臺灣高等法院民事判決 98年度保險上字第36號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 乙○○
丁○○
被上 訴 人 丙○○
訴訟代理人 周裕暐律師
上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年6月5日
臺灣臺北地方法院96年度保險字第131號第一審判決提起上訴，
本院於民國99年4月20日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
原判決命上訴人給付部分，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判，均廢棄。
前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：訴外人臺北市政府員工消費合作社於民國93 年間，以被上訴人為被保險人，向上訴人投保「臺北市政府 所屬各機關學校員工及其眷屬自費團體意外保險」（保單號 碼：00000000，下稱系爭保險契約），約定保險期間自93年 8月1日起至96年 7月31日止，被保險人如於保險期間內，因 遭受意外傷害事故，致殘廢或死亡時，上訴人應給付保險金 新臺幣（下同)600萬元。嗣被上訴人於95年10月28日因不慎 滑倒，後頸部遭到猛烈撞擊，導致「胸椎脫臼骨折合併半身 不遂」，符合系爭保險契約條款附表殘廢程度與保險金給付 表第1級第7項「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能 從事任何工作，經常須醫療護理或專人周密照護」之殘廢程 度，詎被上訴人於96年5月9日向上訴人請求保險給付，上訴 人竟以被上訴人於投保前罹患僵直性脊椎炎，因本身內部機 能不適導致滑倒，非屬保險條款約定之保險事故為由拒絕給 付，爰依系爭保險契約約定，求為判決上訴人應給付被上訴 人600萬元，及自96年5月24日起至清償日止，按年息10 %計 算之利息等語。原審除駁回被上訴人請求96年 5月24日之遲 延利息外（即認應自96年5月25日起計算遲延利息)，餘為被 上訴人勝訴之判決，並依兩造之聲請，為附條件准、免假執 行之宣告。上訴人聲明不服，提起上訴。被上訴人於本院答 辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：被上訴人應就其主張因意外事故致成殘廢之事 實，負舉證責任。又意外傷害，係指非由疾病引起之外來突 發事故所致者而言，本件被上訴人之右髖關節曾於20年前開
刀，於95年 4月19日即因右髖關節完全融合、喪失關節機能 於浴室內跌倒，其髖關節已喪失功能，肌力僅 1分，其嗣於 同年10月29日於廚房平整、無階梯之場合跌倒，顯係與上開 疾病有關，其情形符合世界衛生組織所編定之國際疾病分類 碼第10版(ICD-10)明定之疾病，此項疾病為被上訴人殘廢之 主力近因，被上訴人因疾病跌倒致胸腰椎骨折、半身不遂、 呼吸衰竭等殘廢症狀，自不符合請領系爭保險契約保險金之 要件等語，資為抗辯。上訴聲明：㈠原判決命上訴人給付部 分之廢棄；㈡前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執 行之聲請均駁回。
三、查被上訴人主張訴外人臺北市政府員工消費合作社於93年間 ，以被上訴人為被保險人，向上訴人投保系爭保險契約，約 定保險期間自93年8月 1日起至96年7月31日止，被保險人如 於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致殘廢或死亡時，上 訴人應給付保險金 600萬元，被上訴人於95年10月28日因不 慎滑倒，後頸部遭到猛烈撞擊，導致「胸椎脫臼骨折合併半 身不遂」，被上訴人於96年5月9日向上訴人請求保險給付， 上訴人拒絕給付等事實，業據其提出系爭保險契約、保險手 冊、理賠償請書、上訴人96年8月3日(96)新壽理賠字第0271 號函、臺北縣立醫院診斷證明書（原審卷㈠第11至13、26至 32 頁)、臺大醫院診斷證明書(原審卷㈡第22至24頁)為證， 並有原審向臺北縣立醫院及臺大醫院調取之被上訴人病歷（ 原審卷㈠第83至93、99至388頁)在卷可稽，復為上訴人所不 爭執，應堪信為真。
四、被上訴人主張其因跌倒致殘廢，符合意外事故，上訴人應給 付保險金等情，惟為上訴人所否認，並以前開情詞置辯。經 查：
