臺灣臺北地方法院民事簡易判決
原 告 乙○○
訴訟代理人 丙○○○
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年7月16日言
詞辯論終結，判決如下︰
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新台幣貳仟壹佰元由原告負擔。
事實及理由
甲、原告方面：
壹、聲明：被告應給付原告新台幣（以下同）20萬元。貳、陳述：
一、原告於民國 (下同)89.12.18 向被告公司投保「國泰住院醫 療終身健康保險」（保單號碼：0000000000），保險金額為 新台幣 (以下同)2、000元，98.11.25因肝癌之肝腫瘤及膽 囊發炎而住院，並於98.12.11接受1、採用無線頻率電熱療 法切除肝腫瘤，因此乃最近二年才採用之新醫術，且醫師考 量此乃病人身體狀況最可承受者；2、膽囊切除（剖腹探查 及膽囊切除術），因醫師考量若採用腹腔鏡手術，可能無法 一併處理肝腫瘤切除及膽囊切除兩項，所以採用開大刀手術 ，以保證能處理乾淨；但被告卻以上二項手術並非保險契約 內所指之特定手術項目之第六85項之：『腹腔鏡膽囊切術』 、及十二之『惡性腫瘤切除術 (所有部位)』而不予理賠， 但名稱雖不同，但理賠應著重於病情之嚴重性及手術之事實 以決定理賠與否，而不是一昧強調手術之名稱、玩字面遊戲 ；原告所動之手術比被告所定之特定項嚴重，事實上其膽囊 、肝腫瘤確已切除，只是方式與契約上所特定之方式不同而 已，且事實上手術比契約上手術方式進步且嚴重許多，被告 應予理賠。
二、依保險契約應理賠住院醫療日賠金額之50倍，因每日住院醫 療之保險金額為2、000元，50倍即為10萬元，原告有兩項手 術，被告即應理賠20萬元。
乙、被告方面：
壹、聲明：求為判決如主文所示。
貳、陳述：
一、系爭保險契約係原告乙○○為要保人及被保險人，以於89年 12月18日向被告公司投保「國泰住院醫療終身健康保險」（
保單號碼：0000000000），保險金額為2、000元，先予敘明 。
二、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證責任，民 事訴訟法第277條定有明文。又「民事訴訟如由原告主張權 利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實 自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證 ，或其所舉證據上有瑕疵，亦應駁回原告之請求」，最高法 院17年上字第917號著有判例。
三、依「國泰住院醫療終身健康保險」條款第十二條約定：「被 保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院住院期 間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定 手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保 險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』。」，意即指 就系爭契約而言，被保險人於契約有效期間內，若經診斷而 於醫院住院期間接受手術治療者，且該手術項目為本契約附 表所列的特定手術項目之一時，本公司依約應按保險金額20 00元之五十倍給付特定手術保險金，核諸起訴狀所載內容， 原告所指稱之醫療保險金應為前揭所示之「特定手術保險金 」。
四、被保險人即原告所為之手術，查並不符合系爭「住院醫療終 身健康險」條款所列之特定手術。查原告因肝癌、B型肝炎 、肝硬化及糖尿病，於98年11月25日至98年12月16日於國立 臺灣大學醫學院附設醫院 (以下簡稱台大醫院)住院，並於 98年12月11日接受肝腫瘤無線頻率電熱療法及膽囊切除術。 依台大醫院手術紀錄，所施行之手術方法 (OperativeMetho d)為「1.Exploratory laparotomy cholecystectomy （剖 腹探查及膽囊切除術）。2.RFA(肝腫瘤無線頻率電熱療法) 」，查並不符合系爭「住院醫療終身健康險」條款所列之特 定手術「腹腔鏡膽囊切除術Laparoscopic cholecystectomy 」及「惡性腫瘤切除手術 (所有部位)」，說明如下：(一) 按所為之剖腹探查 (Exploratory laparotomy)及膽囊切除 術 (cholecystectomy)，為在右上腹或正中上腹做10~15公 分左右之切口，進入腹腔內直接將膽囊切除；而系爭條款 所約定之腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopiccholecystecto my)，係指在腹部做三到四個小切口，在腹腔鏡及附屬機械 的幫助下，完成膽囊切除，與傳統之膽囊切除術相較之下 ，其侵襲性較小，術後傷口疼痛輕微、傷痕美觀、住院天 數減短及病患恢復迅速，故普遍均以腹腔鏡膽囊切除術為 切除膽囊之方式，除非病人具有腹部嚴重粘連之情形，醫 師才會轉而施行傳統剖腹式膽囊切除術。
