高雄高等行政法院判決
98年度訴字第645號
民國99年7月20日辯論終結
原 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 甲○○ ○○
訴訟代理人 蔡淑媛 律師
被 告 乙○○○○○○○○○
上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本
院判決如下︰
主 文
被告應給付原告新臺幣667,849元，及自民國98年11月1日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰
（一）按中央健康保險局於民國99年1月1日改制為行政院衛生署 中央健康保險局，原中央健康保險局高屏分局改為行政院 衛生署中央建康保險局高屏業務組（下稱高屏業務組）， 茲原告以改制後行政院衛生署中央健康保險局名義提起本 件訴訟，核無不合，先予敘明。
（二）原告訴之聲明原為被告應給付原告新臺幣（下同）1,095, 688元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按 週年利率百分之五計算利息，嗣於言詞辯論程序中減縮聲 明為被告應給付原告667,849元，及自起訴狀繕本送達被 告翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算利息，經 核與行政訴訟法第111條第3項第2款之規定符合，應予准 許。
二、事實概要︰
緣被告為開設大漢中醫診所之負責醫師，大漢中醫科診所自 96年4月3日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約 ，為原告之特約診所，承辦全民健康保險醫療業務。原告於 97年8月11日至97年8月29日訪查，發現被告有未經醫師診斷 逕行提供醫療服務，乃追扣18萬260點及扣減其醫療費用10 倍金額180萬2,600點。又未經醫師診斷提供醫療服務及收集 保險憑證、多刷健保IC卡、換給本保險不給付藥品、物品虛 報醫療費用部分追扣19萬1,780點，合計追扣217萬4,640點 ，原告乃依公法上不當得利及合約之法律關係，請求被告返 還該詐領款項及扣減10倍醫療費用，並自98年6月1日起終止 特約。又經原告沖抵後，被告尚有667,849元尚未返還原告 ，原告乃依公法上不當得利法律關係，提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張︰
（一）本件原告於97年8月11日至97年8月29日派員訪查，發現被 告大漢中醫診所有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、暨換 給保險對象非健保給付之藥物虛報醫療費用等情事，原告 於98年3月25日發函核定被告予以扣減未經醫師診斷逕行 提供醫療服務部分10倍醫療費用，暨自98年6月1日起終止 特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約。嗣經高 屏業務組於98年4月16日發函通知被告，針對其未經醫師 診斷逕行提供醫療服務部分追扣18萬260點及扣減其醫療 費用10倍金額180萬2,600點，及未經醫師診斷提供醫療服 務及收集保險憑證、多刷健保IC卡、換給本保險不給付藥 品、物品虛報醫療費用部分追扣19萬1,780點，合計共217 萬4,640點。
（二）又按「以不正之行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取 保險給付或申報醫療費用，按其領取之保險給付或醫療費 用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保 險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費 用扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次依全民健 康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條第1項第2款規 定，保險醫事服務機構有下列情形之一者，保險人應扣減 其醫療費用10倍之金額：．．．二、未經醫師診斷逕行提 供醫療服務。又依全民健康保險醫事服務機構合約第19條 第5款規定：應可歸責於乙方之事由，由乙方負責，經甲 方查核發現已核付者，應予追扣。及同合約第20條規定： 特約醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構特約及管 理辦法第65條、第67條規定之情事之一者，甲方應分別予 以扣減10倍醫療費用及停止特約。依上開規定，被告係以 不正之行為詐領醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給 付顯屬欠缺法律上之原因，致原告受有損害，乃構成公法 上不當得利，原告自得基於公法上不當得利及合約之法律 關係，請求被告返還該詐領款項及扣減10倍醫療費用。經 原告沖抵後，迄至99年7月7日止，本件被告尚有667,849 元尚未返還原告。
