臺北高等行政法院判決
97年度訴字第2585號
99年4月29日辯論終結
原 告 甲○○○○○○○
乙○○○○○○○
丙○○○○○○○○
丁○○○○○○○○
戊○○○○○○○○
己○○○○○○○
庚○○○○○○○○
辛○○○○○○○○
壬○○○○○○○
癸○○○○○○○○
寅○○○○○○○
劉錦揚即中心小兒科診所
巳○○○○○○○
申○○○○○○○○
酉○○○○○○○○
戌○○○○○○○○
亥○○○○○○○○
天○○○○○○○
地○○○○○○○○
宇○○○○○○○○
原 告 子○○○○○○○○
代 表 人 丑○○
原 告 卯○○○
代 表 人 辰○○
原 告 午○○○○○○
代 表 人 未○○
原 告 宙○○○○○○○
代 表 人 玄○○
原 告 黃○○○○○○○
代 表 人 Ａ○○
共 同
訴訟代理人 蘇嘉瑞律師
蔡欽源律師
上 一 人
複 代理 人 馬傲秋律師
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 Ｂ○○（局長）住同上
訴訟代理人 蔡順雄律師
曹詩羽律師
陳怡妃律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政 院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政 院衛生署中央健康保險局」；代表人由朱澤民變更為李丞華 ，現為Ｂ○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：
原告為西醫基層診所，與被告訂有「全民健康保險特約醫事 服務機構合約」（下稱系爭合約），辦理全民健康保險之醫 療業務，負責提供保險對象醫療服務。被告於完成民國（下 同）93年及94年西醫基層總額支付制度點值結算作業後，因 結算點值低於每點核定金額，就結算金額與核定金額相抵扣 後，產生應追扣之醫療費用，遂於95年6 月間由各分局發函 向原告追扣93、94年度之醫療費用，原告申請複核，被告仍 維持原核定。原告不服，遂向本院提起行政訴訟。三、本件原告主張：
(一)本件之請求權基礎：
１、按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法 定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫 事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定 由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進 國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政 契約之性質。」司法院釋字第533 號解釋著有明文，系爭契 約屬行政契約，非行政處分，自無為行政裁量之餘地，應悉 依系爭合約約定履行，如生履約爭議，自得依法提起行政訴 訟。
２、系爭合約第1 條第1 項約定：「甲乙雙方應依照健保法、健 保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療 服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本 合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務」 是以各該法令之內容，亦當然構成系爭合約所約定之內容，
