臺灣高等法院刑事判決 96年度醫上訴字第6號
上 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 丙○○
選任辯護人 姜至軒律師
賴彌鼎律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣桃園地方法院95年度
醫訴字第2 號，中華民國96年10月31日第一審判決（起訴案號：
臺灣桃園地方法院檢察署95年度偵續一字第15號），提起上訴，
本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以︰被告丙○○係財團法人天主教聖保祿修女會 醫院（設桃園縣桃園市○○街123 號，下稱聖保祿醫院）麻 醉科醫師，平日主要負責為手術病患進行麻醉及術後進入恢 復室之照護，為從事麻醉醫療業務之人。緣余青遠於民國90 年12月13日晚間9 時50分許，在桃園縣八德市○○○街197 號前，騎乘車號IUV-345 號重型機車與藍進松（所涉過失致 死案件，經原法院93年度交易字第95號判處有期徒刑5 月， 緩刑3 年確定）所駕駛之車號V9-5613 號自用小貨車發生擦 撞倒地，致其右大腿股骨、右小腿脛骨骨折，經桃園縣消防 局救護人員送至聖保祿醫院急救，並於翌日（14日）上午5 時許，由該院骨科醫師張毓翰（所涉業務過失致死案件，經 檢察官為不起訴處分）進行骨折部位即脛骨、股骨之骨髓內 釘固定手術，該院麻醉科醫師劉宏濱（所涉業務過失致死案 件，經檢察官為不起訴處分）負責麻醉，嗣同日上午7 時許 起，由被告丙○○醫師接續手術中之麻醉事務，直至同日上 午10時許手術結束，將余青遠送入恢復室，並由被告負責手 術室術後照護事務，被告丙○○明知余青遠係因右大腿股骨 、右小腿脛骨骨折，而此類骨折極易發生脂肪栓塞之併發症 而造成昏迷死亡之結果，且此臨床狀況乃為其專業所熟悉， 則在進行手術麻醉及術後恢復時應更加注意，以圖發現早期 臨床徵兆進行救治，其應注意，能注意，又無其他不能注意 之情事，竟疏未注意，在同日上午8 時30分許施打最後一劑 麻醉藥品Fentanyl，其藥性應僅達於上午9 時30分，在同日 上午9 時所施打之最後一劑麻醉藥品Pancuronium （Pavulo n ），其藥效應於上午9 時45分許失去麻醉作用，余青遠應 在上開麻醉藥品失效後，逐漸清醒，然手術於當日上午9 時 50分結束，上午10時20分許進入恢復室後，余青遠始終未清 醒，被告丙○○本於其醫療專業之訓練，已應可以研判非麻
醉藥效所致，而係骨折併發症脂肪栓塞發生機率極高，竟未 給予任何檢查及處置，延至當日中午12時見其仍未清醒，乃 於中午12時15分開始使用解麻藥的藥物，12時30分又使用一 次，在12時40分使用肌肉鬆弛拮抗劑，13時15分會診神經外 科、放射科及骨科醫師，並於13時25分作電腦斷層掃瞄，14 時5 分將余青遠推回恢復室，待看到電腦斷層片子，發現腦 水腫，始查悉併發脂肪栓塞，旋即於14時20分為其插管，14 時35分轉送加護病房救治，其間已延誤病情達3 至4 小時。 延至90年12月22日凌晨2 時25分許，余青遠因車禍引起長骨 （股骨及脛骨）骨折，併發脂肪栓塞，再繼發瀰漫性肺泡傷 害、肝小葉中心壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多重器官 衰竭之狀況而死亡。案經被害人余青遠之父甲○○訴由臺灣 桃園地方法院檢察署檢察官偵辦，因認被告丙○○涉犯刑法 第27 6條第2 項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事 訴訟法第154 條第2 項、第301 條第1 項分別定有明文。次 按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不 足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎； 又認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證 據亦包括在內，然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證 明，須於通常一般之人不致有所懷疑，而得確信其為真實之 程度者，始得據為有罪之認定；又認定不利於被告之事實， 須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時 ，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。