㈠系爭保險契約保單條款第 2條約定：「被保險人於本契約有 效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘 廢或死亡時，依本契約約定，給付保險金。前項所稱意外傷 害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（原審卷㈠第 56頁）。又意外傷害保險在承保意外傷害所致之損失，而人 之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事 故。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病 、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死 亡；至於外來事故，則係指內在原因以外之一切事故而言， 其事故之發生為外來、偶然而不可預見。除保險契約另有特 約不保外，外在事故係意外事故，均屬意外傷害保險所承保 之範圍。在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時， 其界定應側重「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患
疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他 外來性、突發性、偶然性、不可預知性等因素，並考量該非 因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為 造成意外傷殘或死亡事故之主要、有效、直接之原因，依個 案情節客觀認定。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給 付保險金，應證明被保險人係因意外事故而受傷害，受益人 如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來 、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保 險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責， 始符合舉證責任分配之原則。
㈡本件被上訴人於95年10月28日在住家廚房跌倒，致「胸椎脫 臼骨折合併半身不遂」事實，固為上訴人所不爭執，惟一般 人於行走間發生跌倒之情形，其為外在因素者如地上溼滑、 凹凸不平或有障礙物等等，其為內在因素者如疾病或服用藥 物所發生之暈眩、休克，或肢體障礙等等，均有可能，是不 能僅以跌倒致傷，即認係屬外來的、偶然而不可預見之意外 事故。是被上訴人仍應就其跌倒受傷，符合系爭保險契約約 定之非由疾病引起之外來突發事故乙節，負舉證之責。被上 訴人雖主張其於跌倒前，行動自如等情，並提出臺北縣三重 市永發里里長陳綉娜出具之證明書為憑（原審卷㈠第33頁） ，復經證人即被上訴人之妻王金玉證述在卷。惟王金玉固證 稱被上訴人於95年10月28日跌倒前行動很正常，都是被上訴 人載其上班等語，然其亦同時證稱被上訴人跌倒之廚房並無 不平或階梯，在被詢及95年 4月19日是否曾因跌倒送臺大醫 院醫治，則稱好像有一次，當次情形時間很久了，記不得等 語（原審卷㈡第28頁背面至29頁正面)。查被上訴人於82年6 月 9日起即有輕度肢障之情形，有其殘障手冊在卷可稽（原 審卷㈠第98頁），則被上訴人於跌倒前是否行動自如，即非 無疑，而由王金玉之證詞，亦可知被上訴人並非因地板不平 或階梯等因素跌倒，另被上訴人曾於95年 4月19日跌倒，距 本件跌倒僅約半年，並送臺大醫院就治，證人其稱好像有一 次，情形記不得云云，顯有避重就輕之虞，是上開里長證明 書及王金玉之證詞，尚不足以證明被上訴人之跌倒，係因外 來突發事故所致。被上訴人又主張其係因頸部撞擊桌腳，始 受有「胸椎脫臼骨折合併半身不遂」之傷害，縱被上訴人因 髖關節融合而跌倒，但跌倒不一定會撞到桌腳導致如此嚴重 之傷害，基於「主力近因原則」之判斷，其所受之傷害，係 屬意外事故所致云云。惟跌倒為本件之意外事故，其跌倒後 撞擊桌腳致傷，為跌倒後所生之結果，故本件是否屬於意外 事故之判斷，當在被上訴人之跌倒係由其內在因素或因外來
因素所致，並非跌倒後撞擊何物，況跌倒後因撞擊地板或他 物，常致重傷或死亡，亦為吾人日常生活上所常知常見，被 上訴人以跌倒後撞擊成傷，主張符合保險契約約定之意外事 故，置其跌倒之原因不論，亦非可採。
