臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1086號
99年9月30日辯論終結
原 告 甲○○○○○○○○○
訴訟代理人 林鳳秋律師
上 一 人
複 代理 人 鄭牧民律師
被 告 行政院衛生署中央健康保險局
代 表 人 乙○○○○○○住同上
訴訟代理人 洪瑞燦律師
上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決
如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
本件被告原為「中央健康保險局」，於訴訟繫屬中因「行政 院衛生署中央健康保險局組織法」修正，被告更名為「行政 院衛生署中央健康保險局」；代表人由朱澤民變更為李丞華 、鄭守夏，現為戴桂英，並已具狀聲明承受訴訟。貳、事實概要：
緣原告於承辦全民健康保險業務期間，經被告所屬台北分局 於民國（下同）96年6 月6 日至同年10月23日派員訪查原告 及蔡姓等10位保險對象，並經牙科專業審查醫師現場勘驗保 險對象口腔治療情形，發現原告有虛報醫療費用之情事，被 告乃以原告違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條前段 、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項 第8 款及第70條規定，以97年2 月4 日健保北字第09720002 82-A號函（下稱原核定）停止原告特約1 個月處分（97年4 月1 日起至97年4 月30日止，原告申請暫緩執行，經被告同 意俟訴願決定後再行處理），其負責醫師於停止特約期間， 對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申 請複核，經被告以97年4 月29日健保北字第0972001558號函 （下稱原處分）仍維持原核定，向全民健康保險爭議審議委 員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經該會以（97）權字第 19826 號審定書「申請審議駁回」，提起訴願，亦經行政院 衛生署以98年4 月6 日衛署訴字第0980006510號訴願決定書 「訴願駁回」後，遂向本院提起行政訴訟。
參、本件原告主張：
一、被告於書寫申報牙位及認定是否有違規情事，亦會產生錯誤 ；被告於認定是否有違規情事，確會產生錯誤，則原告縱有 不慎申報牙位錯誤情形，亦無涉故意以不正當之行為或以虛 偽病歷詐領保險醫療費用之不法情事：
（一）由被告於原告申請複核後，將「第7 位戴姓保險對象」及 「第8 位黃姓保險對象」，不列入違規事證，即知被告於 書寫申報牙位及認定是否有違規情事時，亦會產生錯誤： １、原處分記載：「對於戴姓保險對象之情形……查本局97 年2 月4 日健保北字第0972000282-A號函附表之違規說 明中括弧96年6 月15日申報牙位＃14與＃15係誤植牙位 ＃17為＃15，貴診所（即原告診所）確實申報牙位＃14 及＃17」，即知縱為被告事後為明瞭申報醫師有無錯誤 之查核過程亦會發生牙位誤寫情事，則原告診所醫師此 種與被告所為相同之不慎誤寫牙位行為，並不會影響保 險費用之請領數額，自不應認為有以虛偽病歷詐領保險 醫療費用之不法情事。
２、原處分記載：「對於戴姓保險對象之情形……而貴診所 申復理由指稱（b.）牙位＃14申報後牙樹脂雙面（遠心 咬合面），但勘驗時只有咬合面有樹脂，可能填補時咬 合面與遠心面樹脂並未相連，且遠心面之窩洞為淺凹形 ，或許在審查醫師勘驗時已脫落乙節，再經牙科審查醫 師專業審查表示，無法確認牙位＃14之申報單面或雙面 的合理性，故不列為違規事證。」，可見牙科審查醫師 之意見並非絕對準確，於再為審查後，甚至會產生推翻 自身最初認定結果之情形產生，自難單憑牙科審查醫師 之意見加以論斷。