最高 法院40年臺上字第86號、76年臺上字第4986號及30年上字第 816 號分別著有判例意旨可資參照。又刑事訴訟法第161 條 第1 項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指 出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證 據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告 有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形 成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪 判決之諭知。最高法院92年度臺上字第128 號著有判例意旨 可資參照。
三、公訴人認被告丙○○涉有上開罪嫌，係以被告之供述、臺灣 桃園地方法院檢察署檢驗報告、法務部法醫研究所鑑定書、 行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定書、行政 院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院麻醉部醫療糾 紛鑑定委員會鑑定書及證人劉中玲、王湘蘭、呂曉怡於偵查 中之證詞為證據方法，並以長骨骨折會導致脂肪栓塞，為被
告業務所已知，被害人手術後在恢復室未依時限甦醒，被告 即應意識到可能原因除麻醉藥所造成外，極可能已發生脂肪 栓塞併發症，然被告郤延至同日14時20分始確診為脂肪栓塞 ，顯已造成被害人余青遠喪失生機，被告延誤醫治之不作為 與被害人余青遠之死亡間有因果關係等為其主要論據。四、訊據被告丙○○對於其自90年12月14日上午7 時起接手擔任 本件被害人余青遠骨折手術之麻醉醫師乙節並不否認，惟堅 決否認有業務過失致死行為，辯稱：起訴書誤認全身麻醉是 用嗎啡類的止痛藥Fentanyl和肌肉鬆弛劑pancuronium （pa vulon ），全身麻醉是用吸入性麻醉藥和笑氣為主要的麻醉 藥物，檢察官應有誤解。被害人之死亡原因係因車禍引起長 骨骨折併發脂肪栓塞，並非閉鎖性頭部外傷，案外人謝孟哲 醫師出具之死亡證明書雖有記載閉鎖性頭部外傷，只是對全 部病症之描述，並非確定死因。被害人余青遠之死因係經法 醫研究所解剖鑑定後才確定。又閉鎖性頭部外傷是非穿透性 外傷，機動車輛的突然起步或迅速煞車也可能造成閉鎖性頭 部外傷。被害人雖可能於到院前即已腦部受傷，但到院急診 時並未見任何腦部受傷症狀而有發現之可能，尤其被害人若 係因脂肪栓塞產生繼發性腦部蜘蛛膜下腔出血，急診室醫護 人員亦難發現。被害人係於10時20分脫離麻醉機，因為病人 經過5 個小時的長期麻醉，所以需要1 、2 個小時的時間才 會甦醒，因此這段期間無法判斷被害人有無脂肪栓塞，直到 12 時20 分被害人還沒有醒，這個時間被害人是應該自然甦 醒，但卻沒有甦醒，因為最常發生沒有甦醒的原因是麻醉藥 物殘留所引起，所以就用解麻藥的藥物，但並沒有發生預期 的效果，就與骨科、放射科、神經外科的醫師一起會診，並 安排緊急腦部斷層掃瞄，4 位醫生討論結果是高度懷疑被害 人是脂肪栓塞，那個時候就為被害人插管、做快速換氣，並 提供氧氣、量血壓、血氧測定、心電圖等生命中樞的監測， 之後就送到加護病房做進一步的治療。手術當天在恢復室分 別在上午10時40分及11時10分，兩次向被害人父親甲○○、 朋友解釋病情，當時余青遠之母乙○○不在場，做完電腦斷 層掃瞄後，與神經外科醫師向甲○○解釋病情，那時候被害 人母親乙○○也不在場。脂肪栓塞在生前極難得到確切診斷 ，除非真正做侵龔性手術取得肺臟等組識送病理切片檢查， 始能確定，所以一般臨床上只能採高度懷疑之態度，若因休 克、昏迷或剛巧在手術麻醉中，往往更不易查覺。本案被害 人經會診神經外科、骨科、放射科醫師後，決定替被害人建 立氣管內管（插管），合併使用快速換氣來治療腦部病變。 雖然被害人當時意識不清，但是他的身體反射及肌肉張力仍
