臺灣高等法院臺南分院刑事判決
上 訴 人 臺灣臺南地方法院檢察署檢察官
被 告 丙○○
選任辯護人 李合法 律師
趙培皓 律師
劉芝光 律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣臺南地方法院93年度
訴字第346號中華民國93年11月17日第一審判決(起訴案號：臺灣
臺南地方法院檢察署93年度調偵字第92號），提起上訴，判決後
，經最高法院第二次發回更審，本院判決如下：
主 文
上訴駁回。
理 由
一、本件公訴意旨略以：被告丙○○為國立台南大學附設中學（ 前為國立台南高級農業職業學校）附設游泳池救生員，為從 事業務之人，依其職務屬性自應對游泳池內之泳客安全做適 切之注意，於民國（下同）92年7月25日下午3時30分許，由 其負責該泳池安全維護之勤務時，應隨時注意池中泳客之安 全狀況，而當時泳池內僅有泳客蔡桂堂、蔡東宏二人，依當 時之情形並無不能注意之情事，竟疏未注意，致泳客蔡桂堂 因溺水未及時救護而死亡，因認被告涉有刑法第276條第2項 業務過失致人於死罪嫌等語。
二、程序部分：
臺灣臺南地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書、臺灣臺南 地方法院檢察署驗斷鑑定書、財團法人奇美醫院中心診斷證 明書、財團法人奇美醫學中心病歷資料所載急診病歷、救護 紀錄表及法務部法醫研究所93年9月8日法醫理字第09300020 10號函暨鑑定意見等，係公務員職務上製作之文書或從事業 務之人於業務上所製作之文書，並無顯不可信之情形，依刑 事訴訟法第159條之4第1款、第2款規定，均認有證據能力。三、實體部分：
㈠按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪或其行為不罰者應諭知無罪之判決，刑事 訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按刑 事訴訟法第161條已於91年2月8日修正公布，修正後同條第1 項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證 明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證 據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告 有罪之積極證明，或其闡明之證明方法，無從說服法官以形 成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪
判決之諭知（最高法院92年度台上字第128號判例意旨參照 ）。另告訴人之告訴，本以使被告受刑事訴追為目的，故其 陳述是否與事實相符，自應調查其他証據，以資審認，苟其 所為攻擊之詞，尚有瑕疵，則在此瑕疵未予究明以前，即不 能遽採為斷罪之基礎（最高法院52年度台上字第1300號、61 年度台上字第3099號判例要旨參照）。
㈡公訴意旨認被告丙○○涉有業務過失致死之犯行，無非係以 ：①被害人蔡桂堂係因溺水造成心肺衰竭死亡，已據檢察官 督同法醫師相驗屬實，有相驗屍體証明書及驗斷書等件為証 。②被害人蔡桂堂溺水位置係在該游泳池第5水道靠近救生 員位置，此有現場圖在卷足憑，被告與被害人位置相近，應 無不能注意之情事。③被告自承現場除被害人蔡桂堂外，僅 另有一名泳者蔡東宏在游泳，依常理判斷，被告如善盡其注 意義務，應不難發現被害人溺水前，其身體發生掙扎之異狀 等為論罪依據。
