臺灣高等法院臺南分院民事判決 97年度醫上字第5號
上 訴 人 己○○
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 徐朝琴 律師
戊○○
被 上訴人 乙○○
訴訟代理人 王成彬 律師
被 上訴人 財團法人臺灣基督教長老會新樓醫院
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 庚○○
甲○○
上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於中華民國
97年6月18日臺灣臺南地方法院第一審判決（96年度醫字第2號）
提起上訴，並為訴之追加，本院於99年3月2日言詞辯論終結，判
決如下：
主 文
上訴及追加之訴均駁回。
第二審上訴及追加之訴訴訟費用均由上訴人負擔。 事實及理由
甲、程序方面：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止；惟有訴訟代理人者不適用之；另承受訴 訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明；民事訴訟法第一 百七十條、第一百七十三條及第一百七十五條第一項分別定 有明文參照。本件被上訴人財團法人臺灣基督教長老會新樓 醫院（下稱新樓醫院）原法定代理人莊明雄已於本院審理時 卸任，由丙○○自民國（下同）97年8月1日繼任，並由被上 訴人新樓醫院具狀聲明承受訴訟，有其所提出之聲明承受訴 訟狀及會議事錄（摘錄）影本各一份在卷可參（見本院卷㈠ 第122至123頁），經核與前開規定相符，應准其承受訴訟， 合先敘明。
二、按訴之變更、追加，非經他造同意，不得為之。但第二百五 十五條第一項第二款至第六款情形，不在此限；又訴之變更 、追加他訴，於擴張或減縮應受判決事項之聲明行為無礙； 民事訴訟法第四百四十六條第一項及第二百五十五條第一項 第三款分別定有明文參照。本件上訴人不服原審判決而向本 院提起上訴後，除於原審起訴時所主張之本位聲明外，另本 於消費者保護法之法律關係，而為訴之追加，即提起備位聲 明，求為判命：被上訴人新樓醫院應給付上訴人新臺幣（下
同）三百三十八萬二千五百十元，及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息（見本院卷㈠ 第104及135頁）。經核係屬民事訴訟法第二百五十五條第一 項第二款所謂之「請求之基礎事實同一者」，且被上訴人於 本院審理時對於前揭訴之追加並無異議，而為本案之言詞辯 論；則揆諸前揭說明，自屬無礙（最高法院53年台上字第09 43號判例參照），併予敘明。
乙、實體方面：
壹、本件上訴人於原審起訴主張：被上訴人乙○○係被上訴人新 樓醫院所僱用之醫師，上訴人於94年4月8日因右側肢體稍感 無力，至被上訴人新樓醫院住院治療，且上訴人有糖尿病病 史，於住院當天中午十二時二十四分飯後血糖檢驗值為266m g/d1，第二日上午九時三十七分飯前血糖檢驗值為186mg/d1 ，直到同年4月12日因病情好轉而出院。詎上訴人於同年4月 14日因頭暈嘔吐再度至被上訴人新樓醫院住院，主治醫師為 被上訴人乙○○，當晚十時三十九分之飯後血糖檢驗值為22 4mg/d1，已屬偏高，被上訴人乙○○明知上訴人有長期糖尿 病病史，且糖尿病係引發腦中風之重要危險因子，竟於上訴 人住院九天之期間內，未持續對上訴人作血糖檢測及監控， 致上訴人於同年04月23日晚上出現翻白眼、呼吸困難之症狀 時，始對上訴人為血糖之檢測，當時上訴人血糖已高達468m g/d1，雖對上訴人施以急救，但上訴人已因嚴重腦中風造成 肢體偏癱、視眼缺損、失語症、吞嚥困難等重大疾病，並經 臺灣臺南地方法院以裁定宣告上訴人為禁治產人（96年度禁 字第0102號），被上訴人乙○○自應負損害賠償責任；而被 上訴人新樓醫院為被上訴人乙○○之僱用人，依法應負連帶 賠償責任。