然存在（抽痰時身體會抽動，且仍有自主性呼吸），而插管 時必然引起血壓上升、心跳加快、腦壓上升等不良反應，所 以選擇使用降血壓藥Trandate、長效肌肉鬆弛劑pavulon 、 極短效肌肉鬆弛劑S.C.C.（Succinyl choline）、能降低腦 壓及保護腦部的鎮靜劑Thiopental和短效鎮靜劑Dormicum (Midazolam)等5 種藥物，來降低因插管而引發腦壓上升及 肌肉僵硬而引起的插管失敗或併發症。本案由法醫研究所解 剖鑑定、行政院衛生署醫事審議委員會2 次鑑定意見、台北 榮民總醫院之鑑定意見及鑑定證人謝瀛洲到庭證述，被告並 無任何醫療過失等語。
五、按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據，刑事訴訟法第159 條第1 項固有明文 。然依同法第159 條之5 規定：「被告以外之人於審判外之 陳述，雖不符前4 條之規定，而經當事人於審判程序同意作 為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認 為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法院調 查證據時，知有第159 條第1 項不得為證據之情形，而未於 言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意」，其立法 旨趣無非係慮及傳聞證據未經當事人之反對詰問予以核實， 原則上先予排除，惟若當事人已放棄詰問或未聲明異議，基 於證據資料愈豐富，愈有助於真實發見之理念，且強化言詞 辯論主義，法院仍可承認該傳聞證據之證據能力。本案所引 用之供述證據及非供述證據之證據能力，經檢察官、被告及 其辯護人於本院表示無意見（本院卷一第70頁反面），而迄 本案言詞辯論終結前，檢察官、被告及其辯護人均無聲明異 議，本院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，該證據 之取得並無不法，認為以之作為本案證據亦屬適當，自有證 據能力，先予敘明。
六、經查：被害人余青遠於90年12月13日21時50分許，在桃園縣 八德市○○○街197 號前發生車禍，不慎擦撞停於路邊之車 輛而造成腿部骨折之傷害，於同日22時送入聖保祿醫院急診 室治療，其於開刀前意識清醒，醫院並先行輸血500cc ，於 翌日（14日）4 時50分送入手術房，由案外人張毓翰醫師負 責開刀，案外人劉宏濱醫師負責麻醉，劉宏濱於同日7 時交 班給被告丙○○，同日8 時30分被告對余青遠施打最後一劑 嗎啡類止痛藥Fentanyl，9 時施打最後一劑肌肉鬆弛劑panc uronium （pavulon ），9 時50分手術結束，吸入性麻藥使 用至同日10時15分，余青遠於10時20分送入恢復室。11時20 分曾對余青遠使用primperan 之止吐劑藥物；於12時15分、 12時30分、12時45分，分別對余青遠施打解麻醉藥之Naloxo
ne0.2mg 、0.2mg 、0.4mg ；13時15分被告通知骨科、放射 科、神經外科醫師會診，13時25分通知放射科對余青遠做頭 部電腦斷層；13時45分送至電腦斷層室做頭部電腦斷層掃描 ，但並未做胸部檢查；14時35分送至加護病房。迄至90年12 月22日2 時，由醫師宣告余青遠死亡等事實，為被告所坦承 ，並有被害人余青遠病歷資料在卷可稽，堪認屬實。七、公訴人認被告執行醫療業務，於被害人90年12月14日上午10 時20分手術後送入恢復室時，有應甦醒而未甦醒，被告即應 研判係併發脂肪栓塞並給予適當之檢查及治療，然被告並未 研判為脂肪栓塞，遲至14時5 分始確認為脂肪栓塞，有遲延 病情導致發生死亡結果之不作為過失。又告訴人於偵查及審 判時，亦分別指訴被告有如下臚列之違反醫療常規之疑點： ⒈被告要家屬簽下同意書做術後止痛，告訴人甲○○當時確有 簽立該同意書，但查遍所有病歷資料，並無該同意書，則對 於術後止痛如何進行，被告應有疏失之處。
