臺灣高等法院刑事判決 98年度醫上訴字第3號
上 訴 人 臺灣臺北地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 丁○○
選任辯護人 張家琦律師
林鳳秋律師
曾酩文律師
被 告 甲○○
選任辯護人 張家琦律師
林鳳秋律師
上列上訴人因被告等過失致死等案件，不服臺灣臺北地方法院96
年度醫訴字第11號中華民國98年1月16日第一審判決（起訴案號
：臺灣臺北地方法院檢察署96年度偵字第23259、23260號），提
起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決關於丁○○部分均撤銷。
丁○○無罪。
其他上訴駁回。
理 由
一、公訴意旨略以：被告丁○○為臺北市國泰醫院婦產科之主治 醫師，被告甲○○為該醫院之住院醫師，2人均為從事醫療 救護業務之人。乙○○與丙○○為夫妻關係，丙○○於民國 95年間懷孕後，均前往國泰醫院由丁○○為其作產前檢查， 於同年9月5日凌晨0時17分許，丙○○因有生產徵兆，前往 國泰醫院待產，值班護士張秋寬發現丙○○業已破水，即讓 丙○○辦理住院待產並為丙○○內診，當場即發現胎兒（出 生後名為張佑莛）手部擋在胎頭前方，可能造成生產過程不 順，立即通知當日值班醫師甲○○，由甲○○與丁○○醫師 聯繫相關細節，甲○○與丁○○，本於其醫師職責，應注意 胎兒肢端位於胎頭上方之發生機率僅1/700，且極易造成生 產過程中手部擋住胎頭下降，上臂完全脫出會阻礙分娩，且 直伸的下肢也會阻礙胎頭下降，若不及時處理可致梗阻性難 產，威脅母兒生命，胎兒亦會因臍帶脫垂死亡，也可能因產 程延長、缺氧造成胎兒窘迫，甚致死亡，被告2人竟均疏未 注意，於護士張秋寬電話通知丁○○後，仍對張秋寬下任其 自然生產之指示，不立即為丙○○為剖腹產之手術，亦未親 往醫院觀察產婦狀態，復未囑咐甲○○嚴密觀察及在何具體 條件下應即時回報並為剖腹產之安排，任由丙○○無助在待 產室因子宮自然收縮擠壓胎兒，胎兒因臍帶繞頸且長達數小 時，任由丙○○之宮縮壓迫，造成胎兒窘迫，嚴重缺氧，直
到胎兒之上臂完全滑出產道，張秋寬再度與丁○○聯絡時， 丁○○才於清晨6時37分同意為丙○○為緊急剖腹產之救護 措施，造成丙○○之女即張佑莛一出生已因腦部缺氧，醫護 人員為其做APGAR score評估時，出生5分鐘後，其每分鐘心 跳仍在100以下，肌肉張力、外在刺激反應、呼吸總分僅4分 ，明顯生命跡象不穩定，於出生後10分鐘仍未達7分，緊急 轉送新生兒加護病房救治，但因其腦部嚴重缺氧，造成其腦 部受到全面性傷害，經評估為最高等級之傷害，完全無自主 行為能力，只能自主呼吸，但無法吞嚥，幽門亦失去功能， 進入胃部之食物都幾乎無法進入腸道，全身養分之供給，端 賴全靜脈營養注射，完全沒有生存能力，在加護病房期間曾 因中心靜脈注射管反覆感染引發敗血症，於96年9月29日終 因敗血性感染引發肺出血死亡，丁○○與甲○○2人身為醫 師，違背醫師之應盡之注意義務，造成張佑莛重度殘障之身 體傷害後終致死亡。又被告丁○○於丙○○分娩後，發現自 己可能因疏未對值班護士張秋寬下達緊急剖腹產之決定，導 致丙○○之女受有重傷害之責任，明知產婦待產護理紀錄單 係負責照護產婦之值班護士本於業務上之職責而製作，表示 對於產婦照護之過程及責任之釐清，仍竟基於偽造文書之犯 意，未經護士張秋寬之授權，擅自拿取丙○○住院之待產護 理紀錄單，在張秋寬所製作完成之待產護理紀錄單上，在6 點37分處增加「產程不順立即改剖腹產」等文字，並於7點 25 分之護理紀錄單上加註「緊急」2字，意圖使該護理紀錄 單內容顯示出其業已告知乙○○夫妻有做緊急剖腹產之準備 ，足以生損害於張秋寬及國泰醫院醫護管制護理紀錄之真實 性及正確性，因指被告丁○○、甲○○涉犯刑法第276條第2 項之業務過失致死罪嫌；被告丁○○另犯刑法第216條、第 210 條之行使變造私文書罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又 不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第 154條第2項、第301條第1項分別定有明文。