雙方當事人應加以遵循，並得據之向他方請求依法及依約履 行。全民健康保險法（下稱健保法）第2 條：「本保險於保 險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依 本法規定給與保險給付。」故非屬疾病、傷害、生育事故之 項目，即非被告所得支付之範疇。又「保險醫事服務機構應 依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供 醫療服務之點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分 配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核 算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核 付其費用（第2 項）」健保法第50條第1 項及第2 項定有明 文。依上開公式可知，總額減少將使每點支付金額下降，並 致使各醫事服務機構當年度之服務費用同時減少。被告將總 額用以支付非全民健康保險法第2 條所規定之給付項目，顯 係未經各醫事服務機構（即原告）同意，而侵用各醫事服務 機構之醫療費用，違反系爭合約第1 條第1 項及健保法規定 ，自應予以返還。
３、系爭合約第1 條第2 項約定：「甲乙雙方依法得主張實體與 程序之權利，不因前項規定而受影響。」原告得向被告請求 其依法得請求之權利。預算法第62條：「總預算內各機關、 各政事及計畫或業務科目間之經費，不得互相流用。」；行 政程序法第15條第2 項：「行政機關因業務上之需要，得依 法規將其權限之一部分，委託不相隸屬之行政機關執行之。 」第3 項：「前二項情形，應將委任或委託事項及法規依據 公告之，並刊登政府公報或新聞紙。」如被告將非屬健保醫 療服務之公衛政策或代辦服務，接受其他行政機關之委託或 權限移轉，並轉由西醫基層醫療機構代為履行該政策代辦事 項，若無法規依據並依法刊登公告，或未於事前提供足額預 算，及事後未補付足額之金額，亦即醫療機構提供之「政策 代辦」服務點數大於其他主管機關應付之總額，則醫療費用 點值計算，自將因被告以不足之金額為計算基礎而有減損， 即造成原告應獲得之醫療服務費用莫名減損。又「行政契約 ，本法未規定者，準用民法相關之規定」行政程序法第149 條定有明文。又「債權人基於債之關係，得向債務人請求給 付」、「給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲 延責任」、「債務人遲延者，債權人得請求其賠償因遲延而 生之損害」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人 得請求依法定利率計算之遲延利息」、「應付利息之債務， 其利率未經約定，亦無法可據者，週年利率為百分之五」、 「債務人非依債務本旨實行提出給付者，不生提出之效力」 民法第199 條第1 項、第229 條第1 項、第231 條第1項 、
第235 條前段定有明文，而「債務人非依債務本旨實行提出 給付者，不生提出之效力，為民法第235 條所明定。若債務 人僅提出給付之一部，除法律特別有規定外，不得謂為依債 務本旨之提出，自不生提出之效力」此亦有最高法院23年台 上字第98號民事判例可稽。被告就93、94年度之醫療費用未 依系爭合約及上開法令規定全額給付予原告，乃不生提出給 付之效力，其給付已有遲延，原告自得依上開規定請求被告 支付其追扣之費用。
(二)被告之契約義務為計算醫療服務費用後給付予原告，然其將 健保總額不法挪用至與健保無關之事項，再以遭侵蝕後之總 額進行醫療服務費用點值之計算，導致93、94年度點值大幅 滑落，而未依契約本旨對原告提出給付；被告因可歸責於己 之事由致為不完全給付，自應負損害賠償責任：１、健保法第6 條第1 項規定：「本保險由主管機關設中央健康 保險局為保險人，辦理保險業務」，第2 條及第31條第1 項 規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷 害、生育事故時，依本法規定給與保險給付」、「保險對象 發生『疾病、傷害或生育事故』時，由保險醫事服務機構依 本保險醫療辦法，給與門診或住院診療服務」，故被告係辦 理全民健康保險業務之保險人，而全民健康保險業務限於被 保險人發生「疾病、傷害或生育事故」等事項，被告之保險 收入支出應以被保險人發生疾病、傷害或生育事故等為限， 不得將保險收入與預算挪用至與上開全民健保業務無關之事 項，此查其組織條例中所定之職掌事項更明；被告基於健保 法而與原告所簽訂之系爭合約亦應受上開原則之拘束，被告 負有合法使用保險收入與預算之義務，倘其不法挪用保險收 入與預算至與保險業務無關之事項，致原應用以計算點值之 醫療費用總額受到侵蝕，而使所計算出的點值大幅滑落，則 其所計算出之點值當然係未依契約本旨計算，造成短付予原 告醫療費用，當然構成不完全給付。
