臺北高等行政法院判決
99年度簡字第566號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 丙○○○○○○○
訴訟代理人 乙○○
丁○○
上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99
年4 月30日勞訴字第0990003495號訴願決定，提起行政訴訟，本
院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係師大三生診所被保險人，以因右眼視力失 能，於民國98年6 月5 日檢據申請職業傷害失能給付。案經 被告以98年6 月15日保給簡字第031018607 號書函請原告補 正手續，惟其未依限辦理，被告乃於98年8 月11日以保給核 字第098031018607號函核定所請失能給付應按普通傷病辦理 ，所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-11項第 9 等級之給付標準，發給第9 等級普通傷病失能給付280 日 ，計新臺幣（下同）132,440 元（下稱原處分）。原告不服 ，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該 會於98年12月21日以98保監審字第3841號審定書審定申請審 議駁回。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政 訴訟。
二、本件原告主張：
（一）所謂「失明」係包括眼球喪失或摘出或僅能辨識明暗或眼 前1 公尺以內手動或眼前5 公分以內指數者。而所謂「視 力失能」、「視野失能」、「調節或運動失能」等有2 種 以上失能時，得依規定提高等級，但最高等級雙目不得超 過第2 等級，一目不得超過第8 等級，但如另有「眼瞼缺 損失能」者，不在此限。惟被告並未如實說明勞工保險失 能給付標準附表之失能審核。
（二）被告98年6 月15日保給簡字第031018607 號書函中請原告 補正初診醫院、非臺北市立聯合醫院和平院區之其他醫療 院所、勞工保險職業病歷報告書……等相關資料，若被告 當時認定原告並非職業傷害，何必以此一函文要求原告補 正？被告亦未於此一函文中說明逾期未補正之處理方式。 原告於接獲該函當日，即打電話向承辦人員說明原告無法
於20日內完成補件，該承辦人員告知原告，若未完成補件 ，此案將先擱置而無法結案，並未告知原告須辦理撤銷案 件。原告直至收到98年8 月11日保給核字第098031018607 號函始知被告已受理，並已為給付。原告再致電承辦人員 ，詢問可否撤銷，承辦人員則答覆已為給付，不能取消云 云。原告若知悉需要辦理撤銷案件程序，即會依照指示進 行相關之處理，但因被告皆未於來函中說明，致損害原告 權利。
（三）原告之視力並非如被告所述符合此等級，亦非因個人特殊 體質所造成2400度之近視。
（四）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成准予原告98年6 月5 日失能給付申請（按第7 等級給付）之處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議 爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位 、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求 提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪 資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片） 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫 院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。 」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後， 症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自 設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定 者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失 能補助費。」勞工保險條例第28條及第53條第1 項分別定 有明文。又依勞工保險失能給付標準附表第3-11項規定， 「1 目視力減退至0.02以下，未達失明者。」為第9 等級 ，給付標準280 日。
（二）原告於98年6 月5 日因右眼視力失能申請職業傷害失能給 付，為審查所患是否為職業傷害所致，經被告以98年6 月 15日保給簡字第031018607 號書函通知原告於文到20日內 補正職歷報告書、歷年健康檢查報告、作業環境檢測資料 及就醫之診斷證明書等相關證明送被告憑辦，迄未蒙復。 惟查此期間其以同一傷病事故申請職業傷病給付，經被告 核定按普通傷病辦理在案，故所請失能給付亦應按普通傷 病辦理。被告據所送臺北市立聯合醫院和平院區98年6 月 2 日出具之失能診斷書審查，原告所患失能程度符合勞工
保險失能給付標準附表第3-11項第9 等級之給付標準，乃 核定按該等級發給普通疾病失能給付280 日計132,440 元 。原告不服申請審議，被告為妥慎處理，將所送臺北市立 聯合醫院和平院區98年6 月2 日出具之失能診斷書及調取 相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略 以：「原告從小弱視、高度近視及飛蚊症，與電腦工作沒 有因果關係。」，原告申請審議及提起訴願均經駁回在案 。
（三）經查，本案為審查所患是否為職業傷害所致，經被告於98 年6 月15日以保給簡字第031018607 號書函請其補正手續 ，惟迄未蒙覆，且上述書函係事實通知並非實體之核定； 惟查此期間其以同一傷病事故申請職業傷病給付，經被告 核定按普通傷病辦理在案，故所請失能給付亦應按普通傷 病辦理。另查，本案經監理會審定，經其特約專科醫師審 查：原告之右眼視力為可辨指數20公分，符合第3-11項第 9 等級（視力減退至0.02以下）無誤，而其所患之眼疾為 極重度近視（2,400 度）併重度黃斑部退化，此為個人特 殊體質所致，並非工作用眼過度造成，一般後天因視力過 勞所造成之高度近視頂多1,000 餘度，不可能造成2,400 度之極重度近視，故非屬職業傷害。又查，被告審核失能 給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付 與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一 般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除 以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予 以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地 派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審 核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定 醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必 要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依 據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關 病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見 等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。是 本件既經被告及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療 程及症狀程度審查，均認原告所患非屬職業傷害，其所患 失能程度符合前述附表第3-11項第9 等級之給付標準，足 見被告原核定，並無不合。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、經查如事實概要欄所示事實，除後列爭點外，為兩造所不爭
，並有原告98年6 月5 日勞工保險失能給付申請書及給付收 據、台北市立聯合醫院和平分院勞工保險失能診斷書、被告 98年6 月15日保給簡字第031018607 號函、98年8 月11日保 給核字第098031018607號函（即原處分）、監理會98年12月 21日以98保監審字第3841號審定書、勞委會99年4 月30日勞 訴字第0990003495號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，應 認屬實，原告不服被告核付處分，循序提起行政訴訟，並以 其失能情形係因職業傷害所致，據為主張，故本件應審酌者 乃為：原告眼部失能是否因職業傷害所致？原處分是否適法 ？