㈢訊據被告丙○○對於其當時任國立台南大學附設中學附設游 泳池救生員，並於其負責該泳池安全維護之勤務時，蔡桂堂 因在該泳池內死亡部分，固不否認，惟辯稱：當時其有在場 並注意泳池內的情形，而蔡桂堂進入游泳池游泳時並沒有掙 扎及呼叫之情事，其發現蔡桂堂呈漂浮短暫停止之異常狀況 時，即要求旁邊的王曉威下去看看，並即時急救，蔡桂堂之 死亡，應非溺水所致，伊並無過失等語。
㈣查被害人蔡桂堂於92年7月25日下午3時35分許，前往國立台 南大學附設中學附設游泳池游泳，當時係由被告負責該泳池 安全維護勤務，蔡桂堂進入游泳池不久即半浮水中，經被告 丙○○將被害人蔡桂堂拉上岸並施予心肺復甦術，並由校方 人員於下午3時40分許撥打119請求救護，救護人員於當日下 午3時48分到達該校，3時55分載送被害人蔡桂堂前往財團法 人奇美醫院(下稱奇美醫院)，並於當日下午4時6分抵達奇美 醫院，到院幾無生命跡象，經院方急救後，恢復微弱脈動心 跳，直至隔日凌晨2時15分許院方停止救護，由家屬帶離返 家並宣告死亡，並於92年7月26日由檢察官開立相驗屍體證 明書等事實，業據告訴人丁○○(即蔡桂堂之妻)指訴在卷， 並有照片4幀（附於相字卷第30頁、第31頁)、勘驗筆錄、臺 灣臺南地方法院檢察署檢察官相驗屍體證明書、臺灣臺南地 方法院檢察署驗斷鑑定書各1份、奇美醫院中心診斷證明書2 份、奇美醫學中心病歷資料所載急診病歷、救護紀錄表等件 附卷可稽(附於相字卷第9頁、第10頁、第17頁、第21頁至第 28 頁、原審卷之附件），而被告丙○○就此部分之事實亦 不爭執，堪認為真實。而被告丙○○為國立台南大學附設中
學附設游泳池救生員，為從事業務之人，又據被告供明在卷 ，則依其職務內容，被告必須注意進入池內從事游泳的泳客 有無任何異狀發生，並隨時予以救助、協助，且依被告與上 開中學所定契約關係，被告亦居於保證人地位，對池內泳客 之安全應保持隨時之注意義務。而被害人蔡桂堂於案發時， 又發生溺水之事實，因此本件應審酌者，為被告丙○○能否 於被害人蔡桂堂溺水時，立即發現，並予以救護及被告有無 疏於注意被害人之狀況，又因太晚發現，而有不及施救被害 人，應負過失之責任？
㈤經查：
⑴證人蔡東宏於偵查中結證供稱：「當時游泳池內只有我與 死者二人，我完全不會游泳，是由救生員即被告指導我游 泳」(詳相驗卷第34頁)。另證人王曉威、王儀生亦分別於 原審結證供稱：「被告距離死者約5公尺」等情(詳原審卷 第92頁、第104頁)，而被告於案發時，該泳池內僅有被害 人蔡桂堂與證人蔡東宏一節，亦自承在卷（詳相驗卷第18 頁）。是案發時，僅有泳客二人在池內游泳，且被告亦在 游泳池且距離被害人不遠，案發時現場之狀況並不複雜， 可堪認定。
⑵被害人蔡桂堂曾於89年5月22日赴奇美醫院，主訴右腰際 疼2日，經超音波及靜脈腎血管顯影述檢查證實為右側腎 結石。於90年2月6日血壓呈現160/110 mmHg，有微頭昏， 檢查無心雜音且心跳規律之後，診斷為「良性高血壓性心 臟病」，持續接受降血壓藥物治療，直至最後一次門診為 92年5月6日，血壓為115/75mmHg，心電圖檢查有「疑似缺 氧性心臟病」。另被害人蔡桂堂於92年7月25日下午游泳 時發生疑昏眩於池內，依法醫死因鏈中導因為心臟疾病， 疑被害人蔡桂堂游泳時昏眩意外溺水，最後因窒息引起呼 吸性休克而死亡等節，復有奇美醫院93年5月19日(93）奇 醫字第2676號函所附被害人蔡桂堂之病情摘要及就診病歷 資料影本一份及法務部法醫研究所93年9月8日法醫理字第 0930002010號函暨鑑定意見乙份在卷可稽（附於原審卷42 至48頁、第72頁）。核與鑑定人即本件被害人蔡桂堂死亡 之相驗法醫甲○○於原審具結證稱：「當時（被害人）看 起來沒有外傷，口裡一直溢出水來，當時診斷應該是屬於 心肺衰竭致死，被害人沒有明顯吃水，被害人當時可能心 臟無力心肺衰竭致死。如果單純一直在水裡吃水，而沒有 其他器官疾病造成死亡，死者腹部會脹水」、「本件被害 人腹部無脹水現象，我認為被害人心臟缺氧無力才造成死 亡，不是單純溺水死亡」、「因為心臟無力接近休克，所