３、原處分記載：「貴診所申復理由指稱：黃姓保險對象的 情形其牙位＃26、＃27、＃17、＃25之窩洞可能為淺凹 形，或許在審查醫師勘驗時已脫落，牙位＃46是申報頰 側面的後牙樹脂充填，其窩洞為淺凹形，或許在審查醫 師勘驗時已脫落。牙位＃45可從X 光片看出有樹脂填補 ，首先X 光片編號3 號及6 號可看出牙位＃45尚未有任 何填補物（為填補前）, 再看X 光片5 號可看到牙位＃ 45遠心咬合面有明顯之樹脂填補物（為填補後），可見 此蛀牙為本診所填補，明顯可查（X 光片為之前送健保 局審查之正本，沒有任何改變）乙節，再經牙科審查醫 師專業審查表示，因無法辨認前開牙位申報之合理性， 故不列為違規事證」，益證，牙科審查醫師之意見並非 絕對準確，即便其持與作成最初認定結果所依據之相同 資料再為審查時，亦會於其後產生推翻自身最初認定結
果之情形產生，更不能單憑牙科審查醫師之意見加以論 斷。
（二）爭審會將「第4 位陳姓保險對象（即陳奕霖）」及「第10 位王姓保險對象（即王國慶）」，不列入違規事證，即知 被告於認定是否有違規情事時，確會產生錯誤： 審定書記載：「經本會審查卷附保險對象門診就醫紀錄明 細表、牙科就醫明細資料及健保局意見書發現……，並無 王姓及陳姓保險對象在其他牙醫診所補上開牙位的申報資 料，則健保局將王姓及陳姓保險對象列入虛報，即欠周妥 」。
二、爭審會委請之牙科醫療專家所為審意見僅指摘原告之醫療品 質及病歷暨申報紀錄處理不當，並未認定就現有證據可看出 原告有未為其申報項目之醫療行為，而有以不正當之行為或 以虛偽病歷詐領保險醫療費用之不法情事甚明。三、原告相關診療經過與費用申報，業經台灣板橋地方法院檢察 署（下稱板橋地檢署）偵查後為不起訴處分確定在案（97年 度偵字第29644 號、98年9 月7 日98年度偵續字第72號不起 訴處分在案），顯然原告並無被告所稱虛報醫療費用等情事 ，被告及爭審會所認定之違規事實確屬有誤。由病患接受訪 談筆錄、口腔檢查記錄與照片之記載及本件另案刑事調查並 有兩份不起訴處分書在案，可證被告之答辯誠無足採，說明 如下：
（一）保險對象蔡正宏：
１、蔡姓病患於96年6 月6 日訪談筆錄：「我接受補牙的位 置是右上的位置，但有幾顆我不知道，醫師並未告知我 」，可知原告確有對包含＃15及＃16在內的右上位置進 行補牙，且亦可能補1 顆以上，本件刑事偵察中亦證實 ＃15及＃16確實有填充物，且病患並未否認其有補左側 牙齒＃27之可能，不能排除因病患未能良好保持而使填 補物脫落，被告主張＃27未填補，並無實據。 ２、由蔡姓病患於96年6 月6 日口腔檢查記錄勘驗結果欄： 「＃16咬合面上有銀粉充填。」可證，被告辯稱會同審 查醫師現場進行牙勘，＃16咬合面上並無銀粉充填云云 ，並非事實。
３、縱使因病患未能良好保持而使＃15、＃16及＃27填補物 脫落，亦不能證明原告並未進行相關處置，被告稱短時 間不輕易脫落，保險對象應記憶深刻云云，純屬臆測之 詞，並無實據。
４、不起訴處分書亦表示不排除原先有充填，事後因病患未 能保持，於被告訪查時已經脫落的情況，且＃14為殘根
，處分書亦僅係審酌是否有＃14、＃15牙位誤認的情況 ，然由本件刑事調查＃15確係有充填後的痕跡。 ⑴、97年度偵字第29644 號：「蔡正宏牙位15、16之牙齒 照片，可知上開牙位之牙齒確實有填充物，……況依 被告辯稱該病患牙位27之牙齒填充物已脫落等語，則 該病患蛀牙填補後如繼續蛀牙或未確實為填補，尚難 排除填補物有脫落之情形。」