２、被告於系爭93、94年度即因將保險收入與預算不法挪用至與 健保業務無關之事項，造成上開年度醫療費用總額受到侵蝕 及點值不當滑落，被告就此可歸責於己之事由致為不完全給 付者，自應負債務不履行損害賠償責任，然卻辯稱其僅係「 機械性」地按照主管機關核定之保險醫療給付費用協定及分 配計算點值並推算醫療服務費用云云，全然未就其93、94年 度預算支出以及總額與點值計算明細等加以說明，枉顧原告 基於契約應受完整給付之權利。
(三)被告確有挪用保險收入與預算至與健保業務無關之情事：１、預防保健：
⑴、按全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定，健保所提供 之預防保健實施對象及項目，於93年7 月1 日前為：「1 、 兒童預防保健服務：⑴未滿1 歲給付4 次，每次間隔2 至3 個月。⑵1 歲以上至未滿3 歲給付乙次。⑶3 歲以上至未滿 4 歲給付乙次。（以下略）」；然於93年7 月1 日後為：「 1 、兒童預防保健服務：⑴未滿1 歲給付4 次，每次間隔2 至3 個月。⑵1 歲以上至未滿2 歲給付2 次。⑶2 歲以上至 未滿3 歲給付乙次。⑷3 歲以上至未滿4 歲給付乙次。⑸4 歲以上至未滿7 歲給付乙次。（以下略。）。…6 、婦女乳 房檢查服務：50歲以上至未滿70歲婦女，每2年給付乙次。7 、其他經主管機關認定，有利於本保險而配合採行之預防保 健措施。」兩相比較，自93年7 月1 日後，預防保健之實施 項目，已新增兒童預防保健服務3 次及婦女乳房檢查服務。⑵、於95年起方由原先之健保支應，改由原行政機關國民健康局 以公務預算支應；依據上開立法院預算書所載，於93年度之 預防保健項目，共計支出27.45 億，於94年度共計支出26.5 7 億，而「86年度至93年度係全數由健保局支應，94年度內 含公務預算挹注40億元」雖被告稱西醫基層總額部門各期（ 各年度）醫療費用總額，均係按前一期之醫療費用總額加計 成長率而計算，故各期之醫療費用總額均實均係以費協會於 基期（90年7 月至91年12日）所協商並經行政院衛生署核定 之醫療費用總額為計算基礎；復因費協會於基期中已將預防 保健之費用含蓋在內，故系爭93、94年度之醫療費用總額亦 已包含預防保健之費用云云。假使果如被告所言，系爭93、 94年度之醫療費用總額均因基期已包含預防保健費用而亦涵 蓋之，惟查，被告於93年7 月1 日前固應適用91年8 月8 日 修正之預防保健實施辦法辦理預防保健項目，然於93年7 月 1 日起至94年12月31日止則應依93年7 月23日修正之預防保 健實施辦法辦理；經查，93年7 月23日修正之預防保健實施 辦法所定之預防保健項目較修正前增加「兒童牙齒預防保健 服務」及「婦女乳房檢查服務」等2 項目，然費協會協商與 衛生署所核定之成長率卻未反應及此，93年度7 月1 日至12 月31日、以及94年度之西醫基層醫療費用總額預算中，未將 「兒童牙齒預防保健服務」及「婦女乳房檢查服務」等預防 保健項目費用予以編入，形同93年度7 月1 日至12月31日、 以及94年度之總額預算不法減少，造成該段期間之點值及原 告等得受領之醫療服務費用不當短少。
⑶、被告雖稱依健保法第32條及「全民健康保險預防保健實施辦 法」，其得就預防保健項目提供保險給付，並非劃歸國民健 康局執掌之項目；然健保法第32條規定：「本保險為維護保
