臺北高等行政法院判決
98年度簡字第482號
原 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 甲○○（局長）
訴訟代理人 丙○○
被 告 乙○○○○○○○○
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院
判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍仟貳佰陸拾貳元及自民國96年2 月7 日起至清償日起，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件係因全民健康保險特約醫事服務機構合約所生公法上 財產關係之訴訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以 下，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡 易訴訟程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程 序之數額3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17 日院台廳行一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施），本院並依同法第233 條第1 項規定，不經 言詞辯論逕行判決。
（二）本件原告（99年1 月1 日改制前為中央健康保險局）代表 人於訴訟進行中由李承華變更為甲○○，茲據被告現任代 表人依法具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許 。
二、事實概要：被告為俞天恩為「紐約牙醫診所」之負責醫師（ ，前與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（ 下稱健保合約），有效期間自92年3 月1 日至94年2 月28日 止，94年2 月28日合約到期後並未以書面不續約之意思表示 ，依系爭健保合約第29條之約定，視為繼續特約。嗣被告診 所於96年4 月18日起經桃園縣政府註銷開業登記，依健保合 約第27條約定，兩造健保合約自註銷之日起終止，故原告依 法對暫付之點數應辦理結算。經原告總額計算審竣結果，共 計溢付5,262 元，而因兩造健保合約已於註銷開業登記之日 起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣， 原告所屬北區分局曾於96年1 月17日以健保桃診所字第0960 006860號書函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數 結算應追扣醫療費用5,262 元，被告於96年1 月22日收受該 函，迄今未未繳回歸墊，原告乃本於公法上不當得利之法律
關係提起本件給付訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明被告應給付原告5,262 元及自96年2 月7 日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（一）被告係獨資開設紐約牙醫診所，為原告特約之醫事服務機 構，嗣被告開業登記於96年4 月18日起經桃園縣政府公告 註銷，自上開日起與原告終止合約，依健保合約第27條規 定，合約自註銷之日起終止，原告依健保合約第16條第1 項規定，辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經原 告結算總額預算點數後，應向被告追扣先前原告已先行給 付之暫付款計5,262 元，被告既已於96年4 月18日遭公告 註銷而終止兩造合約，其自無後續醫療費用可資抵扣，從 而其對上開溢領款項，自屬欠缺法律上原因而受有利益之 情事，應依公法上不當得利負返還之責。
（二）本件原告對被告應追扣之醫療費用溢付款金額為5,262 元 ，系爭合約存續期間之醫療費用經原告結算後，被告尚溢 領醫療費用7,189 元，嗣經補付後其實際溢領醫療費用為 5,262 元，計算方式如下：
１、發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機構每 月依審辦法第5 條之規定於次月20日前申報完成後，由原 告依審查辦法第8 條規定，以最近一季公佈之結算點值暫 行給付一定金額以提供其營運所需，原告復依審查辦法第 10條於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並依 全民健康保險法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣 補付作業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不 等同暫付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。 ２、經原告結算，合約存續期間之醫療費用經牙醫總額預算點 值結算後，應追扣之醫療費用計5,262 元。其追扣金額及 相關費用沖銷情形說明如下，經原告總額計算審竣結果， 95年第1 季（1 至3 月）核算追扣7,189 元，其後有95年 第1 季醫療費用沖銷1,927 元，即（7,189 元－1,927 元 ）5,262 元，最後應向被告追扣之總金額為5,262 元。（三）又無法律上原因而受有利益，為不當得利，自應返還其利 益，此項不當得利之法理於行政法亦可類推適用。依「行 政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程 序法第149 條定有明文。又「債權人基於債之關係，得向 債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的 者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應 付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年 利率為百分之五。」、「給付無確定期限者，債務人於債 權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起
，負遲延責任。…。前項催告定有期限者，債務人自期限 屆滿時負遲延責任。」民法第199 條第1 項、第233 條第 1 項本文、第203 條、第229 條第2 、3 項分別定有明文 。故若本於行政契約生之後續公法上不當得利返還請求， 自可準用民法據以請求給付遲延利息。本件案經原告於96 年1 月17日發函請求被告返還前揭溢領款項，限期被告於 文到15日內利用所附劃撥單繳回該筆款項，逾期未繳回時 併就未償還部份加計遲延利息予以訴追，而被告於96年1 月22日收受該函，即應於96年2 月6 日前清償，惟前揭給 付期限96年2 月6 日經過後，被告至今仍未為給付，已明 顯遲延給付，故合併請求給付自96年2 月7 日起至清償日 止，按年息5%計算之利息。
四、按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及 本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。 」為健保特約醫事機構合約第1 條第1 項所明定，又「實施 總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約 者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」、「保險醫 事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後， 其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服 務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追 償。」亦經健保醫療服務審查辦法第10條之2 、第7 條第4 款定有明文。經查，本件原告起訴主張之事實，業據其提出 醫事服務機構基本資料表、系爭健保合約、被告所屬北區分 局96年5 月9 日健保桃醫管字第0960004864號函、被告所屬 北區分局96年1 月17日健保桃診所字第0960006860號書函、 未沖銷帳明細表、未沖銷金額5,262 元之計算過程明細表、 牙醫門診總額預算收入計算過程明細表、被告醫療費用付款 通知書、中華郵政掛號郵件收件回執附卷可稽，而被告就此 並未提出書狀或到庭陳述以為爭執，洵堪認定。從而，原告 於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，依法結算其共計 溢付被告醫療服務費用5,262 元，經函請被告清償未果後， 本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第149 條 規定準用民法第179 條之不當得利法律關係及首揭規定，訴 請被告返還溢領之醫療服務費用5,262 元，及依行政程序法 第149 條規定準用民法第199 條第1 項、第233 條第1 項、 第203 條、第229 條第2 項等規定，併請求被告給付自96年 2 月7 日起至清償日止，按年息5%計算之利息，洵屬有據，
應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條 第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 1 月 21 日 臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 1 月 21 日 書記官 何閣梅