⑵、98年度偵續字第72號：「觀諸健保局對蔡正宏之牙勘 照片，蔡正宏牙位15之進心面、牙位17之進心面、牙 位16之咬合面及進心面均有陰影，均難排除無窩洞之 現象，自難排除填補物有脫落之情形，是被告辯稱： 填補部分因病患未良好保持，於健保局訪查時已經脫 落等語，顯非無理由」。
（二）保險對象林睿琪：
１、林姓病患於96年6 月6 日接受被告訪談時，離系爭就醫 日95年11月20日已超過半年以上，故病患林睿琪雖於訪 談時表示未進行齒齦下括除術云云，然於本案刑事偵查 到庭時證稱：「實際上有無進行上開治療，伊已忘記」 ，則被告依病患訪談內容據以處分，顯無實據。 ２、由病患於96年6 月6 日口腔檢查記錄「勘驗結果欄」並 未記載與原告申報情形有何不相符之情形，並未顯示原 告有虛報醫療費用之情況，被告之處分並無實據。 ３、況且病患於95年11月20日接受「齒齦下刮除術」與96年 4 月接受洗牙治療，均有接受X 光照射，病患陳述有接 受X 光照射，更證明病患確有可能因記憶不清，而將95 年11月與96年4 月之治療項目混淆。
４、不起訴處分書亦表示病患已記憶不清，且可能無法理解 「齒齦下刮除術」之實際診療過程以致未能為詳實陳述 ，不能據以認為原告並無進行相關治療。
⑴、97年度偵字第29644 號：「伊接受健保局訪談時，雖 表示於95年11月20日並未進行齒齦下括除術（含牙根 整平術），然實際上有無進行上開治療，伊已忘記， 僅記得有X 光攝影等語，是依證人林睿琪所述，其確 曾多次前往富康牙醫診所進行治療，惟因次數頻繁， 對詳細之時間及診療內容已不復記憶，事後亦無法再 行鑑別該病患曾否接受齒齦下括除術（含牙根整平術 ）」。
⑵、98年度偵續字第72號：「依證人林睿琪所述，其確曾 多次前往富康牙醫診所進行治療，惟因次數頻繁，細 之時間及診療內容己不復記憶，其僅記得有X 光攝影
，而林睿琪於96年6 月接受健保局訪談前，於96年4 月方接受洗牙、口腔檢查、X 光攝影，自難排除證人 林睿琪將95年11月所接受之牙齦下刮除術治療與96年 4 月口腔檢查、洗牙治療記憶混淆之情形，是難僅憑 病患林睿琪於健保局訪查時因記憶不清或可能無法理 解『齒齦下刮除術』之實際診療過程以致未能為詳實 陳述，遽認被告確有病歷記載不實及詐領健保給付之 犯行」。
（三）保險對象林宏達：
１、林姓病患口腔檢查記錄勘驗結果欄＃14的填補狀況與申 報情形相符，且病患雖於訪談中稱＃14係在其他診所補 牙，然查健保資料，＃14卻只有在原告診所補牙之記錄 ，可證原告並無虛報醫療費用。
２、本件病患＃45係位於右下的牙齒，本件另案刑事調查時 證明有明顯填補的痕跡，而＃15右上牙位係因原告診所 醫師誤載所致，事實上填補的是＃45，所填補的項目與 申報的費用均相同，亦證原告並未虛報醫療費用。 ３、況且既然＃45確有明顯填補的痕跡，則無論病患記憶為 何或原告有無告知「最佳治療方式」云云，對原告確無 虛報醫療費用之情況無關。
４、原告於96年10月23日對於病患林宏達的情況回答時證稱 ：「林姓病患是吳建邦醫師的病患，……有可能是吳醫 師錯寫處置的牙位，將牙位＃25寫成牙位＃15」，可知 ，原告當日是以診所負責人身分接受訪談，該林姓病患 並非原告看診的病患，原告亦是推測吳醫師誤記的位置 ，之後經查＃45確有填補，病歷係將＃45誤記為＃15， 原告並未虛報醫療費用。
５、不起訴處分亦表示＃14、＃45確有補牙，縱有將＃45誤 記為＃15，診治之項目並未記載錯誤，且被告對於林宏 達牙位＃45之治療未曾向被告申報費用，被告據以處分 ，誠屬有誤。
