臺灣嘉義地方法院民事判決 97年度醫字第3號
原 告 林春霖
林淑敏
林易婕
林淑惠
林月珍
林希融
共 同
訴訟代理人 曾錦源律師
複代理人 高景仁
原 告 林梅芳
訴訟代理人 莊民安
曾錦源律師
上 一 人
複代理人 高景仁
被 告 財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院
法定代理人 林俊龍
被 告 林老生
共 同
訴訟代理人 陳文松律師
林美治律師
傅馨儀律師
吳政展
上列當事人間損害賠償事件，於民國99年8 月17日言詞辯論終結
，本院判決如下：
主 文
被告應連帶給付原告林春霖、林梅芳、林淑敏、林易婕、林淑惠、林月珍、林希融各新臺幣壹佰零肆萬貳仟柒佰元、捌拾萬元、捌拾萬元、捌拾萬元、捌拾萬元、捌拾萬元、捌拾萬元，及均自民國九十七年四月二十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴均駁回。
訴訟費用由被告連帶負擔百分之七十七、原告林春霖負擔百分之七，餘由原告林梅芳、林淑敏、林易婕、林淑惠、林月珍、林希融共同負擔。
本判決第一項於原告林春霖、林梅芳、林淑敏、林易婕、林淑惠、林月珍、林希融各以新臺幣伍拾萬元、新臺幣貳拾伍萬元、新臺幣貳拾伍萬元、新臺幣貳拾伍萬元、新臺幣貳拾伍萬元、新臺幣貳拾伍萬元供擔保後，均得假執行；但被告如以新臺幣壹佰零肆萬貳仟柒佰元、新臺幣捌拾萬元、新臺幣捌拾萬元、新臺幣捌
拾萬元、新臺幣捌拾萬元、新臺幣捌拾萬元、新臺幣捌拾萬元各為原告林春霖、林梅芳、林淑敏、林易婕、林淑惠、林月珍、林希融預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請均駁回。
事實及理由
甲、原告起訴聲明被告應連帶給付原告林梅芳、林淑敏、林易婕 、林淑惠、林月珍、林希融、林春霖各新臺幣（下同）100 萬元、100 萬元、100 萬元、100 萬元、100 萬元、100 萬 元、1,609,830 元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日 止，按年息百分之五計算之利息；願供擔保，請准宣告假執 行。並主張如下：
原告林春霖之妻即原告林梅芳、林淑敏、林易婕、林淑惠、 林月珍、林希融等人之母林陳金珠（下稱被害人）於民國95 年3 月間至被告財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱 大林慈濟醫院）求診，經該醫院心臟外科醫師即被告林老生 醫師（以下簡稱林醫師）診斷為二尖瓣閉鎖不全，建議開刀 修補瓣膜，因此排定95年3 月29日入院接受術前各項檢查， 預定95年4 月1 日開刀。被害人經心導管檢查後被診斷為： 開放性動脈導管（屬先天性心臟病）、中度二尖瓣閉鎖不全 、主動脈瓣狹窄、鬱血性心臟衰竭、高血壓。被告林醫師並 說明二尖瓣閉鎖不全僅中度，再用10年都沒問題，建議先行 處理開放性動脈導管，因手術簡單只要把動脈導管綁起來， 不必開心手術，手術時間只要1.5 小時至2 小時，住院4 至 5 天即可出院，手術成功率高達99% ，沒有癒後問題，但因 被害人猶豫而取消95年4 月1 日之開刀。被告林醫師乃以門 診排定被害人於95年4 月9 日再入院，依95年4 月9 日入院 護理評估表所記載，被害人入院時以步行入院、呼吸正常、 意識清醒。原告林梅芳遂簽署手術同意書，排定次日即95年 4 月10日由被告林醫師施行「開放性動脈導管結紮」。手術 進行中，被告林醫師於剝離動脈導管時，不慎持血管鉗誤傷 動脈導管致其破裂（按動脈導管在未加任何外力之情況下， 自行破裂的機會並不高，且被害人術前並未有動脈導管破裂 之臨床症狀及影像檢查証據），造成大量出血及出血性休克 ，且在造成大出血後無法迅速止血，而改採體外循環並將手 術式改為將開放性動脈導管截斷，而做主動脈及肺動脈修補 ，仍造成被害人出血性休克併發多重器管衰竭，缺氧性腦病 變及瀰漫性血管內凝血異常，被害人歷經10小時手術（較原 訂手術時間多出5 倍之久）方離開手術房，從此未再甦醒， 至95年4 月21日死亡。