而事實之認定， 應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不 能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；所謂認定犯罪事實 之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言， 如未發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬 制之方法，以為裁判基礎。且刑事訴訟上證明之資料，無論 其為直接證據或間接證據，均須達於通常一般人均不致於有 所懷疑，而得確信其為真實之程度，始得據為有罪之認定， 若其關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷 疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑，利
於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定，最高法 院76年台上字第4986號判例、40年台上字第86號判例意旨足 資參照。
三、公訴意旨指被告丁○○涉有前開業務過失致死、行使變造私 文書；被告甲○○涉有前開業務過失致死犯行，無非以被告 丁○○、甲○○之供述、證人丙○○、乙○○、張秋寬、劉 建宏之證詞、告訴人丙○○之病歷、待產護理紀錄單、產檢 報告、X光片4張、被害人張佑莛住院病歷、死亡證明書、 MRI116張、X光片67張、被告丁○○於96年10月30日答辯狀 所附之2005年之英文文獻、國泰醫院新生兒出生紀錄單、被 告於96年9月20日陳報之產房電話譯文等為其主要論據。訊 之上訴人即被告丁○○固坦承其係台北市國泰醫院婦產科之 主治醫師，丙○○於95年間懷孕後，均前往國泰醫院由其進 行產前檢查，95年9月5日凌晨0時17分許，丙○○因有生產 徵兆前往國泰醫院待產，護士張秋寬發現丙○○業已破水， 即讓丙○○辦理住院待產，其決定原則上進行自然產，於當 日6時37分許與張秋寬、乙○○以電話對話，仍決定觀察二 小時，後於當日7時許，張秋寬有來電告知產婦狀況，其於7 時25分許到達醫院，嘗試將胎兒脫垂之肢端推回，但無法推 回，乃決定進行剖腹產，胎兒出生時因腦部缺氧，進行 APGAR score評估時，出生5分鐘後，每分鐘心跳仍在100以 下，肌肉張力、外在刺激反應、呼吸總分僅4分，明顯生命 跡象不穩定，於出生後10分鐘仍未達7分，緊急轉送新生兒 加護病房救治，但因腦部嚴重缺氧，造成其腦部受到全面性 傷害，經評估為最高等級之傷害，完全無自主行為能力，只 能自主呼吸，但無法吞嚥，幽門亦失去功能，進入胃部之食 物都幾乎無法進入腸道，完全沒有生存能力，只能由全靜脈 營養注射提供全身養分之供給，在加護病房期間即多次因靜 脈注射管引發感染，於96年9月29日因綠膿桿菌及葡萄球菌 菌血症感染引發急性肺出血導致心肺衰竭而死亡，及丙○○ 分娩後，明知產婦待產護理紀錄單係負責照護產婦之值班護 士本於業務上之職責而製作，表示對於產婦照護之過程及責 任之釐清，未經護士張秋寬之同意或授權，於不詳之時間， 在國泰醫院，擅自拿取丙○○住院之待產護理紀錄單，在張 秋寬所製作完成之待產護理紀錄單上，於6點37分處增加「 產程不順立即改剖腹產」文字等事實，惟堅決否認有業務過 失致死、行使變造私文書犯行，辯稱：丙○○剛到醫院時， 檢查結果是頭部在下，並未發現有胎兒肢端的情形，也無會 造成生產不順的狀況，因此決定作自然待產，但伊有額外交 代要觀察並隨時報告，且縱使有肢端情形，因為垂降的肢端
