臺灣桃園地方法院刑事判決 94年度醫訴字第2號
公 訴 人 臺灣桃園地方法院檢察署檢察官
被 告 乙○○
選任辯護人 林姿瑛律師
被 告 己○○
選任辯護人 蘇誌明律師
上列2人共同
選任辯護人 葉宏基律師
被 告 周秉箴 男 34歲（民國○○年○○月○○日生）
身分證統一編號：Ｚ000000000號
住新竹縣竹北市○○○街229號9樓之3
選任辯護人 謝清傑律師
上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（93年度偵字
第15928號）、追加起訴（94年度偵續字第54號），本院判決如
下：
主 文
乙○○、己○○、周秉箴均無罪。
理 由
一、公訴及追加起訴意旨略以：被告乙○○、己○○均係址設桃 園縣龜山鄉○○村○○街五號財團法人長庚紀念醫院林口分 院（以下簡稱長庚醫院）主治醫師，被告周秉箴則為住院醫 師，具有一般外科等專業資格，皆為從事醫療業務之人。緣 告訴人戊○○、丁○○之父，亦為告訴人丙○○○之配偶， 即被害人胡文光於民國92年6 月1 日凌晨，因發覺身體不適 ，遂由家屬緊急送往長庚醫院急診室診治，旋由急診室值班 醫師即被告乙○○進行臨床診斷，並安排住院後。復由被告 己○○接手作相關之醫療行為。而被告乙○○、己○○原應 注意「抽血檢驗血清生化檢查報告」之「CK-MB 」 及「Troponin-I」（2者統稱「心肌酵素檢驗」）之數值高 於標準值時，即足以判定病患有急性心肌梗塞之症狀，應予 適時診治，而依當時情形，並無不能注意之情事，竟均疏未 注意，反將胡文光所作之醫學檢驗，判定為急性腦中風，而 被告周秉箴為該日之住院醫師，負責胡文光等病患之住院醫 療事務，亦本應注意胡文光於當日7時至8時許乙○○之急診 病歷醫囑，已載明實施上揭「CK-MB」及「Troponin-I」之 檢驗，而依當時之情形並無不能注意之情事，竟於10時20分 訪視胡文光前，疏未審閱病歷醫囑之記載並查閱「長庚醫院 」電腦內之「心肌酵素檢驗」報告，致未發覺胡文光之「心 肌酵素檢驗」值已達35U/L（足以判定病患有急性心肌梗塞 ），而予以適時診治。嗣周秉箴於同日12時許，始查閱其電
腦發覺胡文光之「心肌酵素檢驗」報告異常，並於該日下午 囑會內臟內科醫師會診，另安排腦部電腦斷層檢查。惟胡文 光終因延誤診治致心肌壞死，心臟停止跳動，而於同日下午 22時許死亡。因認被告3人涉犯刑法第276條第2項之業務過 失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154 條第2項及第301條第1項，分別定有明文。次按認定不利於 被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告 事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有力 之證據；又犯罪事實之認定，應憑真實之證據，倘證據是否 真實尚欠明確，自難以擬制推測之方式，為其判斷之基礎； 刑事訴訟法上證明之資料，無論為直接或間接證據，均須達 於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度 ，始得據為有罪之認定，若其關於被告是否犯罪之證明未能 達此程度，而有合理懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信 ，根據「罪證有疑，利於被告」之證據法則，即不得遽為不 利被告之認定（最高法院30年上字第816號、53年台上字第 656號、76年台上字第4986號判例可資參照）。又於醫療過 程中，個別病患之具體疾病、病程進展及身體狀況等主、客 觀條件，原本不一，又不時急遽變化，尤其存在斟酌、取捨 之事項，如何選擇在最適當之時機，採取最有利於病患之治 療方式，本屬臨床專業醫師裁量、判斷之範疇；倘診療醫師 就此所為斟酌、取捨，確有所本，並無明顯輕率疏忽，或顯 著不合醫療常規之情，不能因診療醫師採擇其所認最適時、 有利於病患之治療方式，摒除其他，即謂其係懈怠或疏虞， 有錯誤或延遲治療情事，而令其負刑法上之業務過失責任（ 最高法院98年度台上字第6890號判決意旨參照）。