本件手術部位及術式：把動脈導管結紮（綁起來），此手術
（PDA ligation）沒有動到心藏，安全性很高，風險只有1% ，甚至更低，屬於心臟外科中簡單的入門手術。於95年4 月 9 日下午，被害人係自己步行入院準備接受手術，醫師告知 手術時間約1.5 至2 小時。病患於95年4 月10日上午8 時30 分進入手術房，家屬全程在手術房外等候。到上午11時，尚 未出手術房，家屬開始向手術房櫃台洽詢，得到的回覆都是 「不知道」。家屬幾乎每半小時就向手術房櫃台洽詢，得到 的回覆都是「不知道」！而在手術房外苦苦等了10小時，醫 院沒有任何人來跟家屬說明，家屬心急如焚。至19時15分， 被害人被推出手術室，戴著人工呼吸器，從此未甦醒，延至 4 月21日死亡。家屬於95年5 月13日要求醫院說明。被告林 醫師陳述略以：在做剝離PDA 動作時，持血管鉗傷到PDA 靠 近肺動脈的地方。（造成急性大量出血2500cc），此乃被告 林醫師之手術行為直接過失傷及被害人，致其死亡，被告林 醫師當然有過失責任。而醫師手寫之OP Note （手術記錄） 記載：Attempt to dissectPDA with injury 。被告林醫師 於95年8 月29日庭訊時陳稱：意思是「我們想辦法去剝離動 脈導管時有發生傷害」。
於術前未告知、說明手術同意書加註事項之佐證及聲明： ㈠被告在進行手術之前，僅告訴家屬要將被害人之PDA 結紮這 一種方式，就像一條水管用繩子從中間綁起來，很簡單，他 很有經驗，兩小時即可完成云云。被害人及家屬對醫師完全 信賴，並依慣例於手術前在護士給予的手術同意書上簽名。 至於家屬簽名之後，被告才自行加註「或截斷」等等文字， 而在手術前完全未告知病患家屬，麻醉師亦未告知家屬，且 依手術室護理紀錄單之記載，手術方式為ligation（結紮） ，亦即到手術進行中，麻醉師及護理人員都尚不知有「或截 斷」的術式。可見被告林醫師在病患家屬簽署手術同意書後 ，再於其中加註之所有事項，連其手術團隊都不知道，由此 可推知其係於術後才加註。手術同意書係本案之病歷證據之 一，在家屬簽署手術同意書後，被告林醫師再於該手術同意 書上增加「或截斷」等文字，並未告知、亦未經家屬同意， 且未遵守醫療法第68條第2 項「病歷或紀錄如有增刪，應於 增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分應以畫線去 除不得塗燬」之規定。被告林醫師在未公開且符合法律正義 的正當程序下修改本案之病歷證據，其手術方式為截斷亦未 對被害人及家屬作風險性及併發症、禁忌症之評估，當然足 以生損害於被害人及家屬。醫師在家屬不知情之下，變造手 術同意書（未告知風險，未做應有準備，亦有違反告知義務 與獲同意才能手術的醫療法規，並有侵權行為之嫌）（最高
法院86台上字第56號判例參照），此乃被告林醫師誤判手術 情勢，事後迴護其手術之正當性，顯示被告林醫師亦自認其 實施手術欠缺周全準備，當然有過失之責。
㈡依被告林醫師97年9 月2 日提出民事答辯狀㈡第1 項第1 點 記載，實際採行之手術為「低體溫體外循環併PDA 人工血管 修補術」。這更使原告驚訝，因為被告林醫師從未向家屬提 及該手術方式及該手術之風險與可能發生的併發症，也未獲 家屬同意，亦未簽署該手術之同意書！且被告林醫師於術前 讓病患家屬簽署手術同意書之手術名稱為「動脈導管結紮」 ，與被告林醫師實際採行的手術，在風險、可能併發症上， 有很大的差別，若家屬術前獲告知，經衡量風險後，有拒絕 該項手術之可能，亦有拒絕該項手術之權利。亦即有避免死 於本次手術之機會，但被告林醫師卻沒有給被害人及家屬這 個機會。