以吃到水，如果心臟沒有問題，吃到水在短暫時間裡應該 可以救活」、「當時被害人口裡有溢出水但不多，心臟疾 病引起會吃水」之研判情節相符（詳原審卷第108頁至第 111頁），則被害人蔡桂堂雖發生溺水，但是否係「單純 之溺水」，而無其他疾病等之原因介入，即非無疑。 ⑶證人即當時在場之王曉威於原審審理時結證供稱：「被告 與我講解游泳要領約一分鐘左右，被告即請我下水去看被 害人蔡桂堂是否在憋氣，或是在做什麼；我下水時，見被 害人浮在水中，近池畔約五公尺遠」、「我發現被害人不 會動後，即通知被告，被告隨即下水，一起將被害人拉上 池畔，由被告對被害人施作ＣＰＲ」、「我下去游泳池沒 有發現被害人蔡桂堂有激起水花或比較大的動作」等語( 詳原審卷第91頁至第93頁)，核與證人王儀生於原審審理 時所證稱：「我當時在池畔有瞄到被害人蔡桂堂以蛙式在 游泳，當時他已經接近泳池一半，並無任何異狀，約一分 鐘後，被告叫王曉威下水看被害人是否在練習憋氣，當時 被害人距離池畔約五公尺遠，後來被告跳下去幫忙拉起被 害人施以急救」等語相符(詳原審卷第100頁至第106頁)， 而證人王曉威、王儀生二人分別經原審審理時隔離訊問， 且該二名證人與被告丙○○、被害人蔡桂堂均無任何親戚 、僱傭等利害關係，堪認證人王曉威、王儀生二人等所述 上情，並無偏頗或匿飾情狀，應堪採信為真實。另證人王 曉威於本院上訴審審理時則亦結證供稱：「去游泳池時沒 有看到被害人，被告跟我說，他是不是在練習憋氣，我才 看到被害人在水裡」等語（詳上訴卷第158頁、第159頁） 。另證人蔡東宏於偵查中結證供稱：「問：知否死者下水 多久後，救生員發現死者漂起？答：我沒注意，他一發現 即將死者拖到岸上急救」、「死者先下水，我進去時，死 者已在泳池內，我去時即下水，沒多久救生員就跳下泳池 救死者，拖上岸急救」等語（詳相驗卷第34頁、第35頁） ，於本院上訴審審理時亦證稱：「我更衣後就直接進入游 泳池，當時沒有發現被害人在掙扎」等語（詳上訴卷第16 1頁、第165頁），顯見被害人發生溺水時，在場之人均無 人發現。再被害人並非不會游泳之人，則若果真被害人係 「單純之溺水」，衡情應有掙扎求救之動作，且依當時泳 池內之狀況並不複雜，若被害人發生「單純溺水」，並有 掙扎求救之動作，應不難為人發現，豈有在場之人均無人 發現之理？再佐以被害人前經診斷為【「良性高血壓性心 臟病」，心電圖檢查又有「疑似缺氧性心臟病」】等情觀 之；足見鑑定證人甲○○於原審證述「我認為被害人心臟
缺氧無力才造成死亡，不是單純溺水死亡」等語，自屬有 據；又被害人蔡桂堂於本件案發後，經法務部法醫研究所 鑑定死因結果，亦認「被害人因患有高血壓病症心臟病， 最後一次有疑似缺氧性心臟病之診斷，於游泳過程中，因 高血壓病症心臟病發生昏眩，致局部失去知覺，乃氣管內 再吸入大量水分溺水之機率極高」（附於原審卷第72頁） 。足認被害人蔡桂堂之死亡並非「單純之溺水」，被害人 蔡桂堂下水後，應係臨時有其他身體疾病如心臟病發之原 因介入，始導致死亡，應非單純溺水所致，亦可認定。故 被害人蔡桂堂既因心臟病發導致昏眩狀況，發生局部失去 知覺情狀，自與一般泳客於溺水時，必定奮力掙扎出水、 拼命擺動雙手企求他人救援之正常生理反應不同。因此， 被害人因心臟病發導致昏眩頓時失去知覺而在水中死亡， 外觀上既與單純溺水不同，被告丙○○自外觀上即難查覺 被害人蔡桂堂已發生溺水之情事，此亦所以在場之證人王 曉威、王儀生，及在泳池內之蔡東宏等人，均無人發現被 害人蔡桂堂溺水，進而予以通知被告或救護之原因。 ⑷查一般稍具有游泳技術之泳客，入池中憋氣潛泳，係屬常 事，被害人蔡桂堂平常即有游泳之習慣，如要求泳池救生 員見池內有人潛入水中，即必須立即拉起泳客確認是否有 溺水情事，顯然悖離社會規範所需，對於泳池救生員之注 意義務亦過於嚴苛，故被告於發現被害人停滯原處不到一 分鐘之時間，即令證人王曉威下去試探被害人狀況，待發 現被害人確實有異常狀況，隨即入池拖起被害人上岸，並 施以ＣＰＲ之心肺復甦術，顯然符合常情判斷，難認被告 有疏於注意之情事。