按上訴人於32年02月14日出生，於本件事故發生 時（即94年04月23日）為62歲，依臺灣地區女性平均餘命79 歲，尚有17年之生存時間，上訴人得請求之損害賠償金數額 如下：僱用外勞薪資3,015,851元、外勞飲食費用652,154元 、糖尿病管灌牛奶188,400元、成人尿布478,246元、血糖試 紙57,969元、復健所需車資1,739,078元、氣墊床電費43,47 6 元、其他醫療耗財（如酒精棉、生理食鹽水、手套等）及 醫療費用286,846元及精神慰撫金30萬元，總計為6,765,020 元，爰就其中3,382,510 元先為請求，其餘部分則保留。爰 本於侵權行為所衍生之損害賠償請求權及僱用人負連帶賠償 責任等法律關係，求為判命：被上訴人等應連帶給付上訴人 3,382,510 元，及自起訴狀繕本送達被上訴人等之翌日起至 清償止，按年息百分之五計算利息之判決等語（原審為上訴 人敗訴之判決，嗣上訴人不服向本院提起上訴，並另本於消
費者保護法之法律關係，而為訴之追加，即提起備位聲明， 求為判命：被上訴人新樓醫院應給付上訴人3,382,510 元及 法定之遲延利息）。
貳、被上訴人等於本院審理時之陳述除分別與原審判決記載相同 者予以引用外，並補以下列等語，分別資為抗辯：一、被上訴人乙○○部分：
㈠根據西元2007年發表的最新研究報告（GIST─UK），此為目 前針對急性中風後控制高血糖唯一之隨機試驗，顯示於合併 有高血糖的急性中風後，一組以靜脈注射胰島素來控制血糖 ，與注射鹽水之對照組比較，90天之死亡率兩組並無差異。 亦即急性中風即使積極用胰島素控制血糖，對於預後並無影 響。此點亦已被收錄在台灣腦中風學會最新版本「新版腦中 風治療共識」之「腦中風危險因子之一般處理準則：糖尿病 」之第二頁，「5.急性中風後高血糖之處理」之第二段。 ㈢上訴人所提之眾多資料和治療指引，均著眼於急性中風後之 處理，其重點在於當次急性中風後高血糖對於預後之影響， 並非探討高血糖與腦中風之關係。然即就高血糖影響預後而 言，前兩次中風之預後甚佳，不論血糖值多寡，均無影響到 預後，自與前述資料證物所論內容無關。上訴人於94年04月 23日晚上九時之病症出現完全符合中風發作之特性，即「突 發的神經學症狀」，可知此時係第三次中風發生之時。至其 後之處理亦如同前兩次中風，惟中風終究殘留一些永久性之 失能，此與高血糖不同，高血糖導致之併發症係酮酸中毒及 高血糖高滲透壓狀態，此兩種併發症會造成生命危險，但不 會殘留永久性神經功能障礙。
㈣上訴人提到「2007年美國中風會建議急性中風後血糖超過一 四○mg/dl就應給予胰島素治療，控制血糖在正常範圍。（ Level IV）」等語，其證據等級係Level IV，上訴人所提之 明列證據等級之定義，其中等級四代表者為「證據未明」， 且西元2007年已係於本案發生之後兩年才有之建議。另上訴 人所提之「台灣腦中風防治指引2008」中建議急性中風後應 監測及以胰島素控制血糖等，其建議強度為class II，此指 「處置或治療其證據有爭議及／或意見分歧」，並非被普遍 認同。且指引中導言亦明示：「臨床指引可視為醫學教育材 料，提供給臨床醫師處理病人時方便的原則性指引，而非硬 性規範。個別狀況需做個別性最好的處置選擇，並不受指引 之規範。」。且此係西元2008年公佈之指引，此前僅為小組 會議討論，若以西元2008年之指引質疑西元2005年之醫療過 程，是否合理？
㈤引用文件，自不可能全文照抄，當然為節錄，此於上訴人之
辯論狀中亦然。上訴人所提之糖尿病人長期照護之重點，雖 論及血糖控制之重要，惟被上訴人乙○○並未否定血糖控制 之重要，因如此的確可以降低小血管併發症之可能，故一直 持續以藥物治療本件病患未曾間斷。另由上訴人所引用之其 下描述：「這是因為早在第二型糖尿病發生前‧‧」等字句 ，僅係用來解釋此現象，並非否定此事實。在英國前瞻性糖 尿病研究（ UKPDS）長達十五年之追蹤時間，發現傳統治療 組及嚴格控制血糖組其血糖值高低不同，小血管併發症之發 生機率亦不同，但中風之發生機率相當，於如此長時間之追 蹤，尚無法證明積極控制血糖可減少中風發生，更遑論於本 件中風數天之期間。況此期間仍有以藥物控制血糖，並非未 治療。