不會造成生產的干擾，採取自然產是最佳處理方式，若胎兒 的手沒有縮回，可以嘗試推回去，若無法推回再考慮剖腹產 ，且威廉產科教科書「Willians Obstetrics」2005年22版 也是記載這種處理模式，又造成胎兒缺氧的因素很多，例如 胎兒基因問題或發育問題、孕婦有慢性腎臟病或胎盤功能不 足，或是懷孕過程感染，另外在生產中可能發生臍帶繞頸、 脫垂、羊水拴塞等等，本案中有可能是母體因素或胎兒先天 問題造成，孕婦丙○○有慢性腎臟病，出生時也有臍帶繞頸 之狀況，另外，伊確實有於當日6時37分許，打電話回醫院 與乙○○說明處理狀況，也告知如果產程不順立即改剖腹產 ，因此待產護理紀錄單與事實相符等語。訊之被告甲○○亦 堅決否認有業務過失致死犯行，辯稱：伊於當日凌晨0時30 分許進行超音波及內診檢查，並未發現肢端，經與丁○○聯 絡後，丁○○決定自然待產，伊即安排自然待產之抽血、驗 尿及貼胎兒監視器之作業，後來7時許發生狀況時，因當時 伊在處理另一名產婦之大出血狀況，處理完畢之後立即趕過 去參與剖腹產手術等語。
四、經查：
㈠、被告丁○○、甲○○被訴業務過失致死部分： ⒈按過失責任之有無，應以行為人之懈怠或疏虞與結果之發生 ，有無相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之 結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為 足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第404 號判例參照）。查被告丁○○係臺北市國泰醫院婦產科之 主治醫師、甲○○則為該院住院醫師，告訴人丙○○於95年 間懷孕後，即在國泰醫院由被告丁○○進行產前檢查，丙○ ○於95年9月5日凌晨0時17分許，因有生產徵兆前往國泰醫 院待產，被告丁○○決定原則上進行自然產，並指示被告甲 ○○觀察產婦丙○○，且於當日上午6時37分許與護士張秋 寬、告訴人乙○○通電話之後，仍決定觀察2小時，至當日 上午7時許，經張秋寬去電告知丙○○狀況後，被告丁○○ 於7時25分許到達醫院，並嘗試將胎兒脫垂之肢端推回，但 無法推回，乃決定進行剖腹產，嗣胎兒出生時因腦部缺氧， 進行APGAR score評估時，出生5分鐘後，每分鐘心跳仍在 100以下，肌肉張力、外在刺激反應、呼吸總分僅4分，明顯 生命跡象不穩定，於出生後10分鐘仍未達7分，緊急轉送新 生兒加護病房救治，但因腦部嚴重缺氧，造成其腦部受到全 面性傷害，經評估為最高等級之傷害，完全無自主行為能力 ，只能自主呼吸，但無法吞嚥，幽門亦失去功能，進入胃部 之食物都幾乎無法進入腸道，完全沒有生存能力，只能由全
靜脈營養注射提供全身養分之供給，在加護病房期間即多次 因靜脈注射管引發感染，於96年9月29日因綠膿桿菌及葡萄 球菌菌血症感染引發急性肺出血導致心肺衰竭而死亡等情， 為被告丁○○、甲○○所不爭執，核與證人即告訴人乙○○ 、丙○○；證人即護士張秋寬、林雅敏；證人即醫師劉建宏 證述情節相符，並有丙○○國泰醫院之住院病歷、產科住院 病歷、待產護理紀錄單、張佑莛住院病歷、死亡證明書、國 泰醫院新生兒出生紀錄單、產房電話錄音光碟及譯文等附卷 可稽，且前開電話錄音光碟業經原審勘驗，並製有勘驗筆錄 在卷（見原審卷㈠第74頁至第75頁、原審卷㈡第209頁至210 頁），堪信為真實。是本件爭點，厥為被告丁○○有無囑咐 被告甲○○嚴密觀察及在何具體條件下應即時回報並為剖腹 產之安排？及被告甲○○有無確實觀察產婦丙○○之狀況， 並給予必要之處置？又被告丁○○未親往醫院觀察產婦丙○ ○狀況、決定為丙○○進行剖腹產之時間點等，與本案被害 人張佑莛死亡間究有無因果關係。