（三）另被告主張本件目前正由全民健康保險爭議審議委員會審 議中，原告對於尚未審定之案件起訴，有違程序，應予駁 回云云。然本件原告98年5月22日健保一字第0980028477 號函所為之核定，雖經被告提出爭議審議，惟已於98年12 月2日經全民健康保險爭議審議委員會審定駁回被告審議 之申請，茲有全民健康保險爭議審議委員會審定書可稽。 依該會之審定理由亦認受訪之保險對象均為成年人，於接
受訪查時，對於家人或家屬至被告診所就診知之病情、處 置陳述詳實明確，且前開訪問事項，如有無至被告診所看 診及有無刷健保IC卡換痠痛貼布等情形，均非難以認明， 該訪查訪問記錄，亦經該等保險對象或其家屬簽名確認， 如無其他不當或違法之處，應推定其具有真實性，而認原 告所為之核定並無不合。
（四）高屏業務組訪查人員對於保險對象所為之訪問紀錄，係由 公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認 屬實，則依行政訴訟法第176條準用民事訴訟法第355條第 1款規定應推定為真正。又原告訪查保險對象所作之紀錄 ，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他 主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述， 應可採信。從而，原告依據上開保險對象等人之訪問記錄 認定被告涉有虛報醫療費用及未經醫師診斷逕行提供醫療 服務等違規情形，依法扣減10倍未經醫師診斷提供醫療費 用部分之醫療費用1,802,600元，及請求虛報醫療費用191 ,780元、未經醫師診斷提供醫療服務部分180,260元，自 無不合。並聲明求為判決被告應給付原告667,849元及自 起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計 算之利息。
四、被告則以︰
（一）按訴訟程序應合法，然本件目前正由全民健康保險爭議審 議委員會審議中，原告對尚未審定之案件起訴，有違程序 規定，應裁定駁回。
（二）原告主張被告未經醫師診斷逕行提供醫療服務及虛報醫療 費用云云，均與事實不符。其違法扣減本診所10倍之醫療 費用及終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特 約之處分，原告於98年7月21日向全民健康保險爭議審議 委員會提出行政救濟，雖遭駁回，然原告對之續行提起行 政訴訟，原告即不得逕請求給付等語，資為抗辯。並聲明 求為判決駁回原告之訴。
五、經查，本件兩造爭點為原告得否依不當得利及公法契約之法 律關係請求被告返還溢領之醫療費用667,849元及其法定利 息？茲分述如下：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上 之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給 付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按「以 不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付 或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以 2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事
服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣 除。」全民健康保險法第72條亦有明文。又「中央健康保 險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就 辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構 締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫 事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健 康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約 之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭 訟事件．．．。」業經司法院釋字第533號解釋在案。再 按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第55條第 2項規定訂定之。」「保險醫事服務機構有下列情事之一 者，保險人應扣減其醫療費用之10倍金額：1、未依處方 箋或病歷記載提供醫療服務。