再過失責 任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生，有無相 當因果關係為斷。所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察 ，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生 此項結果，始克當之（最高法院90年度台上字第7776號判決 意旨參照）。況刑事訴訟法第161 條第1 項亦規定，檢察官 就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢 察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證 責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或 其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證， 基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦經最 高法院著有92年台上字第128 號判例可資參照。三、公訴及追加意旨認被告乙○○、己○○、周秉箴涉犯前開業
務過失致人於死犯行，無非以告訴人戊○○、丁○○、丙○ ○○之指述、被告3 人之供述、被害人胡文光在長庚醫院之 就醫病歷、死亡證明書、告訴人提出之長庚醫院網頁資料、 行政院衛生署93年11月4 日衛署醫字第0930216 50 4號函及 該署95年4 月13日衛署醫字第0950201471號函所附之行政院 衛生署醫事審議委員會鑑定書等件為主要依據。訊據被告3 人均堅決否認有何公訴及追加起訴意旨所指之業務過失致人 於死之犯行，被告乙○○辯稱：我並不是一般外科，我是急 診醫學專科醫師，也是中華民國神經內科專科醫師，此外， 我對於病人在急診的時候，已經做了適當的診斷及處置，急 診醫療的主要目的為緊急症狀處置，生命徵象的維護，在病 患病情許可時，安排相關檢查，並依據病患臨床及客觀檢查 結果，轉各專科診治，本件被害人在急診時，主訴左側突發 性肢體無力，病患的家屬也是這麼陳述，他們來求診的理由 即為此，我依據病患主訴及理學檢查即判定為急性腦中風， 為了分辨是出血性中風，或是梗塞性中風，所以要做電腦斷 層檢查，電腦斷層如果沒有出血的影像，就可以判定是梗塞 性腦中風，當時我們也替他做了心電圖檢查，主要是因為他 當時來的時候，心跳比較慢，但是他的意識、血壓、四肢血 液循環都正常，而且當時我有詢問病患有無胸痛現象，這是 為了查明他的心臟有無問題，家屬、病人都說沒有胸痛現象 ，另外我也有詢問他有無缺血性心臟病病史，包括心肌梗塞 、心絞痛等等，家屬也說沒有，之後，因為他心跳過慢，我 發現他以前吃的藥裡面有降血壓的藥物，為ATEN OLOL （指 天諾敏），此藥可能造成心律過慢，但為慎重起見，所以在 7 點55分檢測他的兩樣心肌酵素「CK-MB 」及「Trop onin-I」，鑑定部分認為我是7 點10分驗的，這是錯誤的， 但是事實上7 點10分我是做抽一般中風病人的腦中風抽血檢 驗，後來我發現有心律過慢，才在7 點55分另外作這兩樣測 試，雖然當時認為可能是因為藥物引起的，但是為了慎重起 見，還是做了這兩樣檢查，這個病人我在看完電腦斷層、整 個狀況後，我判定他是腦中風，就在7 點50分簽住神經內科 病房，所以我的簽住是在作檢驗之前，因為我簽住之後，才 做檢驗，因此上開兩樣檢查的報告我都沒有看過，我處理的 部分，我是判定他是屬於腦中風，後續的檢驗資料，就由神 經內科的醫師處理等語。被告己○○辯稱：我的專業資格不 一般外科醫師，我是腦神經專科醫師兼教授，也是中華民國 職業病專科醫師，再者，我當天就是92年6 月1 日那天並不 是病患的主治醫師，也不是值班醫師，當天我是查房醫師， 查房醫師的職責，就是在病房裡面，針對病患的陳述以及我
