臺灣高等法院民事判決 98年度保險上字第28號
上 訴 人 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 賴盛星律師
被上訴人 甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對中華民國98年5月
12日臺灣宜蘭地方法院97年度保險字第6號第一審判決提起上訴
，本院於99年8月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人起訴主張：被保險人即被上訴人之父陳正明為 南方澳南天宮無給職信徒代表，同時也是宜蘭縣漁民權益協 會、漁港清潔人員。南天宮以陳正明為被保險人，向原審共 同被告富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產險公司）投 保團體意外及傷害保險，宜蘭縣蘇澳區漁會向上訴人國泰人 壽保險股份有限公司投保團體意外險及傷害險，依約如被保 險人因意外傷害事故死亡，受益人可獲上訴人理賠新台幣（ 下同）200萬元及原審共同被告富邦產險公司理賠100萬元。 嗣陳正明於民國97年2月4日工作時，因天雨路滑不慎滑倒， 右腳大拇指指尖處受傷，於97年2月5日晚間回家後右腳仍腫 痛，復於97年2月6日前往蘇澳健生醫院治療不見改善，旋前 往財團法人天主教靈醫會羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院 ）急診，經醫師研判疑似筋膜炎，轉至國立台灣大學醫學院 附設醫院（下稱台大醫院）急診救治並立即截肢，惟陳正明 於術後仍不治死亡。然上訴人及富邦產險公司均以陳正明非 因意外傷害事故死亡，而拒絕賠償。又系爭保險契約受益人 為陳正明之繼承人即被上訴人及訴外人陳萬祥、陳淑貞、陳 淑玲，而陳萬祥、陳淑貞及陳淑玲均已將系爭保險賠償之請 求權讓與被上訴人。被上訴人爰依前開保險契約關係，請求 上訴人應給付被上訴人200萬元及富邦產險公司應給付被上 訴人100萬元之保險金等語（原審為被上訴人勝訴之判決， 上訴人據此提起上訴。富邦產險公司未提起上訴，此部分業 已確定。）並答辯聲明：上訴駁回。
二、上訴人則以：
㈠原宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課於97年1月5日向上訴人公司投保 團體傷害保險（下稱系爭保險契約），約定保險金額為200 萬元，被保險人為陳正明，受益人為甲○○、陳萬祥、陳淑 貞、陳淑玲。嗣被保險人雖於97年2月7日因「敗血性休克」
身故，然依羅東聖母醫院97年12月26日函文所示，陳正明於 97年2月6日到急診求治，主訴為：「右下肢腫脹、疼痛，右 足背有水泡、右拇指有傷口合併發炎化膿之現象。」且依台 大醫院所開立之死亡證明書所載，直接引起陳正明死亡之原 因為敗血性休克，先行原因為壞死性筋膜炎。另依台大醫院 98年1月15日函文所示，陳正明係因壞死性筋膜炎併發敗血 症休克及急性腎衰竭而死亡，但無法合理推論壞死性筋膜炎 與陳正明之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯。又依法務 部法醫研究所鑑定結果，陳正明雖有系爭滑倒致其右腳大拇 趾尖處受傷之事實，惟並不會因此造成壞死性筋膜炎，更不 會導致死亡之結果。故陳正明之壞死性筋膜炎、敗血性休克 及急性腎衰竭，皆屬於身體內在之疾病，並非因疾病引起之 外來性、偶發性，而不可預見之外來事故所導致，故不能認 陳正明係因意外傷害事故致死。
㈡且陳正明體內有克雷白氏肺炎菌（Klebsiel.pneumoniae） ，為一種伺機性感染病原細菌，平時少量存在於健康人體的 呼吸道或腸道中，對免疫力下降的病人會造成嚴重感染，臨 床觀察發現糖尿病人易罹患感染，而且一旦遭受感染，病情 常較嚴重，並成為糖尿病病人的重要致死原因。故陳正明之 真正死亡原因，係因克雷白氏細菌感染而導致敗血性休克， 顯然係因潛藏在其身體內部之細菌所引起，為被保險人身體 內部因素，並非因意外傷害事故所致，從而陳正明因跌倒而 致右腳拇指受傷，與其敗血性休克死亡之結果間，並無相當 因果關係等語，資為抗辯。並上訴聲明：㈠原判決不利於上 訴人部分廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。三、兩造不爭執之事項：