(二)另所為之肝腫瘤無線頻率電熱療法 (Radio-frequencyablat ion, RFA)，則是將一種特殊的探頭在超音波指引下進入腫 瘤內部，另一端接到RF電流發出器，開啟電源後，電流自探 頭尖端由單一或多重方向進入腫瘤內，與腫瘤組織磨擦後產 生離子激化，進一步產生熱能，造成癌細胞之凝結壞死。而 肝癌的治療以手術為最佳選擇，包括肝葉切除及肝臟移植， 切除則需以開腹手術切除部份肝臟，以移除肝臟內之病灶。 故被保險人所為之肝腫瘤無線頻率電熱療法，並未切除任何 肝惡性腫瘤之病灶，與系爭條款所定之「惡性腫瘤切除手術 (所有部位)」顯不相同。
五、次查原告對所施行手術方式為「膽囊切除術」及「肝腫瘤無 線頻率電熱療法」並不爭執。觀諸卷附系爭契約附表特定手 術項目表所載：「本表所列部分手術項目之中英文名稱係根 據行政院衛生署於八十六、五、十五所公告之衛署健保字第 八六○二四八八八號函」之內容，乃為被告公司參照中央健 保局醫療費用支付標準及核可之手術項目，於兩造所訂系爭 「國泰住院醫療終身健康保險」契約內附表明確臚列特定手 術項目，則系爭保險契約文字已明確記載當事人間之真意， 契約無何疑義，自無庸為何解釋。被保險人 (即原告)所為 之手術，自須符合系爭保險契約所定特定手術項目，始得向 被告公司請求給付保險金。
六、按中央健保局醫療費用支付標準（下簡稱支付標準），本案 爭執手術項目皆屬目前現行中央健保局核可之手術項目，且 自83.11.1及93.7.1施行至今：
(一)膽囊切除術 (Cholecystectomy)，診療項目代碼：75203B， 健保支付點數：11710，價格參考期間：93.7.1～迄今。(二)腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic cholecystectomy)，診 療項目代碼：75215B，健保支付點數：12881，價格參考期 間：93.7.1～迄今。
(三)肝腫瘤無線頻率電熱療法 (Radio-frequency ablation in hepatic malignancy)，診療項目代碼：37042C、37043C、 37044C，支付點數：7600、11400、15200，價格參考期間： 93. 7.1～迄今。
(四)肝切除手術，分為肝部分切除術、肝區域切除術、及肝葉切 除術，診療項目代碼為75002B～75005B、75015B～75018B， 支付點數不等，價格參考期間：86.11.1及93.7.1 ～迄今。可知系爭契約附表特定手術項目表所列舉之「腹腔鏡膽囊切除術」及「惡性腫瘤切除手術(所有部位)」，與原告所為之「膽囊切除術」及「肝腫瘤無線頻率電熱療法」，無論是英文名稱、診療項目代碼及支付點數均不同，為不同之診療項目，應無可疑。
七、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義 ，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦 規定甚明。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不 能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無 須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院 17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險法第54條後段規 定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適 用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約 無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地。查系爭契 約條款第十二條第一項約定：「被保險人於本契約有效期間 內因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該 手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司 始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付 『特定手術保險金』。」保險契約保障範圍與保費間具有對 價關係，上述規範係為正面表列（列舉），並條款設計為避 免中文解釋不足，故特定手術方式特別以中、英文對照方式 陳列，故原告所行「剖腹探查及膽囊切除術（Exploratory laparotomy cholecystectomy）」，手術項目中英文皆與條 款表列之「腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopiccholecystect omy)」不同；另原告所行之「肝腫瘤無線頻率電熱療法 (Rad io-frequency ablation, RFA)」，依其手術方法並非 為肝腫瘤之切除，與條款表列之「惡性腫瘤切除手術（所有 部位）」施術方法並不相同，綜上，原告自不能捨契約文字 而為曲解。
八、揆諸上揭事實，足證原告所為「膽囊切除術」及「肝腫瘤無 線頻率電熱療法」，與系爭「國泰住院醫療終身健康保險」 契約第十二條約定之『特定手術保險金』（參附表）兩者有 別，即被告公司不負給付保險金的責任，被告公司拒絕給付 保險金並無違誤之處，原告請求實無理由。
丙、本院心證：
