臺北高等行政法院判決
99年度簡字第00265號
原 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 甲○○○○○○住同上
訴訟代理人 洪瑞燦律師
被 告 乙○○○○○○○○○
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起本件行政訴訟，本院
判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣陸仟伍佰捌拾玖元，及自民國99年6 月13日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件係因全民健康保險特約醫事服務機構合約所生公法上財 產關係之訴訟，其標的金額在新臺幣（下同）40萬元以下， 依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定，應適用簡易訴訟 程序，另依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判 決，合先敘明。
二、事實概要：被告乙○○○○○○○○○（醫事機構代號：00 00000000號）前與原告行政院衛生署中央健康保險局（99年 1 月1 日改制前為中央健康保險局）訂有「全民健康保險特 約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），有效期間自民國 （下同）97年4 月3 日至99年4 月2 日止。嗣被告於98年1 月6 日註銷開業登記，兩造間健保合約依合約第26條約定自 註銷之日起終止，原告依法對暫付之點數辦理結算審竣結果 ，被告97年10月有溢付款19,200元，97年第4 季總額點值結 算應追扣醫療費用3,100 元共計22,300元未收回，以97年第 3 季總額點值結算應補付醫療費用15,711元沖銷後，應向被 告追扣之總金額為6,589 元，而因兩造間健保合約已於註銷 開業登記之日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療 費用中抵扣，嗣經原告於98年11月13日以健保北費三字第09 85206821號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數 結算應追扣醫療費用6,589 元，然被告並未繳回歸墊，故依 健保合約及公法上不當得利之法律關係提起本件給付訴訟。三、本件原告主張下列各情，並聲明被告應給付原告6,589 元， 及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之5 計 算之利息。
（一）被告與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」 ，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所 簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、
健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理 辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦 理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令 皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險醫事服務機構醫 療服務審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門 之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算 ，未有結算每點支付金額者，暫以『每點一元』支付。」 、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務 機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當 季結束後第三個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫 療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期 。」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事 服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險 醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付 金額結算後，辦理結清。」因本件被告業於98年1 月6 日 註銷開業登記，依合約第26條約定，合約自註銷之日起終 止，故依法應對暫付之點數辦理總額結算。
（二）而被告診所於97年10月有溢付款19,200元；另自97年7 月 至10月，共向原告申報醫療費用4 個月，3 個月為1 季， 各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追 扣金額及補付金額，說明如下：
１、97年7 月，核付金額：28,841元，部分負擔：2,400 元， 兩者合計為31,241元；嗣後點值結算金額：37,426元，當 月結算差額即應追扣金額為：-6,185元（計算式：31,241 -37,426 ＝-6,185）
２、97年8 月，核付金額：37,826元，部分負擔：2,300 元， 兩者合計為40,126元；嗣後點值結算金額：49,652元，當 月結算差額即應追扣金額為：-9,526元。 ３、97年9 月，核付金額：0 元，部分負擔：1,850 元，兩者 合計為1,850 元；嗣後點值結算金額：0 元，當月結算差 額即應追扣金額為：1,850 元。
４、97年10月，核付金額：0 元，部分負擔：1,250 元，兩者 合計為1,250 元；嗣後點值結算金額：0 元，當月結算差 額即應追扣金額為：1,250 元。
５、經原告結算，上述期間共應追扣之金額為22,300元（計算 式：19,200+1,850+1,250=22,300 ），扣除應補付費用15 ,711元（計算式：6,185+9,526=15,711），最後應予向被 告追扣之總金額為6,589 （計算式：22,300-15,711=6,58 9 ）元。
（三）因被告業於98年1 月6 日起註銷開業登記，故原告與被告
間之合約已於上開日起終止，致原告無從自被告嗣後應取 得之醫療費用中抵扣。原告曾於98年11月13日以健保北費 三字第0985206821號函催告被告於文到15日內繳還上開總 額預算點數結算應追扣醫療費用6,589 元，然被告並未繳 回歸墊。故依合約及公法上不當得利之法律關係，原告自 得請求被告返還上開金額。
四、按「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保 險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及 本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。 」為健保特約醫事機構合約第1 條第1 項所明定，又「實施 總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支 付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點一元支付 。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫 療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第三個月 月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原 則，但得考量核付進度調整結算日期。」、「實施總額預算 部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險 人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項， 俟每點支付金額結算後，辦理結清。」經健保醫療服務審查 辦法第10條第2 項、第10條之1 、第10條之2 、第7 條第4 款定有明文。經查，本件原告起訴主張之事實，業據其提出 全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健保局台北分局 98年1 月22日健保北醫字第0980013549號函、97年11月18日 醫療費用付款通知書、弘○牙醫診所97年7 月至10月之牙醫 門診總額預算收入計算過程明細表、中央健保局台北分局98 年11月13日以健保北費三字第0985206821號函等件附卷可稽 ，而被告就此並未提出書狀或到庭陳述以為爭執，洵堪認定 。從而，原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，依 法結算其共計溢付被告醫療服務費用6,589 元，經函請被告 清償未果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程 序法第149 條規定準用民法第179 條之不當得利法律關係及 首揭規定，訴請被告返還溢領之醫療服務費用6,589 元，及 依行政程序法第149 條規定準用民法第199 條第1 項、第23 3 條第1 項、第203 條、第229 條第2 項等規定，併請求被 告給付自起訴狀送達翌日99年6 月13（註：本件起訴狀為寄 存送達，依行政訴訟法第73條第2 項規定，該寄存送達，自 寄存之日（99年6 月2 日）起，經十日始生效力，故本件起 訴狀送達於99年6 月12日始生效力）起至清償日止，按年息 5%計算之利息，洵屬有據，應予准許。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條 第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 7 月 29 日 臺北高等行政法院第五庭
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 7 月 29 日 書記官 何閣梅