⒉查本件經原審及本院先後送請行政院衛生署醫事審議委員會 鑑定結果，有各該第0000000號、第0000000號鑑定書分別附 於行政院衛生署97年12月5日衛署醫字第0970214716號函、 99年6月17日衛署醫字第0990209703號函可稽（見原審卷㈡ 第166頁至第171頁反面、本院卷第86頁至第92頁反面），該 等鑑定結果分述如下：
⑴行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定結果 ：
㈠按肢端在此情形下仍會縮回或移動，尤其肢體在受到刺激 之後，因此的確有時會摸到或有時無摸到之狀況，故非屬 錯誤。
㈡於此情形，並無立即安排剖腹產的需要。依照Willians Obstetrics，P.511，22eds，2005之所示，可給予繼續觀 察產程進展情形，再決定後續生產方式。
㈢高齡產婦、產婦有腎臟疾病、胎盤早期剝離、絨毛膜炎和 緊急剖腹產等因素，都是會造成胎兒出生時窒息或併發腦 性麻痺之原因。
㈣一般高齡產婦之定義，是產婦年齡大於35歲。依資料顯示 ，本件產婦為57年出生，於95年生產時，實際年齡為38歲 ，已符合高齡產婦定義。先前並罹有慢性腎臟疾病，本件 胎兒是以緊急剖腹產方式產出，另由產婦胎盤之病理報告 ，記有絨毛膜炎(Chorioamnionitis)及胎盤早期剝離 (abruptiopl acenta)之情形。 ㈤依據病歷記載及病理解剖報告，本件胎兒出生時有臍帶繞
頸扭轉之情形。臨床實務上會發生，因為臍帶繞頸造成不 可預期之胎兒窒息。所詢問教科書，亦有同樣情形記載。 ㈥不能排除，是有相當可能就是這些因素造成之結果。 ㈦缺氧缺血性腦病變(hypoxicischemi cencephalopathy， HIE)一般是指新生兒由生產前、生產中或生產後發生窒息 ，所造成臨床上有發紺及呼吸窘迫，神經病理上有腦細胞 腫或壞死等。本件新生兒，應係屬缺氧缺血性腦病變患者 。
㈧
⑴不定期減速(varable deceleration)稱之為變異性減速 或不定期減速，是因為臍帶壓迫而出現之偶發現象，多 半是短暫而可視為生理反射性之現象，不能就認為是胎 兒缺氧或胎兒窘迫表現，也不視為對胎兒有安危之影響 ，通常不需要特別處置。除非是長時問反覆出現之情形 ，才需要給予產婦氧氣、液體補充、側躺或剖腹產等處 置。
⑵所謂晚期減速(遲發性心搏減速)，是因為胎盤功能不良 而產生，單獨之晚期減速(遲發性心搏減速)並不認為是 胎兒缺氧或胎兒窘迫之表現，晚期減速若合併胎兒心音 變異性消失時，便需要給予剖腹產之處置。
⑶由所附宮縮胎心音紀錄，在生產過程中雖偶有不定期減 速之情形，但無晚期減速之現象。胎心音一直都存在有 變異性，依照威廉氏產科學第22版、第460頁指出『胎 兒窘迫這個字眼，若要用在任何精確之臨床狀況，嫌太 廣泛而且模糊』，「胎兒窘迫」是一個定義不明確之用 語。
㈨
⑴「Malpresentation」是指先露部位不是頭位，而是橫 位或臀位。而在橫位或臀位之情形，自然生產是會增加 難產之風險，但是否即應行剖腹產，還要視實際生產過 程以及醫師臨床之處置及決定。
⑵按周松男教授主編，由其他醫師所執筆婦產科學精要， 係作精簡式之陳述。該書中所載複合產位，應行剖腹產 ，應是指產程不順的情形。而依該書第2冊第三章、第 五節胎兒窘迫中第17-18頁有關胎兒窘迫臨床處置中， 並無胎兒窘困需立即行剖腹產之記載，而且該書於第15 頁亦已載明胎兒窘迫定義不明確。
⑶病歷記載本件胎兒是頭位，並無「先露部位不正」之情 形。又依照威廉氏產科學第22版、第511頁「JANE GOPLERUD，NICHOLSON J. EASTMAN Compound
