給付保險金
臺灣彰化地方法院(民事),保險字,99年度,8號
CHDV,99,保險,8,20100804,1

臺灣彰化地方法院民事判決　99年度保險字第8號
原　　　告　丙○○
法定代理人　戊○
訴訟代理人　丁○○
被　　　告　第一產物保險股份有限公司
法定代理人　甲○○
訴訟代理人　乙○○
訴訟代理人　己○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於99年07月21日言詞辯
論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣壹佰零陸萬肆仟貳佰零貳元，及自民國九十八年七月十六日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用（除減縮部分外）由被告負擔。
本判決於原告以新台幣參拾伍萬伍仟元供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣壹佰零陸萬肆仟貳佰零貳元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
甲、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限， 民事訴訟法第255 條第1項第3款定有明文。 本件原告於起訴時訴之聲明第1項 原係請求：被告應給付原告新台幣（下同）108萬4,202元， 及自民國98年7月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之 利息，嗣於99年7月21日言詞辯論期日， 變更其聲明如後述 聲明所示，核屬減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定， 自應准許。
乙、實體方面：
一、原告主張：訴外人黔東企業股份有限公司(下稱黔東公司)於 97年11月3日向被告投保第一產物團體傷害保險(下稱系爭保 險契約)，保單號碼為1001字第97GP000737號， 被保險人為 原告，保險期間自97年11月3日起至98年11月3日止。 98年1 月1日，原告因意外在樓梯間跌倒撞傷頭部， 經緊急送往伍 倫綜合醫院就醫，因傷勢嚴重轉至員生醫院急診住院，經診 斷受有頭部外傷併頭皮撕裂傷、左側蜘蛛膜下出血併右側肢 體無力及言語不暢等傷害，於1月8日出院，98年1月9日轉入 員林郭醫院大村分院復健治療，至同年2月18日出院， 此際 原告已呈右側肢體偏癱、步行困難、言語困難、吞嚥困難之 狀態，完全無法自理日常生活，並經主管機關核發身心障礙



手冊，足認原告所受傷害已達系爭保險契約附表（殘廢程度 與保險金之給付比率表）所示項次1-1-1 「中樞神經系統機 能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理 或專人周密照護者」、 項次5-1-1「永久喪失咀嚼、吞嚥或 言語之機能者」等第1級殘廢程度，得請求第1級殘廢之全額 保險給付100萬元。嗣原告於98年6月間依約向被告請求給付 保險金，詎被告以原告係因腦中風病發跌倒而受傷，主張原 告傷殘非意外事故造成，拒絕理賠。然依上開相關診斷資料 顯示，原告截至98年2月18日成殘為止， 並無腦中風之現象 ，足認原告之傷殘與腦中風無關。雖原告於98年3月9日曾因 阻塞性腦中風至彰化基督教醫院就醫，但已在原告因傷成殘 之後，與原告已因意外事故造成傷殘之結果無妨。爰依保險 契約之法律關係， 請求被告給付殘廢保險金100萬元、實支 實付傷害醫療保險金1萬5,202元、住院保險金4萬9,000元， 合計106萬4,202元等語。 並聲明：㈠被告應給付原告106萬 4,202元， 及自98年7月16日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢原告願供擔保，請 准宣告假執行。
二、被告則以：原告在98年1月1日於員生醫院之電腦斷層檢查， 顯示有「微量蜘蛛網膜下出血」及「舊基底核內膜彎處梗塞 」，前者因量少，一般不至於造成意識不明或後續變化，至 於後者則會導致病人出現對側肢體癱瘓、言語不清之情形。 因原告經治療後仍呈現右側肢體無力及言語不清，故其微量 蜘蛛網膜下出血縱為意外傷害事故所致，亦難合理解釋後續 之右側肢體無力及言語不清；又原告之左側基底核梗塞會造 成對側肢體癱瘓，與其遺存之右側肢體癱瘓之症狀相符，而 基底核梗塞並非因意外傷害事故所致並無疑義，此有財團法 人保險事業發展中心98年10月19日保調字第0980002420號函 可稽，故以原告之外傷尚不足以造成殘廢之結果，又原告於 意外受傷前患有糖尿病，意外受傷後患有腦中風，原告受有 上開傷勢亦有可能與罹患疾病有關，應非系爭意外傷害事故 所致，故原告請求伊給付保險金，並無理由。退步言之，縱 被告應負理賠責任， 原告所受傷勢僅達於系爭附表之第2級 殘廢程度，殘廢保險金給付金額為90萬元等語，資為抗辯。 並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用由被告負擔。㈢如受 不利之判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠訴外人黔東公司即要保人與被告訂立系爭團體傷害保險契約 ，保險契約內容詳如契約書所載，被保險人為原告。 ㈡原告在保險期間98年1月1日於樓梯間跌倒撞傷頭部，經送醫