㈢以下併就「手術同意書加註『或截斷』與死亡的因果關係」 為說明：手術同意書的記載，醫師除了要有「告知」責任與 獲「同意」後才能施行手術，方不構成侵權行為。此外尚關 係到術前的準備。採用「截斷」的術前準備與「結紮」的術 前準備，有很大差異，尤其是成年人的PDA 手術，更應考慮 在體外循環機的支持下進行手術，以防萬一血管破裂大出血 ，才能緊急有效救援，提升病患的安全性。醫師加註「或截 斷」不外想表達其術前有此「告知」與獲「同意」，同時也 表示其術前有做此手術的應有準備，但卻欲蓋彌彰，更彰顯 其術前輕忽風險，準備不足。當手術中大出血時，延遲2 小 時才接上體外循環，使被害人喪失搶救生命的時機。 手術過程無採取出血之完善防範措施及嚴重備血不足，說明 如下：
㈠動脈導管就解剖學位置是在主動脈近端，是血管壓力最大的 地方，所以只要一破裂，一定就大量出血，猶如自來水廠旁 的輸水幹管破裂時必然發生大淹水。被告林醫師陳述其親自 手術之PDA （開放性動脈導管）早超過百例以上，其顯赫的 學經歷不容置疑，所以應該而且有能力注意動脈導管手術相 關意內、意外的情節。據悉外科手術所需人力係依照手術複 雜程度，約需2 至4 名醫師、刷手護士、及助理技術員。被 告林醫師術前聲稱手術簡單，手術時僅由其帶領刷手護士、 流動護士上陣，備血量由原定手術日（95年4 月1 日）的4 單位降為備血量2 單位，顯示被告林醫師信心十足，其心態 為「預見其可能發生而確信其不會發生」。然而手術出狀況 ，大血管破裂，出血量2500cc，且從11時17分開始輸血，手 術當日輸血量（含各類血液製品）為48單位，手術完畢出手
術房後，持續輸血，至死亡為止，總共輸血183 單位。從這 些數字來看，備血量2 單位，可謂杯水車薪，備血嚴重不足 ，其輕估手術的風險性至明。待手術中大出血後，於12時48 分才接上體外循環機補救，為時已晚，且手術後竟然還要輸 血達135 單位，令人不解，而被告林醫師竟從未告知家屬發 生何事，應係有意隱瞞其醫療過失之真相。綜上所述，被告 林醫師在此手術中造成被害人死亡的結果，實難謂無疏失之 責。又在手術大出血期間輸血48單位，而術後至95年4 月21 日止共輸血達135 單位，顯然被害人於術後仍持續體內出血 。（被害人於入院時體重59.4公斤，死亡時72.5公斤。而且 死亡時，嘴巴、鼻孔都在冒出血液。），此乃醫院於手術實 施前備血量嚴重不足，手術中未能適度輸血，其欠缺周全準 備之責任應由醫院與負責手術之被告林醫師共同負擔，故醫 院甚至有直接賠償責任，非僅有僱用人責任而已。 ㈡復以，手術過程無採取出血之完善防範措施，有應注意卻未 注意之情事。（請參照96年度偵字第5116號案法醫鑑定意見 書第4 、5 頁）。被告林醫師的過度自信及未注意情事，使 得被害人在意外事故後的黃金時段被耽誤了，被害人死於這 種低風險手術，家屬之震驚與不捨可以想見。又碰上當初他 們所信賴的醫師推諉卸責，變造病歷（訴訟證據）、說謊、 圓謊，再碰上他們所信賴的醫院教導員工口徑一致的掩護及 醫事審議委員會不能服眾的鑑定。（請參照原96年度偵字第 5116號案法醫鑑定意見書第8 頁）
㈢本件手術大出血後延遲2 小時23分才接上體外循環：97年2 月29日法醫鑑定意見書第7 項第3 點：根據麻醉紀錄之血壓 、中央靜脈壓遽降研判，動脈導管破裂時間約在當日上午10 時25分。體外循環師蘇哲民於95年9 月26日庭訊陳稱：接上 人工心肺機（即體外循環機）時間為當天中午12時48分等語 。是醫師在動脈導管破裂大出血後延遲2 小時23分才接上體 外循環。（依蘇哲民庭訊陳稱：體外循環機備妥在旁待命， 隨時可接上體外循環）而長庚、新光、振興、亞東醫院等多 位心臟科醫師均表示：緊急建立體外循環15分鐘內即可完成 ，且文獻上亦有相同記載。醫師處理雖合乎程序，但已造成 傷害，但依結果論，時間上已太遲。