㈥依上，求為判決駁回上訴人之上訴及追加之訴。二、被上訴人新樓醫院部分：
㈠有關上訴人援引消費者保護法無過失責任於醫療行為事： ⑴醫療行為本身有某程度之風險存在，而醫療糾紛之發生通常 係因醫療不當，導致傷害（或併發症）而引起傷害、殘廢或 死亡之事件。醫師本其職業道德執行醫療業務，故醫療糾紛 通常並不會發生所謂「故意」，大部分係因「醫療過失」所 引起。
⑵93年04月28日修正通過之醫療法第八十二條，確已大部份平 息長久以來就醫療行為是否應適用無過失責任之爭論，而確 立於我國現行法之體系下，醫療責任應採故意過失責任主義 。此條文之規定，顯係針對先前醫療責任有無消保法無過失 責任爭論，所為之補充性、確認性立法解釋，因此並無新舊 法適用之問題，則於我國現行法之體系下，醫療責任應無消 保法之適用。
⑶醫療法第一條規定：「為促進醫療事業之健全發展，合理分 布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康 ，特制定本法。本法未規定者，適用其他法律規定。」該條 已明定「保障病人權益」乃醫療法立法目的之一，則就「保 障病人權益」之事項，該法應屬專門立法，應優先適用；該 法未規定者，始適用其他法律。雖消費者保護法第一條第二 項規定：「有關消費者之保護，依本法之規定，本法未規定 者，適用其他法律。」惟「消費者之保護」與「保障病人權 益」二者相較，前者係屬概括而抽象，後者則明顯更為特定 且具體，故關於「保障病人權益」之事項，醫療法第八十二 條應優先於消費者保護法第七條而適用。
㈡所有訴訟過程中產生之書類、文件，均視為證據之一，不應 單憑任何一造主觀上之認定與自利性之訴求而提出隱匿有利
於被上訴人證據之聲請，上訴人實無理由主張剝奪有利於被 上訴人之客觀證據。本件鑑定單位之選定，均非被上訴人等 所指定，而上訴人於送鑑定前對鑑定單位並無異議，俟鑑定 報告出示後，因鑑定結果不符合上訴人主觀上之期盼，而完 全否決鑑定報告，上訴人無法接受不符合其主觀上認定之結 果而提出質疑，甚至一再要求重做鑑定，被上訴人可以體諒 ，但要求隱匿有利於對造證據之聲請，實已損及被上訴人最 基本之權益，被上訴人絕無法茍同。
㈢上訴人對本件鑑定所提之告訴，經法院查明後，因認未發覺 有任何嫌疑人涉有犯罪嫌疑而簽結在案。援此，原法院民事 判決認：「‧‧業經本院調閱臺南地方法院檢察署96年度他 字第0713號卷宗核閱無誤，堪信行政院衛生署醫事審議委員 會編號00000000號鑑定書之鑑定過程並無不法，其鑑定結論 自堪採為本院認定事實之依據，原告主張行政院衛生署醫事 審議委員會第00000000號鑑定書之審議過程及鑑定結論涉及 不法一節，即非有據，應無足採。六、依據法務部法醫研究 所鑑定意見，亦不能認定被告乙○○有過失‧‧。」依我國 民事訴訟法第二編第一章第三節第三目為鑑定之規範，顯見 鑑定在法律上之證據力實無庸爭辯，為此，對於上訴人之主 張，實無理由，亦不足採。再者，若要再度申請鑑定，不應 強調「未驗血糖而導致高血糖是否會增加中風機率？」因為 「未驗血糖而導致高血糖」一句，並不合理。
㈣上訴人於94年04月23日前雖於病房休息時均臥床，但可以輪 椅推送至復健室接受復健治療，因「休息時均臥床」與「可 以輪椅推送至復健室接受復健治療」，二者並無互相矛盾， 何來上訴人所謂的被上訴人的說詞不但推卸責任還「胡說八 道」之指摘。於04月23日晚上九時之病症出現完全符合中風 發作之特性，即「突發的神經學症狀」，可知此時方係第三 次中風發生之時；此第三次中風誘發了急性高血糖，除緊急 處理外，並告知家屬可能會導致酮酸中毒。惟嗣後經檢驗動 脈血後，發現血液酸鹼值為七‧六二一仍呈鹼性，已排除酮 酸中毒之可能，僅係單純高血糖或酮酸中毒之前期，亦即不 治療可能真的變成酮酸中毒，此點亦可證實高血糖係臨時新 發生者，否則早已進行至酮酸中毒。至急性高血糖須以胰島 素注射治療，此與病患平常居家之時是否願意自行施打胰島 素自不相同，不可混為一談。
