臺灣臺北地方法院民事判決 99年度保險字第6號
原 告 甲○○
訴訟代理人 游孟輝律師
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年5月24日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣柒萬柒仟元，及自民國九十八年七月三十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之十二，餘由原告負擔。本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣捌萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
㈠原告曾分別於民國87年2月27日、89年4月25日、93年6月30 日，以自己為被保險人，向被告公司投保「國泰美滿人生20 2終身壽險」契約，保單號碼0000000000，附加溫心住院日 額保險附約新臺幣（下同）2,000元（下稱溫心住院保約） 、「國泰住院醫療終身健康保險」契約，保單號碼00000000 00（下稱醫療終身保約）及「國泰達康101終身壽險」契約 ，保單號碼0000000000，附加全心住院日額健康保險附約1, 000元（下稱全心住院保約，上開三保險契約則合稱系爭保 險契約）。系爭保險契約條款均約定，原告如因疾病或傷害 ，經醫師診斷，須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並 確實在院接受診療者，原告得依系爭保險契約之約定向被告 請求保險給付。嗣原告於97年5月13日因手部傷害，經國立 陽明大學附設醫院（下稱陽明醫院）診斷為右側橈神經麻痺 、右手腕無力，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理 住院手續，並確實於97年5月13日至97年8月28日於該醫院接 受診療，共計108日，依系爭保險契約，被告應給付原告之 保險金共計為666,000元（240,000元＋186,000元＋240,000 元＝666,000元，其計算式如下：
⒈保單號碼0000000000之溫心住院保約：住院醫療日額保險金 2,000×90日（最高90日）＋出院療養保險金日額1,000×60 (最高60日）＝240,000元。
⒉保單號碼0000000000之醫療終身保約：住院醫療保險金日額
1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78＝186,000 元。
⒊保單號碼0000000000之全心住院保約：住院日額醫療保險金 1,000（前30日）×30＋2,000（第31日起）×78日＋出院療 養保險金日額500×108＝240,000元。 詎被告以原告僅需門診復健，無住院之必要為由書面函覆拒 絕理賠。
㈡系爭保險契約就所謂的住院必要性，並沒有任何條文有規範 ，本件住院必要性不是病患即原告決定，而是由實際診治之 醫生指示，該醫生決定住院，原告無法拒絕，且確實於前揭 住院期間接受治療，除了復建之外，還有作病因檢查。又依 陽明醫院所出具之護理紀錄內容所載，原告迄至出院前都持 續存在「右手第3、4、5指僵硬、無法伸展」或「手腕無力 」之情形，而此種情形是否需住院治療，自以實際負責治療 行為之醫師始能完全掌握與決定，況各項病症本即有瞬間轉 變之可能，而是否有住院治療之必要性，及病狀是否有存在 異常等現象，未曾接觸病患之醫生又豈能知悉與掌握、判斷 ，故本案應以實際負責原告之醫療行為之醫生即丁○○○師 之意見為斷。
㈢依系爭保險契約之保險金請求權，聲明請求被告應給付原告 666,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年 息5%計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。二、被告則以：
㈠溫心住院保約條款第3條、醫療終身保約條款第4條第5項及 全心住院保約條款第2條第11項均約定，本契約所稱「住院 」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。 故被保險人縱曾辦理住院手續，仍須係因疾病或傷害而有住 院必要時，始有依約請求被告給付醫療保險金之權利。若被 保險人並非接受積極性之治療，則不在系爭保險契約保障範 圍內，以免被保險人濫用保險資源。
㈡依原告提供之陽明醫院出院病歷摘要及住院護理記錄，原告 住院期間僅係接受復健治療，每日療程僅約2至3小時，卻全 天住院24小時，且原告住院期間並無行動困難情形，應可以 門診方式接受復健治療。顯見原告並無住院接受治療之必要 ，原告之請求即與系爭保險契約約定之給付要件不符，故被 告拒絕給付前述醫療保險金，並非無據。
㈢並答辯聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准 宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠原告曾於87年2月27日向被告公司投保「國泰美滿人生202終 身壽險」附加溫心住院日額保險附約2,000元即溫心住院保 約，有該保險之保單號碼0000000000號要保書及契約條款可 證（見本院卷第54至61頁）。