險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務 ，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地 區暨山地離島地區醫療服務促進方案」，即授權主管訂定預 防保健服務項目與實施辦法，並非謂被告可擅將原應支付予 原告之總額挪用於預防保健服務之項目，況依全民健康保險 預防保健實施辦法之規定可推知，原告於93年7 月1 日至12 月31日、以及94年度之總額預算遭被告挪用而減少，造成該 段期間之點值及原告等得受領之醫療服務費用不當短少。⑷、下列事證足證被告原未將該等費用編列於預算之中，係事後 逕予挪用於前揭預防保健項目：
①、依立法院預算中心所提出之評估報告，93年度支出27.45億 之預防保健費用，94年度支出26.57 億之預防保健費用，而 「83年度至93年度係全數由健保局支應，94年度內含公務預 算挹注40 億 元」，顯見被告原未將該等費用編列於預算之 中，係事後逕予挪用。被告迄今所提出之函文或說明，仍無 法證明於西醫基層總額開辦後，費協會協定及衛生署核定93 、94年度西醫基層總額預算中，所分配支用於各項公共衛生 政策業務之費用，與日後各期實際支出於各該公共衛生政策 業務之數額相符，而未曾侵蝕原應用於西醫基層診所從事門 診醫療服務之經費，進而造成93、94年醫療費用不當減少。 況倘確如其所辯稱該等費用係屬代辦費用，均已涵蓋於各期 之西醫基層總額預算內，何以議事機關仍以其預算編列不實 、挪用健保費用而予以指正？
②、被告「全民健保開源節流之具體措施」簡報檔第18頁就健保 財政改善方向部分，明載「預防保健、法定傳染病、教學費 用回歸公務預算」等語，顯見被告原係未編列預防保健之公 務預算，依立法院預算中心所提出之評估報告，被告乃將應 用以支付原告之總額費用，逕為挪用以支應預防保健支出（ 93年度支出27.45 億之預防保健費用，94年度支出26.57 億 之預防保健費用，而「83年度至93年度係全數由健保局支應 ，94年度內含公務預算挹注40億元」）甚明。③、被告公布之「95年度西醫基層醫療給付費用總額及其分配」 中，載明「預防保健服務已採逐年漸進編列公務預算方式支 應，其尚未全數由公務預算支應前，仍有部分項目之預算由 總額負擔。總額涵蓋之預防保健服務項目，以每點1 元核算 ，自地區總額預先扣除」，足見其於93、94年度仍不法將總 額挪用以負擔預防保健費用。
⑸、被告雖提出費協會與衛生署之函文，說明相關預防保健項目 係涵蓋於各期西醫基層總額預算中云云，而費協會98年6 月 16日費協字第0985900608號函及衛生署98年6 月29日衛署健
保字第0982600258號函等亦同，然而，該等函文內容均僅說 明，93、94年度健保所提供之預防保健服務，確係於編列西 醫基層總額預算時已納入考慮，惟93、94年預算編列時擬用 作預防保健之西醫基層總額預算、與嗣後實際支出於預防保 健之費用間是否相符，被告仍未證明，如僅以預防保健之經 費無法於總額中個別區分為由，即主張未於總額中挪用原屬 醫療費用部份之經費以支應預防保健等衛生政策事項，過於 速斷。被告仍應證明於西醫基層總額開辦後，93、94年度所 分配支用於預防保健之費用，與日後實際支出於預防保健業 務之數額相符，而未曾侵蝕原應用於西醫基層診所從事門診 醫療服務之經費，進而造成93、94年醫療費用不當減少，然 其迄今仍無法提出足資證明其未挪用總額之事證。２、法定傳染病：
⑴、依行政院衛生署疾病管制局組織條例第2 條規定，有關結核 病及愛滋病之防治等，皆屬行政院衛生署疾病管制局（下稱 疾管局）之職掌。且「依據本保險醫療費用支付標準之規定 ，不得為預防而作與診療無關之檢查。診療時僅得就疑似病 患施行相關檢查」、「有關貴協會建議本保險給付愛滋病篩 檢費乙案，因疾病篩檢屬個人保健責任或公共衛生考量之重 點，本保險無法給付，復請 查照」此亦有被告87年8 月19 日健保醫字第87022503號函、被告87年8 月26日健保醫字第 87023731號函可稽。