⑴、97年度偵字第29644 號：「然證人林宏達到庭證稱： 伊有至被告之診所進行拔牙、治療牙周病2 至3 次， 95年5 月7 日確有至被告診所看傷口及拆線，但忘記 是否有補牙，伊至該診所次數頻繁，對詳細之時間及 診療內容均已不復記憶等語，是依證人林宏達所述， 其確曾於96年5 月7 日至富康牙醫診所進行診治，亦 即確有於被告記載上開病歷之時問至富康牙醫診所就 診，且上開牙齒有補牙等情，而該病患牙位14、45之 牙齒確有填充物，有該病患牙位14、45牙齒之照片2
張在卷可稽，縱被告登載之病歷資料就該病患牙位15 之牙齒進行牙記載有誤，惟被告對該病患診治之項目 並未記載錯誤，實際上即無申報費用之差異，且申報 之牙位與實際診治之牙位相鄰，尚難排除被告當時係 因一時疏忽而下上誤置之可能。」
⑵、98年度偵續字第72號：「林宏達牙位14之牙齒部分， 除富康診所外，並無其他診所就牙位14治療向健保局 申報費用之紀錄，有健保局所提出之保險對象（林宏 達）門診就醫紀錄明表1 份在卷可稽，核與證人林宏 達於偵查中之證詞及被告上開辯詞相符……健保局於 牙勘時未拍攝牙位45之照片，另觀諸被告所提供林宏 達牙位45之照片，牙位45之咬合面、離心面均明顯有 樹脂填補之情形，另近先面部分，有窩洞現象，自難 排除係先前填補脫落所致……是被告既曾對林宏達牙 位45之牙齒予以治療，僅一時疏忽誤記為牙位15，惟 診治之項目並未記載錯誤，且被告對於林宏達牙位45 之治療未曾向健保局申報費用」
（四）保險對象陳奕霖：
１、陳姓病患於96年8 月9 日訪談筆錄：「……我口內用銀 粉填補的牙齒都是在其他牙醫診所填補的……但不是由 富康牙醫診所為我填補銀粉」，病患稱銀粉是在其他診 所填補而非由原告為其填補，但本病患原告均申報樹脂 填補，則其說法與原告用樹脂填補並無出入。
２、縱使病患於94年7 月7 日＃11曾有填補過，亦不妨礙病 患於同一部位再有蛀牙而有再需填補之可能，被告稱之 前有其他診所申報填補的記錄，即指原告虛報醫療費用 ，實無足採，且陳姓病患其他牙位確有填補，亦僅有原 告診所申報，更證其上之填補物確為原告所為。 ３、且＃36之部位原告係申報頰側樹脂填補（B 即為Buccal 頰側），該部位經本件刑事調查確有填補，證明原告並 未虛報醫療費用，被告卻執＃36咬合面為銀粉充填云云 ，顯然與原告填補的部位及材質均無相關，誠無足採。 ４、原告既確有進行相關醫療處置，姑不論是否有受訪時不 確定之所謂申報時間可能配合病患就診時間延後申報陳 述之情，但均不影響原告確有進行相關醫療處置之事實 ，換言之，既屬實際進行相關醫療處置，自非屬虛報醫 療費用，被告並未舉證證實陳姓病患有如此情況，據以 指稱原告病歷記載不實，並無所據。
５、不起訴處分亦表示經查核，病患之牙位並未在其他診所 填補，其上之填補物確為原告所為，在刑事案件中告訴
代理人亦不堅持認定原告有違法行為，且被告亦坦承陳 奕霖、王國慶病患部分已經爭議審議委員剔除，顯見被 告自知原告並無虛報醫療費用情事。
⑴、97年度偵字第29644 號：「惟證人陳奕霖到庭證稱： 伊確有於96年5 月7 日、同年月8 日至富康牙醫診所 接受治療，但現已記憶模糊等語，足徵被告所辯確有 對該病患為診治一節屬實。另觀諸上開患者實地訪視 口腔檢查紀錄，其上記載『牙位11 、12 、21、36、 38、48之牙齒有前牙複合樹脂充填』，有紀錄1 份在 卷可按，參以卷附之健保局保險對象門診就醫明細表 所示，病患陳奕霖自96年2 月1 日起至同年7 月31日 止，僅在富康牙醫診所進行牙位11、12、21、36、38 、48牙齒之治療，未曾在其他診所就診，是被告上開 所辯，尚非虛妄」。