所看到的各種狀況作處置，我只針對當時我所做的處置及建 議負責，在當時，我依據病患及家屬的主訴，與我看到的狀 況，我判定就是腦中風狀態，跟邱醫師一樣，是缺血性中風 ，那我也有發現他的心臟傳導有問題，有心跳過慢的情形， 且病患有抽筋的癲癇症狀，這對於腦神經醫師來說，這是急 症，可能與中風相關，從病史看來，我有發現他之前的藥物 可能與心跳過慢有關，而且我認為這種缺血性腦中風可能是 血栓造成的，這種血栓可能是因為心臟傳導有問題造成的， 當時我有查看病歷，但是病歷上並沒有看到有抽血檢驗血清 生化檢查報告「CK-MB 」及「Troponin-I」，巡房之後，我 就是只有處理這個部分，當時病患說他有右手及右頸部的疼 痛，他有提到他早上5 點多的時候有跌倒，因此我認為這個 疼痛跟他的跌倒有關係，而且我們也有檢查到疼痛點，這就 表示他的疼痛跟他的肌肉疼痛有關係，與跌倒有關係，但是 病患並沒有提到他有胸痛的情況等語。被告周秉箴辯稱：當 時在病人來的時候，他是因為中風住到神經內科病房，所以 病人本身就已經先有中風的情況，然後10點多我接到護士小 姐通知我有新的病人，這位新的病人就是胡文光先生，當時 我有看過急診病歷，然後再過去看胡先生，當時他的急診病 歷上主述是手腳無力，急診診斷為中風，後來我就到現場去 看胡先生，當時他是當面跟我說他手腳無力，也有說他當時 因手腳無力摔倒，脖子也會痛，然後那個時候我有問他有沒 有胸悶、胸痛或是呼吸不順的情形，他說沒有，那個時候他 的家屬也有跟我說病患在我到場之前，有手腳抽慉、短暫失 去意識的情形，這個時候主治醫師黃醫師打電話跟我說他要 過來查房，因此我回到護理站，等黃醫師過來後，再一起去 看胡先生，這個時候黃醫師有注意到他的心電圖有心跳比較 慢的情況，接著我們再查這個病患一直都有在我們醫院心臟 內科門診追蹤，但是最近心臟內科開的藥有可能造成心電圖 上面心跳過慢的情況，接著黃醫師看過病歷之後，確認病患 有腦中風的情形，對於他心跳過慢的狀況，醫師認為可能跟 他服用的藥物有關，他服用的藥物為天諾敏。另外依照病患 家屬所說他有抽慉、短暫失去意識、手腳僵硬、眼球上吊的 情形，因此黃醫師評估胡先生可能除了中風外，還有癲癇， 剛剛這些情形，黃醫師都有跟病患、病患家屬明確解釋，並 請家屬暫停服用天諾敏，因為這個藥物會使心跳下降。另外 右邊肩、頸、手腳疼痛，是懷疑可能是跌倒受傷所引起的， 黃醫師當時請我給予止痛藥，及頸椎Ｘ光攝影，查明有無頸 椎骨折，至於腦中風除給予藥物外，並繼續靜脈點滴注射及 密切觀察。我還要補充的，第一，病人當時的病狀很複雜，
除了中風外，在12點之前，又連續發生很多次癲癇、意識喪 失的情形，所以我需要處理病人的情形，當時的病歷上並沒 有記載心肌酵素檢驗的結果，而病人也無心臟不適的主述， 所以當時沒有證據懷疑病人當時有心肌梗塞，所以我以病人 的臨床狀況即癲癇、中風狀況為優先，等到處理告一段落， 病人穩定之後，才能回到護理站查詢電腦。在發現心肌酵素 檢驗異常時，我也做出適當的處理，包括立即回到病房診視 病人，並做心電圖檢查，但當時心電圖檢查結果，並無心肌 梗塞的心電圖變化，另外我將病人可能有心肌梗塞的診斷告 知神經內科總醫師，並請心臟內科醫師緊急會診等語。四、經查：
㈠、程序方面：
1、按刑事案件於第一審辯論終結前，得就與本案相牽連之犯罪 ，追加起訴，為刑事訴訟法第265條第1項定有明文。所謂相 牽連之案件係指刑事訴訟法第七條所列之：㈠、一人犯數罪 。㈡、數人共犯一罪或數罪。㈢、數人同時在同一處所各別 犯罪。㈣、犯與本罪有關係之藏匿人犯、湮滅證據、偽證、 贓物各罪之案件。追加起訴之目的乃為訴訟經濟。至於是否 相牽連之案件，應從起訴形式上觀察，非以審理結果，其中 一部分被訴犯罪事實不能證明，為不得追加起訴之根據（最 高法院90年度台上字第5899號判決參照）。查上開追加起訴 被告周秉箴部分形式上與本院94年度訴字第2號被告乙○○ 、己○○被訴業務過失致死案件有數人同時在同一處所各別 犯罪之相牽連案件關係，故此部分追加起訴應予准許，合先 敘明。
2、證據能力部分：