⑵、查93、94年度之西醫醫療給付費用總額並未包含法定傳染病 之項目，蓋此項目乃屬疾管局掌理之範疇，其費用自應由疾 管局負擔。行政院衛生署所編製之被告「支付公共衛生政策 性項目明細表」，於93年度明列支付法定傳染病之費用分別 為新台幣22.4億元，其中包含15.09 億元用以支付「結核病 」項目，6.01億元用以支付「愛滋病」、1.14億元用以支付 「老人流感診察」；94年度明列支付法定傳染病之費用分別 為新台幣24.3億元，其中包含15.3億元用以支付「結核病」 項目，7.84億元用以支付「愛滋病」、1.16億元用以支付「 老人流感診察」。另依立法院公報第94卷第39期之委員會紀 錄，時任衛生署副署長之王秀紅亦已明白表示法定傳染病項 目係屬公務預算，「因為健保開辦的前幾年有一些結餘，所 以才會將這些項目放到健保裡面」。
⑶、縱被告主張此項目或係為法定權限移轉之代辦，惟被告迄今 未提出其代辦之法源依據；況如為代辦項目，則費用亦無需 由被告負擔（被告自承其代辦之法定傳染病項目並非全民健 康保險給付之範圍，相關費用由中央主管機關或地方政府支 應），被告不得藉此侵挪醫療費用總額；如被告主張委辦機
關已返還該筆支出，則被告亦應提出委辦機關如數返還之確 切單據、確切數額符合上開衛生署編製之「支付公共衛生政 策性項目明細表」，以實其說，然被告迄今仍無法提出任何 事證以資說明。
⑷、依被告及其主管機關公布之諸多事證，皆可查知被告乃有將 總額逕予挪用之情事：
①、行政院衛生署所編製之被告「支付公共衛生政策性項目明細 表」於93、94年度明列支付法定傳染病之費用分別為22.4億 及24.3億元，足證所辯不實。
②、行政院衛生署於其91年8 月所編製之「行政院衛生署中程施 政計畫（91至94年度）」中，明載「自90年度起，結核病防 治有關公共衛生業務併入衛生署疾病管制局，且為全面改善 現行結核病防治成效不彰之現象，配合傳染病防治法之修正 施行，加強辦理結核病患者強制治療之業務，及提高結核菌 檢驗率等，預算增列約5,000 萬元（1 年約9,893 萬元）， 以期透過較充裕之預算提升結核病防治成效」。依立法院評 估報告所載，被告於93年度支付肺結核費用為15.09 億元， 94年度為15.3億元，均遠遠高疾病管制局編列之預算，顯見 疾病管制局無法給付被告實際代為支出（即挪用西醫基層總 額）之數額，即被告確有挪用西醫基層總額之情事，被告雖 予以否認，然仍未提出具體證明以實其說。
③、被告「全民健保開源節流之具體措施」簡報檔，就健保財政 改善方向部分，明載「預防保健、法定傳染病、教學費用回 歸公務預算」等語，顯見被告原係未編列法定傳染病之公務 預算，依立法院預算中心所提出之評估報告，被告乃將應用 以支付原告之總額費用，逕為挪用以支應法定傳染病之支出 甚明。
④、全民健康保險監理委員會（下稱監理會）93年7 月30日第11 0 次委員會議紀錄中，就「94年度全民健康保險醫療給付費 用總額範圍」乙案之意見，明載「對於衛生行政為促進國民 健康及傳染病防治預算執行者，應由主管機關編列公務預算 支應，不宜列入健保給付」，足見被告於93年度確以總額支 應傳染病防治費用，監理會方於例會中指謫並督其改善。３、獎勵醫藥分業釋出處方箋之點數補貼：
⑴、健保法第2 條：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生 疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」； 預算法第62條：「總預算內各機關、各政事及計畫或業務科 目間之經費，不得互相流用。」；行政程序法第15條第2 項 ：「行政機關因業務上之需要，得依法規將其權限之一部分 ，委託不相隸屬之行政機關執行之。」第3 項：「前二項情