㈡原告另於89年4月25日向被告公司投保「國泰住院醫療終身 健康保險」契約即醫療終身保約，有該保險之保險單號碼 0000000000號要保書及契約條款為憑（見本院卷第62至70頁 ）。
㈢原告另於93年6月30日向被告公司投保「國泰達康101終身壽 險」契約附加全心住院日額健康保險附約1,000元即全心住 院保約，亦有該保險之保險單號碼0000000000號要保書及全 心附約契約條款可考（見本院卷第71至80頁）。 ㈣原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺、 右手腕無力，於陽明醫院住院108日，此有陽明醫院之出院 病歷摘要、住院護理紀錄、診斷證明書為佐（分別見本院卷 第11至28、53頁）。
四、原告主張伊向被告投保系爭保險契約，於97年5至8間因右側 橈神經麻痺、右手腕無力之疾病，經陽明醫院醫師之指示， 並確實於該醫院住院108天，然被告卻以原告無住院之必要 ，僅需門診復健為由，拒絕給付等語，被告則以前詞置辯， 是本件之爭點在於：系爭保險契約之「住院必要性」應如何 解釋？本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要 ，合理日數應為何？亦即原告住院期間所接受治療內容可否 改門診治療方式？若僅需接受復健治療，是否符合契約條款 有關「住院」之約定？
㈠系爭保險契約之「住院必要性」應如何解釋？ ⒈依據溫心住院保約之國泰溫心住院日額保險附約條款第3條 約定：「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫 師診斷確定，必須且經住院治療時…。」（見本院卷第57頁 ）；醫療終身保約之國泰住院醫療終身健康保險條款第4條 第5項、與全心住院保約之國泰人壽全心住院日額健康保險 附約條款第2條第11項均約定：「本契約所稱『住院』，係 指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療 時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見 本院卷第66、76頁），據此，系爭保險契約之保險事故是指 被保險人即原告因疾病或傷害，經醫師診斷，有住院之必要 且實際住院治療者而言，茲有疑義者，乃所謂「經醫師診斷 有住院之必要性」，是否以實際治療之醫師之認定為限，而 不再參考其他醫師之意見？亦即，是否僅以實際治療之醫師 認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約
定？
⒉按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當 事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致 道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭 系爭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意 義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要 性」即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有 相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者， 始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨 。
㈡本件原告之病情是否有住院必要性？若有住院之必要，合理 日數應為何？
⒈查原告自97年5月13日起至97年8月23日止因右側橈神經麻痺 、右手腕無力之疾病，於陽明醫院住院108日之事實，已詳 如前所述，而原告主張伊因前述疾病確實有於陽明醫院住院 108日之必要之情，並舉實際治療原告之醫師丁○○○回覆 ：「…回覆一：病人於97年5月13日因右手無力住院。住院 後會診復健科醫師，認為是橈神經病變。其間並於97年5月 14日進行右肘磁振造影檢查，發現尺神經正常，97年5月26 日進行肌電圖檢查，認為是橈神經的分枝神經（後骨間神經 posterior inter osseous nerve）部分病變，建議積極復 健治療。經過兩三個月的積極復健。病人右手功能逐漸回復 ，之後出院於門診追蹤治療。問題二：病人甲○○女士右手 第3、4、5指僵硬、無法伸展及手腕無力而採取住院治療方 式之原因為何?及其住院期間達lO8天之原因之必要性為何? 回覆二：一、右手是一般人慣用手．對日常生活工作十分重 要，住院之後可以觀察神經功能有無惡化或是進步，並且可 以給予類固醇治療及每日的復健治療。二、因為病人住院之 後神經功能在每日的復健及藥物治療下一直在進步當中，為 了能讓神經功能繼續進步，繼續給予住院治療。」等語，此 有國立陽明大學附設醫院99年5月5日陽大附醫歷字第099000 2905號函所檢附之回覆單為證（見本院卷第187、188頁）。 ⒉然經被告聲請，本院送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（以 下稱臺大醫院）鑑定結果：「…（一）甲○○女士（以下簡 稱朱女士）於局部注射後，急性右手無力，因有殘廢疑慮， 理應住院檢查。（二）朱女士於5月13日入院，5月14日安排 核磁共振檢查，5月16日完成神經傳導及肌電圖檢查，確診 為右側橈神經麻痺，開始進行復健治療，以朱女士之病情， 應可出院繼續復健，故合理住院日數不應超過14日。…」， 有該醫院99年2月24日校附醫秘字第0990900539號函可憑（