按被告以外之人於審判外之言詞或書面陳述，除法律有規定 者外，不得作為證據；又被告以外之人於審判外之陳述，雖 不符合同法第一百五十九條之一至第一百五十九條之四之規 定，但經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞 陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。 當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第一百五 十九條第一項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲 明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159條第1項及 第159條之5分別定有明文。本判決下列所引用之各該被告以 外之人於審判外之陳述（包含書面陳述），雖屬傳聞證據， 惟被告3人及渠等之辯護人、檢察官於本院審判期日中表示 同意作為證據方法而不予爭執，本院審酌上開證據資料製作 時之情況，尚無違法不當及證明力明顯過低之瑕疵，亦認為 以之作為證據應屬適當。揆諸前開規定，爰依刑事訴訟法第
159條之5規定，認前揭證據資料均有證據能力。㈡、實體方面
1、被害人胡文光於92年6月1日早上6時44時分許，送入長庚醫 院急診室就診，主訴於當日早上5時左側肢體無力，被告乙 ○○於本案發生時擔任值班急診主治醫師，為被害人胡文光 檢查時，被害人胡文光當時意識清楚、呼吸平順、無胸痛、 無冒冷汗、四肢血液循環正常，但左側上肢肌力4分、左側 下肢肌力2-3分、右側上下肢肌力正常，皆為5分，過去病史 有高血壓、糖尿病，但無缺血性心臟病病史，被告乙○○於 同日6時53分許，開立醫囑單，指示護理人員為被害人胡文 光打點滴，並安排腦部電腦斷層、胸部X光、心電圖檢查及 抽血進行血糖檢測、腎功能、肝功能、血球計數、白血球分 類等檢查，護理人員於同日7時10分許執行上開醫囑。其後 ，被告乙○○於同日7時50分許，指示將被害人胡文光轉入 神經內科一科病房，並開立醫囑，追加心肌酵素之檢驗，於 同日8時20許，被告乙○○與接班醫師交班。長庚醫院檢驗 室於同日上午7時58分許收到前揭心肌酵素之檢驗醫囑，由 醫檢師宋亮貞檢驗，並於同日上午9時27分許將檢驗結果即 「CK-MB」=35U/L（參考值為<16）及「Troponin-I>50ng/ml （參考值為<2）」上傳至電腦紀錄供醫師查閱，被害人胡文 光住院後，出現左肩痛情形，由護理人員甲○○給予Scanol 1p ｃｐ.o.s2 後，被害人胡文光出現抽搐及眼睛上吊，於 同日早上10時分許，通知當日值班之於本案發生時之住院醫 師即被告周秉箴診視後，給予氧氣和抗癲癇藥物，並於同日 上午11時許與本案發生時擔任假日巡房醫師即被告己○○會 同查看被害人胡文光病情，嗣被告周秉箴於同日12點多，方 查看電腦發現上揭心肌酵素報告，並陸續為被害人安排心電 圖檢查，並囑會診心臟內科醫師張尚宏為後續處理。至同日 下午3 時許，被害人出現心搏過慢（約32次/ 分），此時被 告周秉箴將抗癲癇藥物停用，隨後被害人胡文光失去意識（ 血壓為70/40 毫米汞柱，心跳為28次/ 分），心臟科張尚宏 醫師為病人插氣管內管，並使用Atropin 及Dopamine，急救 至下午3 時30分許，血壓回生至150/114 毫米汞柱，心跳至 144 次/ 分。因心臟內科加護中心當時並無床位，故待床至 晚上10時分方將被害人胡文光轉入心臟加護中心，但被害人 胡文光方推入加護中心即突然呈現心跳停止。此際，被告周 秉箴為被害人胡文光施行心肺復甦術及給予Atropine及 Bosmin等急救藥劑，急救至同日晚上10時許，仍無效，由醫 師宣告被害人胡文光死亡等事實，為被告3 人所坦承，並有 被害人胡文光92年6 月1 日之急診護理記錄單、護理記錄單
、住院通知單、長庚紀念醫院臨床病理檢驗報告單、心電圖 、胸腔復健及呼吸治療記錄表、糖尿病治療單、呼吸照護記 錄、入院記錄、意識與生命徵象記錄表、出院病歷摘要、醫 囑單、急診病歷、病程記錄、會診單摘要（見外放卷之病歷 資料第1 至39反面頁
）、長庚醫院98年7月9日（98）長庚院法字第0589號函（見 本院94年度醫訴字第2號卷卷三第134頁）在卷可稽，堪認屬 實。
