臺灣臺中地方法院民事判決 98年度保險字第71號
原 告 甲○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司台中分公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 池泰毅律師
郭宏義律師
複代理人 張志朋律師
羅凱正律師
上列當事人間請求給付保險金事件，由臺灣臺北地方法院裁定移
送前來（98年度審保險字第90號），經於民國98年12月21日言詞
辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣410,000元，及自民國97年9月13日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔2分之1，餘由原告負擔。本判決第一項原告得假執行；但被告如以新臺幣410,000元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、原告訴之聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）910,000元 ，及自民國97年9月13日起至清償日止，按週年利率百分之1 0計算之利息，並願供擔保，請准宣告假執行。另陳述： 一、原告前於民國88年10月22日以自己為被保險人，向被告 公司投保主契約「金富泰終身保險」，並另附加「新防 癌終身健康保險附約」及「新重大疾病終身壽險附約」 。原告嗣因「大腸腫瘤」疾患於97年8月15日至訴外人 澄清醫院中港分院接受腫瘤切除手術，經病理檢驗確定 罹患「直腸類癌」疾病，並由中央健保局核發重大傷病 卡（病名「1541直腸惡性腫瘤」）。原告乃向被告申請 ：⑴重大疾病保險金50萬元、⑵初次罹患癌症保險金36 萬元及⑶癌症手術醫療保險金5萬元，詎被告竟以原告 所罹患之「直腸類癌」非屬上開保險附約條款所稱之「 癌症」為由，拒絕給付保險金。原告前向財團法人保險 事業發展中心申請調處，該中心認被告應依保險契約給 付原告保險金，惟被告仍然拒絕理賠。原告乃提起本訴 。
二、系爭保險之附約條款內容如下：
（一）「新防癌終身健康保險附約」條款第2條及第3條 對於所稱之「癌症」及其承保範圍，訂有如下之
約定：「本附約所稱之名詞定義如下：…四、『 癌症』：係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細 胞不能控制的主張及擴張，對組織造成侵害或白 血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按行政院衛生 署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類表 』歸類為惡性腫瘤，且經醫院對固定組織所作的 病理檢查診斷確定者為準…」、「被保險人自本 附約生效日、復效日或加保生效日起持續有效第 三十一日以後初次接受醫院或醫師有關癌症篩檢 或病理檢查並經診斷確定為罹患癌症者，本公司 於本附約有效期間，依約定給付各項保險金…」 。
（二）「新重大疾病終身壽險附約」條款第2條及第10 條，對於該附約所稱之「重大疾病」及保險金之 給付，亦有如下之約定：「本附約所稱『重大疾 病』係指被保險人自本附約生效日起持續有效三 十日以後或復效日起所開始發生，並經醫院診斷 第一次罹患符合下列定義之疾病…五、癌症：係 指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或 惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合行政院 衛生署最近刊印之『國際疾病傷害及死因分類標 準』歸屬於惡性腫瘤之疾病，但下述除外：1.第 一期何杰金氏症。2.慢性淋巴性白血症。3.原位 癌症。4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌…」、「被 保險人於本附約有效期間內罹患重大疾病者，本 公司按保險金額給付『重大疾病保險金』，本契 約效力終止」。