⑸公訴意旨以：上開法務部調查局法醫研究所鑑定意見認被 害人胸部Ｘ光報告顯示雙肺空氣通道有實質增加，支持被 害人有生前溺水之肺臟變化，胃部另有漲大狀，被害人似 生前有吸入大量水分之溺水事實等情（詳原審卷第72 頁 ），足認被害人係單純溺水，蓋被害人若因心臟病發作等 原因而突然休克昏迷，則被害人應立即停止呼吸，僅吸入 少量水分，不致吸入大量水分，再佐以證人王曉威證述： 發現被害人時，被害人係沉在泳池底部等語，足認被害人 顯係吸進大量水分，應與一般溺水情形相仿云云及最高法 院第一次發回意旨以：本件被害人死亡之相驗法醫甲○○ 於92年7月26日就被害人之屍體進行鑑定時，其於鑑定後 於鑑定書胸腹部欄記載：「腹脹，腹部壓擠有腹水流出」 ，論斷欄內生前病狀及病因記載：「無」；死因欄內載： 「溺死」。與第一審證稱：「當時被害人看起來沒有外傷
，口裡一直溢出水來，當時診斷應該是屬於心肺衰竭致死 ，被害人沒有明顯吃水，被害人當時可能心臟無力心肺衰 竭致死。如果單純一直在水裡吃水，而沒有其他器官疾病 造成死亡，死者腹部會脹水」、「所見本件被害人腹部沒 有脹水現象，我認為被害人心臟缺氧無力才造成死亡，不 是單純溺水死亡」等語，而認定被害人雖發生溺水，但尚 非「單純之溺水」，其就被害人腹部有無脹水現象及死亡 原因，與其於第一審之證詞明顯相互齟齬，原判決未說明 其取捨之理由，遽認被害人係因心臟疾病致昏眩並局部失 去知覺而溺水，並非單純溺水死亡，亦嫌理由不備一節云 云。惟查：①法醫研究所上開鑑定意見，固不排除被害人 確實有生前溺水之情形，然亦明確指出被害人導因心臟疾 病致游泳時昏眩，局部失去之知覺而意外溺水等語，由此 應可推知，被害人縱使在昏眩狀況，仍有吸入大量水分致 溺水之可能性，亦與鑑定人甲○○法醫於原審審理時證稱 ：「問：依照你的經驗，溺水死亡是否會因為其他疾病造 成休克，然後吃水，還是只是吃水後休克?答：我想是因 為心臟無力接近休克，所以吃水。因為當時我們認為被害 人已經會游泳，如果被害人心臟沒有問題，吃到水在短時 間裡面應該可以救活」、「問：死者如果因為心臟疾病引 起會吃水？答：會」、「問：後來判斷心肺衰竭是因為心 臟無力死亡，根據為何?答：因為那時可能配合家屬主訴 ，配合當時情形，我們根據正常人溺水吃水比較多，腹水 比較多的情形不一樣才如此判斷」、「問：對於法醫研究 所函文胸部Ｘ光報告雙肺空氣通道實質增加，支持有生前 溺水肺臟變化，胃部有脹大狀有無意見？答：可能生前不 是溺水而死，有吃水而已」等語(詳原審卷第108頁至11 1 頁），從而被害人蔡桂堂並非生前溺水死亡，而係導因於 先發之心臟疾病所致之昏眩在水中並局部失去知覺狀況而 死亡。②至法醫甲○○相驗時於鑑定書記載：「腹脹，腹 部壓擠有腹水流出」，論斷欄內生前病狀及病因記載：「 無」；死因欄內載：「溺死」，顯係於相驗時，被害人家 屬均未提及被害人曾患有「良性高血壓性心臟病」及「疑 似缺氧性心臟病」等疾病，且電請相驗案件報告及臺南縣 警察局永康分局永康派出所相驗初步調查報告表亦均載明 係意外弱斃，故鑑定書記載：「腹脹，腹部壓擠有腹水流 出」，死因欄內載：「溺死」顯係相驗時就當時之情形予 以判斷，且其於原審所證死者如果因為心臟疾病也會引起 吃水之情節，並不相背，嗣經調被害人之奇美醫院病症， 並送請法務部法醫研究所鑑定結果，法醫甲○○始對此部