2、被告3人是否該當刑法第276第2項之業務過失致死罪，應審 酌者厥為甲、被告3人於執行醫療業務之過程中是否存有過 失？乙、被告3人若有過失，其過失行為是否與被害人胡文 光死亡之結果存有相當因果關係？
⑴被告乙○○部分
茲被告乙○○依據被害人之臨床徵兆判斷係「右腦缺血性中 風」，執行醫療業務時有無錯誤診斷？在心肌酵素報告尚無 結果出現前，得否就現有之情況，即認定被害人胡文光患有 急性心肌梗塞之診斷？
①本案經送行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員 會）鑑定，第1次鑑定結果雖認：急診檢驗之「心電圖報告 （06：55）應為下壁心肌梗塞及第二度心臟房室傳導障礙（ 2 ：1 AV block)；「抽血檢驗血清生化檢查報告」中CK-MB ＝35U/L（參考值為<16）及Troponin-I>50ng/ml（參考值為 <2），此兩項檢查結果足以判斷病患為急性心肌梗塞等語（ 見臺灣桃園地方法院檢察署93年度偵字第15928號卷第4反面 頁即行政院衛生署93年11月4日衛署醫字第0930216504號函 所附之鑑定書），惟醫事審議委員會第3次鑑定結果認： ...... 本案病人就醫時主訴為突發性單側肢體無力，身體 理學評估亦證實單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾可確定 ，應可進行下一步之檢查與治療。...... 、急診醫療為 整體醫療之一環節，其目的在解除緊急危難、穩定病情後， 將病人分科至適當科別作後續之醫療處置，故急診室醫師對 於分科之判斷，應以病人來院之主訴（病人就醫之理由）與 當時狀況之主診斷為依據，至於某些檢驗報告因有其時間性 ，應依當時之臨床狀況，做最適當之處置。、（問：病患 若就診時之主訴為當日早上5 時突發左側肢體無力，到院就 診後理學檢查左側上肌肌力4 分，左側下肌肌力2-3 分，右 側上下肢肌力正常，皆為5 分，在腦部電腦斷層檢查無出血 情形之狀況下可否診斷病患有急性缺血性腦中風？）依病人 之臨床表現、理學檢查及腦部電腦斷層檢查，應可高度懷疑 而診斷病人有急性缺血性腦中風等語（見本院94年度醫訴字
第2 號卷卷一第頁即155 、156 頁即行政院衛生署95年10 月24日衛署醫字第0950214677號函所附之鑑定書第3 、8 、 9 頁）；醫事審議委員會第4 次鑑定結果認：㈡、本案病人 就醫時，主訴為突發性單側肢體無力，身體理學評估亦證實 單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾可確定，急診室醫師根 據病人之主訴以及理學檢查對病人所作之診斷與處置符合醫 學原理。
㈢、⑴鑑定意見提及之Lacunar infarction【指「小洞性缺 血性腦中風」，見臺灣桃園地方法院檢察署94年度偵續字第 54 號卷（下稱偵續字卷）第32頁】屬於缺血性（阻塞性） 中風之範疇。⑵本案病人就醫時主訴為突發性單側肢體無力 ，身體理學評估亦證實單側肢體無力，急性腦中風之診斷幾 可確定，乙○○醫師根據病人就醫時之症狀所為之診斷符合 醫學原理。⑶急性腦中風初期安排腦部電腦斷層檢查之目的 在排除出血性中風之可能性，若為急性缺血性中風，初期腦 部電腦斷層檢查一般無明確病灶。第1次鑑定意見㈢之敘述 ：「右腦缺血性中風」，雖腦部電腦斷層檢查並無明確發現 病灶，但仍然不能排除」係指乙○○醫師之診斷仍符合醫學 原理等語。（見本院94年度醫訴字第2號卷第182反面、183 頁即行政院衛生署96年12月28日衛署醫字第0960212522號函 所附之鑑定書第4、5頁）。基此，依上揭醫事審議委員會之 鑑定意見，認堪認被告乙○○依當時現有狀況所為對被害人 胡文光為「右腦缺血性中風」之診斷、處置行為均符合醫療 常規。