㈠宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課即要保人，於97年1月5日向上訴人 投保團體傷害保險，約定保險金額為200萬元，被保險人為 陳正明，受益人為甲○○、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲，有國 泰人壽團體保險要保書、國泰人壽團體保險計畫書、國泰福 利團體保險被保險人名冊等影本、陳正明之繼承系統表、戶 籍謄本、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲之印鑑證明及請求權讓與 書為證（見原審卷第39至42、44至45、141、143、145至152 、247至249頁）。
㈡被保險人陳正明從事南方澳漁港清潔工作，於97年2月4日從 事蒐集垃圾工作時，因路滑不慎滑倒，右腳大拇指指尖處受 傷，於97年2月6日至蘇澳建生醫院治療無改善，即前往羅東 聖母醫院急診，經檢查後，醫師研判疑是筋膜炎，夜間急轉 台大醫院急診，台大醫院醫師決定馬上截肢，術後仍不幸因 壞死性筋膜炎致敗血症休克死亡，有台大醫院死亡證明書、
診斷證明書可證（見原審卷第10至11頁）。四、兩造爭執要點為：陳正明之死亡，是否非由疾病引起之外來 突發事故所致？被上訴人得否請求上訴人給付保險金？茲就 兩造爭點及本院得心證理由分述如下：
㈠經查本件被保險人陳正明係於97年2月4日於南方澳漁港從事 清潔工作時不慎滑倒，以致於右腳大拇指受傷，業經證人即 當時與陳正明一同工作之鄭陳清於原審審理時證稱：「我們 一般清理時會穿工作鞋或膠鞋，但是因為我們休息完要倒垃 圾時，有時候會穿拖鞋，當天我與陳正明都是穿拖鞋，這是 我們的習慣。那天我們要將大型的垃圾移動時，經過人行道 ，陳正明滑倒受傷，現場有石頭、鐵塊等，陳正明滑倒可能 撞到這些東西，我去將他扶起來，看見他右腳大拇指外側流 血，我們就回去止一下血就各自離去。因為當時他看傷勢一 般只要擦藥就會好，但2月5號要下竹筏時，發現陳正明腳一 跛一跛的，我問他要不要休息，他說應該沒關係可以站，當 天我們的工作時間縮短至9點半至10點間就結束，陳正明自 己就去看醫生，2月7號就聽到陳正明去世的消息。」有言詞 辯論筆錄可證（見原審卷第201頁），並為兩造所不爭執。 ㈡而陳正明於97年2月6日前往羅東聖母醫院急診時，右足大拇 指化膿性傷口為1×1公分，主訴為：「右下肢腫脹、疼痛， 右足背有水泡、右拇指有傷口合併發炎化膿之現象。」有聖 母醫院急診檢傷紀錄在卷可稽（見原審卷第69頁）。陳正明 復因壞死性筋膜炎病發敗血性休克及急性腎衰竭，而在97年 2月7日自羅東聖母醫院轉到台大醫院急診，並經住院接受緊 急救治，仍於同日不治。而依台大醫院現有病歷資料，可以 推論壞死性筋膜炎及其併發症與陳正明之死亡結果有直接關 連，但無法針對壞死性筋膜炎與陳正明之外傷或其自身已有 之疾病二者的關聯提供合理推論等情，亦有台大醫院98年1 月15日函文影本可按（見原審卷第204頁）。此外依羅東聖 母醫院檢驗科細菌室檢驗報告單與台大醫院細菌室檢驗累積 報告所示，均曾檢驗出陳正明之體內克雷白氏肺炎菌，有檢 驗報告單與檢驗累積報告影本在卷可稽（見本院卷第27、28 頁）。且依台大醫院急診病歷與出院病歷摘要所示，陳正明 罹患糖尿病已逾30年，並引發血管疾病、急性腎衰竭，有該 等病歷影本可證（見原審卷第94、101頁），亦為兩造所不 爭執。
㈢按克雷白氏肺炎菌，為一種伺機性感染病原細菌，平時少量 存在於健康人體的呼吸道或腸道中，對免疫力下降的病人會 造成嚴重感染，可引起肺炎、敗血症、腦膜炎、肝膿瘍、眼 內炎、泌尿系統發炎或是傷口感染，若治療不當則死亡率極
