臺灣高等法院民事判決 98年度醫上字第20號
上 訴 人 乙○○○
戊○○
丁○○
甲○○
丙○○
共 同
訴訟代理人 張家琦律師
林鳳秋律師
被 上訴人 財團法人中心診所醫院
法定代理人 己○○
被 上訴人 庚○○
共 同
訴訟代理人 張安琪律師
上列當事人間損害賠償等事件，上訴人對於中華民國98年6月5日
臺灣臺北地方法院95年度醫字第4號第一審判決提起上訴，本院
於99年2月9日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人財團法人中心診所醫院(以下簡稱中心診所)法定代 理人於民國95年6月15日由楊大中變更為己○○，有醫療機 構開業執照附卷可稽（見本院卷㈠第64頁），其聲明承受訴 訟，應予准許。
二、上訴人主張：上訴人分係林鴻之配偶、子女，林鴻於90年1 月31日因罹患慢性心肺疾病、缺氧性腦病變及慢性腎衰竭合 併尿毒症而於中心診所醫院住院，由所屬被上訴人庚○○為 主治醫師。林鴻嗣於92年間判定慢性腎衰竭，並接受血液透 析治療，庚○○本應知悉使用抗生素Tazocin（下稱T抗生素 ）會造成病患凝血異常之副作用，特別對於患有腎衰竭病人 可能會發生此種出血反應，更需特別注意，竟於92年11月5 日開立T抗生素治療林鴻上呼吸道感染，捨棄其他可代替性 而不具出血副作用之藥物如Ceftazidime、Vancomycin、Ce foperazone、Augmentin等，復於92年11月22日起加重T抗生 素之劑量，從原來之每8小時2.25公克，調高劑量為每8小時 4.5公克，已逾接受血液透析治療病患每8小時2.25公克之最 大劑量，致林鴻於92年11月24日發生嚴重上腸胃道出血，並 於92年11月25日轉進加護病房治療。詎庚○○於林鴻發生上 腸胃道出血時，仍未停止給予T抗生素，亦未於林鴻白血球
及血液尿素氮上昇時，測量C-reactive protein（C蛋白反 應檢測，下稱CRP）用以判斷是否確受有感染，給予之T抗生 素是否無效，顯有疏失。又庚○○明知Solu-cortef類固醇 藥物（下稱S類固醇藥物）會加重病患腸胃道出血及細菌感 染之危險，且林鴻並無類固醇不足之情形，依醫療常規本毋 需給予S類固醇藥物，竟於92年11月22日給予林鴻S類固醇藥 物，嗣家屬於92年11月24日明確向被上訴人庚○○表示拒絕 施打S類固醇藥物，庚○○竟仍分別於同年11月24、27、28 日陸續給予林鴻S類固醇藥物治療，復未能重複測定PT、APT T，未給予DDAVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，終 使病患林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克，致多重 器官衰竭而死亡。庚○○係中心診所之受僱人，庚○○違反 醫療法第81條、醫師法第12條之1之規定，有醫療疏失，爰 依侵權行為、債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠 償上訴人丙○○、戊○○、丁○○及甲○○平均分擔支出醫 療費用及喪葬費用各新臺幣（下同）25萬6,388元，精神慰 撫金各14萬3,612元；上訴人乙○○○請求精神慰撫金40萬 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率 百分之五計算之利息。原審判決上訴人敗訴。上訴人聲明不 服提起上訴，上訴聲明：原判決廢棄。上開廢棄部分，被上 訴人應連帶給付上訴人各40萬元，及自起訴狀繕本送達翌日 起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。暨願供擔 保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：林鴻（11年5月17日生）為80餘歲之高齡病 患，自90年1月30日由台北榮民總醫院轉至中心診所呼吸照 護病房治療時，即判定為肺器官及心臟器官衰竭，須長期仰 賴呼吸器維持呼吸，並於92年8月28日判定為慢性腎衰竭， 須長期接受血液透析治療。