三、原告於訴外人澄清醫院中港分院接受大腸息肉之手術切 除，病理檢查確定為「直腸類癌」。而「類癌」乃為一 種低惡性度之癌症，生長在直腸之類癌通常小於1公分 ，發現後局部切除即可，然目前國內各大醫院皆已將該 「類癌」歸類為「惡性腫瘤」之範圍，澄清醫院中港分 院亦同，此由該醫院之病理檢查報告上所蓋「Malignan cy」印文可知。自與系爭保險附約條款所稱之「癌症」 （惡性腫瘤）相符。亦與行政院衛生署最新刊印之「國 際疾病傷害及死因統計分類表」（即ICD-9-CM）所為「 惡性腫瘤」分類編碼第154「直腸，直腸乙狀結腸連接 部及肛門之惡性腫瘤」歸類相符，自符合系爭保險附約 所約定之「癌症」。
四、雖原告所罹患之「直腸類癌」小於0.5公分，經息肉切
除手術後未再另行接受其他放射線或化學藥物治療，然 並不影響原告所罹患之「直腸類癌」疾病，確為「國際 疾病傷害及死因分類標準」所歸類之「惡性腫瘤」之認 定。被告自應依系爭「新防癌終身健康保險附約」及「 新重大疾病終身壽險附約」之約定，給付原告合計91萬 元之保險金，內含：
⑴、初次罹患癌症保險金36萬元。
⑵、癌症手術醫療保險金5萬元。
⑶、重大疾病保險金50萬元。
貳、被告答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回，如受不利 判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。另陳述： 一、原告固有於88年10月22日以自己為被保險人，向被告公 司投保「金富泰終身保險」，並附加系爭「新防癌終身 健康保險附約」及「新重大疾病終身壽險附約」。另原 告雖於97年8月15日因病至訴外人澄清醫院中港分院接 受大腸鏡息肉切除手術，嗣經病理檢驗認係「直腸類癌 」，並獲中央健保局核發重大傷病卡（病名「1541直腸 惡性腫瘤」）。惟原告所罹患之「直腸類癌」，並非系 爭附約條款所稱之「癌症」重大疾病。查系爭「新防癌 終身健康保險附約」業已清楚界定被告之承保範圍，逾 該範圍者，被告不負給付保險金之義務。依系爭保險附 約第2條約定：「四、『癌症』：係指一種疾病，其特 徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造 成傷害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按行政院 衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因統計分類標準 』歸類為惡性腫瘤者，且經醫師對固定組織所做之病理 檢查診斷確定者為準」。因此，若非依行政院衛生署最 新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」（即 ICD-9-CM）將之歸類為惡性腫瘤者，即非屬系爭保險附 約所稱之「癌症」。而按「ICD-9-CM」編碼第154號「 直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡性腫瘤」列有5 種惡性腫瘤之類型，包括「直腸乙狀結腸連接部惡性腫 瘤」、「直腸惡性腫瘤」、「肛管惡性腫瘤」、「肛門 惡性腫瘤」以及「直腸、直腸乙狀結腸連接處及肛門之 惡性腫瘤」，並不包括「直腸類癌」在內。是原告所罹 之「直腸類癌」，實非上開分類標準之分類碼第154.1 號之「直腸惡性腫瘤」，自不在系爭保險附約附表所示 之「惡性腫瘤」承保範圍之內，被告無給付保險金之義 務。
二、依台北榮民總醫院大腸直腸外科醫師林楨國為文說明：
「『類癌』…但仍可能會產生轉移之腫瘤。…組織學上 類癌是由小而均勻、圓形或多角型細胞所組成…。無法 由細胞學上判斷為良性或惡性。所謂惡性端視有無局部 侵犯或遠端轉移而定」、「直腸類癌…小於2公分者少 有深部侵犯或轉移，一般認為經肛門局部切除即可，其 5年存活率幾乎百分之百，大於2公分或有侵犯超過腸壁 者則應考慮作根治性直腸切除，其5年內存活率約40% 」。可證「類癌」本身並不屬於「癌症」（惡性腫瘤） 。另行政院衛生署98年9月22日衛署統字第980027225號 函之「附件」即「國際疾病傷害與死因分類」編碼，表 明其第9版之惡性腫瘤編碼為「140~208」，對照本件系 爭保險契約附約附表一歸類為惡性腫瘤表之國際分類碼 140~208，兩者分類目之名稱相同，足證上開行政院衛 生署所函送之「國際疾病傷害與死因分類」即為系爭保 險附約據以為認定保險事故範圍之標準。本件原告所提 出之訴外人澄清醫院中港分院97年8月20日診斷證明書 、97年8月19日病理科活體組織切片檢查報告及97年8月 26日大腸鏡報告等病歷資料，均載明原告係罹患「直腸 類癌」而非罹患「直腸惡性腫瘤」，其大小亦僅有0.5 公分，且無局部侵犯或遠端轉移現象，加以原告之病況 並無復發跡象，僅需手術切除即可，無須另為其他殺死 癌細胞之化學或放射性治療之處置必要。又依該病理科 活體組織切片檢查報告所示之直腸類癌（CarcinoidTum or），並不在上開惡性腫瘤分類編碼「140~208」之中 。是原告所罹患之「直腸類癌」，確非「ICD-9-CM」分 類碼第154.1號之「直腸惡性腫瘤」，被告並無給付保 險金之義務。