分，就醫學專業予以陳述，尚難認有齟齬，並予敘明。 ⑹告訴人雖指稱：「被害人生前曾作運動心電圖，結果均屬 正常，顯見被害人並非因心臟病發作而溺水」等語；而經 本院前審向奇美醫院函詢被害人生前作運動心電圖結果及 生前溺水之情形時，該醫院亦函覆稱：「被害人生前運動 心電圖檢查結果並未顯示缺氧性心臟病，被害人發生溺水 ，和高血壓或心臟病關聯性不明確」等情，此有該醫院94 年1月14日（94）奇醫字第0288號函附之病情摘要附卷可 按（附於上訴卷第57頁、第58頁）；另奇美醫院於94年2 月14日（94）奇醫字第0688號函附之病情摘要雖亦稱：「 病患罹患高血壓，診斷列為良性高血壓性心臟病，病患主 訴過曾被告知心電圖疑似心肌缺氧（缺血），因此作運動 心電圖檢查，雖然運動心電圖結果屬正常，並未顯示心肌 缺氧（缺血）心臟病，但仍列出疑似缺氧（缺血）性心臟 病，提醒往後追蹤時注意。病患送院急救……無法據以判 斷生前狀況，但較清楚的是所作心電圖並無一般所稱ＳＴ 波段上升的急性心肌梗塞的變化」等語（附於上訴卷第74 頁、第75頁），則依奇美醫院檢送之上開病情摘要，似認 被害人發生溺水，與其心臟病症之關聯性不大。然依該醫 院檢送之胸腔內科之病情摘要則稱：「依據送到急診室之 緊急插氣管內管後的胸部Ｘ光，顯示兩側瀰漫性肺泡型變 化，與溺水後的變化為相吻合，依醫學推理，病患有吸入 性（水）肺炎反應，至於是否於水中先發生身體變化後再 吸入（水），或因某種原因致吸入（水），繼而發生身體 變化，並無法就現有胸部Ｘ光判讀」等語（詳上訴卷第75 頁後附），則就該醫院胸腔科之病情摘要所載，尚難排除 被害人係因心臟病症而發生溺水現象。且運動心電圖檢查 雖屬正常，亦僅能證明被害人檢查當時之心臟有無異常， 尚難因運動心電圖檢查結果係屬正常，即認被害人事後毫 無發生心臟病症諸如冠狀動脈疾病之可能。此外，本件經 送請國立臺灣大學醫學院鑑定結果，亦認「由證人陳述， 死者在水中並無掙扎的表現發生，應該先考慮有潛在性疾 病（如冠狀動脈疾病……）造成休克而發生溺水表現」等 語，有該院95年5月1日(94）醫秘字第3462號函附卷可證 （附於上訴卷第187頁至第189頁），亦無排除被害人係因 心臟病症造成休克而發生溺水現象之可能，從而告訴人上 開指訴，尚無可採。另奇美醫院94年1月14日（94）奇醫 字第0288號函附之病情摘要，及94年2月14日（94）奇醫 字第0688號函附之病情摘要認「所作之心電圖並無一般所 稱ＳＴ波段上升的急性心肌梗塞的變化」等情，亦難資為
被告有罪之認定。
⑺至最高法院發回意旨又以：被害究係「單純之溺水」，抑 係心臟疾病致昏眩並局部失去知覺而溺水，涉及被告過失 責任之有無，自有調查之必要，本院前審檢察官請求傳訊 奇美醫院急救醫師謝俊民，法官亦認有傳訊之必要，竟未 予傳訊，亦未說明無傳訊之必要，遽行判決，所踐行之訴 訟程序於法有違一節。惟經本院99年5月25日傳訊證人戊 ○○○○到庭證述本件被害人蔡桂堂之急救醫師為乙○○ ○○等情如下所述：
檢察官問：被害人蔡桂堂92年7月25日下午送達奇美醫院 急診時，是由你進行急救？
謝俊民答：不是，是由急診室的醫師。
檢察官問：你在什麼時侯才開始救治？
謝俊民答：我說明一下，我們醫院的流程是送到急診室以 後是由急診室的醫師來處理，急診室處理以後
才送到加護病房，送到加護病房已經是晚上了
，晚上有晚上的值班醫師，其實我都沒有處理
這個病人，我不曉得有什麼問題可以提供給大
家幫忙的，那一天病人送來急診室是下午四點
多，然後急救到五點多以後就安排送到加護病
房，才由值班醫師處理，幾個小時以後他就有
變化了，後來值班醫師就告知家屬接回去，整