2、未經醫師診斷逕行提供 醫療服務。」「前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險 醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」「前條第1 項第2款所稱情節重大，係指有下列情事之一者：一、違 約總虛報金額超過新臺幣10萬元，主要違約類型為登錄保 險憑證，換給本保險不給付或非對症之藥物、物品。」「 前項主要違約類型指該違約類型之個案數佔全部違約個案 數一半以上，或該違約類型之虛報金額佔違約總虛報金額 一半以上。」「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法 ）第52條規定訂定之。」「保險醫事服務機構如期申報之 醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下 列規定辦理暫付事宜：．．．4、保險醫事服務機構當月 份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低 於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵 扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」分 別為全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條、 第65條第1項第1款、第2款、第2項、第68條第1項第1款、 第2項全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下 稱審查辦法）第1條、第7條第4款所明定。準此可知，全 民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央 健康保險局）與醫療院所締結全民健康保險特約醫事服務 機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫 療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機 構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人 執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務 項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間 關係之細節性事項，加以全民健康保險特約醫事服務機構 合約之定型化條款第1條亦均明文規定應依上述辦法規定
辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內 容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應 受其拘束。則上開審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服 務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其 核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服 務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予 追償。故保險醫事服務機構即原告於下次應撥付之醫療服 務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次 應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額 ，得向被告追償。再者，此部分原告並無給付義務，被告 若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致原告受 損害，亦構成公法上之不當得利。
（二）本件被告為開設上開診所之負責醫師，該診所自96年4月 3日與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」 ，為原告之特約診所。嗣經原告於97年8月11日至97年8月 29日派員訪查，查獲被告有未經醫師診斷逕行提供醫療服 務部分追扣18萬260點及扣減其醫療費用10倍金額180萬2, 600點，及未經醫師診斷提供醫療服務及收集保險憑證、 多刷健保IC卡、換給本保險不給付藥品、物品虛報醫療費 用部分追扣19萬1,780點，合計共217萬4,640點，原告乃 發函被告返還詐領款項及扣減10倍醫療費用暨自98年6月 1日起終止特約。另原告起訴後，被告陸續申報醫療費用 ，經原告沖抵其中部分費用，故被告尚未沖銷之金額尚有 667,849元等情，業據原告提出兩造合約、原告98年3月25 日健保醫字第0980028260號函、高屏業務組98年4月16日 健保高醫字第0986141820函暨大漢中醫診所違規申報表、 減縮訴之聲明狀附卷可稽，應堪認定。