⒉被害人在送至恢復室時就已經意識昏迷、腦部缺氧，因此最 大的問題點就出在於手術開始至結束送至恢復室之中間的那 段時間，如謂脂肪栓塞為本案之死因，因被告未予被害人即 時救助始導致死亡，更何況本件絕非脂肪栓塞所致死。 ⒊本次手術結束後，被害人仍處於意識不清狀態，由麻醉紀錄 單之用藥記載可以發現12月14日12時20分、12時35分、12時 45分，分別施打Naloxone各0.2mg 、0.2mg 、0.4mg 各一劑 ，此藥物係屬與麻醉藥產生競爭性拮抗作用（亦即為解麻藥 之用）；換言之，在手術結束後時間點，被告發現可能有施 打麻醉藥過量之情形，造成病人無法甦醒，因此才會施打Na loxone。由此可以發現本件手術應有麻醉過量情形。而本種 類麻醉解藥作用時間非常短，須連續注射。在發現病人有疼 痛之臨床症狀如嘔吐時，就應該停止該種拮抗劑。但是醫師 使用該拮抗劑後，並未使得病人甦醒，即應停止使用，被告 施打麻醉藥之不當及事後處置不當，甚為明確。又使用該種 麻醉藥物應搭配呼吸輔助器等才能發揮其功效。又參諸恢復 室紀錄單在11時20分曾經使用過primperan 藥物，該種類藥 物是止吐劑，表示被害人有嘔吐之情形，但並非在使用Nalo xone後始產生，被告施打麻藥過量之事後處置疏失可明。 ⒋被害人自手術室到轉入恢復室，係呈現意識昏迷，但被告並 無任何急救處置，如輸血、插管等保命工作，造成被害人因 缺氧而「腦死」。
⒌被害人意識不清，且未隨時間而有改善，被告即應強化氧氣 之吸收方能保命，迨轉入加護病房才輸血、插管，已錯過黃 金時段，為時已晚。而轉入加護病房後之治療根本無益於病
情，病人腦死後，體內諸器官之陸續衰竭乃必然之結果，但 非致死原因。
⒍造成被害人死亡之原因，主要可分為兩部分：第一部分是在 直接造成腦部產生損傷之原因（究竟是因為麻藥過量、缺血 性休克、肌肉鬆弛劑過量、嘔吐阻塞氣管、脂肪栓塞等原因 ，尚有探究必要），第二部分在於發現被害人已產生該危險 時，被告是否已盡排除危害結果進一步發生之救助義務，而 使得危害結果不致於發生，亦即被告是否未盡完全之救治注 意義務，使得發生危害死亡之結果。
⒎麻醉時所須施用之肌肉鬆弛劑藥物pancuronium （pavulon ），該種類藥物是肌肉鬆弛之用，以利手術之進行，該種藥 物之使用有呼吸抑止之效果，且有區分長效型及短效型二種 ，一般於手術結束時均使用短效型之藥物。本件手術麻醉方 面，劉宏濱於引導期使用（pavulon ）6mg ，其於維持期即 14日上午5 時55分，使用（pavulon ）2mg ，在7 時交班予 被告時，被告使用（pavulon ）1mg ，其於上午7 時40分使 用（pavulon ）2mg ，其於上午8 時25分使用（pavulon ） 1mg ，其於9 時使用（pavulon ）2mg ，本次手術麻醉方面 ，共計使用14mg（pavulon ）（引導期6mg ，維持期8mg ） 。pavulon 是屬於長效型肌肉鬆弛劑，於手術快結束時，如 果真的要使用該種藥物，應該要使用短效型之肌肉鬆弛劑， 因此在上午9 時，被告即不應再使用長效型之藥物，因為該 種類之藥物過量及術後，會產生呼吸停止及肌肉無力現象， 也很有可能會造成腦部缺氧傷害。又被害人體重91.5公斤， 在引導期可容忍範圍為4.57-5.4mg（30-60 分鐘），在維持 期應為0.91-1.37mg （30-40 分鐘），顯見在引導期有明顯 過量情形，在維持期亦接近最大量使用範圍。且除了藥物總 量之外，在各該時間點所施用之藥物均屬過重（7 時40分、 9 時均使用2mg ，明顯過重）。因此本件最主要原因即在於 pavulon 使用過量，導致其無法甦醒，且正常作業程序，如 果大量使用pavulon 之情形，應配合肌肉監視器（TOF ）加 以監測藥物是否使用適當，但被告未配合使用（TOF ）。 ⒏被害人死亡原因如為脂肪栓塞，就脂肪栓塞之現象其EtCO2 會減少，血氧濃度會減少，惟被告手術期間並未監測EtCO2 ，而且就SpO2變化而言，恢復室紀錄單均載99，沒有變化， 因此要謂脂肪栓塞為死因，根本與事實不符。