②鑑定人即腦中風醫學會理事辛○○○○於本院審理時具結證 稱：「（問：腦中風臨床上的表現為何？）腦中風臨床上的 表現，比較多的是以一邊的手腳無力的麻木來表現，這個最 常見，還有一些常見的症狀，包括就是突然講話講不出來， 或是意識突然變得比較混沌、意識不清，這些是必須要考慮 的。（問：除了從病人的病徵判斷之外，有無其他的檢測結 果可以更進精確的認定說他就是腦中風？）腦中風最重要還 是臨床的判斷，影像的檢查，特別是斷層掃瞄或是核磁共振 ，這個是輔助的檢查，去輔助說到底中風的嚴重度到什麼程 度，可是基本上百分之95以上的中風是靠臨床的症狀表現來 做診斷。（問：病患如果他有出現一般的手腳無力，除了可 以臆斷為他是腦中風之外，是否有其他的可能？）手腳無力 ，如果單單只是手腳無力，當然還有考慮頸椎的問題有時候 也是要去排除，不過如果就手腳無力又加上講話本身的問題 ，這個大概中風的機率是百分之98、99，不能說一定是百分 之百，不過這個機率非常高。（問：【提示病歷第39頁】如
果病患到急診的時候，他的理學檢測結果就是肢體的活動力 如39頁病歷上所記載的，左上肢是4，左下肢是2到3，其於 的部分屬於正常，光是這樣，加上病歷也有記載病患肢體無 力左側，這樣是否可以認定是腦中風？）可以說百分之95是 中風的機會非常高，我方才提到很少見的原因也可以這樣表 現，不過大多數最常見的還是中風。（問：從方才這兩項， 就是病患左側肢無力及39頁所記載肢體活動力的評估結果， 有無可能會去想到說跟心肌梗塞有關係？）只有單純這樣的 描述，大概不會直接就去跳到心肌梗塞，除非還有相當的心 臟本身的症狀跟其他的檢查來支持。（問：在急診的時候， 這個病患的資料就如同方才所示之急診病歷，病患左邊肢體 無力，檢查的結果是有電腦斷層檢查，從電腦斷層檢查的結 果，醫事審議委員會是說可以臆斷為小洞性缺血性腦中風， 病患之前又有服用過舌下含片，他在6月1日去急診之前的5 月27日又因為覺得胸痛去急診，但是沒有住院，在5月29日 的時候，也有去醫院掛心臟內科門診，判斷是有狹心症的情 形，就現有這些資料來看，你在做分科的時候，是建議病人 去腦中神科還是心臟內科？）因為他是後來發生急性中風， 如果當時心臟的問題沒有第一時間高度懷疑他是急性心肌梗 塞的話，不過已經有很明顯中風的症狀，當然先請中風相關 的神經科醫師來先處理為主，如果已經有很明顯的心肌梗塞 症狀，那應該就是要趕快請心臟科介入治療。」等語（見本 院94年度醫訴字第2卷卷三第166反面至167、168反面頁）， 亦認依被害人之臨床症狀、理學檢測等判斷具中風判斷之高 度懷疑，核與前揭醫事審議委員會之鑑定結果相符。 ③若無心肌酵素報告，可否預先診斷出急性心肌梗塞一情，醫 事審議委員會第2次鑑定結果認：㈠、依心臟病之診斷根據 ，如有缺血性胸痛、系列的心電圖變化、心肌酵素的上升中 之二項症狀，方診斷為急性心肌梗塞。參酌卷內資料及病歷 原本，病人在急診時之主訴並無明顯的胸痛、心電圖無急性 心肌梗塞之典型變化及無心肌酵素（CK-MB、Troponin-I） 報告，實無法診斷急性心肌梗塞。易言之，單由觀察病人呼 吸之情狀、心電圖之變化及抽血檢驗血清生化檢查報告等， 難以確定知悉病人係罹患急性心肌梗塞等語（見偵續字卷第 32頁即行政院衛生署95年4月13日衛署醫字第0950201471 號 函所附之鑑定書）。醫事審議委員會第3次鑑定結果亦認： ㈩、急性心肌梗塞之判斷依據為1.缺血性胸痛、2.序列性之 心電圖變化、3.心肌受損或壞死血清指標（包括Troponin） 之上昇。若有上列三者之二，即可確診為急性心肌梗塞。以 臨床思路而言，其診斷路徑由病人主訴胸痛開始，輔以心電
圖檢查、血清指標（CK-MB及Troponin-I）來確定診斷。以 此病人言，CK-MB及Troponin-I兩項檢驗值，輔以序列性心 電圖變化，即可診斷為急性心肌梗塞。、（問：在病患無 胸痛，且心電圖亦無急性心肌梗塞之典型變化之情形下，若 無心肌酵素報告，可否預先診斷出急性心肌梗塞？）在此情 況下，應有心肌酵素報告（即CK-MB及Troponin-I檢驗報告 ），方可作為急性心肌梗塞診斷。、在病人無胸痛且尚無 CK-MB及Tro ponin-I檢驗報告，而心電圖又無急性心肌梗塞 之典型變化之情況下，急診醫師無法判斷病人為急性心肌梗 塞等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第149、154、156 頁）。