林鴻嗣因多重器官衰竭死亡，惟 其多重器官衰竭之事實早於92年11月24日前即已發生，且多 重器官衰竭致死與尿毒症及腎衰竭最有相關，與被上訴人給 予林鴻T抗生素、S類固醇藥物或其發生腸胃道出血均無因果 關係。又林鴻於92年10月11日及92年10月16日之痰液及血液 細菌培養報告分別顯示受有綠膿桿菌及腸內桿菌之感染，庚 ○○依照上開報告給予T抗生素治療並無不當，且林鴻自92 年10月12日起至同年月22日連續注射使用S類固醇藥物達10 日，經PT（凝血酵素原時間）、APTT（活化部分凝血質時間 ）測試，均未產生異常出血之副作用，臨床及抽血檢驗報告 亦為正常，足證庚○○給予林鴻T抗生素之醫療行為與林鴻 發生上腸胃道出血並無關連，庚○○自無過失。況林鴻於92 年11月24日發生腸胃道出血時，庚○○旋給予林鴻止血藥、
抗胃潰瘍藥、輸血等治療，並會診腸胃科專科醫師及腎臟科 專科醫師，會診之各專科醫師均未建議避免使用T抗生素， 或調降T抗生素劑量，足見給予T抗生素治療係控制林鴻細菌 感染病症之需要用藥，且林鴻於92年11月22日、同年月25日 因白血球數增加，顯示感染加重，須加重T抗生素劑量，是 庚○○加重T抗生素劑量至每8小時4.5公克係為維持林鴻生 命所必需；又林鴻於92年11月27日因血壓過低，經給予昇壓 劑治療後，仍未見效果，庚○○判斷林鴻有類固醇不足情形 ，給予S類固醇藥物相關治療過程，符合當今臨床醫療水準 ，並無疏失等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。如受不 利判決，願供擔保請准宣告免假執行。
四、兩造不爭執之事實（見原本院卷㈠第105頁反面）： ㈠林鴻於90年1月31日因慢性阻塞性病合併急性發作，困難脫 離（呼吸器），氣管切除術後併機械性呼吸，冠狀動脈並合 併充血性心臟衰竭，心室早期收縮，轉至被上訴人中心診所 呼吸照護病房治療。
㈡林鴻於91年2月13日心肺復甦術後，患缺氧腦病變。 ㈢林鴻於92年8月28日判為慢性腎衰竭。
㈣92年10月11日林鴻之痰液細菌培養報告顯示有綠膿桿菌，92 年10月16日血液之細菌培養報告顯示有腸內桿菌感染，並自 92年10月12日起至同年月22日連續接受T抗生素治療10天。 ㈤林鴻於92年11月5日因呼吸道感染，接受T抗生素治療。 ㈥林鴻先後於92年11月19日、22日接受追蹤白血球檢查，庚○ ○並給予S類固醇藥物治療。
㈦林鴻於92年10月23日接受臨床及抽血檢查報告。 ㈧林鴻於92年11月24日出現上腸胃道出血，經會診腸胃科、腎 臟科醫生後，轉入加護病房照顧。
㈨庚○○擬於92年11月24日給予病患S類固醇藥物治療，因林 鴻家屬反對而停用。
㈩林鴻於92年11月25日轉入加護病房，並追蹤白血球、血中尿 氮素等檢驗，庚○○並調高T抗生素劑量至每8小時4.5公克 （上訴人嗣後改稱92年11月23日），嗣於92年11月27日、同 年月28日再度給予林鴻S類固醇藥物治療。
林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克導致多重器官衰 竭而死亡。
本件曾送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑 定，經該院以97年11月28日成附醫內字第0970021725號函送 鑑定報告（下稱第1次鑑定報告）、98年4月8日成附醫內字 第0980006260號函送鑑定報告（下稱第2次鑑定報告）在案 。
以上為兩造所不爭，且有醫囑單、血液檢查報告單、生化檢 驗單、死亡證明書、成大醫院上開鑑定報告可稽（北調卷第 7、11、13頁、原審卷㈠第21頁至第26頁、第32至第35頁、 原審卷㈡第288至289頁、第354頁至第356頁），復有病歷（ 外放）為證。
五、上訴人主張庚○○為林鴻之主治醫師，明知林鴻為血液透析 病患，且無膽固醇不足情形，卻疏於注意，仍給予林鴻T抗 生素、S類固醇藥物治療，加重林鴻腸胃道出血及細菌感染 之危險，復未重複測定PT、APTT，或未給予DDAVP藥物、冷 凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，使林鴻因腸胃道出血合併休 克，致多重器官衰竭而死亡，涉有醫療過失云云，惟為被上 訴人否認，並以上揭情詞置辯。則本件爭點厥為：㈠庚○○ 對林鴻投予T抗生素有無疏失？㈡庚○○對林鴻投予S類固醇 藥物有無疏失？㈢庚○○未重複測定PT、APTT，或未給予DD AVP藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術治療，與林鴻死亡之 結果有無因果關係？㈣損害賠償金額若干？查： ㈠庚○○對林鴻投予T抗生素有無疏失？