⒐作電腦斷層攝影（CT）時，只有發現瀰漫性腦水腫，並無提 及脂肪栓塞引起，但是在加護病房接受紀錄中，則提及可能 是脂肪栓塞，可見在恢復室中，即令脂肪栓塞為死因，但被 告並不知道也未說明是脂肪栓塞所造成昏迷不醒的原因，被
告根本未採取適當救護措施，才會造成被害人的腦死及其後 之死亡。
⒑如果死因真是脂肪栓塞所造成，被害人在手術後送入恢復室 期間均昏迷未醒，被告所為之檢查及急救措施，並未有效適 當，因為被告係事後12月14日14時20分以後才說是脂肪栓塞 之原因所造成。在作CT之時，只有針對頭部照片子，並未針 對胸部檢查，因為只要有胸部X 片，即可判斷是否出現斑點 狀變質，肺中是否有脂肪，則可以觀察是否屬脂肪栓塞，但 是從被告所為之醫療行為，被告在手術後應該是懷疑麻藥過 量或是肌肉鬆弛劑過量等原因所造成之昏迷狀態，於該重要 之時間點從未認為是脂肪栓塞，根本未有就發生脂肪栓塞之 方向急救。本件死因若確為脂肪栓塞症候，則發現太晚，又 沒有迅速正確的診斷及處理，被告違反注意義務。 ⒒被害人送到ICU 加護病房時，可以確定被害人已經腦死了， 對於因為何種原因造成腦部嚴重缺氧而腦死，被告應不能完 全肯定，因此只能推測原因有嘔吐或嗆到阻塞氣管、麻醉藥 物過量、肌肉鬆弛劑過量、失血過多而造成之缺血性休克、 脂肪栓塞等等，為何在手術中及後，送到恢復室期間並未朝 脂肪栓塞方向救助？反而已經腦死送進加護病房後，與會診 醫師才開始說明可能是脂肪栓塞所造成，由此可知，在送入 加護病房時，被告已開始提出其卸責及提出不會被認定為有 過失之理由，而朝脂肪栓塞方向解釋，該時間已過搶救之黃 金時間，被害人只有死路一條。所以無論12月14日送入加護 病房後至正式死亡之時間，被告無論做出各種措施，均明白 是不可能救活被害人，就該部分之救助行為，均無礙其前過 失之認定。
⒓麻醉醫師在手術完了後，患者完全甦醒前，應有監視患者之 絕對性義務。本件手術後，同一個手術室又有另外的手術要 進行，因此麻醉醫師就要準備進行下一個手術，所以被告對 於被害人就未盡完全監視之義務，該過失可能造成病患之死 亡。
⒔本件手術僅有在術前為被害人輸血500cc ，在手術中並未有 輸入任何血液，依病歷資料，手術護理紀錄單記載出血450c c ，但依醫學文獻，該手術不可能出血量那麼少，對於該出 血量之紀錄與事實不符。有無未盡輸血注意義務，造成死亡 之結果，應有過失。
⒕縱死因為脂肪栓塞，惟從X 光可知，被害人係多發性大腿及 小腿骨骨折，被害人又屬23歲之年青人，醫生應該知道發生 脂肪栓塞後可能致死，就脂肪栓塞之預防及立刻處理，應該 緊急開刀手術，注射類固醇藥物預防脂肪栓塞，施打白蛋白
液保持血液的量，並可與脂肪酸結合，可減低脂肪栓塞的發 生，惟被告並未為前述行為。
⒖猛暴性脂肪栓塞的發生，應在骨折後幾小時內發生，被害人 是12月13日晚上發生車禍骨折，12月14日上午4 時50分送入 手術室，已經超過8 個小時，除了疼痛外，一切尚屬正常， 怎麼可能是猛暴性脂肪栓塞？
⒗被害人因車禍受傷後，自己尚能撥打行動電話，在送入手術 室之前已經8 個小時均神智清醒，沒有嘔吐及噁心等情狀， 被害人所戴安全帽並未有擦痕，手術前被害人並無腦部受傷 之事實，因此該腦部水腫缺氧死亡之情形，乃屬手術之原因 。
⒘麻醉藥物Fentany1作用持續時間0.5 至1 小時，而Pancuron ium(Pavulon)麻醉藥物於注射後約2-2.5 分鐘會出現最大效 果，作法時間約持續45分鐘，且很容易就以Neostigmine 及 Atropine之藥物解除，亦即即便仍在作用期間，注射此二種 藥物，即可拮抗(Pavulon) 此種麻醉藥物之作用。依手術麻 醉紀錄，被告最後注射Fentany1時間係當日上午8 時30分， 其作用期間最長時間為1 小時，則應於9 時30分已無藥物作 用之情徵，而Pancuronium 係於9 時注射最後一劑（Pavulo n ），應於45分鐘後（即9 時45分）失去麻醉作用。且依麻 醉紀錄，被告並於10時注射Neostigmine 及Atropine，以解 除該藥之作用，由此足徵，被害人於10時25分被送至恢復室 時，正常之情徵意識應呈現清楚，若當時仍有意識不清，即 無法以被害人尚受麻醉藥物之影響解釋，而須考慮包含脂肪 栓塞在內之其他致病原因。且依恢復室之紀錄，被害人上午 10時25分進入恢復室之時即無清楚意識，直至上午11時30分 意識仍未恢復。此時被告早應懷疑有造成被害人意識障礙之 其他原因存在；換言之，依當時之情形既無法排除脂肪栓塞 的可能，被告當時自應立即為必要之檢查及診療，然被告竟 遲至10小時後（當日晚間7 時後），始針對脂肪栓塞為治療 ，實有嚴重疏失。