Presentation：A survey of 65 case Obstet. Gynecol.,Jan 1953;1：59-66」、「JAMES L.BREEN, EDWARD WIESMEIER Compound Presentation：A survey of 131 case Obstet. Gynecol.,Sep l968;32：419-42 2」以及「Nicholas Asimakopulos Compound PreSentation：Prolapse of Three Extremities with the Head Can Med Assoc J.1965 April 24;92(17)： 929-931」(如附件2.3.4.5)所述，在複合產式縱然有胎 兒肢體脫垂之情形，最好之處理方式，就是不要去動脫 垂部分，在旁等待產程之發展。因為這些脫垂之肢體， 有可能往上縮回。一般情形，除非有早產、臍帶脫垂， 否則不會因此增加胎兒危險性。又於附件5中131位複合 產式之產婦中，只有2位以剖腹產處理。
㈩醫療是一個團隊，其組成是由主治醫師、住院醫師及護理 人員等醫療人員依據醫療常規進行。主治醫師在知道護士 內診發現胎兒肢端在頭部前方，可由醫療團隊中具有醫師 資格醫師再行內診或做其他檢查。臨床實務上，主治醫師 必要時會來為產婦進行內診。至於護士資深與否，本來就 很難界定；依我國現行醫療法規，取得醫師證書才是具有 診斷治療之合格資格，以護士資深與否作為採信醫師判斷 之理由，似乏依據，而且也與臨床實務不合。而主治醫師 有無本案狀況之接生經驗，由所附資料很難認定或假設。 但假設沒有「複合式接生」之經驗，因為複合式本身就是 建議觀察而不採行任何特別處置之作法，與處理一般自然 產並不會有程度上之差別，一般並無必要再次施行超音波 檢查或骨盆腔攝影，況且現行醫療已罕使用，病歷中已經 有氧氣供應之紀錄。本件醫師給予緊急剖腹產之時機及決 定，並無不符合醫療常規之處，也無疏失及有延誤剖腹救 治時機之情形。
⑵行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定結果 ：
㈠
⑴根據國泰綜合醫院病歷之胎兒胎心音及子宮收縮監視器 圖譜，本案於95年9月5日約07：17停止使用監視器材前 ，胎兒心率基準正常、差異性正常，並出現變異性減速 現象。而根據美國婦產科醫學會第106號業務公告（ ACOG PRACTION BULLETIN，刊登於2009年7月之 Obstetrics&Gynecology月刊），「絕大部分只要胎心 音差異性（Variability）正常，即可認為胎兒狀況良 好且無代謝性酸血症」，故胎兒當時之心跳、血液之供
給，應尚在正常範圍內。
⑵臍帶繞頸係常見現象，發生臍帶繞頸之胎兒大多數不會 受影響。但臍帶繞頸之圈數、緊繃程度、母體狀況、胎 兒體質等因素均可能影響胎兒血液循環供應，故本案胎 兒之全身性缺氧原因，除可能係前述臍帶繞頸造成外， 其原本存在之胎盤早期剝離、絨毛膜發炎等，亦均為可 能原因。
㈡
⑴依國泰綜合醫院病歷，本案產婦於95年3月27日曾接受 BUN及Cr檢驗，而數值分別為12mg/dL及0.7mg/dL，顯示 產婦當時之腎功能正常，但尿液檢查則有明顯蛋白尿現 象，而95年4月14日追蹤BUN及Cr檢驗結果則分別為8mg/ dL及0.5mg/dL，故產婦應有接受腎臟病之追蹤檢查。 ⑵胎盤早期剝離及絨毛膜炎等狀況，目前並無法於產前檢 查中檢出。臍帶繞頸現象，會隨胎兒活動而發生或解除 ，是產期常見之現象（需使用杜卜勒高階超音波始可在 產前檢出），且大部分均不會影響胎兒之預後。故即令 是發現胎兒有臍帶繞頸情況，如其胎動正常或胎心音檢 查無嚴重異常，就一般醫療常規而言，並非施行剖腹產 之適應症。另「緊急剖腹產」並非疾病或症狀，並無所 謂是否可於產前檢查中檢出之問題。
