臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00750號
原 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 甲○○（局長）住同上
訴訟代理人 乙○○
被 告 丙○○○○○○○
上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸萬捌仟陸佰陸拾壹元及其中新臺幣參萬貳仟零伍拾捌元部分自96年5 月23日起、新臺幣參萬陸仟陸佰零參元部分民國98年1 月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件係因全民健康保險特約醫事服務機構合約所生公法上財 產關係之訴訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下， 依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟 程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡易程序之數額 3 萬元，業經司法院以民國（下同）92年9 月17日院台廳行 一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施） ，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判 決。
二、事實概要：被告丙○○○○○○○（醫事機構代號：000000 0000號）前與原告行政院衛生署中央健康保險局（99年1 月 1 日改制前為中央健康保險局）訂有「全民健康保險特約醫 事服務機構合約」（下稱健保合約），有效期間自92年8 月 1 日至94年7 月31日止，94年7 月31日合約到期後並未以書 面不續約之意思表示，依系爭健保合約第29條之約定，視為 繼續特約。嗣被告於95年8 月2 日起經桃園縣政府衛生局註 銷開業登記，兩造間健保合約依合約第27條約定自註銷之日 起終止，原告依法對暫付之點數辦理結算審竣結果，共計溢 付被告32,058元，而因兩造間健保合約已於註銷開業登記之 日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣 。另原告以被告95年1 月至96年12月期間，僅聘任1 位藥事 人員，於該藥事人員出國期間仍申報藥費及藥事服務費為由 ，以原告所屬北區分局97年10月15日健保桃診所字第097000 7454－A 號函追扣藥費及藥事服務費相關費用計37,197點。 嗣原告所屬北區分局曾分別以96年5 月4 日健保桃診所字第 0960006985號書函及97年12月25日健保桃診所字第09700078 10號書函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算
應追扣醫療費用69,314元及上開核扣案應追扣醫療費用37,1 97元，被告於分別96年5 月7 日及97年12月29日收受前開書 函，迄今未繳回歸墊，乃本於公法上不當得利之法律關係提 起本件給付訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明求為判決被告應給付原 告68,661元及其中32,058元部分自96年5 月23日起、36,603 部分自98年1 月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息。（一）被告於85年8 月經申請為原告特約之醫事服務機構，後分 別於88年2 月11日、90年6 月28日及92年6 月27日重行簽 訂特約，依約被告應依照健保法、健保法施行細則、全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫 療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫事 檢驗業務，有合約書乙份可稽，合先敘明。合約存續期間 之醫療費用，依全民健康保險法第47至49條及54條之規定 採用醫療費用總額支付制度。另依合約第12條約定：「甲 乙雙方關於本保險醫療費用之…暫付成數、暫付日期…等 作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦 法』相關規定辦理。」復依全民健康保險法第52條規定授 權訂立之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（ 下稱審查辦法）第7 條第4 款規定：「保險醫事服務機構 當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金 額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用 中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。 」由上開規定可知，健保制定為特約醫事服務機構之財務 而為考慮，係採先付後審之制定，且暫付僅係事實行為， 而非行政處分，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之 醫療費用時，基於系爭合約第12條之約定固係有法律上之 原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事， 應認為該給付當初受領之法律上原因嗣後不存在，即屬無 法上之原因而受利益，且致原告受有溢付醫療費用之損害 。
（二）嗣被告於95年8 月2 日起申請歇業與原告終止合約，有原 告95年8 月21日健保桃醫管字第0950034250號函可證，依 健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，原告依健 保合約第16條第1 項規定，辦理相關費用之結算，並就差 額進行追償。經原告結算總額預算點數後，應向被告追扣 先前原告已先行給付之暫付款及核算追扣（藥事人員出國 期間申報費用核扣案）共計106,511 （即69,314＋37,197 ）元，被告既已於95年8 月2 日終止兩造合約，其後雖仍 有部分醫療可資抵扣，惟仍未能全部沖銷其溢領之醫療及
追扣費用，從而，其對上開溢領款項，自屬欠缺法律上原 因而受有利益之情事，應依公法上不當得利負返還之責。（三）本件原告對被告應追扣之醫療費用款金額為68,661元，系 爭合約存續期間之醫療費用經原告結算後，被告尚溢領醫 療費用68,661元（32,058元＋36,603元），詳如被告所未 沖銷金額68,661元之計算過程明細表，茲將上開金額之計 算方式分述如下：
１、32,058元部分：
（1）發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機構每 月依審查辦法第5 條之規定於次月20日前申報完成後，由 原告依審查辦法第8 條規定，以最近一季公佈之結算點值 暫行給付一定金額以提供其營運所需，原告復依審查辦法 第10條於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並 依健保法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣補付作 業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不等同暫 付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。