醫事審議委員會第4次鑑定結果亦肯認第3次鑑定結果 ㈩之見解（見本院94年度醫訴字第2號卷卷三第182反面頁） 。證人即心臟內科醫師陳銘賢於本院審理時結證稱：「（問 ：是否可以說臨床上有一個病患，他有竇性心搏過緩的情形 ，能夠懷疑他患有心肌梗塞的可能嗎？）沒有辦法這樣推論 。（問：一個有竇性心搏過緩現象的病患，還要做何檢查才 可以確認說他是心肌梗塞？）心肌梗塞的診斷要由世界衛生 組織所認定的三個條件，有兩個條件以上，我們就會認為有 心肌梗塞的可能性，第一個就是病人有典型的胸痛，第二個 是他的連續性的心電圖有連續性的一些符合心肌梗塞的變化 ，以及他在抽血的時候，他的某一些心肌酵素有高起來，三 件裡頭有兩件的時候，我們就會認為他有可能已經有了心肌 梗塞。（問：如果看到第一張心電圖照出來，有看到ＳＴ波 上升的情形，就還要去搭配病患臨床上有沒有胸痛的表現以 及心肌酵素的檢測，才可以完全去肯定到底有沒有急性心肌 梗塞的情形，是否如此？）是的。（問：舉例來說，一個年 約80歲的老年人，他之前有定期到心臟內科看診拿藥，他有 高血壓、糖尿病的病史，因為從119的救護紀錄來看，119的 救護紀錄在他身體的左肩臂的區域畫圈，然後寫疼痛，沒有 明顯外傷，註記有左側肢體無力，到醫院急診的時候，病歷 的記載它沒有乳腹胸痛，但是他有跟醫生說他之前有用了兩 顆舌下含片救星，也沒有冒冷汗的症狀，就理學的檢查來看 ，病歷上的記載是左手的部分是4，左腿的部分是2到3，其 餘都是5，意識清醒，脈搏是每分鐘41下，血壓是107/47毫 米汞注，呼吸是每分鐘20下，這樣的一個病患，如果同方才 說的這些資料，是否會懷疑說他有可能是心肌梗塞？）這樣 的情形，一般來講，只是這樣的話，我們並不會直接懷疑該 病患有心肌梗塞。」等語（見本院94年度醫訴字第2號卷卷 三第141、148反面至149反面頁）。參以長庚醫院98年7月9 日（98）長庚院法字第0589號函覆：長庚醫院檢驗室於92
年6月1日上午7時58分收到前揭心肌酵素醫囑，經分析傳送 後，由醫檢師於同日上午9時27分驗證上傳報告等語，由此 足認被告乙○○在心肌酵素檢驗報告尚未出現前，依被害人 急診時主訴無胸痛、心電圖並無急性心肌梗塞之典型變化之 情況下，實難苛責被告乙○○能為被害人胡文光患有急性心 肌梗塞之診斷。
④證人即告訴人戊○○雖於本院審理時結證稱：「（問：乙○ ○有詢問胡文光哪裡身體不適嗎？）有。（問：胡文光是如 何回答的？）他有把上訴的情形再描述一次，包括胸部不適 、左背部不適的情形都有說。..... 」等語，惟揆之桃園縣 政府消防局救護紀錄表，病患主訴欄勾選「肢體無力」，「 胸痛、胸悶」之項目則未勾選，且重要事項註記欄亦載明「 左側肢體無力」（見本院94年度醫訴字卷第2號卷卷四第52 頁）；急診護理人員於被害人胡文光入院時為其檢傷後即載 ：病患主訴因肢體無力左側，入ER（急診）。被害人胡文光 於被告乙○○看診時，主訴：L't sid e；since this 5 AM while he was walking，此有護理紀錄可稽（見外放卷之病 歷資料第39反面頁）。嗣被害人胡文光轉入神經內科病房後 ，護理人員甲○○所製作之護理病歷關於主訴欄亦載稱：Fa mily代訴，今早感到L側weakness.→入ER（指急診室）（見 外放卷之病歷資料第9反面頁），均無載明被害人主訴胸痛 一語，在無證據證明上開病歷資料有任何塗改之紀錄，且護 理人員、急診醫師、救護人員與被害人無任何仇冤，倘有此 情，何以均視而不見、未予紀錄。矧急性心肌梗塞症狀之一 即典型之胸痛，所謂典型之胸痛，依據證人陳銘賢於本院審 理時證稱：「（問：就急性心肌梗塞，你提到的高度懷疑的 判斷標準其中一項是所謂典型的胸痛，所謂典型的胸痛是何 意？）典型的胸痛有兩個條件，第一個，它的位置是在正中 間的胸口這附近，而且不是某一些點，是一大片的，然後他 有一些比較厲害的時候會往兩邊手臂的內側延伸，第二種條 件就是說，有一些病人要跟運動有關，就是說他有運動、有 活動的時候，它會誘發他的胸痛，休息的時候又好，這兩個 條件我們加在一起所形成的胸痛，我們就會稱為急性，就是 典型的胸痛。（問：你提到說從正中間的胸口有一大片的疼 痛，那是什麼樣的感覺？是悶痛，還是刺痛？還是有什麼樣 的反應？）它並不是刺痛，而是像鐵板一樣整個壓住，或是 整個好像是在扭曲、絞痛起來那個現象，刺痛一般來講是比 較表層的，因為它是屬於內臟，所以一般來講要指出某一個 小區域的點，都會很困難，而且因為是內臟，主要是以中線 為主。（問：你提到這種疼痛，它會往兩邊的手臂內側延伸