個過程裡面我沒有真正處理該病人，因為醫院
規定要有主治醫師，所以才會有我的掛名。
檢察官問：是因為急診醫囑單上有你的簽名？（提示交閱 ）
謝俊民答：那是因為住院到我名下，急診的醫師是陳國泰 醫師，這個病人主要是由陳醫師來急救的，後
來病人送到加護病房去，會有主治醫師的名字
，那一天是由我值班，所以掛我的名字，那不
是我的簽名，是住院胸腔科某某醫師那邊。
檢察官問：所以你沒有參與救治被害人？
謝俊民答：對。
經本院於99年6月22日再傳訊當時對蔡桂堂急救之乙○○ ○○到庭證述如下：
檢察官問：被害人蔡桂堂92年7月25日下午送達奇美醫院 急診時，是由你進行急救？
陳國泰答：是的。
檢察官問：被害人蔡桂堂於92年7月25日下午送達奇美醫 院急救時，是否四肢僵硬？
陳國泰答：我記得蔡桂堂沒有呼吸心跳，但沒有四肢僵硬 。
檢察官問：急救當時是否有插管？
陳國泰答：是的。
檢察官問：是否發現氣管內有水？
陳國泰答：我沒有印象，因為插管時病人本身會有分泌物 ，我並沒有特別有記載。
檢察官問：被害人蔡桂堂急救時胸部X光顯示肺臟之變化 ，有腹水、吃水嚴重及有無其他疾病等症狀是
否顯示肺部進水非常多？
陳國泰答：病患肺臟的變化有很多原因，當然肺臟的進水 是其中的一項原因，有無其他疾病症狀要再進
一步的檢查。
檢察官問：有沒有吃水嚴重的情形？
陳國泰答：鼻胃管引流，無法判斷是不是有吃水嚴重的情 形。
檢察官問：病人如果是心肌梗塞發生的時侯，會不會導致 兩側肺部有浸潤的現象？
陳國泰答：是有可能。
檢察官問：可能原因是什麼？
陳國泰答：因為心肌梗塞會使心臟收縮率下降，容易造成 肺部積水，因為肺部的血液會回流到心臟，如
果心臟不收縮的話就有可能。
檢察官問：當時急救時有無其他疾病顯示？
陳國泰答：就這個病人而言，他當時到院時就沒有生命跡 象，我們只是作一般的急救，並沒有作額外的
檢查，所以我沒有證據有其他疾病的顯示。
依上開當時對被害人蔡桂堂急救之奇美醫院乙○○○○之 證述以觀仍不能證明被害人係「單純之溺水」而死亡，則 本院參酌上開證人王曉威、王儀生、蔡東宏、甲○○（法 醫）、陳國泰（本件奇美醫院急救醫師）等之證述及被害 人蔡桂堂曾於90年2月6日在奇美醫院診斷有「良性高血壓 性心臟病」，持續接受降血壓藥物治療，及又於最後一次 即92年5月6日在奇美醫院門診之心電圖檢查有「疑似缺氧 性心臟病」病症等病史等情，再參酌上開奇美醫院、台大 醫院之鑑定意見，並佐以被害人蔡桂堂本身係會游泳之人 且依其身高（172公分)及游泳池內水深（最深130公分)相 較（詳以下⑻所述）不可能會發生溺水情狀觀之，本院認 本件應係蔡桂堂因臨時有心臟疾病致昏眩並局部失去知覺 之疾病而在游泳池內發生偶發異狀導致死亡所致。
⑻再查【本件被害人蔡桂堂絕非「單純之溺水」死亡，應係 另有其他之疾病如心臟病等之症狀致昏眩並局部失去知覺 而溺水死亡，詳如下述】：經查本件被害人蔡桂堂係民國 四十一年十二月五日出生，當時已年近五十歲，又其身高 有一百七十二公分（九十二年相字第八九七號卷第二十二 頁），而被害人蔡桂堂當時在上開游泳池內水深最深為一 百三十公分，被害人蔡桂堂在游泳池內所發生死亡地點之 水深最深為一百十分至一百二十公分，此經被告供述甚詳 在卷，本院經核屬實，而被害人蔡桂堂之妻丁○○於本院 更二審審理中稱被害人蔡桂堂會游泳，平常有二、三年之 時間均積極在游泳(見本院更二審99年6月22日審理筆錄) ，顯見被害人蔡桂堂既會游泳，其身高有一百七十二公分 ，蔡桂堂發生死亡之地點之水深最深為一百十分至一百二 十公分，如被害人蔡桂堂當時未有其他之疾病如心臟病等 之疾病發生，依常理判斷根本不可能「單純之溺水」以致 發生死亡之結果，因游泳之水深度根本不可能淹到被害人 蔡桂堂之頭部而發生溺水，況被害人蔡桂堂係會游泳之人 ，再如被害人之妻丁○○於本院更二審所供述被害人蔡桂 堂有二、三年之時間積極在游泳，更不可能單純發生溺水 現像，是本院堅認本件被害人蔡桂堂在上開游泳池內發生 異狀之事故，絕非「單純之溺水」死亡，應係另有其他之 疾病如心臟病等之症狀臨時發作致昏眩並局部失去知覺而 在游泳內死亡，此種推斷乃合於常理及經驗法則，不容再 置疑。