⒈林鴻於92年10月11日(92年10月7日送驗)痰液細菌培養報告 顯示有綠膿桿菌感染，92年10月16日(92年10月13日送驗)之 血液培養報告亦顯示其受腸內桿菌之感染，庚○○依據上開 報告，自92年10月12日至同年月22日依照敏感性測試連續10 日使用T抗生素治療，應符合醫療常規，有成大醫院第1次鑑 定報告、細菌學檢驗報告單可稽（見原審卷㈡第289頁、第3 26頁、第327頁）；又庚○○於92年10月23日為病患進行PT 、APT T檢驗，監測血液凝固時間及全血球計數，均無出現 不正常情形，亦有細菌學檢驗報告單2紙、醫生例行治療病 例記錄1紙及檢驗報告單1紙可稽（見原審卷㈠第24頁至第27 頁），足見林鴻於該次連續使用T抗生素10日，均未曾發生 出血等仿單所示出血之副作用反應。
⒉上訴人雖主張：使用T抗生素對患有腎衰竭病患更可能發生 此種出血反應，庚○○應考慮其他可代替性用藥如Ceftazid ime、Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素藥物 云云，並提出常用藥物治療手冊為憑（見北調卷第8頁至第9 頁、原審卷㈠第28頁）。但藥品之製造係基於一般適應症之 病患所為，並非針對特定患者製成，是藥廠在仿單對投藥之 醫師給予品質、效能、用法、用量等指示與合併症副作用之 警告，但不會詳加說明。因此就系爭醫藥品之正確使用，仍 應由醫師診視病患後，按其正確診斷結果及患者具體狀況予 以投藥。本件T抗生素仿單使用注意事項，均僅表示該藥對 於某些病患會產生出血之副作用，對於腎衰竭病患應特別注
意產生此反應，僅在於腎衰竭病患同時對於抗生素會產生出 血等副作用時，始禁止使用該藥，並非禁止對所有腎衰竭病 患給予T抗生素；且依成大醫院第1次鑑定報告所載：「T抗 生素有引起出血副作用之可能性，惟其可能性相當小（小於 1%），且主治醫師初使用時有監測血液凝心臟、肺臟多重器 官衰竭病患，又併用呼吸器使用」（見原審卷㈡第289 頁） 。暨依成大醫院第2次鑑定報告所載：「病人於92年10 月7 日（報告日期為92年10月11日)痰液培養為綠膿桿菌；於92 年10月13日(報告日期為92年10月16日)為腸內桿菌；於92年 11月1日(報告日期為92年11月4日)為2種細菌均有；第2次的 培養並無作T抗生素對腸內桿菌的敏感測試；第3次測試則顯 示T抗生素對於2種細菌均有效，依以上報告結果，此2種細 菌確曾同時存在於病人呼吸道中。於92年11月4日(報告日期 為92年11月6日)痰液(按係血液之誤載)培養為葡萄球菌；敏 感測試對T抗生素有效，但對Ceftazidime無效。據此，若不 考慮T抗生素＜1%的出血副作用，就治療呼吸道感染而言， 則T抗生素應較Ceftazidime為適當選擇。由於病人無法重新 來過，實在無法結論哪一個藥物對病人更為有效。」（見原 審卷㈡第355頁），復有細菌學檢驗報告單可稽（見原審卷 ㈠第24、25頁），佐以92年11月5日會診感染科王復德醫師 亦建議照護醫師使用T抗生素，有會診單足憑（見外放病歷 、原審卷㈡第356頁）。是庚○○依據上開檢驗報告及會診 建議，於92年11月5日選擇對於上開2種細菌均有效之T抗生 素作為治療病患之抗生素藥物，而非選擇對上開敏感測試無 效之Ceftazidime等藥物，基於尊重醫師就醫療行為所為高 度專門性、技術性之判斷，在符合投藥當時臨床醫療水準範 圍內，應肯認醫師有按具體情事自由裁量治療方法之餘地； 況庚○○「初始對林鴻投予T抗生素期間，有監測血液凝固 時間及全血球計數，均無出現不正常情形，……由於T抗生 素引起出血可能可能性極小，而血液監測又無異常，應毋需 考慮是否停用T抗生素以避免胃腸道出血的必要，就感染控 制，T抗生素的使用為妥適之治療方式之一。」則庚○○嗣 因林鴻呼吸道感染，於92年11月5日再次開立T抗生素治療， 就感染控制而言，應為妥適治療方式，符合當時臨床醫療水 準，成大醫院第1次鑑定報告亦同斯旨（見原審卷㈡第289 頁）。參酌庚○○自92年11月5日起再給予林鴻T抗生素治療 呼吸道感染，距林鴻於92年11月24日發生上腸胃道出血，已 超過10餘日以上，且林鴻原係心臟、腎臟、肺臟多重器官衰 竭病患，又併用呼吸器使用，本為消化性潰瘍之高危險群（ 見原審卷㈡第289頁），參酌前揭成大第1次鑑定報告所示，