㈣此外，再就「備血量不足與死亡的因果關係」乙節，加強說 明如下：手術備血係術前抽取病患血液送至血庫，先將手術 預估用量準備好，完成比對及各項相容性測試，接近使用時 間時，將血液回溫（加溫不得高於38℃），隨時可供取用。 未備血的血液，是於需要使用，申請領用血液時，才做核對 、相容性測試、回溫等等程序，需要花費較多時間。簡言之
：未備血或備血不足部分的血液，是放在冰冷的血庫中，對 於急性大出血的病患而言，是「遠水救不了近火」，故本案 件，備血與被害人死亡間有因果關係。
被害人生育、養育6 名子女成年，可見其心臟縱有先天性疾 病，但身體方面仍堪稱勇健，又被害人接受本件手術時年僅 57歲，若非被告林醫師有醫療上之過失，被害人焉有可能因 為一次成功率高達99％之小手術而喪命？因此，被告林醫師 之醫療過失行為，顯然與被害人之死亡間有相當因果關係， 意即，被告林醫師依民法第184 條第1 項前段之規定，應就 被害人死亡一事，負損害賠償之責。又，被告大林慈濟醫院 為被告林醫師之僱用人，依民法第188 條第1 項本文之規定 ，應與被告林醫師連帶負損害賠償責任。另查被告林醫師剝 離手術是否有盡應注意之能事？被告林醫師於95年5 月13日 曾明確表示：此案讓他再做一次，絕對會成功等語。可見被 告林醫師知道有可迴避手術大出血的方法可採，但卻選擇用 血管鉗直接剝離的冒險動作，因而撕裂動脈導管，造成大出 血，並導致被害人死亡。此乃被告林醫師手術實施方式失當 ，應有過失之責。醫師有責任選擇對病患比較安全的方法與 作為，以維護病患的安全。依結果論，被告林醫師有應注意 、可注意，卻未注意的行為，並導致被害人死亡的結果，難 謂無疏失。依醫事審議委員會醫療鑑定書之意見第10項：「 本手術為成人PDA 手術，死亡原因為出血性休克，併發多重 器官衰竭死亡」。被告林醫師不僅術前輕忽手術風險，亦未 做應有準備。以被告林醫師的學經歷而言，是可預見出血風 險，但卻確定不會發生，未採應有準備，當風險發生時不及 採取有效補救措施，並因此一手術，導致被害人死亡的結果 ，難謂其無疏失。
行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱北榮） 的醫學鑑定意見，係由該院心臟外科醫師鑑定提出，符合被 害人就醫之科別專長，且該院心臟外科團隊擁有14名心臟外 科醫師，其中多位醫師為醫學教授及醫學博士，又該院林芳 郁院長曾任衛生署長，亦是心臟外科權威，也是該院心臟外 科總指揮，因此，本次鑑定意見具有極高的專業可信度。依 北榮99年1 月13日鑑定意見，被告等顯有如下疏失： ㈠被告林醫師忽略被害人術前檢查，PDA 有鈣化現象，可預見 剝離PDA 會破裂，被告林醫師卻確信不會破裂，因而採用對 被害人有高度風險的小傷口直接剝離PDA 的手術方式，有其 疏失：依鑑定意見第2 項，成人PDA 常有鈣化現象，造成組 織較脆易破，此點與心臟醫學教科書MAYO CLINIC PRACTICE OF CARDIOLOGY （下稱MAYO) 所提出的警告完全相同。本件
被害人術前經影像檢查，發現PDA 主動脈端有鈣化，顯現 PDA 組織已產生結構性的變化，且依鑑定意見第3 項，被害 人肺動脈有擴張現象，更加強了這項證據，依據MAYO第1559 頁的記載，在此情形下，直接剝離PDA ，會造成災難性出血 ，應以正胸開法，先接上體外循環再進行手術，才能避免災 難性出血及後續的不幸結果。而被告林醫師身為心臟外科專 科醫師，卻不理會這種已知的醫學常識，堅持採用未先接上 體外循環、側胸小傷口，直接剝離PDA 的手術方法，因而在 手術中造成PDA 破裂急性大出血，並且後續搶救延遲，致被 害人死亡，難謂無疏失之處。