㈤參考哈里遜內科學教科書（017版，第338章）糖尿病之專章 ，提及糖尿病之急性併發症，僅酮酸中毒及高血糖高滲透壓 狀態兩種，反而於慢性併發症內才列出腦中風。由此可見， 短期之急性高血糖，並非中風之危險因子，而慢性病人原來
已有之糖尿病，才是中風之危險因子。上訴人之中風危險因 子高血壓、糖尿病、年老及陳舊性中風等，在整個治療過程 均不曾被忽略，但並不因此即可完全規避新中風之發生率至 零。上訴人於此三次中風後，仍留院繼續治療，並未要求轉 院，顯見對醫療團隊仍具信心。
㈥上訴人三番四次以電話親自或透過民意代表前往行政院衛生 署、鑑定醫院等地詢問關心，甚至於第一次鑑定報告發佈以 前即有如此行為，其後卻又不接受兩次鑑定結果，且尚透過 關係「聯繫」鑑定醫師，現又要求指定鑑定之單位，此等作 為實令被上訴人新樓醫院不安。
㈦刑事訴訟上，詰問時禁止不當誘導之目的在於禁止在所提問 題中強烈暗示、誤導與影響證人回答之方向，而詰問規則目 的在於避免因詰問而扭曲事實之認定、浪費時間及騷擾證人 。因此我國法律雖未禁止當事人於開庭前與鑑定人接觸，惟 上訴人因鑑定報告之結果不合其意而於庭外透過關係「聯繫 」鑑定醫師，企圖影響或推翻鑑定結果之意圖，昭然若揭， 被上訴人新樓醫院對上訴人此舉提出嚴重異議。上訴人有權 為己利而多次要求鑑定，但為求鑑定結果轉向而於庭外「積 極運作」，實太過份，亦不應當。
㈧鑑定單位經專業評審後，仍做出有利於被上訴人等之鑑定結 果，顯見鑑定機關之超然與公正性，被上訴人等之醫療行為 確實無該當過失之處。
㈨依上，求為判決駁回上訴人之上訴及追加之訴。參、兩造不爭執之事實：
一、上訴人患有糖尿病及中風之病史，其於94年04月14日至同年 月23日在被上訴人新樓醫院住院期間，由被上訴人新樓醫院 所僱用之醫師乙○○負責診治。
二、上訴人於94年04月23日在被上訴人新樓醫院住院時發生心跳 加快、嘴歪眼斜、雙眼上吊等腦中風症狀，並測得血糖值為 468mg/dl。
肆、兩造爭執之事項：
一、上訴人於94年4月14日至94年4月23日在被上訴人新樓醫院住 院期間，被上訴人乙○○有無施以必要之血糖監測控制？若 未施以必要血糖監控，是否會再度引起中風，兩者間是否具 有因果關係？
二、上訴人於94年04月21日有無再度發生中風？被上訴人乙○○ 有無診治出上訴人再度發生中風之病症？及有無給予必要之 治療？
三、上訴人於94年04月23日呈現心跳加快、嘴歪眼斜、雙眼上吊 等腦中風症狀，並測得高血糖值468mg/dl，是何原因造成？
是否因未施以必要血糖監控而引起腦中風？或有其他原因？ 及是否會影響其預後？
四、被上訴人乙○○對上訴人於94年04月23日引起腦中風之病症 ，有無醫療上過失？及是否延誤治療時機？
五、糖尿病患者血糖控制不佳，是否會增加腦中風之機會？已有 中風病史之糖尿病患者，若嚴格控制血糖是否會減少再度中 風之機率？
六、行政院衛生署醫事審議委員會（第00000000號）鑑定書是否 違法且有瑕疵？
七、被上訴人間是否有僱傭之法律關係，致被上訴人新樓醫院需 負連帶賠償責任？
八、被上訴人新樓醫院是否有消費者保護法有關「無過失責任」 之適用？
伍、本院之判斷：
一、爭執事項至部分：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第二百七十七條前段定有明文。次按民事訴訟如 係由原告（即本件上訴人）主張權利者，應先由原告負舉證 之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實， 則被告（即本件被上訴人）就其抗辯事實即令不能舉證，或 其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院17年 上字第0917號判例參照）。再按因故意或過失，不法侵害他 人之權利者，負損害賠償責任，民法第一百八十四條第一項 前段定有明文。又按損害賠償之債，以有損害之發生及有責 任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。 