林鴻上腸胃道出血以其痼疾所致最有可能。因此庚○○再次 對林鴻投予抗生素之醫療行為，與林鴻事後發生上腸胃道出 血合併休克，致多重器官衰竭而死亡之結果，不具有高度蓋 然性。上訴人主張庚○○對患有慢性腎衰竭之林鴻投予T抗 生素之疏失云云，尚無可取。
3.又林鴻於92年11月18日、22日、25日之白血球數（WBC）分 別為19770/ml、28800/ml及40820/ml，同年月25日檢測尿素 氮值（BUN）為168mg/dl（正常值為9至23mg/dl），此有血 液檢查報告單可稽（見本院卷㈠第32頁至第34頁），此兩項 數據雖係反應林鴻大量腸胃道出血結果。而庚○○雖判斷為 嚴重感染，是以庚○○於92年11月23日調高T抗生素至每8小 時4.5公克的劑量。但因前揭白血球數據逐漸升高顯示既早 於庚○○調整數量之前，因此林鴻腸胃道出血顯不能歸咎於 庚○○嗣後調高T抗生素所引起至明。即成大醫院第1次鑑定 報告亦同此認定（見原審卷㈡第289頁）。參酌國家網路藥 典記載：「抗生素之通常使用方法為每6或8小時4公克，1日 總劑量為12至16公克，雖然給予更大劑量仍屬安全，但通常 每日最大推薦劑量為24公克」等語（見原審卷㈠第71頁）， 而庚○○於92年11月23日調高T抗生素劑量為每8小時4.5公 克，當日總劑量為13.5公克，既未逾該藥物每日最大使用劑 量；且腸胃科專科陳浩熙醫師於92年11月25日會診時，建議 事項包括：①使用組織胺阻斷劑；②儘早血液透析便控制氮 血症及易出血傾向；③常監測貧血宜維持正確生命徵象；④ 避免使用類固醇及非類固醇抗生素；⑤冰水灌洗；⑥預後不 佳及上腸胃道鏡（檢查）目前為禁忌等語（見原審卷㈠第29 頁至第30頁、原審卷㈡第356頁）。即對庚○○對林鴻投藥 加重T抗生素劑量一事，復未表示任何意見或明示為禁忌， 益證林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休克，致多重器 官衰竭而死亡，不能歸咎調高T抗生素劑量引起。成大醫院 第1次鑑定報告亦認：「由於抗生素引起出血可能性小，而 血液監測復無異常，而病人為腎臟、心臟、肺臟多重器官衰 竭病患，又併用呼吸器使用，原本即為消化性潰瘍出血之高 危險群，依比例原則，病患上消化道出血之原因，應以病患 本身痼疾所致最為可能」等語。第2次鑑定報告並認：「… …尿素氮上昇代表出血，而尿素氮上昇發生於調整抗生素之 前，亦即出血非因T抗生素劑量調整引起，但調高劑量是否 會導致血液凝固不全而加重出血，則不得而知」（見原審卷 ㈡第355頁）。上訴人主張庚○○違反醫療常規調高T抗生素 劑量，復於林鴻發生出血現象時未停止使用抗生素，致林鴻 胃腸道發生出血或加重出血，應有疏失云云，亦無可採。
4.上訴人另主張：被上訴人於林鴻白血球及血液尿素氮上昇時 ，應進行測量CRP用以判斷病患是否確受有感染，給予之抗 生素是否無效，庚○○未進行CRP檢測，應有疏失云云。惟 ：白血球數及血液尿素氮值上昇，係反應病人大量腸胃道出 血之結果，已如前述，依成大醫院第2次鑑定報告所示，CRP 與發炎程度有關，病人痰液培養顯示有細菌感染，但其感染 症嚴重情形及抗生素療效，應從臨床表徵如發燒、生命徵象 、痰液量的改變、呼吸狀態等等判斷；CRP上昇見於炎性反 應，是以感染及非感染疾病均有可能造成CRP上昇。但CRP上 昇需要時間，例如急性胰臟炎也會造成CRP上昇，但其最高 值則出現在急性胰臟炎第3天。CRP由肝臟製造，是腎臟及心 臟衰竭對CRP應不至於有太大的影響。故CRP不等同於白血球 測驗，也不能互相取代等詞（見原審卷㈡第355頁、第356頁 ），足見CRP係就監測發炎反應之檢測，對於判定病患是否 感染並無直接關係，更不能取代白血球數檢測來判定投予抗 生素治療是否有效至明。