臺灣臺北地方法院小額民事判決 99年度北保險小字第9號
原 告 戊○○
訴訟代理人 丙○○
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丁○○
乙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年10月15日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣陸萬叁仟元，及自民國九十八年十一月十九日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣陸萬叁仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或 減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項但書第3 款定有明文。本件原告起訴時，訴之聲明 請求被告應給付原告新臺幣（下同）63,000元，及自民國98 年11月18日起至清償日止，按年息百分之一計算之利息；嗣 陸續變更利息起算日為98年11月19日，並依「新住院醫療定 額型定期保險附約」、「新住院日額型定期保險附約」第9 條約定按年利一分加計利息，參諸前揭規定，應予准許，先 予敘明。
二、原告主張：
㈠原告於93年8月10日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（ 下稱保誠人壽公司）投保「新康寧終身醫療保險」主契約（ 保單號碼：00000000號）並附加「新住院醫療定額型定期保 險附約（EHLR）計劃10」、「新住院日額型定期保險附約（ EHIR）計劃15」等附約（下稱系爭保險契約），原告為系爭 保險契約之被保險人。後被告受讓保誠人壽公司之主要資產 與營業。原告嗣後至臺北市立聯合醫院中興院區（下稱北市 中興醫院）求診，經復健科醫師伍俊傑診斷為腰薦椎間盤突 出症併急性坐骨神經痛，建議入院治療，原告自98年10月9 日住院至同年月29日，共住院21天。依系爭保險契約得按實 際住院天數，每日理賠500元保誠新康寧終身醫療保險、1,5 00元保誠新住院日額定期保險附約及1,000元保誠新住院醫 療定額型定期保險附約，合計被告應給付保險金為63,000元 。原告於98年11月2日備齊文件提出申請，詎被告拒不給付
上開保險金，爰依兩造簽訂系爭保險契約提起本訴。並聲明 ：如主文第1項所示。
㈡對被告抗辯所為陳述：
原告是依系爭保險契約約定請求。原告因意外後，導致神經 壓迫時無法正常的運動及工作，甚至腰椎疼痛到雙腳失去功 能，難以行走，與多位醫生診斷，又考量原告方僅30多歲正 值壯年，固不選擇開刀，聽從復健科醫生建議，長期做復健 治療，壓迫嚴重疼痛時才住院做床上牽引治療如每日三次牽 引每次1-2小時，以溫和方式治療漸進拉開，減少壓迫。原 告投保的出發點是為家人及自己做風險分擔。原告係以全民 健康保險身份至全民健康保險之特約診所醫院接受治療，一 切均為北市中興醫院專業醫師主任診斷必要之治療。三、被告則以：
㈠依EHIR、EHLR保單條款第10條、第11條及第2條第7項約定， 系爭保險契約住院保險金係按被保險人因同一傷害或疾病及 其因此產生之其他併發症必須住院治療，自住院日起至出院 日止之期間計算之日數乘以住院保險金日額以給付，可知被 保險人須有住院治療之必要而住院診療者，被告始負給付保 險金之義務，若無住院之必要，被保險人縱因傷病住院，被 告亦無給付保險金之義務。故於判斷被告是否有給付保險金 之義務時，仍應審查原告上述住院期間有無住院必要性為要 。住院必要性之判斷，須本於保險契約為危險共同體之利益 觀點。原告依其主觀意願或醫院醫師配合允其住院治療之醫 療處置均難謂屬系爭保險契約條款所約定之保險事故，是此 部分應由原告自行負擔，避免轉嫁不當之風險予其他多數要 保人共同負擔。
㈡為維護保險共同團體之利益，避免保險資源遭不當使用，對 於保險事故之發生及給付，實應依一般醫學合理之治療程序 及實際診療內容，加以判斷是否有住院必要。觀諸原告於臺 北市立聯合醫院中興院區系爭住院期間之護理紀錄單所載， 其於住院期間並未施行手術，每日僅投藥及以椎間盤牽引復 位（pelvic traction）之物理治療方式進行復健，且亦無 其他須住院接受積極治療之疾患。故依一般臨床醫學合理治 療程序並就醫療與健保資源合理分配、避免浪費及適時適度 之照護而言，原告之病情是否已達住院之必要程度，均有商 榷餘地；退萬步言，縱認有住院必要，其住院期間長達21日 ，亦顯逾醫學上此等病症合理之住院治療期間，難認該21日 之住院均有必要。再依原告起訴狀所附之「台北市立聯合醫 院中興院區診斷證明書」、「出院病歷摘要」等證據內容， 均僅證有住院之事實，並無任何有住院必要性之說明；按民
事訴訟法第277條規定之舉證責任分配原則，原告請求住院 保險金，就本件住院屬於保險範圍之事實即有舉證責任，應 由原告另行提出本件有住院必要性之證據，否則原告之請求 即屬無理由，應予駁回。