⑼又告訴人指訴及最高法院於第一次發回意旨以：被告為游 泳池救生員，為從事業務之人，自應對游泳池內之泳客安 全做適切之注意，祇要有泳客在游泳池內游泳，即應堅守 崗位，隨時注意池內狀況，並及時處理溺水之事件，自不 得與他人聊天或指導泳客遊泳，而忽略自己之職責，且被 告於案發時，游泳池內僅有二名泳客，卻未專心於救生職 責，而將注意力投注在教導學生蔡東宏游泳，忽略了全盤 注意游泳池內之任何狀況，分散對於其他泳客之注意義務 ，乃遲延發現被害人在水中休克而導致溺水，終至被害人 因溺水時間缺氧過久，而無法救治之情形，再被告既為救 生員，為何在執行業務時，未著游泳褲，被告顯有過失云 云。此部分惟查：
本件案發地點係國立台南大學附設中學附設游泳池，範圍 不大，且泳池內亦僅有被害人及證人蔡東宏在游泳，該泳 池之狀況並不複雜，再證人蔡東宏係在靠近泳池邊第一個 水道游泳，又據證人蔡東宏於本院上訴審審理時證述在卷
（詳上訴卷第162頁），而被害人係在第5水道游泳，足認 證人蔡東宏與被害人並非相隔甚遠，縱令被告當時曾指導 其他岸上之游泳隊成員，並較注意池內另一名游泳技術不 純熟的泳客蔡東宏，亦難以此即認被告對於該泳池之狀況 已全然未注意，並進而對被害人有何疏於注意之處，況被 害人又非單純溺水，外觀上本即不易查察，已如上述；且 參以證人蔡東宏於偵查中雖證述「死者先下水，我進去時 ，死者已在泳池內，我去時即下水，沒多久，救生員就跳 下泳池救死者」（詳相驗卷第34頁、第35頁頁），於本院 上訴審審理時又稱：「其更衣完之後就直接進水池，進去 一分鐘之後就發現死者溺水」等語（詳上訴卷第161頁） ；及證人王儀生於原審審理時亦證述：「伊當時在池畔有 瞄到被害人蔡桂堂以蛙式在游泳，當時他已經接近泳池一 半」、「被告面對泳池，只有指導我們幾秒鐘時間」等語 （詳原審卷第103頁、第104頁）；證人王曉威證稱：「被 告面對泳池，在岸上指點我們暖身動作，大約1、2分鐘， 時間斷斷續續」等語（詳原審卷第95 頁），顯見蔡東宏 應係在王曉威之後進入泳池，且在證人蔡東宏進入泳池前 ，被害人尚未「溺水」，而被告指導學生之時間亦不長， 從而被害人蔡桂堂應係在證人蔡東宏進入泳池游泳約一分 鐘內始發生「溺水」之情事，可堪認定。準此，被告於發 現被害人浮沉於水中，發生溺水約一分鐘之時間內，即令 證人王曉威入池察看被害人狀況，並隨即入池施救，是被 告縱使未將注意力全盤放在被害人身上，然被告面對泳池 ，並未離開池畔，在被害人並無明顯溺水求救之動作下， 被告能夠發現被害人異常之時間本較一般泳客溺水情狀更 為短暫的情況下，仍於被害人昏眩、局部失去知覺發生異 狀約一分鐘左右的時間內，立刻採取救護行動，被告當天 雖未穿著緊身泳褲，僅穿著簡便沙灘褲，惟既能於發覺被 害人異常之一分鐘內及時採取救護行動，應不影響其執行 勤務時身體之靈敏程度，亦難認被告有何疏於注意義務並 遲延發現被害人狀況之情形。
⑽又被告丙○○供承被害人蔡桂堂於案發當日下午3時35 分 許入池游泳，不到一分鐘即發現被害人浮沉水中（被告雖 於警詢時供稱係3時50分發現被害人有異常情形，惟於偵 查、審理時改稱不到一分鐘即發現，對照附件之奇美醫院 病歷資料內之救護紀錄表所載，救護車到達案發現場之時 間為下午3時48分，顯見被告於警詢供稱當日下午3時50 分許發現被害人異常一節，核與事實不符，自應認被告其 後供述被害人於當日下午3時35分許入池游泳，不到一分