庚○○既已對林鴻進行白血球數檢 測，縱未進行CRP檢測，仍難謂不符當時臨床醫療水準之處 置。至上訴人主張被上訴人捨Vancomycin、Cefoperazone、 Augmentin等抗生素不用，卻以每8小時4.5公克（超過每8小 時2.25公克之安全劑量）使用有高度危險之T藥物，自有過 失云云。惟被上訴人依林鴻斯時之病況而決定施用T抗生素 ，並無違反醫療常規之處，已如前述，是以自難因庚○○未 施用Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素，而 課以被上訴人有醫療過失。況同種藥品種類繁多，何種藥物 對於病患較為有利，實非醫病當時所得明知，參酌上訴人於 原審已主張被上訴人可施用Ceftazidime為較為適宜，經成 大醫院第1次鑑定結果，已認T抗生素應較Ceftazidime為適 當選擇。由於病人無法重新來過，實在無法結論哪一個藥物 對病人更為有效，已如前述。是以上訴人嗣復以被上訴人應 施用Vancomycin、Cefoperazone、Augmentin等抗生素較宜 云云，僅為推測猜臆之詞，不足為採。
㈡庚○○對林鴻投予S類固醇藥物有無疏失：
⒈林鴻於92年11月22日至25日，持續發生呼吸費力，需要呼吸 輔助器之情形，此有中心診所逐日病歷記錄附卷可稽（見原 審卷㈠第172頁至第185頁）。庚○○於92年11月22日、24日 、27日、28日凌晨5時及16時40分各給予S類固醇藥物100毫 克1次，亦有醫囑單4紙為證（見原審卷㈠第198頁、第199、 第202頁、第203頁），庚○○於92年11月22日及24日之醫囑 單係下「PRN」指示，亦即必要時才給予投藥類固醇用藥， 且總共僅使用2次，使用時機均為林鴻發生哮喘，經使用吸
入性氣管擴張劑仍無效果後，始給予S類固醇藥物，而S類固 醇藥物為類固醇的一種，依成大醫院第1次鑑定報告所載： 「類固醇的作用之一，為抑制炎性反應，據查本病例使用S 類固醇藥物的時機為病人發生效喘，經使用吸入性支氣管擴 張劑後，效果仍然不彰時。如主治醫師認為哮喘與氣道發炎 導致狹窄有關，則這樣的使用並無不妥。S類固醇導致消化 性潰瘍風險增加，只見於類固醇與『非類固醇抗發炎藥物』 合併使用。單一使用類固醇固然有相當多副作用，但並不包 括潰瘍出血」（見原審卷㈡第289頁）。第2次鑑定報告亦敘 明：「類固醇增加胃腸道潰瘍風險僅見於合併非類固醇抗發 炎藥物時；本案例並無合併使用後者，故沒有證據類固醇與 潰瘍出血之相關。類固醇並無造成血液凝固不全的副作用， 是以造成原有潰瘍出血的臆測，缺乏科學證據實證」（見原 審卷㈡第355頁）。足見庚○○單純投予含有類固醇之S類固 醇藥物與林鴻潰瘍出血之結果，並無相當因果關係。至92年 11月25日之腸胃科醫師照會記錄記載：「…⒋避免使用類固 醇及非類固醇抗炎劑」（見本院卷㈠第30頁），應係指胃腸 科醫師建議照護醫師即被上訴人庚○○避免合併使用類固醇 及非類固醇抗炎劑，而非指林鴻當時情形使用類固醇或非類 固醇抗炎劑均為禁忌，庚○○既無合併對林鴻投予類固醇或 非類固醇抗炎劑之情事，故上訴人主張庚○○對林鴻投予S 類固醇藥物，致林鴻發生潰瘍出血之結果云云，尚無可取。 ⒉又醫師雖應尊重病患真摯的自主決定，但非謂須完全受其拘 束；醫師本其救人之良知與信念，依醫療適應症而為救治病 患之緊急醫療行為，縱違反病患已明示拒絕對其有利醫療給 付之決定，倘符合緊急醫療之要件，自可援引民法第150條 第1項之規定以阻卻違法。庚○○於92年11月24日13時10分 因病患呼吸費力，研判林鴻發生哮喘，本預計要給予施打類 固醇藥物紓解，遭病患林鴻家屬拒絕，而停止給予S類固醇 藥物，惟同日19時10分時，因林鴻出現呼吸費力，使用呼吸 輔助器仍無效果，始給予S類固醇藥物，林鴻經庚○○投予 類固醇藥物治療後，於19時40分呼吸較為平緩等情，有病歷 記錄可稽（見原審卷㈠第184頁），足見庚○○使用S類固醇 藥物確有控制林鴻哮喘之病情，庚○○雖違反林鴻家屬指示 ，未經林鴻或其家屬同意，逕行投予S類固醇藥物之行為， 既係為避免林鴻生命、身體之急迫危險，稍有遲延可能致林 鴻呼吸衰竭而死亡，且庚○○上述投藥行為對林鴻確有產生 控制病情之效果，自得阻卻違法。