形，應將委任或委託事項及法規依據公告之，並刊登政府公 報或新聞紙。」，被告辦理健保業務，本應限於與疾病、傷 害、生育相關之事項，其餘公共衛生政策業務，例如醫藥分 業釋出處方箋之點數獎勵，除法律明文規定係由健保之經費 支出，或依法規授權可由其他行政機關委託被告執行者以外 ，則自不得由健保經費支應。即使被告因政策所需，或依法 接受其他行政機關之委託或權限移轉等，而以健保經費支應 上開獎勵政策，然仍應於事前提供足額預算，或事後補足所 支應於獎勵醫藥分業之金額，以免醫療費用預算因受點值獎 勵政策之影響而被稀釋，進而造成點值不當滑落情事。⑵、藥事法之主管機關為行政院衛生署藥政處，執行醫藥分業獎 勵政策造成之花費，本即非全民健康保險法西醫基層總額所 應支付用於一般醫療服務之事項，而應由衛生署藥政處編列 公務預算支應，如該編列之預算數額，並不足以支付醫療機 構因配合釋出處方簽政策而享有之診察費點數，則該總額預 算之點數計算，即會因政策獎勵預算不足而明顯侵蝕到醫療 服務總額預算。健保法第50條規定：「保險醫事服務機構應 依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供 醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療 給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用 ；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。 門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構； 其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超 出部分之一定比例應自當季之門診醫療給付費用總額中扣除 ，並於下年度調整藥價基準。前項扣除比例，由醫療費用協 定委員會定之；醫療費用協定委員會無法於限期內達成協定 ，應由主管機關逕行裁決。」、第51條規定：「醫療費用支 付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂 ，報請主管機關核定。前項所稱醫療費用支付標準，應以同 病同酬原則，並以相對點數反應各項醫療服務之成本。同病 同酬之給付應以疾病分類標準為依據。」而上開規定並非健 保支應獎勵醫藥分業政策費用之法源依據，僅係規定醫療費 用支付標準及藥價基準之擬定方式，是縱醫療費用支付標準 及藥價基準中，將釋出處方箋之門診診察費訂為補貼25點、 藥事服務費訂為補貼21點（係由藥局而非由原告所取得）， 然釋出處方箋之獎勵既非健保業務，亦未經藥政處合法委託 或權限移轉，則由健保經費支應自屬無據；且被告無法規授 權下代藥政處辦理醫藥分業獎勵點數之業務，更應由藥政處 於事前提供點數獎勵之足額預算，或事後補足所支應於點數 獎勵之金額。
⑶、依費協會98年6 月16日費協字第0985900608號函及衛生署98 年6 月29日衛署健保字第0982600258號函所示，於西醫基層 總額制度開辦時，就醫藥分業點數獎勵政策並無任何經費額 外編列進總額中，故往後每年除新增醫藥分業地區會增加編 列所需費用外，原本即實施醫藥分業之地區，並未編列任何 費用以支應點數獎勵政策，被告調增門診診察費與藥事服務 費點數，自會造成醫療費用預算因點數之增加而被稀釋之結 果，從而產生點值不當滑落之情形。
⑷、醫藥分業政策之獎勵分為兩部分：西醫基層診所處方箋交付 給特約藥局調劑者，門診診察費補貼25點（此部分由基層診 所取得），藥事服務費補貼21點（此部分由特約藥局取得） ，門診診察費與藥事服務費之性質與給付對象全然不同。被 證3 僅謂「以西醫診所開立且在本會協定時屬全民健保給付 範圍的西醫門住診醫療服務（含分娩及門診手術）、藥品（ 含藥事服務費）及預防保健為本醫療給付費用總額涵蓋範圍 」、「本會協定醫療給付費用總額後，本保險主管機關依法 修訂山地離島地區醫療服務促進方案，因增加服務項目或地 區範圍，及公告新增實施醫藥分業地區，因處方交付特約藥 局調劑所增加費用，不包括於本總額範圍內」「藥費及藥事 服務費（含鼓勵項目得另計的藥費及藥事服務費）維持現制 預先扣除」等，上述說明僅及於藥局所獲得藥事服務費補貼 21點部份，並無法由此得知基層醫療機構所增加診察費25點 之部分，究竟有無於西醫基層總額開辦時及往後各期（尤其 93、94年）編列「足額」預算加以支應。而被告雖係表示， 於西醫基層總額開辦後，為新增實施醫藥分業地區，有另外 編列因此而增加之醫藥分業獎勵費用；然原告本即非位於西 醫基層總額開辦後始新增之醫藥分業地區，故該筆外加之經 費並非用於支付原告所在地區之點數補貼政策費用，實與原 告無涉。