三、依另案臺灣臺南地方法院94年度保險字第37號民事判決 所示，該院曾就「直腸類癌是否屬於惡性腫瘤？」爭點 ，分別去函行政院衛生署及成功大學醫學院附設醫院查 詢：
⑴、行政院衛生署以95年9月8日衛署統字第951400283 號函回函表示：「三、本署刊印『國際疾病傷害及 死因統計分類標準1975年版』一書，編碼154為『 直腸，直腸乙狀結腸連接部及肛門之惡行性腫瘤』 ；經查並無『直腸類癌』之病名。」。
⑵、成功大學醫學院附設醫院函覆：「1.『直腸類癌』 這個病名本身，並未意味著良性或惡性的意思。這 個腫瘤在下面二種情況下，通常代表著惡性腫瘤： ⑴腫瘤大小大於2公分以上，或⑵有侵犯其下的肌
肉層，我們也特別稱之為「惡性直腸類癌」…。其 腫瘤大小為小於1公分，且並未侵犯至肌肉層，且 追蹤數次並未有復發或轉移的現象，故目前為止無 法認為惡性腫瘤。2.此病，目前並無特別單獨列名 在行政院刊印『國際疾病傷害及死因分類標準。』 」。
⑶、足證原告所罹「直腸類癌」，非屬系爭保險附約第 2條所定「國際疾病傷害及死因分類標準」中國際 分類碼150~159之「消化器及腹膜之惡性腫瘤」疾 病。
四、原告雖另主張中央健保局核定其罹患「國際分類碼1541 ，直腸惡性腫瘤」並核發重大傷病卡為由，主張被告應 給付保險金。然查中央健保局之通知書上記載診斷病名 為「直腸惡性腫瘤」，與訴外人澄清醫院中港分院之診 斷證明書及切片檢查報告所記載之「直腸類癌」，並不 一致，該中央健保局之通知書自不足以證明原告罹患「 惡性腫瘤」。另該通知書記載之診斷代碼為「1541」， 依上述衛生署95年9月8日衛署統字第951400183號函文 所示：「…四、本署國民健康局癌症登記作業，係採用 世界衛生組織出版ICD-0-3版分類碼登錄，病理報告MS8 2401直腸類癌之最後一碼「1」，係為Uncertain wheth er benign or malignant（註：無法確定為良性或惡性 ）…」。因此該通知書記載之診斷代碼為「1541」之末 碼「1」係指「Uncertain whether benign or maligna nt（註：無法確定為良性或惡性）」，實非原告已經確 診為「惡性腫瘤」，該通知書上「1541」代碼之意義， 與國際疾病分碼「ICD-9-CM」之「154.1直腸惡性腫瘤 」完全不同。原告據該通知書為其罹患「惡性腫瘤」之 證明，尚屬無據。
五、又澄清綜合醫院中港分院以98年11月4日澄商字第98272 6號函覆鈞院：「說明一、『直腸類癌』是生長在直腸 的惡性腫瘤。二、健保ICD9係以部位做區分，不是以癌 的種類區分，直腸惡性腫瘤為154.1，直腸部位可能有 線癌、上皮細胞類癌、小細胞癌、黑色素癌、淋巴癌」 云云。惟其所回覆「直腸類癌」是「惡性腫瘤」乙節， 與上開主管機關衛生署函示內容（即直腸類癌無法確定 為良性或惡性）互相矛盾，顯係因醫病關係而避輕就重 之詞。本件保險附約既係以行政院衛生署刊印之「國際 疾病傷害及死因統計分類標準」（即「ICD-9-CM」）歸 類為惡性腫瘤（即編碼：140~208）作為保險事故之範
圍，除此之外之疾病，均非癌症保險契約所承保之事故 。該函所指「健保ICD-9係以部位作區分，不是以癌的 種類區分」，自不能改變系爭保險契約係以「ICD-9-CM 」作為判斷保險事故之標準。
叁、法院得心證之理由：
一、經查，原告前於88年10月22日以自己為被保險人，向被 告公司投保「金富泰終身保險」，並附加系爭「新重大 疾病終身壽險附約」及「新防癌終身健康保險附約」。 原告嗣於97年8月15日因病至訴外人澄清醫院中港分院 接受大腸鏡息肉切除手術，檢體經病理檢驗認係「直腸 類癌」，原告並獲中央健保局核發重大傷病卡（病名記 載為「1541直腸惡性腫瘤」）等情，為兩造所不爭執， 核屬實在。爰就兩造間之爭點即原告所罹患之「直腸類 癌」疾病，是否符合系爭保險附約條款之「癌症」及「 重大疾病」之約定？分述如下：
（一）「新防癌終身健康保險附約」第11條、第13條所 示之「初次罹患癌症保險金」36萬元及「癌症手 術醫療保險金」5萬元部分：