18.鑑定人謝瀛洲醫師證述：「一般而言，如果就病歷所載，手 術麻醉時間為6 小時，而用的藥劑是吸入性麻醉（sevoflur ane ），病患又為年輕男性，多半在關掉吸入性麻醉劑後， 應在15分鐘至半小時內可恢復意識」、「（問：一般所謂的 延遲甦醒，麻醉的遲延甦醒是多久的時間？是病人應甦醒後 30 到60 分不會甦醒？）你該甦醒，不是就應該，該甦醒後 為什麼還要30分到60分、你就不應該再等30分鐘到60分鐘啊 」等語，顯然應該甦醒而未甦醒，即屬異常狀況而需立即處 理，不能再等30分到60分；換言之，並無任何可以緩衝之時
間。本件被害人手術後甦醒時間應為關掉吸入性麻醉劑後15 分鐘至半小時，此為被告應負之注意義務，則被告辯稱10時 20分病人才脫離麻醉機，所以需要一、二小時的時間才會甦 醒，已違反其注意義務。又被告理應於10時20分之後，對被 害人應甦醒卻未甦醒之異常狀況及可能併有脂肪栓塞之情形 加以檢查及處置，惟其卻遲至下午2 時20分才給予插管等後 續治療及處置，顯已有延誤長達3 至4 小時之情，其延誤與 被害人之死亡間確有因果關係。
19.依恢復室紀錄單可知，被害人於手術當日下午13時45分被送 至CT room 施作電腦斷層檢查，而由被害人病歷載有： 「90.12.14.1410...Brain CT revealed...Fat embolism is impression」、「...Barin CT was done,initial impress ion may be fat embolism...」、「Impression : ...r/o fat embolism」，可知被害人於手術當日下午13時45分施作 電腦斷層檢查過後，同日下午14時10分已診斷出其發生脂肪 栓塞情形，可知脂肪栓塞並非難以診斷發現。
20.被害人係騎乘機車遭受貨車撞擊，依常理判斷，應不能排除 有頭部外傷之可能，且被害人曾於手術前有接受輸血2 單位 ，而依鑑定人謝瀛洲醫師證述：「如果確定有頭部外傷，造 成腦水腫，給予病患輸液、輸血，的確應該較謹慎，頭部外 傷之後會造成腦壓增高，之後給予利尿劑等會降低腦壓，如 果一般正常人沒有頭部外傷而給予輸液、輸血，並不會造成 腦水腫」。則被告對於曾有接受輸血之病患施行麻醉，應為 防免或降低腦水腫發生或其嚴重性而給予較低濃度之「呼氣 末二氧化碳濃度」，惟被告疏未注意，致被害人「瀰漫性大 腦水腫」嗣後經急救無效死亡，應有過失。
21.被告是否疏於發現、疏於防免減緩，以致加劇「腦水腫」及 「脂肪栓塞」？被告應知被害人有「術後腦水腫加劇」之情 ，竟未給予任何檢查和處置。被告應先判斷病患有無脂肪栓 塞及腦水腫才能給予Naloxone。Naloxone是否會導致病患顱 內壓及肺高壓上升並使脂肪栓塞症狀加劇？脂肪栓塞若及時 給予治療，是否能有效降低病患之死亡率？
22.依法務部法醫研究所鑑定書：「肺臟：很多微血管內有脂肪 小球存在」，而對於腦部中並無此敘述，足見腦組織中並無 脂肪栓塞之情形。足見被害人係因脂肪栓塞堵塞肺動脈引發 「肺動脈高壓」，又因頭部受到撞擊致生腦水腫，引發顱內 壓升高，終至腦疝之情，並因此導致呼吸衰竭，終至死亡， 被告辯稱被害人死亡原因係脂肪栓塞，應非事實。八、本案被害人之死因為何？被告執行醫療業務有無公訴人所指 過失？因涉及醫學專業與倫理，於檢察官偵查及法院審判中