一、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義 ，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦 規定甚明。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不 能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無 須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院 17年上字第1118號判例意旨參照）。而保險法第54條後段規
定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適 用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約 無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地。經查，本 件契約條款第十二條第一項約定：「被保險人於本契約有效 期間內因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者， 須該手術項目為本契約附表所列的『特定手術』項目之一時 ，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五 十倍給付『特定手術保險金』。」，此有原告提出之保險契 約附卷可稽，是本件保險契約內既已以附表將『特定手術』 逐一『列舉』，且逐條『中、英文』對照併列，其契約之文 字已明確記載當事人間之真意，契約已無何疑義，自無另為 解釋之餘地！合先敘明！
二、再保險契約保障範圍與保費間具有『對價關係』，契約內既 已附表『明定』『列舉』『特定手術』才予理賠，即表示要 保人或被保險人所繳交之保費只有對該表列之手術有所理賠 ，非該表列之手術即非所納保費所保障之範圍自明，被保險 人或要保人自不得就非列舉表列之特定手術請求理賠。蓋既 非表列之特定手術即與其所繳保費間『無對價關係』而無得 請求理賠！
三、再本件保險契約附表特定手術項目表經載明：「本表所列部 分手術項目之中英文名稱係根據行政院衛生署於八十六、五 、十五所公告之衛署健保字第八六○二四八八八號函」，此 有該保險契約附卷可稽，可知該保險契約附表所列舉之『特 定手術』均係參照「中央健保局」醫療費用支付標準及核可 之手術項目而為；而依「中央健保局醫療費用支付標準」， 與本件有關之『膽囊切除術』、『腹腔鏡膽囊切除術』、『 肝腫瘤無線頻率電熱療法』、『肝切除手術』，自83.11.01 、93.07.01施行以來，均『分別』列有其手術項目、代碼、 支付點數及價格：『膽囊切除術』 (Cholecystectomy)者， 其診療項目代碼為75203B、健保支付點數為11710；『腹腔 鏡膽囊切除術』 (Laparoscopic cholecystectomy)者，其 診療項目代碼則為75215B、健保支付點數為12881；『肝腫 瘤無線頻率電熱療法』 (Radio-frequencyablationinhepat icmal ign ancy)之診療項目代碼則為37042C、37043C、37 044C、支付點數為7600、11400、15200；『肝切除手術』， 又分為肝部分切除術、肝區域切除術、及肝葉切除術，其診 療項目代碼則為75002B～75005B、75015B～75018B、支付點 數不等，此另有被告提出之「中央健保局醫療費用支付標準 」表附卷可稽，其中各項手術項目非但其中、英文名稱不同 ，其代碼、支付點數與價格均不相同，可知原告所為之『膽
囊切除術』及『肝腫瘤無線頻率電熱療法』並『非』本件保 險契約附表特定手術項目附表所列舉之『腹腔鏡膽囊切除術 』及『惡性腫瘤切除手術 (所有部位)』，其文意已是清楚 ，解釋上已無疑義，自無庸另為解釋；乃原告卻另為解釋稱 其所為之手術比保險契約上所定之特定項目嚴重且手術方法 進步，且事實上膽囊、腫瘤確已切，被告應予理賠云云，自 無理由！再原告所為之上揭二項手術既非保險契約附表所列 舉之特定手術，依前手揭所述保險契約保障範圍與保費間之 『對價關係』而言，自非本件保險契約之保障範圍，被告本 於契約之對價關係不予理賠，堪屬有理，原告稱被告不能一 昧強調手術之名稱、玩字面遊戲，不予理賠云云，亦非有理 ，蓋其所為之手術並非本件保險契約之保障範圍，自不得請 求理賠！其遽以請求理賠自無理由，應予駁回。四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及其他事證， 核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，本件訴訟費用額 ，依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 99 年 7 月 30 日
臺北簡易庭 法 官 謝明珠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段126巷1號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 99 年 7 月 30 日
書記官 林美嘉
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣）
第一審裁判費 2,100元
合 計 2,100元
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