⑴、按保險法第54條第2項及系爭附約第1條約定 ：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之
真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時
，以作有利於被保險人之解釋為準」。
⑵、經查，依卷附系爭「新防癌終身健康保險附 約」第2條、第3條、第11條及第13條約定內 容觀之，被保險人初次罹患符合該附約所稱
之「癌症」（指一種疾病，其特徵係由人體
惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造
成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，
而按行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷
害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤者，且
經醫院對固定組織所作之病理檢查診斷確定
者為準）時。保險人應給付「初次罹患癌症
保險金」及「癌症手術醫療保險金」。
⑶、次查，「類癌」乃係一種臨床上進展較慢， 但仍可能會產生轉移之腫瘤，是腸胃道較常
見的神經內分泌瘤。在組織學上「類癌」是
由小而均勻、圓形或多角形細胞所組成，有
圓而明顯的細胞核及嗜伊紅性細胞質顆粒，
有絲分裂少見。雖無法由細胞學上判斷為良
性或惡性，然所謂「惡性」端視有無局部侵
犯或遠端轉移而定。一般惡性比率視位置不
同，介於8～40%之間。研究報告顯示類癌分 佈極廣，在所有腸胃道、支氣管、甚至卵巢
、腎臟都可能發生。在不同位置之類癌，其
所分泌的賀爾蒙，臨床特性、轉移機會亦有
差異。一般分為前腸（支氣管、胃、十二指
腸），中腸（小腸、盲腸、闌尾、右結腸）
及後腸（左結腸及直腸）。腸胃道之類癌最
常見於闌尾，依次為小腸（尤其末端空腸）
、直腸、胃。直腸類癌通常為淡黃色，粘膜
下之小腫瘤，少有症狀，通常是直腸因其他
病變切除標本中伴隨發現或作腸鏡瘜肉切除
時發現，小於2公分者少有深部侵犯或轉移
，一般認為經肛門局部切除即可，其5年存
活率幾乎百分之百，大於2公分或有侵犯超
過腸壁者則應考慮作根治性直腸切除，其5
年存活率約40%。其治療仍以儘量切除原發
及轉移病灶為主。
⑷、已有深部侵犯或遠端轉移者，自屬「惡性腫 瘤」，至尚未發生深部侵犯或遠端轉移之「
類癌」，雖依其病程尚無法由細胞學上逕行
判斷其為良性或惡性，本件原告所罹患之「
直腸類癌」雖尚未有深部侵犯或遠端轉移之
情事，然依「類癌」細胞學上之特性，並不
能排除其如未儘速予以切除病灶日後將有深
部侵犯或遠端轉移之可能性。如謂「類癌」
是否深部侵犯或遠端轉移尚屬未定，即將之
全然排除在「癌症」之範圍之外，無異要求
被保險人放棄早期發現、早期治療之正確醫
療觀念，而待日後發生深部侵犯或遠端轉移
後，始行請領癌症給付，自有未當。
⑸、被告雖另辯稱原告所罹患之「直腸類癌」小 於2公分，又尚未移轉或侵害其他身體組織
，非系爭保險附約所規範之「癌症」（惡性
腫瘤）云云。惟查，參諸卷附兩造所不爭執
之各該網路醫療文獻資料及訴外人澄清醫院
中港分院之病歷明載原告罹患國際分類號碼
：「154.1之直腸惡性腫瘤」，另函覆本院 「直腸類癌」為長在直腸之「惡性腫瘤」，
有該院98年11月4日澄高字第982726號函在
卷可參，核與行政院衛生署所刊印之「國際
疾病傷害及死因統計分類標準」中國際分類
碼150~159之分類項目消化器及腹膜之惡性 腫瘤，歸類為「惡性腫瘤」一情相符，另依
法務部法醫研究所於其他相類似案件中所提
供之鑑定意見即（94）醫鑑字第0706號法醫 文書審查鑑定書所示：「四、類上皮癌於世
界衛生組織（WHO）及國際疾病碼（ICD）均 列為惡性腫瘤，一般為胚胎期神經組織殘留
在前腸、中腸、後腸沿生之惡性腫瘤，而惡
性腫瘤可因位置、大小、侵犯深度及生長的
惡性形態而有極大差異，腸道之類上皮癌，
75%為1公分以下，只有2%會有移轉之可能。 五、綜合研判：直腸類上皮癌依世界衛生組
織及國際疾病碼應為惡性腫瘤之一種」等語
（參臺灣高等法院高雄分院94年度保險上易
字第13號民事判決），足見原告所罹患之「
直腸類癌」，因有發生移轉之可能，自應認
與「惡性腫瘤」之「人體細胞不能控制性之
生長及擴張，將對組織造成侵害」特性相符
。