⑸、為獎勵釋出處方箋而補貼診察費25點，因而造成與全民健保 醫療服務無關之政策支出，於93、94年度西醫基層總額中編 列多少預算？而93、94年實際上為此所支出之服務點數又為 多少？如93、94年實際所提供之服務點數超過該部分之預算 ，點值計算上有無挪用門診醫療服務費用之預算？被告皆無 法確實說明。被告辯稱「釋出處方箋之點數獎勵措施並非被 告片面決定、且86年5 月2 日全民健康保險特約醫療院所調 整一般門診診察費及交付處方診察費協商會議中中華民國醫 師公會全國聯合會已就交付處方診察費調整乙案討論並且獲 致…之結論，足見就處方箋釋出給予點數獎勵醫療院所與被 告間已有共識」云云，然依健保法，全民健康保險業務限於
被保險人發生「疾病、傷害或生育事故」等事項，準此被告 之保險收入支出應以被保險人發生疾病、傷害或生育事故等 為限，故獎勵醫藥分業實與健保業務無關，即便被告與醫界 代表達成共識，該共識內容仍屬違反健保法第2 條、第31條 第1 項及預算法62條之規定甚明，非謂即得合法將原屬於行 政院衛生署所掌之事務以被告所轄之健保費用支付，否則豈 非政府機關、人民百姓，皆可以「共識」而排除法律適用？ 至於被告所稱「西醫基層總額支付制度自90年7 月實施後， 被告健保局估算各年總額費用之基礎，均已包含該釋出處方 箋之費用在內」，然究竟93年及94年編列釋出處方箋之預算 為何？實際支出又為何？二者是否造成巨大差異，致侵蝕西 醫基層醫療費用總額？亦未見證明，無從採信。依費協會93 年12月30日費協字第0935901576號函所載「門前藥局問題已 嚴重影響西醫基層總額之點值；請中央健康保險局會同西醫 基層總額受託單位，於94年底前完成門前藥局問題之處理， 以合理分配醫療資源」，此函係經衛生署核定後公布，是以 釋出處方箋已侵蝕西醫基層醫療費用總額乙節，至為甚明。⑹、監理會第106 次委員會議紀錄（網路版）中載明，就該委員 會第105 次委員會議紀錄部分載明「報告案第2 案胡委員天 榮發言摘要中『總額預算的精神就是做多少給多少，做得少 會省錢』文字修正為『凡是不該由健保負擔者，即不該由總 額中支出，因為健保並沒有其他特別經費』」，顯見被告確 有將總額挪用以其他支出，健保監委會方加以指謫。４、自負額及高診次部分負擔：
⑴、健保法第34條規定：「本法實施後連續2 年如全國平均每人 每年門診次數超過12次，即應採行自負額制度；其實施辦法 ，由中央主管機關另定之。」所謂「自負額制度」，依法條 文字與立法目的觀之，係指「高診次」自負額而言，亦即應 針對被保險人個人看診次數之多寡，需自負不同之醫療費用 部分負擔額度；詎料，被告以被保險人就診之醫療機構層級 不同之自負額，即未經基層醫療機構轉診即越級至醫院或醫 學中心就診之「轉診」自負額回應，而謂自負額制度之「精 神」已獲落實云云，然查被告答辯之「轉診」型自負額，其 依據實為健保法第33條規定：「保險對象應自行負擔門診或 急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者 ，應負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之 四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五十。前項保險 對象應自行負擔之費用，主管機關於必要時，得依各級醫療 院、所前一年平均門診費用及前項所定比率，規定以定額方 式收取，並每年公告其金額。」，足見被告答辯不實。