⑵、98年度偵續字第72號：「健保局以陳奕霖、王國慶證 稱牙位11、12、21、36、38、48、26是在其他診所填 補而逕認定被告有虛報之情，惟經審查保險對象門診 就醫紀錄明細表、牙科就醫紀錄明細資料，並無陳奕 霖、王國慶在其他牙醫診所所補上揭牙位之申報資料 ，而認健保局將陳奕霖、王國慶列入虛報有欠周允， 而認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委 員會（97）權字第19826 號審定書影本1 份在卷可稽 ，且告訴代理人亦表示針對陳奕霖、王國慶病患部分 亦不堅持」。
（五）保險對象簡兆杰：
１、由簡姓病患的訪談資料明載：「且有為我補牙，補幾顆 我並不清楚」，顯然病患只知道有進行補牙，但對補牙 的細節不清楚，由口腔檢查資料可證＃16及＃47確有補 銀粉，與申報資料一致，縱使病患稱沒有在右下及右上 補牙，然因病患只知有補牙，但對補牙的細節並不清楚 的情況下，被告僅依訪談資料即予處分，顯未可採。 ２、且＃16及＃47確有補銀粉，與申報資料一致，被告稱不 似1 個月內之填補狀況，係可能因病患口腔狀況不同所 致，被告之處分顯無實據，且＃16及＃47銀粉尚存，被 告稱「沒有理由在短時間脫落」云云，顯非事實，不足 為採。
３、縱使＃16及＃47之前曾有填補，亦有可能因再有蛀牙而 再需填補，被告執之前曾有填補的狀況，惟查齲齒現象 若非相當嚴重，無從由X 片中探知，被告據以主張原告 虛報醫療費用，並不足採。
４、不起訴處分載明病患＃16及＃47並未在其他診所有申報 記錄，故係原告所填補，被告稱僅有短時間內未有其他 診所申報，被告身為健保主管機關，握有民眾就醫之全 部資料，卻未能提出＃16及＃47為其他診所所填補之事 證，顯見被告之處分並無所據。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人簡兆杰 到庭證稱：伊曾至富康牙醫診所接受治療2 次等語， 另觀諸上開牙科患者實地訪視口腔檢查紀錄，其『勘 驗結果欄』雖記載牙位16、47之牙齒有銀粉充填，有 該紀錄1 份在卷可憑，然參以卷附簡兆杰健保局保險 對象門診就醫紀錄明細表，病患簡兆杰自95年8 月1 日起至96年7 月31日止，僅在富康牙醫診所進行牙位 16、47牙齒之治療，未曾在其他牙科診所就診，足徵 被告確曾對該病患為診治。」
⑵、98年度偵續字第72號：「觀諸上開牙科患者實地訪視 口腔檢查紀錄，其「勘驗結果欄」雖記載牙位16、47 之牙齒有銀粉充填，有該紀錄1 份在卷可憑。然參以 卷附簡兆杰健保局保險對象門診就醫紀錄明細表，病 患簡兆杰自95年8 月1日 起至96年7 月31日上，僅在 富康牙醫診所進行牙位16、47牙齒之治療，未曾在其 他牙科診所就診，足徵被告確曾對該病患為診治，雖 告訴代理人於偵查中指述：簡兆杰牙位16、47在牙勘 當時，並無放射線穿透影像之次級齲齒現象等語，惟 查齲齒現象若非相當嚴重，無從由X 片中探知，自難 據此逕認被告有病歷記載不實及詐領健保給付之犯行 。」
（六）保險對象周淑惠：
１、被告以周姓病患受訪時稱在富康牙醫診所沒有將牙套拆 下來清潔處理再套回的情形云云，然由被證7 可知，將 牙套拆下來清潔處理再套回的說法係被告的陳述，原告 係陳述有錯報牙位的情況，被告以此主張原告陳述有前 後不一，並非事實。
２、之後病患於本件刑事調查時到庭證稱承認印象模糊，以 致回答有些出入之情況，與原告並無相關，被告在無佐 證的情形下即稱病患可能做對原告有利之證詞或陳述有 袒護原告云云，誠非事實。
３、病患已坦承印象模糊，則由被證7 訪談原告之記載可知 ，原告因＃48並未照X 光片，以致一時記憶有誤，則原 告於申復及爭議審議階段，確認係將＃17誤記為＃47， 且於本件另案刑事調查亦有提供＃17樹脂填充之照片，