⑹、本院綜合上開各情，因認原告所罹患之「直 腸類癌」，係屬「惡性腫瘤」之先期病症，
其地位類似於「原位癌」或更早期之階段，
既經醫院對其組織作成之病理檢查，並診斷
確定為日後有可能發生細胞不能控制性之生
長及擴張，而對組織造成侵害之「直腸類癌
」。則依系爭「新防癌終身健康保險附約」
第11條、第13條約定，原告訴請被告給付「 初次罹患癌症保險金」36萬元及「癌症手術
醫療保險金」5萬元，為有理由。
（二）「新重大疾病終身壽險附約」第16條所示之重大 疾病保險金50萬元部分：
⑴、依系爭「新重大疾病終身壽險附約」第16條 第1項約定「被保險人於本附約繳費期間內罹
患重大疾病者，本公司按下列金額總和給付
『重大疾病保險金』…」，另第2條第2項第
5款所稱符合「重大疾病」之「癌症」者，係
指「組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性
腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定
符合行政院衛生署最近刊印之『國際疾病傷
害及死因分類標準』歸屬於惡性腫瘤之疾病
，但下述除外：…3.原位癌症…」。
⑵、次查，所謂「原位癌症」乃係指上皮細胞癌 最早期，或定義為第0期之癌症。通常上皮細
胞癌（carcinoma）係指癌細胞從黏膜表層長 出來，例如胃腺癌、大腸癌或泌尿道上皮細
胞癌，或是由皮膚表面長出來的。根據組織
學分類，上皮細胞癌依據其外型及功能之不
同，又可分為扁平（鱗狀）上皮細胞癌以及
腺癌兩大類。上皮細胞依其胚胎發育來源為
外胚屬或內胚屬，其特色是必須有一片堅韌
的基底膜組織讓它依附生長，它們會貼著基
底膜長成一片，可以為單屬，也可以長成數
屬細胞厚度。舉腸胃道上皮為例，腸腔內最
表層為黏膜上皮組織，其下緊貼一層基底膜
，基底膜下方為黏膜下層，有許多神經、血
管組織以及細胞外間質，再下方則為肌肉層
，肌肉層下方為漿膜層，穿過漿膜層始可以
達到腹膜腔內。如癌細胞只有侷限在表層的
黏膜層，並未穿過基底膜，則定義為「原位
癌」。
⑶、如前所述，原告所罹患之「直腸類癌」，雖 屬「惡性腫瘤」之先期病症，然既尚未有深
部侵犯或遠端轉移之情事，則其疾患之嚴重
程度，自較「原位癌」之程度為輕或屬相當
。而系爭「新重大疾病終身壽險附約」第2條
第2項第5款所稱符合「重大疾病」之「癌症
」給付，其除外責任約定既含括有「原位癌
症」在內，則依「舉重明輕」之法理，原告
所罹患之「直腸類癌」自應認為含括於系爭
「新重大疾病終身壽險附約」第2條第2項第5 款所稱「重大疾病」「癌症」之除外責任之
內，此與前述「新防癌終身健康保險附約」
所示之「癌症」給付並未另行約定除外責任
者不同。從而原告以罹患「直腸類癌」為由
，依系爭「新重大疾病終身壽險附約」第16
條請求被告給付「重大疾病保險金」50萬元
，因屬保險金給付除外之範圍，原告此部分
主張，尚非有據。
二、綜上所述，原告本於系爭保險契約之法律關係，訴請被 告給付：⑴初次罹患癌症保險金36萬元、⑵癌症手術醫 療保險金5萬元、⑶重大疾病保險金50萬元。就其中之 ：⑴初次罹患癌症保險金36萬元、⑵癌症手術醫療保險 金5萬元，另均自97年9月13日起至清償日止，按週年利 率百分之10計算之利息範圍內，為有理由，爰予准許； 逾此部分所為請求，則非有理，應予駁回。
三、假執行之宣告：本件所命被告給付之金額未逾50萬元， 應依職權宣告假執行，另被告陳明願供擔保，聲請宣告 免為假執行，核無不合，爰酌定相當之擔保金額，併予 准許；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，失所附麗， 則予駁回。
肆、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判 決結果無影響，爰不逐一論述，併予敘明。
伍、據上論結，原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴 訟法第79條、第389條、第392條，判決如主文。中 華 民 國 99 年 1 月 18 日
民事第四庭 法 官 林宗成
上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。中 華 民 國 99 年 1 月 18 日
書記官
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