分別經檢察官、法院依刑事訴訟法第208 條第1 項規定囑託 法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）、行政院衛生署醫事 審議委員會（下稱醫事審議委員會）、行政院退除役官兵輔 導委員會臺北榮民總醫院麻醉部醫療糾紛鑑定委員會（下稱 榮民總醫院）等機關為鑑定，其歷次鑑定意見分述如下： ㈠法醫研究所91年1月24日第一次鑑定意見： 「根據送鑑資料記載，死者余青遠，男，二十三歲，於民國 90年12月13日21時許騎乘機車滑倒受傷致右下腿骨折，由救 護車送往聖保祿醫院診療，檢查結果發現右股骨及脛骨骨折 ，當時意識仍清楚。14日上午在全身麻醉情況下進行骨折手 術，術後並未醒來，真正原因不是很清楚，但考慮到是否脂 肪栓塞、缺氧性腦病、或延遲性外傷性腦出血等，經過治療 ，但病情持續惡化，延至12月22日不治死亡。綜合以上死亡 經過及解剖所見研判，余青遠係車禍引起長骨（股骨及脛骨 ）骨折，併發脂肪栓塞，然後再繼發瀰漫性肺泡傷害、肝小 葉中心壞死、腎小管壞死、缺氧性腦病、支氣管肺炎等多重 器官衰竭之狀況而死亡。脂肪栓塞在生前極難得到確實診斷 ，除非真正做侵龔性手術取得肺臟等組織送病理做切片檢查 ，所以一般臨床只能採高度懷疑的態度。麻醉及手術方面， 並未發現不當的措施」。
（法務部法醫研究所（90）法醫所醫鑑字第1698號鑑定書， 見90年度相字第1993號卷一第258 頁至第266 頁）。 ㈡醫事審議委員會91年12月3日第一次鑑定意見： （鑑定經過：略）
⒈本案病患病況，由其臨床病程及法醫解剖所見研判，與脂肪 栓塞症候群（Fat embolism syndrome ）甚相吻合，其死亡 原因，應係此症及其所導致之後續併發症候所致。 ⒉脂肪栓塞一症，在臨床上不易偵測及掌控，主要原因包括： ①此症不一定在傷後立即發生，可能遲至18至24小時、甚至 3 日後才發生。若因休克、昏迷或剛巧在手術麻醉當中發 生，往往更不易察覺。
②其臨床症狀表現常常類似頭部外傷引起的腦部傷害，而此 二者皆因傷害引起，因此往往難以區分。
⒊脂肪栓塞一症依Capan 氏的分類法可分為：次臨床性、亞急 性、猛暴性（subclinical 、subacute、fulminant ）三個 子型。本案個案所患應屬猛暴性，其發生率約為骨折創傷傷 患之0.2%（但若為多處骨折之傷患，發生率相對較高），通 常在傷後數小時發生，因此可能發生於手術麻醉中，而於麻 醉結束時無法醒轉。此型之脂肪栓塞症臨床進程往往甚為迅 速，致死率也高達50％。
⒋本案之初期臨床病徵並不顯著，但醫院仍在發生之當時即已 高度懷疑此症，並試圖找其他有助診斷的線索（例如胸部Ｘ 光攝影、血液氣體分析），甚至一些較不易見之證據（例如 眼底血管有無阻塞、心臟超音波是否可見血栓等）以供佐證 ，其診斷並未遲延，而其後續之治療方式（以呼吸器控制呼 吸衰竭、試圖提高血氧量，另注射類固醇等），以及在加護 病房中之各項診療，亦符合現今臨床醫學準則。 ⒌根據以上論述，天主教聖保祿醫院的醫療過程尚未發現有疏 失之處等語。
（91年12月3 日衛署醫字第0910074775號行政院衛生署醫事 審議委員會鑑定書，見90年度相字第1993號偵查卷卷二第23 2 頁至第233 頁）。
㈢醫事審議委員會92年7月31日第二次鑑定： （鑑定經過：略）
⒈手術後在恢復室延遲甦醒（一般指30至60分鐘）的情況很多 。被告於手術中總共給予病人6ml 的Fentanyl（300ug ）乃 在建議劑量範圍內；在恢復室於病人超過時間沒有恢復意識 的情況下，施打Naloxone來作為治療或鑑別診斷之用，符合 麻醉醫療業務準則，並無不當。
⒉術後在恢復室頭暈和嘔吐情形，是全身麻醉後很常見的現象 ，primperan （metoclopramide）為一合理之止吐藥。病人 於術後是否有頭暈或嘔吐情形，從病歷並無法得知，不過據 其施打primperan 的時間點，應與Naloxone無關。 ⒊由附上的病歷記載無法判定有無使用術後止痛及其用法。 ⒋麻醉中肌肉鬆弛劑之使用，係配合外科手術來給予。蓋可根 據手術之種類、手術之部位、手術之長短、病人之整體情況 ，及麻醉醫師對各種肌肉鬆弛劑之臨床熟悉度與習慣來調整 給予的劑量。根據病歷記載，手術時間為5 個小時，且於手 術中病人曾經恢復自發性呼吸，因此，根據整個手術的情況 ，被告於手術中使用pavulon 之劑量符合醫療準則，並無過 量。病人於10點左右手術結束後恢復自發性呼吸，被告即給 予肌肉鬆弛劑的拮抗劑來拮抗殘餘的肌肉鬆弛劑，在恢復室 中皆可自發性呼吸，約每分鐘10次，且血氧濃度均為99％， 並未發現呼吸困難或不能呼吸之情況，因此，病人所產生的 傷害應該不是肌肉鬆弛劑造成的。