高，有醫學文獻影本可證（見本院卷第29頁）。又糖尿病病 人易罹患感染，而且一旦遭受感染，其病情常較嚴重，使得 感染症成為糖尿病病人的重要致死原因。糖尿病併發感染的 成因有二大類，其一為病人身體的抵抗力之缺陷，其二為病 人體內環境適合某些致病原的滋長。糖尿病人易患急性腎盂 腎炎及下肢感染，其他如克雷白氏桿菌造成的肺炎等，都是 糖尿病病人常見的合併感染症。其中血糖控制不好之年老糖 尿病患者，常發生混合細菌性壞疽，造成威脅生命之腹部、 會陰或肢體感染，有時會擴散到整個肌膜，而造成壞死性肌 膜炎。這種感染除了易發生於血管功能不足之糖尿病患者外 ，也見於創傷或手術後。有時是蜂窩組織炎患處內有氣體產 生合併壞疽和嚴重敗血症。通常致病菌混合有腸道菌如大腸 桿菌、克雷白氏桿菌等。其次在台灣近年發現肺炎克雷白氏 桿菌肝膿瘍逐漸增加，而且其中約半數病人有糖尿病，顯示 肺炎克雷白氏桿菌感染與糖尿病的關係很密切。糖尿病人的 確較易罹患某些感染，而且感染的預後往往較差，有張峰義 醫師著，「糖尿病患常見之感染及其治療原則」影本可按（ 見原審卷第32至33、35頁）。
㈣又依法務部法醫研究所鑑定書所示，陳正明於97年2月4日滑 倒，右腳大拇趾尖處受傷，傷口為1乘0.1公分。一般人在此 小傷不會形成壞死性筋膜炎，更不易導致死亡之結果。一般 克雷白氏肺炎菌存在正常人之呼吸道(5%)，的確有報導該菌 能造成壞死性筋膜炎(Kohler JE. et al) 2006, Surgical Jnfections 8 (2):227-232），並強調有慢性病患者要小心 防患合併該菌感染。由本案有驗出克雷白氏肺炎菌及壞死性 筋膜炎似有相關，亦與最直接死亡原因敗血性休克亦有相關 ，但陳正明潛在糖尿病併腎衰竭仍為最重要之導因，即合併 之死因。以陳正明患有糖尿病、腎衰竭，另有系統性動脈硬 化疾病（含心冠病症）末期之病況，故研判狀況一：若右拇 指未受傷、無尿、少尿即為終末期腎衰竭、代謝性衰竭之結 果（症狀）。狀況二：若右拇趾受傷可起化膿，但此部位之 感染鮮少為克雷白氏肺炎菌（一般克雷白氏肺炎菌以肺炎之 感染源為主），造成死因鏈之可能性極微小，即比率所佔甚 低，即應遠低於10-20%以下。一般由陳正明之病情，自然疾 病之死亡責任在遭受任何意外事件應佔80-90%以上，依醫學 經驗法則研判死者之病況在自然疾病造成死亡率即極高，且 不易經由現有醫療過程搶救存活，固有法務部法醫研究所99 年4月21日函附鑑定書可證（見本院卷第113至117頁）。則 據此足證陳正明僅因滑倒而受有小傷，一般人在此情形不會 形成壞死性筋膜炎，更不易導致死亡之結果。但本件卻因陳
正明所罹患之糖尿病合併腎衰竭，使得其傷口不易癒合而引 發感染，並接續導致截肢，並因壞死性筋膜炎致敗血症休克 死亡。惟陳正明若未因滑倒而受傷，則亦不致於僅因糖尿病 合併腎衰竭而立即死亡。故陳正明係因罹患糖尿病併腎衰竭 ，合併因滑倒所受傷口引發感染而致死。
㈤從而本件爭點即在於應採取何種因果關係理論，以認定陳正 明之死亡，是否非由疾病引起之外來突發事故所致： ⒈按保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時 ，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。且系 爭保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期 間內……因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘 廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」 第2項則約定：「前項所稱意外事故，指非由疾病引起之 外來突發事故。」有系爭保險契約影本可稽（見原審卷第 44頁）。從而所謂「外來突發事故」，須為外來的、即限 定引起事故之原因出於自身以外之事故，且必須為突發的 、即外在環境發生急速的變化、而不可預期或出乎預料之 外，始足當之。因此該突發之事故須由外界原因所觸發， 即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，而危 險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為屬於系爭 保險契約所約定之保險事故。