⒊另庚○○於92年11月24日知悉林鴻有上腸胃道出血情形，旋 於翌（25）日12時45分為停止使用S類固醇之醫囑，未再投
予S類固醇藥物，有病歷及醫囑單佐憑（見原審卷㈠第189頁 、第200頁），嗣於同年月27日10時30分病患臨床血壓檢查 記錄為64/36mmHg，迨11時30分病患之血壓已降為58/30mmHg ，出現血壓過低瀕死亡症狀，且經使用血管加壓劑即昇壓 劑後，僅見血色素回昇，血壓仍低，庚○○研判林鴻可能為 類固醇不足，遂於11時50分試用Hydrocortisone Sodium S uccinate（即類固醇藥物之學名），林鴻之血壓旋於12時恢 復為78/43mmHg，迄12時30分已逐漸升高至85/38mmHg，繼於 同年月28日5時及16時40分使用S類固醇藥物各1次，亦有病 歷、加護病房特殊記錄表可參（見原審卷㈠第195頁、第202 頁、卷㈡第148頁至第151頁）。成大醫院第2次鑑定報告雖 謂：「類固醇不足應為腎上腺功能不足之稱謂，若嚴重不足 時，致腎上腺危機確該有低納血症，或合併高鉀血症。由病 例記載病人之情況，確不像嚴重腎上腺不足之診斷。照護醫 師並無採血，以進一步證實其臆測是否正確，憑臆測之診斷 ，予以病人投藥，的確不是最佳的治療方式」（見原審卷㈡ 第355頁），惟鑑於醫療行為本質上受到當時醫療科技水準 之侷限，使醫療結果具有一定程度療效或損害之不確定性。 低血壓可以是腎上腺功能不足的症狀之一，但也可以是大量 出血或細菌感染所致（參成大醫院第2次鑑定報告，原審卷 ㈡第356頁），庚○○臆斷林鴻缺乏類固醇，雖未經採血證 實，即給予S類固醇藥物，視林鴻反應再決定調整藥物內容 ，雖非最佳之治療方式，但在當時林鴻血壓急速下降，庚○ ○若不即時處置，俟進一步驗血結果判定後再行治療，恐緩 不濟急，延宕治療時機，成大醫院上開鑑定報告亦肯認：「 臨床上不乏以臆測診斷為根據，先予病人藥物，再視病人反 應下診斷及調整藥物之實例。」（見原審卷㈡第355頁）是 庚○○所為處置尚稱符合醫療常規；雖類固醇會降低病人對 細菌的抵抗力，但於抗生素使用下，對於嚴重細菌感染導致 敗血性休克，血壓無法以其他藥物拉昇時，類固醇則是確定 之治療藥物（參成大醫院上開鑑定報告，見原審卷㈡第355 頁）。庚○○對林鴻投予S類固醇藥物治療期間，併給予T抗 生素治療細菌感染，S類固醇藥物使用雖會降低林鴻之抵抗 力，但於給予T抗生素時，對於嚴重細菌感染之病人，給予 類固醇藥物改善無法拉昇之血壓，難謂有何不妥；況林鴻使 用S類固醇藥物後，臨床表現確實有血壓升高之現象，而給 予類固醇藥物會產生潰瘍出血之情形亦已被排除，業如前述 ，庚○○縱有誤判林鴻缺乏類固醇病症，然與林鴻嗣因多重 器官衰竭死亡無相當因果關係，上訴人僅以事後林鴻發生死 亡之結果驟認被上訴人就林鴻死亡有疏失云云，要屬無據。
㈢庚○○未重複測定PT、APTT，或未給予DDAVP藥物、冷凍沈 澱品輸液或內視鏡術治療，與林鴻死亡之結果是否有因果關 係？
⒈按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間， 所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存 在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環 境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件 即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關 係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之 審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬 偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最 高法院96年度台上字第2032號判決意旨參照）。又根據統計 資料或其他醫學上知識，醫師之不作為是否引發病患死亡之 結果，應以醫師若善盡注意義務踐行特定作為，則病患於實 際死亡當時本可生存之事實，具有高度蓋然性，始肯認醫師 之不作為與病患死亡間有相當因果關係。