㈡被告林醫師未事先接上體外循環再進行PDA 結紮或截斷，或 使用血管腔內治療阻斷PDA ，對於PDA 破裂大出血致出血性 休克，有可迴避方法，卻不採迴避作為，有其疏失：依鑑定 意見第7 項、第10項意見，可知被害人PDA 破裂及後續的出 血性休克是可以迴避，可以事先接上體外循環再進行PDA 結 紮或截斷，或使用血管腔內治療阻斷PDA 以降低出血性休克 的機率。在MAYO第1559頁內成人的手術技術一節，亦有記載 ㈢被告林醫師於被害人術中PDA 破裂出血後，未及時為被害人 輸血，又延遲太久才為被害人接上體外循環機，亦有疏失： 依鑑定意見第12項，被害人出血時間在10點至10點30分之間 ，而開始輸血卻在11點30分（麻醉紀錄、輸血紀錄單參照） 。而依手術紀錄，PDA 破裂時，血液立即大量噴射湧出，所 有外科醫師都知道，心臟附近大血管（如主動脈、肺動脈、 及連接該二大血管的PDA ）破裂，惟有立即控制失血，同時 立即大量輸血，並且迅速接上體外循環才能搶救被害人，而 被告林醫師卻在PDA 急性大出血一個小時後（11時30分）才 開始輸血，11時45分才施以主動脈鉗控制無法控制之失血， 致被害人出血性休克，時間有所延遲。又依鑑定意見第13項 ，建立體外循環在12時45分（依體外循環紀錄，如附件五） ，接上體外循環時間延遲太久，應可再縮短，以減少術後併 發症。況且被告林醫師在97年9 月2 日答辨狀㈡亦記載，緊 急建立體外循環約需30分鐘，但實際上被告林醫師及其手術 團隊，依最保守估計，在PDA 破裂大出血後，最少經過2 小 時又15分鐘才建立體外循環（被告應該不會據實說明延遲原 因以免連累更多人），而同時被害人也因被被告林醫師施以 主動脈鉗夾過久，更加重了出血性休克併發多重器官衰竭之 可能性（見北榮鑑定意見第11項）。又依鑑定意見第5 項， PDA 破裂應為手術造成。鑑定意見第11項亦指出，手術造成 PDA 破裂與造成被害人出血性休克及多重器官衰竭死亡，有 因果關係。
被告林醫師於術前未預知手術剝離PDA 可能造成破裂，有疏 失：被告林醫師自己在96年5 月31日答辯狀中提示MAYO第 1559頁，並表示，成人PDA 有鈣化現象，在手術剝離時破裂 ，乃常見之事。據此，被告可以預知本次手術剝離PDA 可能 破裂，而在MAYO同頁「成人的手術技術」乙節的第二段接著 指出，由於成人的PDA 可能有鈣化現象，關閉成人PDA 與關 閉嬰兒PDA 手術有很大不同，原本使用關閉嬰兒PDA 的手術 技術必須修改，應採用胸骨中央切開術，先接上體外循環， 再關閉PDA ，才能避免災難性出血的危險。被告林醫師卻斷 章取義，以成人PDA 有鈣化現象。在手術剝離時破裂，乃常 見之事，企圖規避責任，而無視於MAYO一書同頁後段記載， 應先採用接上體外循環再來關閉PDA ，以迴避PDA 破裂造成 災難性出血的危險，並因而在術中造成PDA 破裂，終致被害 人死亡，被告林醫師豈能無責？且本件被害人罹患之開放性 動脈導管無嚴重鈣化或沾黏之情形，醫事審議委員會鑑定書 第4 頁㈤指出「動脈導管與其周圍組織有嚴重沾黏的情況需 手術當時才能得知，術前無法檢測出來」等情，難以服眾。 且被告林醫師在手術前對家屬的解說及病歷紀錄均未提及鈣 化或沾黏的問題，卻在手術後記錄寫「PDA 開口旁支主動脈 壁嚴重鈣化」，被告林醫師不僅言過其實自曝術前診斷不足 的缺失，而且影射指控同儕學藝不精（請參照96年度偵字第 5116號案法醫鑑定意見書第4 頁）。由被害人心臟電腦斷層 立體造影（影像證據）：破裂點並無鈣化、無似動脈瘤擴張 壁薄等易破裂之情形。本例動脈導管直徑1.5 公分，長度 0.7 公分，屬直徑大而長度短的管狀動脈導管。依北榮鑑定 意見第2 項指出：PDA 乃連接肺動脈至主動脈之血管，成人 常有鈣化現象，造成組織較脆易破，本案例應是主動脈PDA 處之鈣化造成破裂失血。（可由3D影像、2D之電腦斷層影像 得知）。被告林醫師自己也提證其奉為「心臟外科聖經」之 MAYO第1559頁之記載，強調成人PDA 有鈣化現象，在手術中 破裂大出血，乃常見之事，足見其可預見本案剝離PDA 有破 裂可能性。