（三）被告雖以前揭情詞以資爭議，本院就原告之請求是否為有 理由，茲分述如下：
甲、就未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分：
關於訴外人盧王玉華保險對象部分（含家屬盧文龍、盧建 成、盧香蘭等三人），盧王玉華於97年8月15日原告所屬 人員訪談時，陳稱今年2月份第1次我們家人4人都有同時 到這家診所看感冒症狀，然後若是我兒子、女兒之後有同 樣的感冒症狀，我就會拿他們的健保卡到這家中醫診所， 幫他們拿感冒方面的中藥，他們就不再到診所去了等語。 訴外人張仙得保險對象部分（含家屬張家慈、張恩慈）， 張仙得於97年8月12日原告人員訪談時，陳稱因我長期固 定會去大漢中醫診所看病，我女兒張家慈、張恩慈也有在 這家診所拿藥服用，但因他們兩人在高師大上學，如果上
課時間無法出來看病，我會去幫他們代至診所拿藥；張家 慈、張恩慈2人平均每個月會親自去讓大漢中醫診所的醫 師看診1次，所以其餘次數則由我代她們兩人持健保卡去 大漢中醫診所拿藥等語。又有關吳美華保險對象部分（含 家屬洪玉貞、吳炫輯、吳李花、陳冠妏、吳伏松），吳美 華於97年8月13日原告人員訪談時，陳稱洪玉貞是我大嫂 、吳伏松是我哥哥、吳炫輯是他倆的兒子，因為他們上班 上課都沒有時間可以到診所取藥，所以是由我幫他們領藥 ，我只要將他們的需求告訴櫃臺的小姐，如洪玉貞是顧肺 、咳嗽，吳炫輯也是一樣的中藥粉，吳伏松則是領顧肝的 中藥粉，這都是由我持他們的健保卡就可以在診所領藥粉 或膠囊，有時會將中藥粉裝成膠囊；吳李花是我媽媽，陳 冠妏是我女兒，也都是我代他們領藥，因為媽媽不方便前 去診所，所以由我代她領取顧肝的中藥粉，陳冠妏是我女 兒，都在上學若有時間看病，也只有在假日而已，但假日 該診所卻又沒有看病，所以才會都由我代替他在該診所領 取顧肺、氣管的中藥粉等語。另有關許麗文保險對象（含 家屬鐘興隆、鐘郁婷、鐘郁涵及鐘勝偉），許麗文於97年 8月11日原告人員訪談時，陳稱我們全家都有胃腸消化不 好或拉肚子或便秘的情形，在剛開始即每個人的第一次到 這家診所就診時，都有自己去讓大漢中醫診所的醫師把脈 ，在第一次就診把脈過後，就由我一個人拿家人其餘的健 保卡，到大漢中醫診所一起拿藥，因為我先生上班、小孩 子要上課，不方便去該診所親自看病把脈，所以由我去代 拿藥等語。又李張秀欗於97年8月14日原告人員訪談時， 陳稱我與我妹妹張綉珍都有在該診所拿這些藥，而我因為 要照顧小孩沒空可以去到那麼遠，所以我都會委託我妹妹 拿我的健保卡前去該診所拿顧胃腸的中藥粉，他是裝成1 罐的方式，刷健保卡1次則可領1罐的胃腸中藥粉，我均是 委託我妹妹前去取回等語，有上開盧王玉華、張仙得、吳 美華、許麗文及李張秀欗之原告業務訪查訪問紀錄及大漢 中醫診所96年1月1日至97年7月31日申請費用明細表附卷 可稽。綜上，足證上開盧王玉華、張仙得、吳美華、許麗 文及李張秀欗其家屬均未如申請醫療費用明細表所示之日 期親自到被告診所就醫，被告有未經醫師診斷即逕行提供 醫療服務，並開立處方給上開保險對象而領取相關藥物之 事實，故被告向原告申報渠等保險對象96年1月至97年7月 間多筆不實就診醫療費用，應堪認定。
乙、涉有虛報醫療費用部分：
又查，訴外人林曾月琴於97年8月11日原告人員訪談時，
陳稱我都是叫我女兒去該診所換領的，包括．．．都是以 這種方式刷健保卡領取痠痛貼布等語。訴外人馬鎡驊、馬 嘉嬅保險對象部分（含馬偉博、馬蔡美、劉姿伶、劉英志 、方宬奕、方冠貞、方耀德），馬鎡驊於97年8月12日原 告人員訪談時，陳稱我們一家人就都同時會使用健保卡在 大漢中醫診所領取保養身體或是調理身體的保養品，頻率 大約就是1星期1次，因為該診所，每次只有給每人每次1 星期份的保養品等語；馬嘉嬅亦於同日原告人員訪談時， 陳稱我們這幾人也都會和我姊姊她們一家人一樣，也都會 同時在大漢中醫診所拿一些調理體質、保養身體等的保養 品回來使用，也都是每人每次1個星期份的保養品，吃完 了就再去該診所領取，反正就是大約隔1星期保養品吃完 了，再使用健保卡去該診所刷卡、交掛號費等費用，就可 以領取了等語。訴外人李張秀欗於97年8月14日原告人員 訪談時，陳稱我若有痠痛的現象的話，我也會跟我妹妹說 並由他持我的健保卡去領回，刷健保卡1次可取得1袋內含 5片墨綠色的貼布等語。又黃淑真、黃淑津保險對象部分 （含家屬鄭芳、吳任修）部分，黃淑真及黃淑津於97年8 月13日原告人員訪談時，陳稱姊妹會一起在該診所同時使 用我們4人的健保卡，一起在該診所刷卡，領取痠痛貼布 等語。另羅德雙保險對象部分（含家屬沈淑姿），羅德雙 於97年8月12日原告人員訪談時，陳稱我太太沈淑姿有向 我拿健保卡說他去大漢中醫診所看病需要3張健保卡拿藥 ，所以拿我的健保卡及我兒子羅志城的健保卡共3張去大 漢中醫診所拿藥等語。