⒉又病人大量出血時，測定血液凝固參數如PT、APTT、血小板 數目，並參酌加以補充，為一般治療病人之標準作法。本件 庚○○有測血小板，並補充血漿及血小板。而成大醫院第2 次鑑定報告固認：「若能重複測定PT、APTT以確定是否補充 足夠，將使照護更顯完善」（見原審卷㈡第355頁至第356頁 ）。惟本件林鴻於大量消化道出血致休克死亡過程中，庚○ ○給予的藥物與處置包括制酸劑、血液凝固促進劑、新鮮血 漿、濃厚紅血球、昇壓劑、洗腎等，以上均為醫學上對於消 化道出血常用之治療方式，有成大醫院第1次鑑定報告可資 覆按（見原審卷㈡第289頁）。是以庚○○縱未對林鴻再次 進行PT、APTT檢測，惟林鴻大量出血已是事實，且為庚○○ 所知悉，庚○○即無須再重複測定PT、APTT以確定是否補充 足夠之必要。參酌上訴人復未舉證林鴻之死亡原因係急救過 程補充血漿及血小板不足所致，則庚○○之不作為與林鴻死 亡之結果不具高度蓋然性，尚難驟謂有相當因果關係。 ⒊至上訴人主張庚○○於林鴻發生上腸胃道出血時，未給予DD AVP藥物及冷凍沈澱品（cryoprecipitate）輸液或內視鏡術 治療，顯有疏失云云。惟病患是否適合行內視鏡術或經動脈 拴塞治療術，需視病患當時身體狀況能否承受治療風險與可 能之併發症，併考量醫療院所得提供之設備及技術。依92年 11月25日腸胃科專科醫師會診結果，林鴻狀況危險，不適合 作泛內視鏡檢查（見原審卷㈠第29頁至第30頁、卷㈡第356 頁）。則庚○○依會診結果未安排內視鏡檢查，即不具過失 或債務不履行；又依成大醫院第1次鑑定報告，對於洗腎病
人消化道出血，DDAVP藥物的使用及冷凍沈澱品輸液，或許 對病人有幫助（見本院卷㈠第289頁），惟其僅係嗣後猜測 之詞，參酌林鴻已有高齡，復為肺器官及心臟器官衰竭，須 長期仰賴呼吸器維持呼吸，且林鴻於消化道出血時，庚○○ 施以前揭醫療措施，既為醫療常規，即難謂被上訴人有無任 何疏失之處。上訴人就病患急救無效後，遽以醫師斯時應給 予DDAVP藥物及冷凍沈澱品（cryoprecipitate）輸液或內視 鏡術治療，或許有幫助為由，課以醫師有醫療過失之責任云 云，殊無足取。
㈣損害賠償金額若干？
本件既未能證明庚○○為病患林鴻診療與急救時有何醫療疏 失，或被上訴人有何可歸責之事由，被上訴人自不負侵權行 為、債務不履行責任，本院即毋庸審酌損害賠償金額若干， 附此敘明。
六、上訴人另主張中心診所所雇用之看護工陳蕭麵及潘陳彩足於 91年5月26日起至同年6月26日工毆打林鴻乙事，已經本96年 度上字195號判決中心診所應賠償上訴人20萬元確定在案， 且中心診所亦已賠償上訴人22萬5639元，有該判決及收據附 卷足憑（見本院卷㈠第121頁至第128頁)。是以上訴人主張 前事實，顯與嗣後林鴻於92年11月30日因腸胃道出血合併休 克，致多重器官衰竭而死亡無涉。至上訴人所主張中心診所 雇用密醫姚素珍於90年3月至91年7月間執行醫療行為，且為 掩飾姚素珍違法執行醫療行為，於91年6月18日病歷將姚素 珍有關記載以印章蓋去、庚○○於91年2月13日偽蓋章於醫 囑單未親自診視，且於病歷上蓋滿護士「黃琬玲」印章以遮 掩其其上「call值班Dr.」及「Atroven 2ml Bricany1 2ml Am bu bagging」之記載，並將原本之文字敘述第2行第4行 間之「02」、「03」處亦明顯修改等語。惟上訴人所舉被上 訴人非法僱用密醫從事醫行療行為、偽造變造前揭病歷等情 ，其時間點為91年，與本案發生時點92年11月無涉，且上訴 人曾以前揭事實致林鴻腦部病變而訴請被上訴人賠償，經原 法院以91年度訴字第5452號判決駁回其訴，並經本院95年醫 上字第15號駁回上訴確定，復有各該判決在卷可考（見本院 卷㈠第129頁至第143頁)。而上訴人復未能證明被上訴人於 林鴻前揭死亡前復有何偽造病歷情事，致影響本院前揭判斷 ，上訴人執前揭事實據以左證被上訴人就本件之醫療有疏失 ，殊無足取。
七、至上訴人於本院再舉下列事項送請鑑定：㈠依據92年11月14 日之送驗標本「blood」，是否為血液的細菌培養而非痰液 的細菌培養？又針對葡萄球菌是否仍有「Tienam、Vancomyc