⑶本件張佑莛出生後有腦部缺氧性變化一節，已據證人即負責 治療張佑莛之小兒科醫師劉建宏證述明確（見原審卷㈡第25 頁、第26頁），再綜觀上開鑑定結果，亦認為本件新生兒張 佑莛係屬缺氧缺血性腦病變患者，且認此可能及不能排除係 因臍帶繞頸、高齡產婦、產婦有腎臟疾病、胎盤早期剝離、 絨毛膜炎和緊急剖腹產等因素所造成。而本件產婦丙○○於 95年懷孕生產時，已逾35歲，屬高齡產婦，亦據證人丙○○ 於原審審理時證述在卷（見原審卷㈠第162頁反面），已符 上開鑑定書所指高齡產婦之定義。又前揭鑑定報告固未有產 婦丙○○罹有腎臟疾病之明確記載，惟上開第0000000號鑑 定書業已載明丙○○尿液檢查有明顯蛋白尿現象，應有接受 腎臟病之追蹤檢查，再參以證人丙○○於原審審理時所述： 「（你先前有沒有其他的疾病過？）91年度，也沒有什麼症 狀，有點水腫而已」、「（後來檢查，醫師有沒有說什麼？ ）急性發炎」、「（何處發炎？）可能是腎臟」、「（後來 有無持續追蹤？）91、92年度好了後，就沒有症狀，就OK」 等語（見原審卷㈠第166頁），可見產婦丙○○應有腎臟方 面疾病無訛。至依產婦胎盤之病理報告所載，有絨毛膜炎及 胎盤早期剝離情形，且此等疾病並非產前檢查可查知一節，
亦經上開鑑定書載述甚明，是產婦既罹有前開可能或不能排 除導致胎兒缺氧缺血性腦病變之疾病，且該等疾病亦非剖腹 產即可避免胎兒有該缺氧缺血性腦病變，縱被告丁○○原先 主張採用自然生產方式，亦難因此即指被告丁○○決定剖腹 產之時間點與胎兒罹缺氧缺血性腦病變有何因果關係。至張 佑莛出生時有臍帶繞頸扭轉情形，且此亦係可能造成張佑莛 全身性缺氧原因之一，固據上開鑑定書載述甚明，並經證人 即產房護士林雅敏、證人劉建宏於原審審理時證述在卷（見 原審卷㈡第29頁正、反面、第26頁反面），惟臍帶繞頸現象 ，會隨胎兒活動而發生或解除，是產期常見之現象，且大部 分均不會影響胎兒之預後，故即令是發現胎兒有臍帶繞頸情 況，如其胎動正常或胎心音檢查無嚴重異常，就一般醫療常 規而言，並非施行剖腹產之適應症，而依國泰綜合醫院病歷 之胎兒胎心音及子宮收縮監視器圖譜，本案於95年9月5日約 07：17停止使用監視器材前，胎兒心率基準正常、差異性正 常，並出現變異性減速現象，而根據美國婦產科醫學會第 106號業務公告，「絕大部分只要胎心音差異性（Variabili ty）正常，即可認為胎兒狀況良好且無代謝性酸血症」，故 胎兒當時之心跳、血液之供給，應尚在正常範圍內等情，亦 有上開鑑定書可憑，益徵被告丁○○、甲○○前揭剖腹產前 之處置，尚難認有何過失。況證人劉建宏亦於原審審理時證 稱：新生兒臍帶繞頸不是都會造成腦性麻痺，只是可能原因 之一，很多小孩出生都有臍帶繞頸之後都是OK的，除非臍帶 上面打一個結或是整個繞死，只要時間不要太長，腦性缺氧 是不會造成的等語在卷（見原審卷㈡第26頁反面），是張佑 莛於出生時縱有新生兒臍帶繞頸情形，然其罹缺氧缺血性腦 病變疾病既有上開各項可能因素存在，即難遽認兩者間必然 有因果關係。是上開鑑定書認為本件醫師給予緊急剖腹產之 時機及決定，並無不符合醫療常規之處，也無疏失及有延誤 剖腹救治時機之情形，即非無據。
⒊次查被告甲○○係國泰住院醫師，於告訴人丙○○到院生產 時，為值班之住院醫師，其經護士張秋寬通知告訴人丙○○ 到院待產後，有為告訴人丙○○進行檢查，而張秋寬摸到肢 端時，有通知被告甲○○，惟被告甲○○表示並未發現，嗣 並依被告丁○○指示觀察產婦丙○○一節，業經被告甲○○ 於偵查及原審時陳明在卷（見他字第2704號卷㈡第87頁、原 審卷㈠第21頁至第22頁、第161頁反面至第162頁），並經證 人張秋寬於偵查及原審審理時（見他字第2704號卷㈡第85頁 至第86頁、原審卷㈠第189頁正、反面、第192頁、第195頁 反面、第196頁反面）證述甚明，而被告甲○○有為丙○○
進行檢查之情，亦據證人丙○○於偵查及原審審理時（見他 字第2704號卷㈡第134頁、原審卷㈠第163頁反面）；證人乙 ○○於原審審理時（見原審卷㈠第156頁反面）證述明確， 是擔任國泰醫院於當日值班之住院醫師之被告甲○○，經護 士張秋寬通知後，有為產婦進行檢查，並依主治醫師即被告 丁○○之指示觀察產婦丙○○，即難謂被告甲○○對產婦丙 ○○無必要之處置。