而訴外人戴有敬保險對象部分（含 戴均恆、戴宏丞及劉秀菊），戴有敬於97年8月13日原告 人員訪談時，陳稱戴均恆及戴宏丞是我兒子，劉秀菊是我 太太，我因為每次領取的量多達1個月，所以必需同時用 我家人的4張健保卡一併交給該診所就可以領取1罐顧胃腸 的中藥粉，領回來後，我們全家人則可以一起使用，但主 要是我要服用而領取等語。又訴外人黃昭君保險對象部分 （含林美昭），黃昭君於97年8月11日原告人員訪談時， 陳稱我每次可以領得的藥量可以吃1個多月，所以我都是1 個多月才會親自前去診所看一次病，而這份資料卻有這麼 頻繁的健保IC卡刷卡紀錄我不清楚，我頂多1個月才會在 診所拿1次藥粉等語，亦有上開訴外人林曾月琴、馬鎡驊 、馬嘉嬅、李張秀欗、黃淑真、黃淑津、羅德雙、戴有敬 、黃昭君等人之原告業務訪查訪問紀錄、大漢中醫診所96 年1月1日及97年7月31日申請醫療費用明細表等影本附卷 足憑。是被告於系爭醫事服務合約期間，確有登錄保險對
象保險憑證，換給健保不給付之營養品、痠痛貼布及腸胃 藥品，虛報上開林曾月琴渠等保險對象96年1月至97年7月 間多筆醫療費用之事實，亦堪認定。本件被告有上揭未經 醫師診斷逕行提供醫療服務，收集保險憑證，多刷健保IC 卡，換給健保不給付之藥品、物品，虛報醫療費用等違規 情事，虛報金額達191,780點，違約總虛報金額超過10萬 元，業臻明確。從而，原告依前揭法條規定予以扣減10倍 醫療費用及終止特約，原告依公法上不當得利規定，向被 告請求返還此部分尚未沖銷之醫療費用667,849元，即無 不合。
（四）至被告主張本件目前正由全民健康保險爭議審議委員會審 議中，原告對尚未審定的案件起訴，有違程序規定，應裁 定駁回云云。經查，被告不服原告98年5月22日健保醫字 第0980028477號函，以全民健康保險爭議審議申請書申請 審議，業經全民健康保險爭議審議委員會以原告認定被告 有未經醫師診斷逕行提供醫療服務暨收集保險憑證，多刷 健保IC卡，換給健保不給付之藥品、物品虛報醫療費用且 違約總虛報金額超過10萬點情事，乃扣減未經醫師診斷逕 行提供醫療服務部分之10倍醫療費用及終止特約，並自終 止之日起1年內不得申請特約，被告負責醫師於終止特約 期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付費用， 並無不合，原核定應予維持在案；被告又不服該審定結果 ，復向行政院衛生署提起訴願，亦經該署99年4月30日衛 署訴字第0990006115號決定駁回在案，以上有全民健康保 險爭議審議委員會98年12月2日健爭審字第0980017186號 審定書及訴願決定書附卷可稽。被告係以不正之行為詐領 醫療費用而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律 上之原因，致原告受有損害，乃構成公法上不當得利，原 告自得基於公法上不當得利及系爭合約等法律關係，並依 全民健康保險法第72條、上開管理辦法第65條第1項第2款 、第67條第1項第2款、第3項、第68條第1項第1款及第2項 等規定，請求被告返還該上開虛報醫療費用款項。故被告 辯稱本件目前正由全民健康保險爭議審議委員會審議中， 原告對尚未審定的案件起訴，有違程序規定，應裁定駁回 云云，亦無可取。
六、綜上所述，本件被告與原告之醫事服務合約已於98年6月1日 終止，經原告查獲合約存續期間被告有未經醫師診斷逕行提 供醫療服務、未經醫師診斷提供醫療服務及收集保險憑證、 多刷健保IC卡、換給本保險不給付藥品、物品虛報醫療費用 ，被告於受領時固有法律上之原因，但其後已不存在，則被
告自應返還此一公法上之不當得利，故原告於5年請求權時 效內依據公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴， 請求被告返還該詐領款項及扣減10倍醫療費用，經原告沖抵 後，被告應返還尚未沖銷之醫療費用667,849元，為有理由 ，應予准許。又本院於98年10月23日以高行仁紀審四98訴00 645字第0980006851號函送起訴狀繕本並請被告於文到10日 內提出答辯狀，經被告於98年10月31日具文提出答辯，則被 告至遲於98年10月31日已知悉並收受該函文，是準用民法第 203條規定，原告一併請求自起訴狀繕本送達之翌日起按週 年利率百分之五計算法定遲延利息，即應自98年11月1日起 算，此部分亦有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩 造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不 一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 7 月 30 日 高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 戴 見 草
法官 詹 日 賢
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 99 年 7 月 30 日
書記官 洪 美 智