見本院卷第109頁）。而丁○○○師固為實際治療原告上開 疾病之醫師，惟前揭系爭保險契約條款所謂之「經醫師診斷 有住院之必要性」，解釋上，應係指具有相同專業醫師於相 同情形通常會診斷具有住院之必要性者而言，不以實際治療 之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條 款之約定，已詳如前述，又臺大醫院是與本件紛爭毫無關涉 之第三人，其上述鑑定結果自較為客觀可信，從而，堪認原 告因前開疾病經醫師診斷有住院之必要，且住院日數為14日 。
⒊原告於本次保險事故之住院日數為14日，依系爭保險契約約 定，原告得請求之金額如下：
①依據保單號碼0000000000號要保書與溫心住院保約之國泰溫 心住院日額保險附約條款第10條、第14條約定（見本院卷第 55、58、59頁）：原告投保「溫心住院每日日額2,000元」 、「…本公司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』 乘以被保險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』 ，但每次保險事故的給付日數以九十日為限。」、「…本公 司按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的二分之一 乘以被保險人實際住院日數，給付『住院療養保險金』，但 每次保險事故的給付日數以六十日為限。」。準此，依據溫 心住院保約，原告得請求之保險金為：住院醫療日額保險金 2,000×14日＋出院療養保險金日額1,000×14＝42,000元。 ②依據保單號碼0000000000號要保書與醫療終身保約之國泰住 院醫療終身健康保險條款第11條約定（見本院卷第62、67頁 ）：原告投保「保險金額1,000元」、「…一、被保險人同 一次住院治療在三十日以內者，本公司按被保險人投保之『 住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數，給付『 住院醫療日額保險金』…」。準此，依據醫療終身保約，原 告得請求之保險金為：住院醫療保險金日額1,000×14＝14, 000元。
③依據保單號碼0000000000號要保書與全心住院保約之國泰人 壽全心住院日額健康保險附約條款第11條、第12條約定（見 本院卷第72、77、78頁）：原告投保「全心住院日額1,000 元」、「…一、被保險人同一次住院治療在三十日以內者， 本公司按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』乘以被保 險人實際住院日數，給付『住院醫療日額保險金』…」、「 …本公司另按該被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的 二分之一乘以實際住院日數，給付『住院療養保險金』…」 。準此，依據全心住院保約，原告得請求之保險金為：住院 日額醫療保險金1,000×14＋出院療養保險金日額500×14＝
21,000元。
④據上所陳，原告依系爭保險契約約定，因本次疾病住院所得 請求之保險金為77,000元（42,000＋21,000＋14,000＝77,0 00）。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之保險金請求權，請求被告 給付77,000元，及自起訴狀送達翌日即98年7月31日起至清 償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此 部分之請求，為無理由，應予駁回。
七、假執行之宣告：兩造陳明願供擔保，分別聲請宣告假執行或 免為假執行，經核如主文第一項所示部分，所命給付之金額 未逾50萬元，應由本院依民事訴訟法第389條第1項第5款依 職權宣告假執行，並依被告之聲請，准被告預供如主文第四 項所示擔保金額免為假執行，至原告敗訴部分，其假執行之 聲請即失所附麗，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法，經本院審酌 後，認均與本件之判決結果不生影響，茲不再一一論述，併 予敘明。
九、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民 事訴訟法第79條、第389條第1項第5款、第392條第2項規定 ，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 5 月 31 日
民事第一庭 法 官 賴秀蘭
以上正本係照原本作成
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中 華 民 國 99 年 5 月 31 日
書記官 李佩芳
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