故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即 難謂有損害賠償請求權存在。至於相當因果關係之認定，應 以行為人之行為所造成之客觀存在事實為觀察之基礎，倘就 該客觀存在之事實，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同 樣損害結果之可能者，始得謂行為人之行為與被害人所受損 害間，具有相當因果關係。苟無此一行為，固不能發生此項 損害；倘有此一行為，通常亦不致發生此種損害時，自無因 果關係存在（最高法院72年度台上字第3433號及97年度台上 字第1627號判決參照）。因之，行為與行為後所生之條件相 競合而生結果，二者倘無必然結合之可能，行為與結果，仍 無相當因果關係之可言（最高法院75年度台上字第0525號判 決參照）。
㈡查本件上訴人以被上訴人乙○○涉嫌醫療過失行為，向臺灣 臺南地方法院檢察署（下稱臺南地檢署）提出告訴，經臺南 地檢署以過失傷害案件（94年他字第2437號）受理後，曾提
供上揭偵查卷宗（含訴狀及相關卷證資料）及被上訴人新樓 醫院出具之上訴人病歷影本一冊（含護理紀錄、檢驗報告、 Ｘ光片、ＣＴ片共14片），囑託「行政院衛生署」鑑定下列 事項，即：⑴糖尿病患者，若血糖控制不佳，是否增加腦中 風機會？嚴格控制血糖能否減少中風機率？⑵對於甫中風出 院旋又再度中風入院之糖尿病患者，是否須定期監控血糖？ 若未定期監控血糖是否有引發腦中風危險？⑶上訴人於94年 04月23日測得之高血糖，究係未予監控血糖導致血糖暴增進 而引發腦中風，或係中風後引發之高血糖？等情，已為兩造 所不爭執，並經原審法院調取臺南地檢署前揭過失傷害偵查 案件核閱屬實（見臺南地檢署94年度他字第2437號卷第99頁 ）。
㈢而經行政院衛生署轉由「醫事審議委員會」予以鑑定結果， 已認定：「⑴根據文獻報告，嚴格的血糖控制，可以有效降 低糖尿病病人微血管病變之併發症MICROVASCULARCOMPLICA- TIONS （如視網膜病變、腎病變及神經病變），但不會顯著 減少大血管病變MACROVASCULAR COMPLICATIONS（如中風） 之發生。一般而言，糖尿病病人中風的風險約為非糖尿病病 人的2－5倍，若合併高血壓、吸菸、年紀大、男性、心律不 整、血糖偏高及膽固醇過高者更會增加其中風的機率。本案 病人為糖尿病多年，且血糖控制不良之患者（HbA1c 醣化血 紅素11.0％），又合併有高血壓、膽固醇過高及陳舊性腦中 風病史等危險因子，故並非單純血糖控制不佳而增加其腦中 風機會。⑵腦中風病人無論是否有糖尿病，由其中風急性期 時血糖值之高低，可以推測其預後，但不會因為未定期監控 而增加再中風之危險。根據研究報告指出，中風病人再度中 風的風險在24小時之後於同一血管區域發生者為14.5－18.3 ％，若為不同血管區域，其中風風險為7－8.3％，一個月之 後其風險約為4.8－5.9％，由此可見，中風病人在急性期中 再發率相當高。⑶根據文獻報告，五成以上的中風病人，在 急性期都會出現血糖增高的情況，尤其是症狀較嚴重的患者 ，這種情形會更加明顯。病人為第三度中風患者，且已有出 現四肢無力、吞嚥困難及言語不清，又於04月21日以後出現 嚴重嘔吐情況，推斷此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖 值更加攀升，而並非血糖暴增引發腦中風。」有行政院衛生 署醫事審議委員會鑑定書（編號00000000）一份附卷可參（ 見原審卷㈠第201至204頁，臺南地檢署94年度他字第2437號 卷第156至159頁）。據此，堪認上訴人並非因單純血糖控制 不佳而增加腦中風機會，且由中風急性期時血糖值之高低， 雖可以推測其預後，但不會因為未定期監控而增加再中風之