，是否還會往其他區域延伸？）有一些人會到下巴。（問： 肩膀？）肩膀一般來講比較少，因為它是延著內側在走，而 且是以左邊比較多，只有單純的肩膀，這個比較少，幾乎我 沒有看過，單純的肩膀痠痛，這個我沒有看過。」等語（見 本院94年度醫訴字第2號卷卷三第144反面至145頁），亦與 被害人胡文光所呈現之症狀不符。再質諸證人戊○○於本院 審理時證稱：「（問：乙○○來做問診的時候，你在場嗎？ ）我在場，可是我是後來進來的，但是正好在問診。（問： 胡文光有很明顯的跟乙○○說他除了左背部刺痛的感覺很不 舒服外，有說胸悶、胸痛嗎？）他有帶到胸悶，不過他沒有 說胸痛。」（見本院94年度醫訴字第2號卷卷二第167頁）、 證人即告訴人丁○○於本院審理時證稱：「（問：當時你父 親哪裡不舒服？）他當時指著他背部靠近肩膀的地方說那裡 很刺痛，後來消防隊的小姐要碰觸那個地方，他就說哪裡很 痛。（問：你父親是跟你說他左背部靠近肩膀的地方很刺痛 ，除此之外，他還有跟你說他哪裡不舒服嗎？）沒有，他就 說左背部靠近肩膀的地方刺痛。（問：你父親在92年6月1日 在醫院的時候，有沒有反應他的胸口悶痛？）上救護車的時 候，就已經有說了，送到醫院的時候也有說。（問：有沒有 說他的胸口悶痛？）我不記得他怎麼說的，我只記得我有跟 醫護人員說他有看心臟科。（問：你父親有沒有跟醫護人員 強調他『胸口悶痛』？）不記得。（問：你剛剛說上救護車 的時候有說，去醫院的時候也有說，是強調他的左背部靠近 肩旁的地方刺痛嗎？）對，他一直比著那個地方說刺痛。」 等語（本院94年度醫訴字第2號卷卷二第131、146頁），及 證人戊○○自撰之就醫筆記載明：早晨9點左右：...... 我 父親胸口悶痛叫我（淑蕙）立即請醫生立即治療等語（見臺 灣桃園地方法院檢察署92年度他字卷第1947號卷A第46頁） ，縱屬實情，至少在9點之前，被害人胡文光並無胸痛之情 形，猶徵被害人從搭載救護車至6時44分許到長庚醫院急診 室經被告乙○○看診時，僅主訴左側肢體無力，並無胸痛乙 節，堪以認定。
⑤再徵之鑑定人鄭建興於本院審理時結證稱：「（問：如果說 你在實務上你遇到一個病患，他的心電圖是顯示方才給你看 的病歷13頁反面的波型，在病患囑註他左側肢體無力，他的 理學檢測肢體活動能力的記載，就如方才給你看的39頁病歷 的記載，你的判斷為何？）所以我方才說中風跟心臟本身有 密切關係，我們臨床處理不會只考慮中風本身，心臟問題放 在一邊不去處理，如果有心臟本身的跡象的話，心臟這些的 檢測、心肌酵素或者是進一步的心電圖、心臟超音波，可能
是非常厲害的）（問：【提示病歷第29頁反面心肌酵素的檢 測報告】在中風的病患身上是否會有類似的結果？）我剛剛 有提到說會高一點點，可是Troponin-I不會高到這麼高，高 到這麼高大概就是心肌梗塞才會這麼高，因為中風本身間接 引起心臟稍微缺血的話，這個也會高一點，可是不會高到這 麼高。」等語（見本院94年度醫訴字第2 號卷卷三第171 頁 ），顯徵被告乙○○除依被害人胡文光之主訴、臨床症狀等 判斷其為「缺血性腦中風」，惟仍不敢大意輕心，為求慎重 ，復於92年6 月1 日上午7 時50分許，開立醫囑追加心肌酵 素之檢驗，自難認有何疏失情事存在，亦即，被告乙○○已 善盡其醫療上之注意義務而無過失。
⑵被告己○○、周秉箴部分：
茲被告2人於執行醫療業務之過程中是否存有過失？被告2人 人若有過失，其過失行為是否與被害人胡文光死亡之結果存 有相當因果關係？
①被告乙○○於92年6 月1 日上午7 時55分追加檢測被害人心 肌酵素檢驗，於同日上午9 時27分由醫檢師上傳檢驗報告， 有長庚醫院（977 ）長庚院法字第0589號函1 份在卷可查（ 見本院94年度醫訴字第2 號卷卷三第134 頁）。 ②被告己○○之辯護人為其辯稱：依證人陳柔賢於本院審理時