鐘即發現等情較為真實）馬上要求王曉威入池察看，隨即 由證人王曉威及被告丙○○合力將被害人被害人蔡桂堂拖 往上岸，施以ＣＰＲ急救，並經其他校方人員於下午3時 40分許撥打119請求救護，救護人員於當日下午3時48分到 達該校，當日下午3時55分後載送被害人被害人蔡桂堂前 往醫院，並於當日下午4時6分抵達奇美醫院，送醫途中被 告均持續對被害人實施急救直至送進急診室為止等情，亦 經證人王曉威、王儀生、蔡東宏等人證述無訛，並有上開 奇美醫院病歷資料所附救護紀錄表在卷可稽，堪以採信， 足認被告已盡力為迅速防止被害人死亡之行為。 ⑾按關於溺水後救護之黃金時間一節，經本院前審函詢中華 民國水上救生協會結果，經該會函覆稱「有關溺水者係心 臟病發導致昏眩狀況，而發生局部失去知覺而溺水，在多 久時間內施以急救，溺水者始有存活或恢復之機會一節， 本會無此經驗。不過一般溺水之急救，4至6分鐘內為黃金 時間，施救愈快成功率愈高」等語，有該會94年2月21日 水秘字第0940011362號函附卷足憑（附於上訴卷第78頁） ；另國立臺灣大學醫學院鑑定意見則稱「單純溺水，當然 是愈快急救，恢復機會愈高，一般有報告黃金急救時間應 在5分鐘左右，但通常不會有一恆定指數存在。由於證詞 不同，加上姿勢與溺水時間變異太大，所以（在因身體其 他疾病導致溺水時，時間是否有所不同）並無數據可參酌 」等語（附於本院上訴卷第184頁、第189頁），因此一般 人發生溺水時，如能在4至6分鐘之黃金時間內施以心肺復 甦術，固可能將其救活，但並非須於該時間內救治，始有 存活之可能，仍應視情況而定。查被告於發現被害人蔡桂 堂在游泳內有沈浮水中不動約一分鐘內，立即要求證人王 曉威前往察看，發現被害人狀況異常，隨即入池拖起被害 人上岸並予施救，已如上述，顯見前後時間在1分鐘至2分 鐘間；被告將被害人拉抬上岸到救護車抵達，直將被害人 送進醫院急診室過程中，均持續有對被害人施以心肺復甦 術等情，是按經驗法則，並綜合審酌當時所存在之一切事 實，及上開中華民國水上救生協會之函覆及國立臺灣大學 醫學院鑑定竟見，顯難認被告就被害人有何遲延救護之情 事。況在「單純溺水」事件，若泳客於溺水後，4至6分鐘 內施予有效之心肺復甦術，固有救活溺水者之可能。然被 害人在游泳池內係因本身有心臟疾病導致局部失去知覺， 致旁人能發現狀況的時程相對縮短，終至因窒息引起呼吸 性休克而死亡，此部分係屬被告無從得知之偶發狀況，縱 認被告無法在最短時間內發覺及救活在游泳池內發生異狀
之被害人，但亦已於發現被害人在游泳池內有異狀約一分 鐘左右之時間內即發覺，並迅即救護，亦難認被告有何疏 於注意之情事。
⑿綜上所述，被告雖為救生員，而對游泳池內泳客之安全固 負有注意義務。然被害人係於水中游泳過程中，因心臟疾 病致昏眩並局部失去知覺而致死亡，而被告於被害人於游 泳池內發生異狀後不到一分鐘之時間內，即發現被害人並 隨即對被害人施以救助，又無遲延送醫之情形，自難謂被 告有疏於注意義務之情形。縱認為被告未能在最短時間內 發現並救活因心臟疾病導致突然昏眩而於游泳池內死亡之 被害人，然本件既係偶發之狀況，外觀上本即不易為他人 查覺，亦難認被告有何過失之處。本院綜合上開事證，認 公訴意旨所舉之證據與指出之證明方法尚不足使本院確信 被告犯罪，此外，本院審酌調查所得之證據，亦難形成被 告有罪之心證，揆諸上開說明，應認不能證明被告犯罪。 ㈥因此原審以不能證明被告犯罪，諭知被告無罪，核無不合。 檢察官上訴意旨仍執前詞指摘原判決採證不當云云，為無理 由，應予駁回。
四、據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。本案經檢察官李傳來到庭執行職務。