被告在答辯狀內針對成人PDA 手術，引用西元1972年（即38 年前）的醫學資訊，來對抗現今的醫學知識，實是謬誤。因 為醫學知識與醫療技術日新月異，醫療行為要符合當時的醫 療水準，這是眾所皆知的常識。況且MAYO第1559頁特立章節 說明：成人PDA 常有鈣化現象，傳統的關閉PDA 手術技術需 要修改，應在體外循環支持下進行，才能迴避PDA 災難性出 血，北榮鑑定意見第7 項亦持相同意見。而被告林醫師卻斷 章取義引證該書：剝離有鈣化的成人PDA ，有災難性出血的
高度危險，而將該書所教導的迴避方法，視而不見，直接去 剝離PDA ，因而發生如該書所記載的PDA 災難性出血及被害 人死亡，被告林醫師豈能無責？又體外循環技術，自1955年 Dr. Kirklin 即使用在心臟手術中，迄今已有55年之久，至 94年，單是美國的梅優醫學中心（Mayo Medical Center ） 就已做過63,000例，技術早已經相當成熟，也相當安全。被 告辯稱以病人主動脈有鈣化情形，若採用體外循環會有中風 之危險云云，只是在掩飾其未依照教科書教導的迴避方法， 企圖為其造成PDA 破裂致大出血脫責的說詞而已。況且北榮 鑑定意見第7 項指出，本案主動脈PDA 處有鈣化現象，就是 要採用體外循環支持下再進行手術，才是迴避PDA 破裂大出 血的安全方法。
關於PDA 破裂時間，被告隱匿未記載，醫事審議委員會會因 被告檢送模糊不清的病歷影本，以致無法鑑定。此次鈞長諭 令被告檢送病歷原本，北榮已然鑑定出來PDA 破裂是在10時 至10時30分之間。該醫院係公正之第三人，又有醫學專精的 團隊，鈞長又是以「嘉義地方法院」之名義委請鑑定，相信 該院係經過謹慎審酌各項病歷資料之後，才予確認，鑑定結 果當可採信。PDA 乃是連接心臟主動脈與肺部主動脈的大血 管，因為血壓的關係，只要破裂，不論破裂原因為何，血液 立即大量噴射湧出，此點手術紀錄中已有記載，且鑑定單位 也畫線標記，豈有如被告辯稱PDA 破裂還慢慢滲血之情事。 又被告辯稱PDA 破裂，在11時45分上主動脈鉗夾後，於11時 55分才大量出血，這又是邏輯的謬誤。就像水管破裂後，將 最靠近水塔的總開關關閉，以阻止水流出，但卻在關閉總開 關之後，水才大量流失的錯誤邏輯。依心臟外科醫師一般的 醫療知識水準而言，PDA 破裂大出血，有沒有辦法立即有效 止血，馬上就可以判斷出來。但本案PDA 於10點至10點30分 破裂，被告卻延至11時30分才開始輸血，11時45分再以主動 脈鉗控制無法控制之出血，又延至12時45分才建立體外循環 ，時間上延宕太久。（詳如北榮鑑定意見第13項）施以主動 脈鉗，加重出血性休克併發多重器官衰竭之可能，此乃是北 榮的專業鑑定（見鑑定意見第11項），並非家屬憶測，以該 院心臟外科團隊多位博士、教授級醫師的專業知識，豈有不 知使用主動脈鉗的相關知識及在本案造成出血性休克併發多 重器官衰竭之因果關係！
醫事審議委員會鑑定的謬誤如下：該委員會鑑定時，並未檢 送本案CT、X 光、超音波等影像檢查照片。該委員會把學理 上極罕見、最嚴重的症狀推定發生於本案例。如「動脈導管 壁鈣化及局部擴張亦即會有類似動脈瘤的臨床表現」，顯失
公允！另依心臟醫學權威朱○○教授回覆的e-mail：要知道 動脈導管鈣化、血管壁厚薄及動脈瘤，可用電腦斷層掃描。 法醫鑑定意見書第6 項第6 點記載：身體內部組織之鈣化或 沾粘可用超音波及CT檢查偵知。且鈣化沾粘越嚴重，越容易 偵知。被害人罹患之開放性動脈導管並無嚴重鈣化或沾粘。 醫事審議委員會鑑定認為：動脈導管是否嚴重沾粘於術前無 法檢查得知，顯然難以服眾。又96年4 月12日醫事審議委員 會鑑定書第5 項記載：根據手術紀錄記載，病人PDA 確有沾 粘嚴重之情況等語。被害人家屬請檢察官查明上述紀錄於病 歷何處，被告林醫師在96年5 月18日庭訊陳稱：我並沒有記 載在病歷上，據此，醫事審議委員會鑑定所引用證據，顯然 是無中生有。該委員會引用不存在之證據，又證人醫師避而 不提影像檢查之證據，逕以學理上罕見、最嚴重的症狀都推 定於本案例，醫醫相護的心態清楚可見！依被告大林慈濟醫 院之網站資訊，電腦斷層檢查可以進行動脈血管的鈣化分析 。95年4 月1 日被害人電腦斷層攝影(CT)橫切面影像照片（ 依法醫及某醫院放射科主任判讀）：鈣化點在主動脈壁不是 在動脈導管。動脈導管邊界清晰（Clear-cut ），顯示無沾 粘亦無鈣化。醫事審議委員會鑑定時未檢視CT照片，即以檢 查報告未提及鈣化，又以學理罕見、嚴重的可能病症來推定 本例，有失公允。