（2）經原告結算合約存續期間之醫療費用經西醫總額預算點值 結算後，應追扣之醫療費用計32,058元。其追扣金額及相 關費用沖銷情形說明如下：94年第2 季應追扣醫療費用14 9,830 元。後因有95年4 月、5 月及7 月西醫基層總額補 付沖銷80,575元（73,493＋59＋7,023 ）及自行繳回37,1 97元，故再予沖銷。即149,830 元－（73,493元＋59元＋ 7,023 元＋37,197元）＝32,058元。 ２、36,603元部分：按合約第19條約定：「乙方（即被告陸錦 臣）申請之醫療費用有左列各款之一者，由乙方（即被告 陸錦臣）負責，經甲方（即原告）查核及發現已核付者， 應予追扣…：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」。嗣 經原告所屬北區分局辦理特約西醫基層診所及特約藥局於 95年1 月至96年12月期間，其藥事人員出國或住院期間申 報醫療費用查核專案，以被告於上開查核期間，僅聘任1 位藥事人員，該藥事人員於出國期間仍申報藥費及藥事服 務費為由，故予以追扣其藥費及藥事服務費37,197元，後 因有95年5 月西醫基層總額補付沖銷594 元，即37,197元 －594 元＝36,603元。
３、綜上，原告可追扣之醫療費用溢付款及核算追扣金額為68 ,661元（32,058元＋36,603元）。（四）被告經合法通知，惟未於期限內給付，是被告應給付利息 ：
１、依行政訴訟法第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機 關間，因公法上之給付或請求作成行政處分以外之其他非
財產上之給付，得提起給付訴訟。」又法理為行政法法源 之一，無法律上原因而受有利益，為不當得利，自應返還 其利益，此項不當得利之法理於行政法亦可類推適用。依 「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行 政程序法第149 條定有明文。又「債權人基於債之關係， 得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為 標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、 「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者， 週年利率為百分之五。」、「給付無確定期限者，債務人 於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告 時起，負遲延責任。…。前項催告定有期限者，債務人自 期限屆滿時負遲延責任。」民法第199 條第1 項、第233 條第1 項本文、第203 條、第229 條第2 、3 項分別定有 明文。故若本於行政契約生之後續公法上不當得利返還請 求，自可準用民法據以請求給付遲延利息。
２、案經原告分別於96年5 月4 日及97年12月25日發函請求被 告返還前揭款項，限期被告於文到15日內利用所附劃撥單 繳回該筆款項，逾期未繳回時併就償還部份加計遲延利息 予以訴追，而被告分別於96年5 月7 日及97年12月29日收 受該函，即應分別於96年5 月23日及98年1 月14前清償， 惟前揭給付期限經過後，被告至今仍未為給付，已明顯遲 延給付，故請求給付利息。
四、按「甲（原告）乙（被告）雙方應依照健保法、健保法施行 細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健 康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查 辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本 保險）醫療業務。」、「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機 關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。」、「甲 乙雙方關於本保險醫療費用之…暫付成數、暫付日期…等作 業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』 相關規定辦理。」、「乙方申請之醫療費用有左列各款之一 者，由乙方負責，經甲方查核及發現已核付者，應予追扣… ：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」為健保特約醫事機 構合約第1 條第1 項、第27條、第12條、第19條所明定。又 「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終 止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額 保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」、「 保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審 查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付 醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人
應予追償。」亦經健保醫療服務審查辦法第10條之2 、第7 條第4 款定有明文。
五、經查，本件原告起訴主張之事實，業據其提出醫事服務機構 基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告所 屬北區分局95年8 月21日健保桃醫管字第0950034250號函、 96年5 月4 日健保桃診字第0960006985號書函暨未沖銷明細 表、97年12月25日健保桃診字第0970007810號書函暨未沖銷 明細表、未沖銷計算表、西醫基層總額預算收入計算過程明 細表、無明細類追扣補付（維護）資料、醫療費用付款通知 書（95年4 月、95年5 月、95年7 月）、郵政劃撥儲金帳戶 收支詳情單暨郵政劃撥儲金存款單、原告所屬北區分局97年 10月15日健保桃診字第0970007454－A 號函、西醫基層診所 及特約藥局藥事人員出國期間申報費用核扣統計－藥事人員 1 人、中華郵政掛號郵件收件回執等件附本院卷可稽，且為 被告所不爭執，洵堪認定。從而，原告於兩造間之健保特約 醫事機構合約終止後，就合約存續期間之醫療費用依法經西 醫總額預算點值結算後，溢付而應予追扣之醫療費用共計32 ,058元〔149,830 元（94年第2 季應追扣醫療費用）－80,5 75元（95年4 月、5 月及7 月西醫基層總額補付金額分為73 ,493、59、7,023 ）－37,197元（被告已自行繳回之金額） ＝32,05 8 元〕，另查核應予追扣之藥費及藥事服務費36,6 03元〔37, 197 元－594 元（95年5 月西醫基層總額補付沖 銷）金額＝36,603元〕，共計68,661元，經函請被告清償未 果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第 149 條規定準用民法第179 條之不當得利法律關係及首揭規 定，訴請被告給付68,661元，及依行政程序法第149 條規定 準用民法第199 條第1 項、第233 條第1 項、第203 條、第 229 條第2 項等規定，併請求被告給付本金中關於32,058元 部分自96年5 月23日起、36,603部分自98年1 月14日起至清 償日止，按年息5%計算之利息，洵屬有據，應予准許。六、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條 第1項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 2 月 25 日 臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上
訴。
中 華 民 國 99 年 2 月 25 日 書記官 何閣梅