至被告甲○○為產婦丙○○檢查時，未 能發現有肢端在前現象，固如前述，惟如護士進行內診時發 現係屬頭位，且摸到疑似「肢端」，因該肢端有可能縮回或 移動，故會有時摸到或有時沒摸到的情形，故被告甲○○進 行超音波內診時並未摸到「肢端」，非屬錯誤，已據前開行 政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書載述甚明， 故此亦難謂其有誤診情形。又護士張秋寬見產婦丙○○產道 全開後，有肢端在前情形，再請同事通知甲○○，惟當時被 告甲○○在處理另一件大出血，未能前來，亦據證人張秋寬 於原審審理時證述在卷（見原審卷㈠第192頁、第193頁）， 且當時張秋寬已聯絡上被告丁○○，而被告丁○○亦已表明 將到院處理，亦經證人張秋寬證述甚明，可見並非被告甲○ ○經通知後猶疏未注意產婦丙○○，自難憑此遽指被告甲○ ○並未確實觀察丙○○狀況，而未給予必要之處置。又「醫 療是一個團隊，其組成是由主治醫師、住院醫師及護理人員 等醫療人員依據醫療常規進行。主治醫師在知道護士內診發 現胎兒肢端在頭部前方，可由醫療團隊中具有醫師資格醫師 再行內診或做其他檢查。臨床實務上，主治醫師必要時會來 為產婦進行內診」，業據上開鑑定書載述甚明，被告甲○○ 係國泰醫院當日值班之住院醫師，且其經護士張秋寬告知胎 兒肢端在前後，亦已進行相關檢查，並向主治醫師丁○○報 告等情，已如前述，是縱一開始被告丁○○並未在醫院內親 自進行診視，亦難遽指即與張佑莛之死亡有因果關係。又被 告甲○○既具有醫師資格，則被告丁○○指示其觀察產婦丙 ○○狀況時，縱無指示應即時回報並為剖腹產安排之具體條 件，亦難謂被告丁○○就張佑莛死亡有何過失。況依上開護 理紀錄及被告丁○○分別與護士張秋寬、告訴人乙○○間之 通話錄音，可知被告丁○○隨時與相關護理人員保持聯絡， 且於當日上午7時許，經張秋寬致電告知丙○○狀況後，即 於同日上午7時25分許到達醫院處理，對產婦丙○○顯無置 之不理情事。另依上開95年9月5日6時37分講理紀錄及被告 丁○○與護士及告訴人乙○○間之對話，在醫療常規及產婦 當時情形而言，並無立即安排剖腹產的需要，可給予繼續觀 察產程進展情形，再決定後續生產方式，且依病歷記載本件
胎兒是頭位，並無「先露部位不正」（指先露部位是橫位或 臀位）之情形，又依照威廉氏產科學第22版、第511頁所述 ，在複合產式縱然有胎兒肢體脫垂之情形，最好之處理方式 ，就是不要去動脫垂部分，在旁等待產程之發展，因為這些 脫垂之肢體，有可能往上縮回，一般情形，除非有早產、臍 帶脫垂，否則不會因此增加胎兒危險性，又於附件5中131位 複合產式之產婦中，只有2位以剖腹產處理等情，亦有上開 鑑定結果可稽，是被告丁○○指示被告甲○○及護士張秋寬 觀察產婦丙○○狀況，再決定生產方式，亦難謂有何不當。 ⒋至於證人劉建宏於原審審理時固證稱：小孩的死亡，有可能 與他的生產不順有關連，基本上我說過腦性麻痺原因很多， 生產過程是其中一部分，說他有關連，因為小孩出生我們會 打一個分數Apgar score，這個小孩從出生的分數就偏低等 語（見原審卷㈡第26頁反面），惟其於同次審理時亦稱：我 們小兒科醫師負責小孩生下來後，照顧的過程，我們看到小 孩腦部缺氧，原因很多種，可能懷孕過程、生產過程或是先 天性感染，生產過後腦部缺氧，基因、產程或是其他問題， 原因我沒有辦法結論，大概是這些問題；小孩腦部缺氧基本 不管先天或是後天都有可能，確定無法回答，有可能，原因 太多種，至於高齡產婦或產婦有腎臟病是否會造成，我不是 很熟，無法回答等語（見原審卷㈡第25頁至第26頁），是自 難僅憑證人劉建宏所述張佑莛死亡有可能與其生產不順有關 連，即謂被告丁○○、甲○○之醫療處置與張佑莛死亡之間 具有因果關係。
⒌綜上，張佑莛前揭死亡結果，既無法確定係肇因於被告丁○ ○、甲○○之醫療行為，依前開判例說明，即難認被告丁○ ○、甲○○之醫療行為，與張佑莛之死亡間有何相當因果關 係。
㈡、證人丁○○被訴行使變造私文書部分：