對醫事審議委員會鑑定結果之意見如下：
㈠依醫事審議委員會鑑定書第12頁C 項所載，有多項問題，建 請由法醫師鑑定。基此，該委員會在鑑定事項尚未完整之前 ，就認定被告林醫師及其醫療團隊之所有行為皆無疏失，似 有不當。
㈡醫事審議委員會之鑑定書把「醫療常規」無限上綱，搬到最 高層級，而不考慮本手術的各項醫療行為是否合乎「醫療法 規」及「醫學教科書」、「臨床醫學」、「醫療文獻」之記 載與規範，有本末倒置之嫌。
㈢醫事審議委員會忽視醫師變造手術同意書之事實，即推論被 告林醫師「應該」有詳細告知，家屬「應該」全都知道手術 的所有風險。即要被害人及家屬，對醫師擅自加註並施行之 手術及對該手術結果（死亡）概括承受，忽略程序之正義及 被害人願否接受手術的權利，違反醫療法及衛生署「醫療機 構施行手術及麻醉告知暨取得病人同意指導原則」，豈能說 是「符合醫療常規」？
㈣依醫學文獻及教科書記載，成人的PDA 有肺高壓（本案術前 心導管檢查已確認有肺高壓）時，要特別注意，用鉗子剝離 可能造成災難性出血。應在體外循環支持下進行手術較為安
全。據此，是有結果迴避之可能，只是被告林醫師並未採用 ，仍不遵循教科書記載應注意事項，冒險使用鉗子剝離PDA ，因而造成出血事故。對於醫學教科書記載PDA 手術之應注 意事項，可迴避結果的方式，均視而不見，被告林醫師豈能 無責？醫事審議委員會豈可自行認定結果無迴避之可能？ ㈤被告林醫師在95年5 月13日與原告對談中明確表示：如果這 個手術或是類似的手術再讓他做一遍，絕對會成功。可見對 於手術的結果有迴避之可能，且被告林醫師亦自認可以迴避 ，醫事審議委員會豈可自行認定結果無迴避之可能？ ㈥手術中大出血為被害人死亡的主要關鍵原因，究竟出血係被 害人「自體因素」或是「外力因素」（例如：刮傷、戳傷、 撕裂傷…等等），醫事審議委員會並未加深究，而以「手術 併發症」一語帶過，即要被害人及家屬概括承受被害人死亡 的結果，豈能令人信服?
㈦緊急建立體外循環時間，依國外文獻約需30分鐘，於中國大 陸之文獻指出約需12分鐘，被告林醫師於97年9 月2 日答辯 約需30分鐘云云。又醫事審議委員會就「PDA 破裂大出血時 間」並未進行鑑定，亦未合理研判。依手術助手蕭國賓（未 具醫師資格）證稱：出血後，林醫師才通知備血，從第一次 配血時間到接上體外循環時間耗費1 小時30分鐘以上等語， 超過被告林醫師自己答辯的30分鐘達三倍之久，醫事審議委 員會鑑定意見卻說「無證據可證明延誤」，實難令人信服。 ㈧執行深低溫停循環時，加以腦部灌注保護腦部的技術已經相 當成熟（有25年以上的歷史），而醫事審議委員會表示未加 以腦部灌注保護腦部是「體位」的問題。實在難以服眾。又 執行深低溫停循環的時機，是在開始執行體外循環之後。邵 曉玲車禍時實施體外循環達24小時之久，台大醫院有實施體 外循環長達16天的案例。執行體外循環已將破裂血管繞道， 豈還有失血、止血的問題？並且在實施腦部灌注後，再進行 停循環，才是最符合病患安全需求。醫事審議委員會用不合 理的邏輯並把兩者時間重疊錯置之說詞，難以令人信服。且 死亡原因之一即是缺氧性腦病變，與此有直接因果關係。豈 能用一句「符合醫療常規」即可推卸所有責任。 ㈨出血時，被告林醫師有請「多位醫師」幫忙，請問醫事審議 委員會依何證據做此鑑定？「多位醫師」又是那幾位？紀錄 於何處？醫事審議委員會前次引用不存在之證據（手術紀錄 沾粘嚴重），現又誇大事實，醫事審議委員會如此的鑑定， 如何讓人信服！