五、本院之判斷：
（一）按勞工保險條例第53條規定：「被保險人遭遇普通傷害或 罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期 待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能 ，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資， 依規定之給付標準，請領失能補助費。……。」第54條規 定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後， 症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自 設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定 發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標 準，增給百分之50，請領失能補償費。……。」勞工保險 失能給付標準附表第3-11項「一目視力減退至0.02以下， 未達失明者。」為第9 失能等級，給付標準280 日。（二）且按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘 束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關 得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政 行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理 及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事 人。」行政程序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定 有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員 會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、 投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產 士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之 病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片( Ｘ 光照片) 及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位 、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不 得拒絕。」亦為勞工保險條例第28條所明定。被告係勞工 保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項 申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據 之義務。本件所涉是否屬職業傷病所致失能之爭議，其所
涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所 能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料 、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵 詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組 織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫 師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件 爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示 審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見 之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書 及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意 見，綜合審查於法即無不合。
（三）本件被告除據原告所提出之臺北市立聯合醫院和平院區98 年6 月2 日出具之勞工保險失能診斷書加以審核外，另原 告就診之台北市立聯合醫院亦以書面說明略以：「原告於 98年5 月12日於本院和平院區眼科門診初診時，主訴右眼 從小弱視（高中發現右眼視力不好）……甲女士當時並無 外傷。……極重度近視及高度近視非外傷引起。極重度近 視可能因先天性近視加上後天性疏於近視防治造成度數增 加及退化性黃斑部病變。由於網膜過薄玻璃體退化，易有 飛蚊症狀，甚至網膜破洞或剝離，不宜眼球過度勞累。其 所患成因非突發性疾病，為日積月累造成。其所患成因與 主訴有相當因果關係。」等語，此有該院98年6 月29日北 市醫和字第09831343700 號函附於原處分卷可參，顯見該 院亦認原告眼部情形，非外傷所致，應與其就診主訴右眼 弱視有相當因果關係，是以原告主張係因職業傷害所致， 應屬原告主觀之意見，尚難遽予採認。
（四）又被告依前開規定向台北市立聯合醫院洽調原告相關病歷 資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，該醫師審查意 見載略：「從小弱視、高度近視、飛蚊症與電腦工作沒有 因果關係。……。」此有該醫師審查意見影本附原處分卷 可稽，原告不服，向監理會申請審議，亦經該會將全案送 請該會特約專科醫師審查，其醫師審查意見載以：「甲君 之右眼視力為可辨指數20公分，符合3-11項9 等級（視力 減至0.02以下）無誤，而其所患之眼疾為極重度近視（24 00度）併重度黃斑部退化，此為個人特殊體質所致，並非 工作用眼過度造成，一般後天因視力過勞所造成之高度近 視頂多1 千餘度，不可能造成2400度之極重度近視，故非 屬職業傷害。」此亦有該醫師審查意見附訴願卷可稽。從 而被告據以核定原告所患右眼視力失能非屬職業傷害，應 符合勞工保險失能給付標準附表第3-11項第9 等級之給付
標準，核付第9 等級普通傷病失能給付280 日，計132,44 0 元，洵非無據。
（五）本件被告前函請原告補正職歷報告書、歷年健康檢查報告 及作業環境檢測等資料，原告均未於期限內補正，原告於 訴訟中雖提出其於台北市立仁愛醫院、台北榮民總醫院之 病歷，然依仁愛醫院81年眼科初診病歷記錄表記載，原告 視力右眼為0.01、左眼為0.4 ；82年2 月23日病歷記載： 「診斷：內斜視（右眼）醫囑：病人於82年2 月13日入院 ，於同月16日開刀，預定於82年2 月24日出院，門診追蹤 治療。」；82年8 月2 日記載「病名：1.右眼弱視，2.右 眼內斜視，3.左眼上斜視」等語，足見原告於81年間右眼 視力即有異常情形，且原告自81年10月16日加保後，因職 務關係更換多位投保單位，原告如何因何種工作內容受有 傷害，致眼部視力退化，亦未據原告舉證以實其說，本案 業經被告及監理會特約專科醫師審查，咸認原告失能情形 非屬職業傷病所致，是以被告既已依職權斟酌各該重要事 證及專業意見，綜合審查而作成原處分，則其調查程序及 認定結果，即難認有違誤，原告主張其失能為職業傷害所 致，要難憑採。從而，原處分認原告符合勞工保險失能給 付標準附表第3-11項第9 等級，應按普通傷病失能給付核 付，而駁回原告職業傷害失能給付之申請，洵屬有據。六、綜上所述，原處分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持 ，亦無不合。從而原告訴請判決如聲明所示，為無理由，應 予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核 與判決之結果無影響，爰不逐一論列；又本件經闡明原告申 請金額為44萬元，扣除被告已核付之132,440 元，故本件因 公法上財產權關係之訴訟，其爭議標的金額為307,560 元， 應適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為裁判，附此敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233 條第1項、第236條、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 99 年 9 月 30 日 臺北高等行政法院第三庭
法 官 劉穎怡
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 99 年 9 月 30 日 書記官 林苑珍