且被保險人因該保險事故之 發生，以致於死亡時，保險人即應負給付保險金之責。 ⒉而保險事故之發生，與被保險人死亡之結果間，究竟有無 因果關係一節，如按我國民法學說與實務多數見解所採取 相當因果關係理論而言，所謂相當因果關係，指依客觀觀 察，如無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即 足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，仍生 此種損害，或有此行為，通常亦不生此種損害，即無相當 因果關係。而本件採取相當因果關係理論認定之結果，被 上訴人僅需舉證證明保險事故發生原因之一係外來事故， 而無須證明事故全部原因均屬外來。從而陳正明雖罹患糖 尿病合併腎衰竭，但該等疾病本身，通常並不足以在陳正 明的內在身體過程中，導致立即死亡之結果；必須合併陳 正明之「滑倒事故」並受有傷害，始足以共同造成死亡結 果。故陳正明係因罹患糖尿病併腎衰竭，合併因滑倒所受 傷口引發感染而致死，且通常慢性病如糖尿病併腎衰竭患 者免疫力較低，一旦受有傷口，在一般情形極易合併感染 克雷白氏肺炎菌，進而形成壞死性筋膜炎致敗血症休克死 亡；如果並無傷口，則無立即致死可能，已如前述。則陳
正明之「滑倒事故」與死亡結果間，衡情即有相當因果關 係；不能以陳正明之死亡，係因糖尿病合併腎衰竭之介入 作用，即認為陳正明之滑倒事故欠缺外來性與突發性。是 被上訴人主張上訴人應給付保險金200萬元，自屬有據。 此外綜觀系爭保險契約全文，並無任何文字將糖尿病合併 腎衰竭之因素競合，約定為除外危險而不承保，故上訴人 自不得據以辯稱不負保險給付責任。
⒊至於保險法第131條所謂「非由疾病引起」等文字，係於 92 年1月22日始公布增訂，則就立法沿革觀察，應認為該 等文字僅在於釐清「外來性」之意義，而為界定承保範圍 的「危險描述條款」，因此由被保險人本身競合之疾病因 素所引起之傷害，在傷害保險中僅為單純未承保之危險。 從而該等文字不能認為係限縮承保危險的「除外條款」， 亦即「疾病」因素並非除外危險；保險契約必須明確將競 合「疾病」因素列為除外不保的危險，保險人始得不負保 險給付責任。故縱使某一意外事故之發生，係受某項疾病 的影響，除非在個案中可以認定該疾病為意外事故的唯一 適當條件，否則在有其他符合意外事故之危險競合致該事 故發生時，應認為保險人仍負保險給付之責。亦即在陸上 保險，應認為有多數適當原因共同造成同一保險事故者， 除共同原因之一為除外危險時，應依除外占優勢原則，認 保險人無須負責之外，其餘有承保危險競合者，應認保險 人仍應負保險責任。且因相當因果關係所考量者係該條件 原因的相當性，而非直接性，所以具有相當因果關係者， 不必然為保險事故的直接原因，但保險人仍應負保險責任 ，附此敘明（參見葉啟洲教授著，「傷害保險、精神疾病 與主力近因原則」，台灣法學雜誌，第159期，第3至7頁 ）。
五、綜上所述，被上訴人請求上訴人給付保險金200萬元，為有 理由，應予准許。原審判決上訴人敗訴，核無違誤。上訴意 旨仍執陳詞，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回上訴。六、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據， 經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此 敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 8 月 31 日
民事第七庭
審判長法 官 鄭三源
法 官 魏麗娟
法 官 邱 琦
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 99 年 8 月 31 日
書記官 廖艷莉
附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
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