㈩關於出血點的位置、鈣化點的位置、是否因動脈瘤而自行破 裂？從手術紀錄及CT檢查影像即可清楚看出，醫事審議委員
會卻避而不答，似有故意迴避之嫌。
醫事審議委員會在鑑定書中第13頁K 項後段指出：CVP 值僅 稍高，並非高1,000 倍。關於CVP 值，被告已於97年9 月2 日答辯狀中承認係筆誤，而醫事審議委員會之鑑定書卻稱： 原告資料誤差極大！唯一合理的解釋就是：醫事審議委員會 看到的資料與原有的資料不一致，亦即病歷證據已遭篡改！ （請不要忽略所有病歷及相關資料均保存在被告醫院，容易 篡改、抽換之事實）
醫療行為，不僅注重有做何準備或處置，更要注重執行的程 序及時間，尤其是「時間」，在本次醫事審議委員會的鑑定 中，自始至終都被忽略。幾乎大部分問項，醫事審議委員會 僅以一句符合「醫療常規」就能讓醫師無責，那對於喪失生 命的被害人及其家屬情何以堪。
醫事審議委員會之鑑定，大部分未針對本案例問題提供詳細 專業見解，僅用「術前所有準均有盡應注意之義務」概括。 又有時間順序錯置（腦灌注與停循環）、忽略事證而自行推 論（篡改手術同意書、血管鈣化沾粘），關鍵問題未回答（ 出血時間、出血點與鈣化點、血管是否自體因素破裂等）， 引用不實證據（手術紀錄有血管嚴重沾粘、多位醫師幫忙） 出現最多次的則是替被告林醫師辯解的詞句，加上病歷證據 遭到篡改，如此的鑑定，如何能令人信服？本次醫事審議委 員會之鑑定意見存有諸多瑕疵，其結果顯然有失公允。 原告所提各項，關於被告林醫師在本次手術中，應注意未注 意，可迴避結果，卻不採取可迴避結果的方式，因而造成傷 害到PDA 而急性大出血，又延遲接上體外循環，延遲時間達 被告林醫師自承能力所及的時間達3 倍以上等等，均有醫療 教科書、醫療文獻、醫療法規、病歷證據、庭訊紀錄等可以 支持，而且與被害人死亡有因果關係。如此怎能說被告林醫 師毫無疏失責任？
又目前醫療糾紛，如單靠醫事審議委員會之鑑定，通常仍舊 難以突破鑑定的困境是：醫療知識的不確定、鑑定結果可能 有誤、法官可以自由心證、跨行知識的困難、鑑定作業的疑 慮，故本件如果有第二鑑定人，對事實真相之釐清應有絕對 之幫助。被告批評北榮之鑑定非根據臨床實際所見，故而不 足為憑。但相同的，醫事審議委員會之鑑定亦非根據臨床實 際所見，被告卻稱其為可信，其間豈無矛盾？若非根據臨床 實際所見之鑑定均不足為憑，則「鑑定」制度廢矣，醫療糾 紛案件由法院函送醫學鑑定，其主要目的乃是藉由專業的公 正第三者之意見，發現事實真相，以釐清被告有無疏失責任 ，在部分真相未釐清之前，即驟下結論，其結論並不可採。
以簡單的數學為例，Y ＝0 ＋X ，當X 未得知之前，就不能 下結論說Y ＝0 。相同的道理，本案在部分事實未釐清之前 ，就不能下結論說被告毫無醫療疏失責任。本案經第一次、 第二次送請醫事審議委員會鑑定，部分案情已獲釐清，如死 亡原因為出血性休克併發多重器官衰竭；於深低溫停循環時 ，未實施腦灌注保護腦部，係因為體位的關係，又成人PDA 常有鈣化情形；又PDA 鈣化，在手術剝離過程中易破裂等等 。然而醫事審議委員會未鑑定以及無法鑑定之疑點，鈞長再 以「嘉義地方法院」之名義送請北榮做第三次鑑定，以釐清 這些疑點，這並非全盤否定醫事審議委員會第一次及第二次 的鑑定，而是要釐清未明的真相。況且北榮是政府機關開設 （隸屬於行政院退除役官兵輔導委員會），被公認為心臟醫 學團隊最優秀的醫院之一。此次送請北榮鑑定，係屬政府機 關的公務行為，並非私人的商業行為，不能與被告個人的認 知混為一談。被告的認知僅是將其個人的心態，影射為全體 醫界的草率鑑定行為而已，並不能因而減損北榮心臟外科團 隊的專業能力與鑑定結果。況且北榮心臟外科所做的鑑定書 ，除了回覆給嘉義地方法院之外，還副本給該院外科部，可 見該院鑑定本案之慎重態度。
對北榮鑑定結果之意見如下：