⑵、衛生署並非全然置健保法第34條「高診次」自負額制度於不 顧，實則衛生署曾於88年實施高診次部分負擔制度，當時規 定一年門診超過24次之64歲以下民眾，以後每次門診加收50 元（超過65歲之民眾則以1 年超過49次門診為基礎），超過 157 次者，則加收100 元；與本案有關者，係指衛生署於93 年1 月1 日起，片面取消高診次部分負擔，如此造成健保1 年收入至少減少12億元。健保事項之主管機關為衛生署，其 於93、94年度未依健保法第34條規定實施高診次部分負擔制 度，非但使健保收入巨額銳減，且亦刺激醫療需求，造成93 、94年度民眾於西醫基層診所就診次數過多，使得醫療服務 點數增加，點值即相對滑落。被告依衛生署上開違法行政行 為所造成之點數遽增結果，核算因而不當減少之醫療服務費 用予原告，實難謂被告此等給付完全符合債之本旨、而全無 違反契約義務。
⑶、依被告公布之資料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12 次，85年即增加為13.88 次，此後即未曾低於12次，而92年 更曾高達15次，被告即應採行自負額制度。詎被告未依前開 法令採行自負額制度，僅對各層級之醫療院所分別訂定不同 部分負擔金額，被告亦於92年2 月21日自行提出之「全民健 康保險新制門診部份負擔執行分析報告」中自承「部份負擔 確有抑制醫療需求的效果，25% 的部份負擔率，約可降低20 % 的醫療利用。」，且被告嗣後片面取消高診次部分負擔制 度，致平均每人全年就醫次數遠高於12次，致原可期待降低 之點數仍高居不下，致使點值降低；此乃屬被告行政上之怠 惰，自不應課原告負擔不利益。
⑷、被告於其網站上公布之第112 次業務報告中，有關西醫基層 醫療申報點數之統計數額部份，明載89年全年度之門診件數 為171,399 千件，住診件數為100 千件，合計其醫療點數為 69,048百萬點；90年全年度之門診件數為165,888 千件，住 診件數為85千件，合計其醫療點數為68,376百萬點；91年全 年度之門診件數為165,742 千件，住診件數為85千件，合計 其醫療點數為68, 376 百萬點；92年全年度之門診件數為16 8,411 千件，住診件數為80千件，合計其醫療點數為76,588 百萬點；93年全年度之門診件數遽增為193,914 千件，住診 件數為74千件，合計其醫療點數為88,124百萬點，與92年度 相比，成長率高達15% ；94年全年度之門診件數更增為202, 406 千件，住診件數為70千件，合計其醫療點數為93,744百 萬點，與93年度相比，成長率為6%。足證衛生署自93年1 月 1 日起，片面取消高診次部分負擔，確實造成93、94年度民 眾於西醫基層診所就診次數過多，使得醫療服務點數增加，
點值即相對滑落，原告之主張確有所據。被告依衛生署上開 違法行政行為所造成之點數遽增結果，核算因而不當減少之 醫療服務費用予原告，實難謂被告此等給付完全符合債之本 旨、而全無違反契約義務。
⑸、縱被告稱取消高診次部份負擔，係基於全民健康保險監理委 員會之建議，並經衛生署核准同意云云，惟據被告公布之資 料顯示，84年國人年平均看診次數已接近12次，85年即增加 為13.88 次，此後即未曾低於12次，92年間更曾高達15次， 故依法衛生署自應採行高診次部份負擔制度，並無可自行裁 量是否實施、或自行決定以其他方式（例如至不同層級之醫 療機構就醫，其自負額不同）代替之行政裁量權可言，且主 觀上自亦難謂無故意或過失，衛生署既於有實施高診次部份 負擔義務之情形下違法不予實施，被告執行該違法之行政政 策，亦屬違法，從而，被告基於此等情形下所給付予原告之 醫療費用，自不符合債之本旨，而有債務不履行之情事。(四)被告挪用保險收入與預算支應與健保業務無關之事項，此行 為確係違反全民健康保險法與預算法之相關法律，自不因主 管機關之違法核定，或被告與費協會間之合意即成為合法， 原告更無同意其以違法之總額計算點值之理；被告以受侵蝕 之總額預算計算點值並造成點值滑落，大幅減少對原告之醫