危險，上訴人為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞 嚥困難及言語不清，又於94年04月21日以後出現嚴重嘔吐情 況，推斷此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升 ，而並非血糖暴增引發腦中風（見臺南地檢署同上他字卷第 156至159頁）；則揆諸前揭說明，自尚難認定被上訴人乙○ ○對於上訴人所實施之診治醫療過程有何疏失之行為，且無 法證明未施以必要之血糖監控與是否會再度引起中風間，具 有相當之因果關係存在。
㈣又上訴人以被上訴人乙○○涉嫌醫療過失行為，向臺南地檢 署提出之前揭過失傷害案件告訴，則已經臺南地檢署檢察官 依據偵查之確信結果，並參酌行政院衛生署醫事審議委員會 上揭鑑定意見，認被上訴人乙○○並無醫療之過失，而予以 不起訴處分（95年度偵字第012649號），嗣雖經上訴人法定 代理人聲請再議，惟仍經臺灣高等法院台南分院檢察署駁回 再議確定在案（95年度上聲議字第0916號），已經原審法院 調閱臺南地檢署上揭過失傷害案件（94年度他字第2437號及 95年度偵字第012649號）卷宗核閱無訛，並有臺南地檢署檢 察官95年度偵字第012649號及臺灣高等法院臺南分院檢察署 95年度上聲議字第0916號處分書影本各一份附卷可憑（見原 審卷㈡第41至45頁）。
㈤上訴人雖主張行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書之審議過 程及鑑定結論，有不法情事云云，惟此則為被上訴人所堅決 否認，且按：
⑴查上訴人之子即訴訟代理人戊○○以行政院衛生署醫事審議 委員會以電子郵件回覆於95年06月20日提會審議之時間與實 際情形不符，認審議過程疑有不當因素介入，遂於95年07月 24日向法務部調查局臺南市調查站（下稱臺南市調站）檢舉 ，已經法務部調查局調查結果認為並無具體事證乙情，有臺 南市調查站95年8月10日南市廉字第09500014560號函一份附 於前揭偵查卷可憑（見臺南地檢署94年他字第2437號卷第01 60頁）。另本件訴訟代理人戊○○又於96年02月12日向臺南 地檢署檢察長舉發行政院衛生署醫事處人員涉嫌偽造文書及 竄改鑑定報告、偽證、瀆職等情，則由臺南地檢署受理（96 年度他字第0713號）後，經該署檢察官偵查結果認定：「本 件初次鑑定報告係由榮民總醫院於94年12月19日提出鑑定書 ，經行政院衛生署醫事審議委員會於95年6月1日開會審議， 榮民總醫院之鑑定書與行政院衛生署醫事審議委員會之審議 內容均相同，並無抽換或竄改之情形，又因經行政院衛生署 醫事審議委員會審議結果，認有再送第二家醫學中心神經內 科提出鑑定意見之必要，故行政院衛生署於95年6月7日函文
馬偕醫院鑑定，馬偕醫院鑑定後亦同意原鑑定意見，且經證 人即行政院衛生署醫事處技士覃秀玉到庭證述稱：因為病人 有糖尿病，所以第一次是先送榮總新陳代謝科鑑定，由榮總 郭清輝醫師自行將鑑定意見寄回予承辦人，於95年6月1日提 會討論，但審議委員一致決議病人尚有中風病史，有必要再 送另一醫學中心神經內科鑑定，所以審議委員會於95年06月 7日再發文馬偕醫院提供鑑定意見，審議委員會於95年6月27 日收到馬偕醫院回覆，安排於95年07月20日提會討論，討論 獲得結論，即函文委託鑑定機關；至審議委員會函覆戊○○ 之電子郵件指稱於95年06月20日提會審議乃係誤載，應為95 年7月20日」等語（見臺南地檢署96年度他字第713號卷第33 至34頁），而以未發覺有何嫌疑人涉有犯罪嫌疑，遂予以簽 結該案，亦經原審法院調閱臺南地檢署96 年度他字第713號 卷宗核閱無訛在卷。