被告丁○○於告訴人丙○○分娩後，在張秋寬所製作完成之 丙○○住院待產護理紀錄單上之6時37分處增加「產程不順 立即改剖腹產」等字，並於7時25分處加註「緊急」等字之 情，為被告丁○○所不否認（見他字第2704號卷㈡第78頁至 第79頁），並經證人張秋寬於偵查及原審審理時證述甚明。 且依被告丁○○於前揭時地與張秋寬間之電話通話內容以觀 ，被告丁○○並未提及「產程不順立即改剖腹產」等語，惟 此依證人張秋寬於⑴偵查中所述：我沒有主動拿給醫師拿， 是丁○○跟我討論表示他曾在電話中指示，他什麼時候拿去 改我不知道，我護理紀錄寫好後是跟著病人跑，不在我手上 ，上面紀錄的是我認知瞭解的狀況，至於丁○○醫師跟家屬
間的聯繫我不清楚，所以我沒有寫，但丁○○寫完有跟我說 （見他字第2704號卷㈡第90頁）；⑵原審審理時所述：「（ 他為何在你的護理紀錄上面紀錄？）他覺得我miss掉」、「 （他改了兩個地方，請問你對他改的這些，有何意見？）產 程不順，立即剖腹產，據我知道，他有說過這樣的話」、「 （何時跟你說？）電話中」、「因為我們電話中印象中他有 跟我說，就是不順，剖腹產」、「（從6點37分對話中看不 出來說產程不順，要剖腹產，有何意見？）可能平常我們說 話習慣，他說的不勉強，就是說不順就是剖腹產的意思」等 語見原審卷㈠第201頁反面），顯見被告丁○○在增加上開 文字時，有事先跟證人張秋寬討論過，且事後亦有告知證人 張秋寬，苟其有變造該私文書以損害張秋寬及國泰醫院醫護 管制護理紀錄之真實性及正確性，自無事前事後分別與張秋 寬討論及告知之必要，而證人張秋寬既稱伊與被告丁○○間 之通話讓伊有不順就剖腹產的印象，參以被告丁○○與證人 張秋寬均係專業之醫護人員，相互間之對話僅需對方了解即 可，並非必須要明確闡明，況被告丁○○在與告訴人乙○○ 之上開電話對話中亦提及「如果下不來，那就不勉強，可能 要考慮改剖腹」等語，有該勘驗筆錄在卷可憑（見原審內㈡ 第210頁），顯見被告丁○○確有提及產程不順，就要剖腹 產等語無訛。是被告丁○○辯稱伊並無變造或行使變造上開 私文書之犯意等語，非無可採。至證人張秋寬於原審審理時 固證稱伊不知被告丁○○在上開紀錄單上加註前揭「緊急」 兩字等語在卷（見原審卷㈠第202頁），惟該待產護理紀錄 單原係記載「丁○○內診評估後向case解釋，採剖腹產較安 全」，經被告丁○○加註「緊急」兩字後，成為「丁○○內 診評估後向case解釋，採緊急剖腹產較安全」，有該待產護 理紀錄單附卷可稽（見他字第2704號卷㈡第9頁），是依該 待產護理紀錄單既僅在於記載被告丁○○已內診評估後已向 告訴人說明應採剖腹產較安全，則有無該緊急二字，並無更 改變造該文書內容涵意，是亦難認有何損及證人張秋寬及國 泰醫院醫護管制護理紀錄之真實性及正確性。
五、綜上所述，檢察官所提出之證據，尚不能使本院形成被告丁 ○○、甲○○有罪之確信。此外，復查無其他積極證據足資 證明被告丁○○有何被訴業務過失致死、行使偽造私文書犯 行；被告甲○○有何被訴業務過失致死犯行。揆諸首揭說明 ，自屬不能證明被告丁○○、甲○○犯罪。原審就被告丁○ ○部分不察，遽為被告丁○○有罪之判決，尚有違誤，被告 丁○○上訴據此指摘原判決不當，為有理由，應由本院撤銷 原判決，改諭知被告丁○○無罪。另原審以不能證明被告甲
○○犯罪，而為被告甲○○無罪之判決，並無違誤。檢察官 上訴意旨以被告甲○○違反其為合格醫師對注意義務等等為 由，指摘原判決不當，然本件尚不足以認定被告甲○○有業 務過失致死犯行，已如前述，檢察官上訴意旨所指各節，均 無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第368條、第364條、第301條第1項前段，判決如主文。
本案經檢察官鄭龍照到庭執行職務。
中 華 民 國 99 年 10 月 12 日
刑事第二十二庭審判長法 官 郭雅美
法 官 洪于智
法 官 李麗珠
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。 書記官 陳禹任
中 華 民 國 99 年 10 月 19 日