又病患＃17未有其他診所治療並申報費用之紀錄，其上 的填補物確係原告所為，原告並無虛報醫療費用。 ４、98年度偵續字第72號不起訴處分書稱原告向爭審會提起 覆議，認定無違規情形，有審定書可稽等語，係指被告 的所製作之牙勘表，均非全然無誤，則病患＃17確有樹 脂填充，牙勘表漏未記載亦屬可能，被告稱不起訴處分 書陳述有誤，顯係斷章取義，不足為採。
５、不起訴處分亦表示原告確係將填補＃17誤記為＃47，原 告並無虛報醫療費用。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人周淑惠 到庭證稱：伊因之前至其他診所進行牙縫填補造成不 適，始至富康牙醫診所診治，重新填補牙縫，伊曾去 過該診所很多次，亦有洗牙，伊確有於96年7 月4 日 至富康牙醫診所看診，有將右下角倒數第2 顆牙（即 牙位47之牙齒）之牙套拆下來，清洗過後再套入，好 像有為樹脂填充，但現在已印象模糊，之前健保局為 訪查時，因健保局未先行告知要檢查牙齒，且當時伊 非常忙碌，對前在富康牙醫診所治療情形並不記得， 以致回答有些出入等情，是依證人周淑惠上開證述， 其確有96年7 月4 日至富康牙醫診所就牙位47之牙齒 進行治療。」
⑵、98年度偵續字第72號：「惟健保局牙勘時，未對牙位 17拍攝照片，然參酌被告提供之周淑惠牙位17照片確 實有樹脂填充現象，且周淑惠牙位17位，未有其他診 所治療並申報費用之紀錄，是難排除被告向健保局所 申報牙位47之治療費用，確係牙位17之誤記。又牙勘 表雖未記載周淑惠牙位17有填補現象，惟健保局針對 富康診所病患戴淑莉、黃依旋、陳奕霖、王國慶所製 作之牙勘表，均非全然無誤，就此，並經被告向全民 健康保險爭議審議委員會提起覆議，認定被告無違規 情形，有全民健康保險爭議審議委員會審定書在卷可 稽，是難據此為不利被告事實之認定。」
（七）保險對象張家榮：
１、張姓病患雖表示在下排門牙我確定只補1 顆云云，但亦 表示「有蛀牙處順便幫我補牙，確實幾顆我不確定」， 故病患顯然對於補幾顆並不確定，則其稱下排門牙只補 1 顆云云，亦屬有疑，被告依此而為處分，實無所據。 ２、被告自承，經牙科專業審查醫師審查意見表示，病患＃ 31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌側）兩面充填，顯 見原告確有充填＃31，況且原告僅申報單面充填，醫療
費用少於原告實際操作的兩面充填，更證原告並無虛報 醫療費用，被告質疑照片真實性，卻未舉證以實其說。 ３、爭審會委請牙科醫療專家審查意見，主張照片上仍無法 明確地確認有補牙云云，其與被告之牙科專業審查醫師 審查意見，病患＃31依所附照片疑似為DL（遠心側、舌 側）兩面充填的意見已有所出入，況且病患亦稱對於補 幾顆並不確定，則被告稱保險對象前後陳述一致、專家 皆無法看出等語，顯非事實，並無足採。
４、不起訴處分亦表示病患記憶已然模糊，且照片上＃31確 有填充物，縱使之後繼續蛀牙或未為良善之保養，填補 物因而脫落，原告並未虛報醫療費用。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「查證人張家 榮到庭證稱：伊確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所 補牙，印象中僅有補1 顆，實際情形如何，現已記憶 模糊，但伊為病人，醫生如何診療，伊亦不清楚等語 ，是依證人張家榮上開所述，確有於96年8 月4 日至 富康牙醫診所就診，另觀諸卷附病患張家榮牙位31之 牙齒照片1 張所示，可知該病患之上開牙齒確有填充 物，況該病患於蛀牙填補後，若有繼續蛀牙或未為良 善之保養，填補物因而脫落，衡情並非與常理不符。 」