⑵又經本院於98年01月15日另囑託「行政院國軍退除役官兵輔 導委員會高雄榮民總醫院」鑑定下列事項，即：⑴病患己○ ○有糖尿病及中風病史，其於民國94年4月14日至94年4月23 日住院期間，醫療主治醫師有無施以必要之血糖監測控制？ 若醫師未施以必要之血糖監控，是否會再度引起中風？⑵糖 尿病患者，若血糖控制不佳，是否會增加腦中風之機會？已 有中風病史之糖尿病患者，嚴格控制血糖是否減少再度中風 之機率？⑶病患己○○於94年04月23日住院期間發生心跳加 快、嘴歪眼斜、雙眼上吊等腦中風症狀，並測得高血糖（46 8mg/dl），是何原因所造成？是否未施以必要之血糖監控而 引起腦中風？亦或病患之前所患腦中風引發高血糖並再度導 致腦中風？或有其他原因？⑷醫師對於病患己○○於94年04 月23日引起腦中風，有無醫療上之疏失？若有，請說明理由 及醫學上論據。⑸病患己○○於94年04月23日測得高血糖（ 468mg/dl），是否會影響其預後？已經高雄榮民總醫院依鑑 定結果函覆本院稱：「⒈葉黃藤94年04月14日因再次中風住 院，磁振造影腦部檢查判定為腦幹中風，病人吞嚥困難及四 肢無力，需胃管進食，中風與長期糖尿病造成血管硬化相關 ，短期（4月14日至4月23日）血糖監控與中風沒有直接相關 。換言之，再次中風不是因短期（04月14日至23日）血糖監 控造成。94年4月14日至94年4月23日病人進展良好，中風症 狀也有改變，病人並開始做復健。在94年4月14日至94年4月 23日病情穩定，不必血糖監控。⒉94年04月23日病情變壞， 經再次腦部檢查沒有再次中風之證據。病人病情變壞原因為 敗血症，當時除高血糖外，病人尚有腎功能變壞、氣喘。病 情變壞，醫師馬上處理，並有病歷紀錄，符合急性病發處理
程序。⒊依病情推判高血糖是敗血症之結果，不是致病因素 ，醫師立即並作適當處理高血糖468ng％，並降低到131ng％ ，亦未改善病情，因此可推測高血糖是果，不是因（致病原 因）。⒋總而言之，此病例之處理沒有醫療疏失。符合正常 醫療作業程序。」有高雄榮民總醫院98年01月22日高總管字 第980000856號函及內附之病歷資料函覆表一份附卷可參（ 見本院卷㈡第29至30頁）。究其鑑定結果所載之說明及論斷 之內容，亦與行政院衛生署醫事審議委員會前揭鑑定書所鑑 驗之認定相同。
⑶另經本院於98年07月21日就上訴人所指行政院國軍退除役官 兵輔導委員會臺北榮民總醫院鑑定意見書之疑義（見本院卷 ㈡第74頁），向該院函詢結果，已經其回覆並由該院內科部 新陳代謝科主治醫師郭清輝稱：「本科並無照會神經內科（ 指第項）。本科僅就新陳代謝科部分予以鑑定，不清楚為 何沒有神經內科鑑定意見（指第項）。本人記憶中沒有對 醫審會的作為感到失望（指第項）。與本院無關（指第 項）。記得當時是本科行政總醫師把資料給我，要我負責該 案之鑑定工作，至於如何由醫審會交至本院再交至本科則不 清楚。曾在本科會議中由本人報告本案之案情及初步鑑定結 果，經討論後，由本人填寫在鑑定書中，本人有蓋職章，然 後交本科行政總醫師。後來醫審會召開鑑定會議時，本人有 出席，並說明初步鑑定結果，由醫審會委員做覆審鑑定（指 第項）。‧‧」等語在卷，有臺北榮民總醫院98年08月31 日北總內字第0980018733號函及內附之說明一份附卷可按（ 見本院卷㈡第85至86頁）；並經臺北榮民總醫院再回覆：「 ㈠經查本院神經內科之公文檔案，未曾發現吳進安醫師參與 己○○女士之鑑定案，且吳醫師本人亦無審查該案之記憶。 ㈡本院神經內科亦查無其他醫師參與該案鑑定之文件。」而 有臺北榮民總醫院99年1月6日北總神字第99000381號函附卷 可參（見本院卷㈡第160頁）。
⑷據上，再參以上訴人就此迄未能提出其他確切之證據足資證 明，或供本院調查以實其說，則依證據法則，自尚不能憑其 無法查與事實相符之陳述，即採為有利於其之認定。從而， 上訴人主張行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書之審議過程 及鑑定結論，有涉及不法之情形等語，尚屬無據。 ㈥至原審法院依上訴人之聲請囑託「法務部法醫研究所」鑑定 結果（有關鑑定事項及經過詳如附表一、二所載），係認定 ：「依病患己○○（在）新樓醫院病歷顯示自94年04月14 日起至94年4月23日住院期間，醫師於94年4月14日及94年04 月23日有二次進行血糖測試檢驗，並同時在其住院期間給予