in、Cefoperazone及Augmentin」等抗生素藥物可供治療使 用，而該4種藥物是否有腸胃道出血之副作用？針對進行血 液透析之病患，投予Tazocin之用藥劑量為何？若此種病人 已併發嚴重腸胃道出血之情形，又有其他抗生素可以選擇， 是否應改用其他經測試為有效且無腸胃道出血副作用之抗生 素才符合醫療常規？㈢依據「內科學年報（Annals of int ernal Medicine）1991年，114卷735─40頁」「Corticoste roid Use and Peptic Ulcer Disease：Role of Non stero idal Anti-inflammatory Drugs」是否研究「非類固醇消炎 藥」在「類固醇使用和使用該藥物會產生腸胃道潰瘍」的角 色，而非在研究「腸胃道出血」的問題？又依該篇所示「Th e estimated relative risk for the development of pep ticulctr disease……，……the estimate drelativerisk for those corticosteroid users not receiving NSAIDS was 1.1……」，是否表示「估計會發生腸胃道潰瘍的風險 ，於單獨使用皮質類固醇而不使用非類固醇消炎藥者，仍會 有增加腸胃道潰瘍的風險」？又臨床上「使用皮質類固醇而 有腸胃道出血」之患者，施作胃鏡檢查除了有腸胃道潰瘍外 ，是否仍有其他例如腸胃道表皮靡爛出血之情形？又依據「 solocortef」之仿單所提及之腸胃道出血，是否提及「要合 併使用非類固醇消炎藥者」才會增加之意思？（見本院卷㈠ 第107頁正、反面)。惟上訴人所舉前揭鑑定事項，要與上訴 人所舉庚○○前揭施用T抗生素、S類固醇、或未重複測定PT 、APTT，或未給予DDAV P藥物、冷凍沈澱品輸液或內視鏡術 治療等是否有醫療疏失無涉，且成大醫院1、2次鑑定報告已 敘明前揭醫療行為，與林鴻嗣因腸胃道出血合併休克，致多 重器官衰竭而死亡無關，已如前述。是以本院雖仍依上訴人 所請再送成大醫院鑑定，惟成大醫院函復稱：「對於林鴻先 生病情鑑定之相關疑義，業於本院97.11.28成附醫內字第09 70021725號函、98.03.19成附醫內字第0980004910號函中詳 細函復」等語(見本院卷㈠第241頁)。參酌本件既經原審依 上訴人所舉之三鑑定機關即「台灣內科醫學會」、「高雄醫 學大學附設中和紀念醫院」、「成功大學醫學院附設醫院」 擇一由成大醫院鑑定（見原審卷㈡第196頁)。成大醫院於完 成第1次鑑定報告後，復依上訴人所舉疑義（見陳報鑑定事 項狀，原審卷㈡第321頁至第323頁)，再送請成大醫院為補 充第2次鑑定，綜其鑑定內容並無違反醫理之處，且經原審 於95年5月14日言詞辯論期日詢及有何補充及聲請調查證據 時，兩造均表明「無」（見原審卷㈡第369頁反面)。詎上訴 人嗣後再舉前揭鑑定事項請求再為鑑定，不僅無必要，且與
修正民事訴訟法第196條規定當事人應適時提出攻擊或防禦 方法，善盡其協力迅速進行訴訟義務之意旨不符。上訴人請 求就前揭補充鑑定事項再送請其他醫療機構鑑定云云，核無 必要，不應准許。
八、綜上所述，上訴人主張庚○○有前揭醫療疏失，為不可採， 庚○○、中心診所抗辯無疏失或可歸責於己之事由，應可採 信。從而，上訴人依債務不履行或侵權行為法律關係，請求 被上訴人連帶給付上訴人各40萬元，及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為無理 由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行 之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，請求廢棄改 判，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據， 經本院審酌後，核與本件之結論，不生影響，爰不一一贅述 ，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 3 月 2 日
民事第八庭
審判長法 官 劉勝吉