⑵、98年度偵續字第72號：「惟健保局無法提供張家榮牙 位31之牙勘照片，又證人張家榮到庭證稱：伊確有於 96年8 月4 日至富康牙醫診所補牙，印象中僅有補1 顆，實際情形如何，現己記憶模糊，但伊為病人，醫 生如何診療，伊亦不清楚等語，是依證人張家榮上開 所述，確有於96年8 月4 日至富康牙醫診所就診，但 不確定補至於補幾顆牙，另觀諸被告所提供張家榮牙 位31之牙齒照片1 張所示，可知該病患之牙位31之舌 側確實有樹脂填充物，雖告訴人指訴牙位31舌側部位 以樹脂充填機率極低，惟在技術上仍無法排除舌側部 位以樹脂充填之可能，且張家榮牙位31之牙齒亦無其 他診所申報費用之紀錄，是難僅憑病患張家榮前於健 保局訪查時對診療過程記憶模糊之陳述，遽認此部分 有業務登載不實及詐欺取財之犯行。」
（八）保險對象王國慶：
１、由王姓病患96年10月4 日口腔檢查紀錄勘驗結果，與原 告申報並無不相符之處，可知原告確有對＃26充填，並 無虛報醫療費用。
２、病患於本件刑事另案到庭時證稱伊於96年8 月2 日確曾
至富康牙醫診所補牙，且因接受健保局訪查時，左、右 邊牙齒之認定係以醫生之角度陳述，故先前陳述有誤， 應係右上方牙齒在新莊某診所診治，但現已忘記左上牙 齒係在何處之診所治療等語，病患已自承左、右邊牙齒 陳述有誤，況左上的牙齒有很多顆，縱使其中有於新莊 的牙醫填補，然由被告並無＃26於其他診所填補的記錄 ，足證原告並無虛報，被告依此而為處分，並不足採。 ３、不起訴處分表示病患既然陳述有誤，病患之＃26牙位亦 未在其他診所填補，其上確有填補物，在刑事案件中告 訴代理人亦不堅持認定原告有違法行為，且被告亦坦承 陳奕霖、王國慶病患部分已經爭議審議委員剔除，顯見 被告自知原告並無虛報醫療費用情事。
⑴、97年度偵字第29644 號不起訴處分書：「證人王國慶 到庭證稱：伊於96年8 月2 日確曾至富康牙醫診所補 牙，且因接受健保局訪查時，左、右邊牙齒之認定係 以醫生之角度陳述，故伊先前陳述有誤，應係右上方 牙齒在新莊某診所診治，但伊現已忘記左上牙齒係在 何處之診所治療等語，是依證人王國慶所述，其於96 年8 月2 日既曾至富康牙醫就診所進行治療，且就卷 附病患王國慶保險對象門診就醫紀錄明細表以觀，該 病患自96年7 月4 日起至同年8 月4 日止於富康牙醫 診所就診達5 次，有紀錄資料1 份在卷可稽，則該病 患至富康牙醫診所之就診次數頻繁，對於接受治療時 間及診療之詳細過程或內容，其是否得清晰記憶，即 屬有疑，尚不能排除病患張家榮前接受健保局查訪時 ，因記憶模糊或對牙位認知有誤而為陳述」。
⑵、98年度偵續字第72號：「健保局以陳奕霖、王國慶證 稱牙位11、12、21、36、38、48、26是在其他診所填 補而逕認定被告有虛報之情，惟經審查保險對象門診 就醫紀錄明細表、牙科就醫紀錄明細資料，並無陳奕 霖、王國慶在其他牙醫診所所補上揭牙位之申報資料 ，而認健保局將陳奕霖、王國慶列入虛報有欠周允， 而認定被告無違規情形，有全民健康保險爭議審議委 員會（97）權字第19826 號審定書影本1 份在卷可稽 ，且告訴代理人亦表示針對陳奕霖、王國慶病患部分 亦不堅持」
四、被告未詳為查證，逕以病患之訪談記錄作為處分之依據，實 屬不當。行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查 證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一 律注意。」。健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽
之證明、報告、陳述而領取保險給付或向本局申報醫療費用 者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰」，既然 必須有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述」之行 為，始有該條之適用。原告既無任何不正當行為，更無以虛 偽之證明、報告、陳述，被告之認定與事實不符。本件所涉 爭議款項僅5 千餘元，實甚低微，原告實無可能為此甘冒刑 事罪責及被停業之風險，本件處分實出於誤會，縱有錯誤， 亦應僅將款項5 千餘元由被告扣回，應無構成健保法第72條 規定故意虛報等情。並聲明求為判決：原處分、複核決定、 審議決定及訴願決定均撤銷。
肆、被告則以：
一、有關被告在複核時，將保險對象戴淑莉、黃依璇部分不列入 違規事證，及爭審會將保險對象陳亦霖、王國慶部分不列入 違規事證之說明：
（一）被告在原告申請複核後，將保險對象戴淑莉、黃依璇不列 入違規事證，係因原告申請複核階段時，另提供X 光片供 被告參考，被告為求慎重，再請牙科專業審查醫師進一步 審查，其中：
１、戴淑莉部分：
原認原告虛報牙位＃14之醫療費用，惟申復理由指稱 (b.) 牙位＃14申報後牙樹脂雙面（遠心咬合面），但 勘驗時只有咬合面有樹脂，可能填補時咬合面與遠心面 樹脂並未相連，且遠心面久窩洞為淺凹形，或許在審查 醫師勘驗時已脫落乙節，經被告牙科審查醫師專業審查 表示「無法確認牙位＃14之申報單面或雙面的合理性」 ，故存有原告未違規之可能性，被告為求周延起見，而 將其自違規事實中剔除。
２、黃依璇部分：
亦經告牙科審查醫師專業審查表示「因無法確認前開牙 位申報之合理性」，故亦存有原告未違規之可能性，被 告同樣為求周延起見，而將其自違規事實中剔除。 ３、以上皆是被告考量原告所提出之新事證及處分之周延性 以後，變更部分事實作有利於原告之認定，依此可證明 被告處分之周延性，但不能藉此反證被告之全部處分有 誤。
（二）有關被告在97年2 月4 日健保北字第0972000282-A號函附 表之違規說明中將戴淑莉96年6 月15日申報牙位記載為「 ＃14＃15 」 ，但實際上申報之牙位為「＃14＃17」乙節 。按該函附表雖將96 年6月15日申報牙位＃17誤植為＃15 ，但因保險對象僅牙位＃14有違規虛報之情形，牙位＃15
及＃17並未列為虛報，故未影響核處結果；原告主張診所 醫師有同樣不慎誤寫牙位情形，不應認有虛報情事云云， 所述並不適當，因為原告所主張之誤寫，並未舉證證明， 且依其主張仍有明顯錯誤，例如保險對象林宏達部分原告 主張是牙位15誤報成45（最後又主張是25），但爭審會請 牙科醫療專家仍表示「＃45為牙套脫落之牙齒，只剩殘根 ，申報充填並不恰當」，原告申報、受訪查及申請爭議審 議時之說詞亦有不相同之情形，可見其所稱之誤寫並非事 實。
（三）爭審會將保險對象陳亦霖、王國慶部分不列入違規事證， 係因並無該二名保險對象「在其他牙醫診所補上開牙位的 申報資料」，惟查：
１、陳亦霖受訪表示，其牙位＃11＃21＃12＃38＃48＃36都 在別家牙醫診所補的牙，並明確陳述因為蛀牙前往就診 ，由女醫師診療，第1 次診醫師有為其清理牙齒但沒有 補牙，第2 人補左下牙齒1 顆 (牙位＃35) ，第3 次補 右下 (牙位＃46) ，該診所都是用白色樹脂為其補牙， 原告診所不曾以銀粉為其填補蛀牙，而96年8 月9 日牙 科醫師勘驗牙位＃36為咬合面銀粉充填，更證實陳姓保 險對象所稱，前開牙位係在別家牙醫診所補的牙屬實。