⒌脂肪栓塞在臨床上有可能造成SpO2及EtCO2 的降低，骨折病 人易產生脂肪栓塞，為麻醉醫師所深知。依麻醉紀錄單記載 ，被告於手術進行中全程使用SpO2及EtCO2 來監測，並無監 測不當事實。
⒍麻醉醫師於手術完之後，有義務掌控患者能否完全甦醒。該
院恢復室有心電圖、血壓計以及血氧濃度計等儀器的監測， 護理人員負責評估及記錄病人的恢復狀況，並於發現異常時 ，馬上通知麻醉醫師做進一步的評估及處理，符合一般臨床 常規。
⒎系爭手術之手術常情，應該要依出血量準備血液，並根據病 人實際出血狀況，於適當時機輸入適當的血量，而實際出血 量乃由病人受傷嚴重程度、醫師手術技術與病人的凝血功能 等因素來決定，醫學文獻記載每種手術之出血量只能當作參 考。根據病歷記載，該病人於急診室血壓穩定，心跳速率為 每分鐘85 次 ，並無嚴重的缺血現象，手術進行中亦無血壓 不穩定的現象產生，手術護理單記載出血450cc ，加以術前 及術後三天之血紅素皆在可接受之範圍，因此，可以排除缺 血性休克造成病人往後之傷害。
（92年7月31日衛署醫字第0920211168號行政院衛生署醫事 審議委員會鑑定書，見90年度相字第1993號偵查卷卷貳第27 4頁至第276頁）。
㈣榮民總醫院93年9月3日第一次鑑定意見： （鑑定經過：略）
⒈有關被害聲請人指訴病患被施打解麻醉藥劑足可證明麻藥過 量一節：在恢復室病人延遲甦醒之情況下施打Naloxone來作 為治療或鑑別診斷之用，並無不當。本部分意見與第二次醫 事審議委員會鑑定意見相同。
⒉有關術後止痛資料未見記載是否有疏失一節：由所附上之病 歷中於恢復室記錄單第一頁中右下方的註記有由被告丙○○ 醫師與家屬解釋後，同意做術後止痛並簽有同意書，但病歷 中未見有家屬簽署之同意書。由於術後止痛目前為全民健保 不給付之項目，各醫院於使用前均會先行徵詢病患或家屬之 意願，願意額外自費才再予準備施行，之後病患病情有變化 遂未接受此一自費項目，只要未向家屬額外收取這部分的任 何費用，應該無糾紛或疏失產生，也因為實際未進行自費術 後止痛，所以病歷上並無這部分用藥紀錄，本案被告醫師依 此程序作業，並無不當。
⒊至於病患肌肉鬆弛劑使用上是否違反醫學常規過量使用及應 否使用肌肉監視器一節：依Ronald D Miller 編著Anesthes ia第四版446 頁到447 頁所言，其建議劑量的確如同聲請人 所言為：誘導期0.05至0.06mg/kg ，維持期為0.01至0.015m g/kg，但臨床上對於肌肉鬆弛劑之使用乃須以手術種類、手 術長短、病人整體狀況上來調整使用劑量，該書同章節（ch ap12）之後半部即以大篇幅來論述各類病患，和併用其他藥 劑時對於使用肌肉鬆弛劑之影響，所以臨床上每一個病人的
實際使用劑量不一定等同建議劑量。由病歷記載病患於手術 結束不久即可恢復自發性呼吸，於恢復室中病患皆為自發性 呼吸，且血氧飽合度99％，表示肌肉鬆弛劑適量。於手術中 病患甚至曾恢復自發性呼吸（90-12-14上午9 時），表示肌 肉鬆弛劑量不足。因此如應手術之需求使用如此劑量之肌肉 鬆弛劑，不無可能，且病患所產生的傷害應非肌肉鬆弛劑所 致。同書中chap36第351 頁第一段和第二段所載神經刺激器 並非唯一測量肌肉力量之方式，其他包括病人於麻醉恢復期 中臨床醫療人員可使用許多臨床測試來間接推估神經肌肉功 能，這些包括了病患之肌肉張力（muscle tone ）、用手感 覺麻醉機貯氣袋、觀測恢復時之吸氣力量（inspiration force ）、潮氣容積（tidal volume）等，所以多年來也僅 有少數麻醉醫師常規使用神經刺激器來監測神經肌肉功能。 ⒋有關被告等人是否已於病患懷疑有脂肪栓塞時善盡救治義務 一節：脂肪栓塞在臨床上不易診斷及偵測，手術期間配合監 視潮氣末端二氧化碳分壓（EtCO2 ）固然有幫助，但仍無法 百分之百完全診斷。術中被告全程使用血氧飽合度監測，由 病歷上僅有記錄，均維持於100 ％。而病患死亡後病理解剖 死因為“脂肪栓塞”。蓋“脂肪栓塞”在臨床上不易偵測及 掌控，其治療方式乃為非特異性（non-specific），且以支