metformin、Avandia及Amary1等三種降血糖藥物。於94年04 月15日至94年4月22日（8天）除給予常規降血糖藥物，並未 施以其他必要之血糖監控（無測血液中血糖濃度，但有持續 給予降血糖藥物）。依血糖監測為長時期之治療行為，仍應 以內分泌專科醫師之治療原則及血糖監控原則是否為常規治 療方式為研判基礎。依衛生署醫事審議委員會意見認定： 病人為第三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及 言語不清，研判於94年04月21日以後出現嚴重嘔吐情形而研 判（推斷）此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀 升，而並非血糖暴增引發腦中風，研判尚稱合理，並無違反 醫學經驗法則及醫學文獻科學依據之論述。研判若糖尿病患 者自發病開始能嚴格控制血糖則可減少中風之機率，而病患 已有第三度中風症狀，則長時間的監控均為家屬、病患及醫 護人員共同的挑戰，故來文所稱「嚴格控制血糖」之定義較 難掌握或認定。有關醫療疏失之認定非鑑定之職責，若論 定為八日未測血糖仍應歸究於臨床醫師之常規治療糖尿病之 原則，有無違反一般臨床糖尿病人治療常規等，應詢內分泌 專科醫師專家為宜。一般高血糖（468mg/dL）於病人最怕 的是酮酸症（Ketoacidosis），其危險性可引起代謝性酸中 毒死亡，而病患於當日測得血中酮酸㈩，似僅表示輕微酮酸 存在，由醫事審議委員會認定因中風症狀誘發血糖值短時間 內攀升似為合理研判，若能及時處理降低酮酸體（Ke ton Body）之累積，則危險率即可降低。」有法務部法醫研究所 97年3月21日法醫理字第960005500號函附之法醫所（）醫 文字第0961101998號法醫文書審查鑑定書一紙在卷可參（見 原審卷㈣第70至77頁）。則依上可見：
⑴究諸上揭法務部法醫研究所之審查鑑定意見內容可知，被上 訴人乙○○在上訴人住院期間自94年4月14日起至94年4月23 日止，雖僅於94年4月14日及94年4月23日對上訴人進行二次 血糖測試檢驗，且自94年04月15日起至同年月22日止，並未 對上訴人施以其他必要之血糖監控（指無測血液中血糖濃度 ），惟於上訴人上揭住院期間，有持續給予服用metformin 、Avandia及 Amary1等三種常規降血糖藥物；而上訴人為第 三度中風患者，且已有出現四肢無力、吞嚥困難及言語不清 ，研判於94年04月21日以後出現嚴重嘔吐情形而研判（推斷 ）此時已有再度中風之症狀，故誘發血糖值更加攀升，而並 非血糖暴增引發腦中風，尚稱合理，並無違反醫學經驗法則 及醫學文獻科學依據之論述；據此，自尚難認被上訴人乙○ ○對於上訴人所實施之診治醫療過程有何醫療過失之行為。 ⑵至被上訴人乙○○於上訴人在被上訴人新樓醫院住院之八日
期間（即自94年04月15日起至同年月22日止），雖未對上訴 人施以其他必要之血糖監控（即無測血液中血糖濃度）；而 依上揭法務部法醫研究所之審查鑑定意見書所載，固認應詢 問內分泌專科醫師專家為宜。惟經本院詳為斟酌上揭行政院 衛生署醫事審議委員會鑑定書（第00000000號）鑑定意見所 述，本件醫療糾紛鑑定第一次初審即係由臺北榮民總醫院內 科部新陳代謝科郭清輝主治醫師提供初步鑑定意見，而有關 內分泌相關疾病（如甲狀腺、糖尿病等），在臨床醫學上則 屬於新陳代謝科別；且郭清輝主治醫師乃臺北榮民總醫院新 陳代謝科之專科醫師，其專長為糖尿病血管病變，則為兩造 所不爭執，是以其於行政院衛生署醫事審議委員會第一次初 審時所提供之鑑定意見，即為內分泌專科醫師專家之意見， 應堪認定。再參諸臺北榮民總醫院郭清輝主治醫師於第一次 初審鑑定意見認為：「㈠糖尿病患者較非糖尿病患，其腦中 風之機會增加。㈡目前尚無充分證據顯示如嚴格控制血糖就 能減少中風機會。㈢糖尿病患者應監控血糖，但未監控血糖 ，不會直接引發腦中風。㈣本案於94年04月23日測得病患己 ○○之高血糖，是在中風之後不久，可能是中風後引發之高 血糖。」（見臺南地檢署96年度他字第0713號卷第54頁）等 語以察，姑不論施以血糖檢測是否為臨床醫師之常規治療糖