診療後受有步行困難、言語困難、吞嚥困難等傷勢。 ㈢上開傷勢若係意外傷害事故造成，則被告應給付原告殘廢保 險金、實支實付傷害醫療保險金1萬5,202元、 住院保險金4 萬9,000元。
㈣原告在98年6月間(言詞辯論筆錄誤載為98年7月16日)向被告 申請理賠。
四、得心證之理由：
本件兩造之爭點在於㈠)原告所受之傷勢， 是否為意外傷害 事故造成？㈡被告公司若須負理賠責任，原告殘廢程度屬第 1級或第2級？茲分述如下：
㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者， 保險法第131條第1、2項分別定有 明文。又系爭保險契約為傷害保險，其保險範圍依契約條款 第5條約定， 於被保險人遭受意外傷害致其身體蒙受傷害而 致殘廢或死亡時，被告即須給付保險金，而所謂意外傷害事 故，指非由疾病引起之外來突發事故。是系爭保險契約係以 非因疾病所引起之外來突發事故致殘廢為其保險事故。 ㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 ，民事訴訟法第277條定有明文。 本件原告已證明其係在98 年1月1日意外跌倒撞傷頭部，經送醫診療後受有步行困難、 言語困難、吞嚥困難等傷勢等事實，復為被告所不爭執，衡 諸經驗法則，原告就其遭遇外來、突發之意外傷害事故致成 殘廢之事實，應認其已盡證明之責，於此情形，被告如抗辯 其受有上開傷勢非屬意外傷害事故所致，自應就其抗辯之事 實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。
㈢被告雖抗辯原告於98年1月1日在員生醫院之電腦斷層檢查， 顯示有「微量蛛網膜下出血」及「舊基底核內膜彎腳處梗塞 」，縱其微量蜘蛛網膜下出血為意外傷害事故所致，亦不足 以造成右側肢體癱瘓，而左側基底核底核梗塞則會造成右側 肢體癱瘓，原告所受傷勢可能係腦中風、糖尿病等疾病所致 ，顯非意外所致，並舉財團法人保險事業發展中心98年10月 19 日保調字第0980002420號函為證， 並聲請向原告於意外 受傷前平日就診之惠來醫療社團法人宏仁醫院（下稱宏仁醫 院）調閱病歷資料，連同98年1月1日員生醫院電腦斷層掃瞄 光碟送請國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱 臺中榮民總醫院）鑑定。惟查，本件經送請臺中榮民總醫院 就「原告所受之傷勢是否係因意外傷害事故，抑或是其本身 痼有疾病所引起？」之事項為鑑定，而該院函覆鑑定意見認 為：「查98年1月1日員生醫院電腦斷層檢查有『舊基底核內



膜彎腳處梗塞』，若原告在98年1月1日受傷前無右側肢體無 力，則新發生之右側無力症狀則與基底核梗塞無關，其傷勢 應與意外事故有直接相關。」， 有該院99年6月30日中榮醫 企字第0990011037號函附卷供考。再查，經本院函請惠來醫 療社團法人宏仁醫院查覆：「原告於98年1月1日以前曾否罹 患右側肢體偏癱、步行困難、言語困難、吞嚥困難之病症， 經貴院予以診療，若有，則其病因為何？」等事項，嗣據宏 仁醫院以99年7月12日宏醫字第99052號函回覆：「查原告98 年1月1日以前無函中所查詢之罹患右側肢體偏癱、步行困難 、言語困難、吞嚥困難等病症到診療。」云云，有該覆函在 卷可稽，是依上開臺中榮民總醫院鑑定結果及宏仁醫院函覆 內容，堪認原告乃98年1月1日遭受上開受意外傷害致其身體 受有上開傷勢而造成殘廢，被告上開所辯，殊不足取。 ㈣末查， 依原告所提員林郭醫院大村分院於98年2月18日出具 之診斷證明書記載：「頭部外傷併右側肢體偏癱、步行困難 、言語困難、吞嚥困難；醫師囑言：患者因上述原因於98年 01月09日至98年02月18日住院復健治療。患者日常生活無法 自理（包括無法自行穿脫衣服，無法自行入浴，無法自行就 食，無法自行擦拭排泄後之大小便）」等內容，可知原告因 其頭部之傷害達於無法自行活動，日常起居均需仰賴他人照 料程度，故原告主張伊已達於「中樞神經系統機能遺存極度 障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密 照護者之殘廢程度」之第1級殘廢程度， 是依上開診斷證明 書記載病情， 已符合系爭保險契約條款約定之第1級殘廢保 險金給付要件， 原告據此請求被告依給付第1級殘廢之全額 保險給付100萬元，自屬可採。
五、綜上所述，原告於保險期間內因意外傷害事故，致其身體受 傷害而致殘廢，依系爭保險契約，請求被告給付殘廢保險金 100萬元、 實支實付傷害醫療保險金1萬5,202元及住院保險 金4萬9,000元，合計106萬4,202元保險金，洵屬正當。又保 險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內 給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付 之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為 給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文 。本件原告係於98年6月間向被告申請理賠， 此為被告所不 爭執，依上開規定，被告即應於15日內給付保險金，其迄未 為給付， 則原告並請求自98年7月16日起算之法定遲延利息 ，亦屬有據。從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告 給付106萬4,2 02元，及自98年7月16日起至清償日止，按週 年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許。



丙、兩造均陳明願供擔保聲請宣告假執行或免為假執行，經核均 與規定相符，爰分別酌定相當擔保金額予以宣告。丁、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與勝負之 判斷不生影響，爰不予逐一論酌，附此敘明。
戊、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 99 年 8 月 4 日
民事第二庭法 官 邱月嬌
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 99 年 8 月 4 日
書記官 林怡吟