㈢上訴人辯稱被上訴人於91年9月16日至94年9月12日間曾因左 膝、右髖、右膝、雙肩肌腱炎，合併僵直性受限、右股骨折 等後遺症，至臺北縣立醫院就醫等情，為被上訴人所不爭執 ，並有該院病歷在卷可查（原審卷㈠第83至86頁），被上訴 人雖稱其就診之次數，僅四次，且無僵直性脊椎炎之病兆， 且事隔本件跌倒，已逾一年，應與其跌倒無關云云。惟查， 被上訴人曾於95年 4月20日跌倒至臺大醫院急診就治，有該 日急診病歷在卷可憑（原審卷㈡第32至33頁），經原審函詢 臺大醫院該日受傷情形，是否罹患僵直性脊椎炎及受傷原因 為何等情(原審卷㈡第35頁)，該醫院雖復稱該院病歷中並無 任何有關僵直性脊椎炎之記載，出院時亦未診斷僵直性脊椎 炎等語，但同時函稱被上訴人因跌倒、右髖骨痛，於95年 4 月20日至該院急診就診，其骨盆腔 X光片顯示右髖節內固定 術後且關節骨融合，理學檢查發現右下肢肌力1分（滿分5分 ，最低0分)，被上訴人右髖關節已完全融合，應已喪失關節 功能，故跌倒原因與髖關節關係較大等語，有該醫院98年 1 月8日校附醫秘字第0980900052號函在卷可按(原審卷㈡第67 頁)，以被上訴人95年4月20日跌倒時，右髖節已完全融合， 喪失關節功能，右下肢肌力僅 1分，且該日跌倒原因與髖關 節關係較大等情以觀，縱被上訴人於95年 4月20日跌倒前， 未被診斷罹患僵直性脊椎炎，上訴人辯稱被上訴人95年10月 28日再次跌倒，係因其上開內在疾病所致等語，亦非無據。 ㈣再經本院函請臺大醫院鑑定該院95年11月30日病歷記載被上 訴人潛在病因為僵直性脊椎炎之根據為何？95年 4月20日及 同年10月28日(函文誤載29日)跌倒，是否與其右下肢關節機 能喪失有關？（本院卷第60至61頁），經該醫院鑑定結果： ⒈僵直性脊椎炎之診斷包括臨床症狀與 X光檢查；被上訴人 之 X光顯示典型薦腸關節炎，且頸椎亦有相同變化，因此診 斷為僵直性脊椎炎；⒉被上訴人之右髖關節曾於20年前開刀 ，95年 4月20日至本院急診時已完全融合，無髖關節功能， 肌力僅 1分，依此推論，被上訴人走路應會不穩，故與95年 10月29日(應係28日之誤)之跌倒有關係為合理之推論；⒊被 上訴人於91年至94年間長期於三重醫院骨科門診追蹤，但依 據病歷記載，皆為右腳之症狀，並未提及下背痛、僵硬等僵 直性脊椎炎常見症狀，因此以被上訴人目前資料判斷，其於 95年10月時之僵直性脊椎炎病情還不致影響走路，有該醫院
99年2月2日校附醫秘字第0990000708號函在卷可考（本院卷 第67頁）。足見縱被上訴人於95年10月28日跌倒前其所罹患 之僵直性脊椎炎尚不影響其走路，惟亦因其右髖關節完全融 合，無髖關節功能，肌力僅 1分，走路會不穩。被上訴人雖 主張上開臺大醫院鑑定結果，並不排除被上訴人本次跌倒係 肇因於其自身以外之外來因素云云。然本件應由被上訴人就 其跌倒係因非由自身疾病引起之外來突發事故之事實，負舉 證責任，已如前述，而被上訴人尚不能證明其係因其身體內 在以外之因素而跌倒，亦如前所述，而綜合被上訴人過往病 史、上開身體狀況，及曾於本次跌倒前半年跌倒送醫急診等 狀況，亦應以上訴人所辯被上訴人上開疾病及身體狀況為本 件跌倒事故之主力近因等語，較為可採。
㈤此外，被上訴人復未能提出其他證據，證明其跌倒係肇因於 非由疾病引起之外來突發事故所致，其依系爭保險契約約定 請求上訴人給付意外傷害保險金，即屬無據。
五、綜上所述，本件被上訴人主張其係意外傷害致殘廢，為不足 採，上訴人抗辯被上訴人係因疾病跌倒致受有傷害，係屬可 信。從而，被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付保險金 600 萬元本息，為無理由，不應准許；其假執行之聲請，亦 失所依附，應併予駁回。原審判決上訴人應給付被上訴人60 0萬元，及自96年 5月25日起至清償日止，按年息10%計算之 利息，並為假執行之宣告，尚有未合。上訴意旨指摘原判決 此部分不當，求予廢棄改判，為有理由，爰將原判決此部分 廢棄，改判如主文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，及未經援用之 證據，經審酌後，均無礙本院前述認定，無一一論述之必要 ，併予敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第 450條、第 78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 5 月 4 日
民事第11庭
審判長法 官 鄭雅萍
法 官 詹文馨
法 官 劉坤典
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之 1第1項但
書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。中 華 民 國 99 年 5 月 4 日
書記官 劉育妃
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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