記官 李文廣