㈢原告住院期間係自99年10月9日至99年10月29日，共計21日 ，而榮總99年7月23日北總復字第0990015867號函覆卻載為 住院共計20日，顯有錯誤。又原告戊○○僅於99年10月10日 當日實施三次骨盆牽引，其餘均為一日二次，前開函文中陳 稱原告戊○○「復健治療內容為一天三次骨盆牽引」，與事 實不盡相符，恐有誤導鈞院之虞。另前開函文先表示「此類 病患一般可以在門診以熱敷（hot pack）加上干擾波（IFC） 和骨盆牽引（pelvictraction）治療…」惟其後又稱「但復 健治療內容為一天三次骨盆牽引，此部分無法經由門診復健 治療達到。」其意見內容前後顯有矛盾。又依原告臺北市立 聯合醫院中興院區98年10月29日出院病歷摘要之記載，原告 病症尚非嚴重，實無住院必要。
㈣退萬步言，縱認有住院必要（假設語氣，非表自認），其住 院日期亦不合理，蓋榮總第二次函覆既稱住院天數係就病患 疼痛程度及疾病嚴重程度為判斷之因素，而疼痛程度係以病 患之自覺評估，亦即無法排除病患有目的性之不實表達疼痛 程度，是仍以疾病嚴重程度為判斷住院天數之依據較為客觀 ；據此，依前述系爭出院病歷摘要之放射線報告及所載使用 藥物以觀，原告之病症尚非嚴重，卻住院長達21日，實不合 理等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供 擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執事項：
㈠原告於93年8月10日與保誠人壽保險股份有限公司訂立「新 康寧終身醫療保險」主契約（保單號碼00000000），並附加 「新住院醫療定額型定期保險附約（EHLR）計畫10」、「新 住院日額型定期保險附約（EHIR）計畫15」等附約。被告於 98年6月18日受讓保誠人壽保險股份有限公司之主要資產與 營業。
㈡原告於98年10月9日至中興醫院因「腰薦椎間盤突出症併急 性坐骨神經痛」住院，於98年10月29出院。 ㈢原告於98年11月2日請求被告公司理賠。 ㈣若原告前開住院有必要性，原告依前開保險契約得向被告之 保險金額為63,000元。
五、本件主要爭執點在於原告上開住院期間，是否符合系爭保險 契約之保險範圍，而得請求給付保險金？茲敘述如下： ㈠按兩造間所訂定之「新康寧終身醫療保險」第11條約定：「
被保險人依本契約條款第五條之約定而住院或於醫院持續治 療達六小時（含）以上者，本公司按其住院日數（含使日及 終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金。但每次住 院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」、第5條約定 ：「被保險人於本契約生效日起三十日後，且於有效期間內 ，因第二條約定之疾病或傷害接受診療，或經醫師診斷第一 次罹患重大疾病時，本公司依本契約約定給付保險金。」等 語。又「新住院日額型定期保險附約」及「新住院醫療定額 型定期保險附約」第10條均約定：被保險人於前開附約有效 期間內，因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，被告依前 開附約第11條之約定給付保險金，第11條則約定：「被保險 人依本附約條款第十條之約定而住院，本公司按其住院日數 （含使日及終日）乘以『住院保險金日額』給付住院保險金 。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。」， 而系爭保險契約第2條關於疾病均係指被保險人自本契約生 效日起三十日後所發生之疾病，每次住院期間則係指被保險 人因同一傷害或疾病及其因此產生之其他併發症必須住院治 療，自住院日起至出院日止之期間。
㈡本件經本院向行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總 醫院（下稱臺北榮總）、長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫 院（下稱林口長庚醫院）函查原告之投藥及復健治療是否無 法於門診中進行而有住院之必要，若是則其一般合理住院天 數為何。經臺北榮總函覆：「病患戊○○之病症為長期下背 痛且急性疼痛加劇，... 住院期間接受口服非類固醇止痛藥 物及肌肉鬆弛劑治療，復健治療包含熱敷、干擾波、以及一 天三次、每次一小時骨盆牽引。此類病患一般可以在門診以 熱敷（hot pack）加上干擾波（IFC）和骨盆牽引（pelvic traction）治療，頻率為每周二至三次，每次時間為30分鍾 至1小時；加以口服止痛藥物輔助治療。若病患急性疼痛加 劇，需要持續性針劑注射止痛或是管制類止痛藥物使用，需 要一天多次特殊儀器輔助治療（如骨盆牽引），或是懷疑有 急性神經壓迫需臥床以減輕壓力，或是對門診治療反應不佳 ，可考慮住院做進一步檢查及治療。至於住院天數則尊重其 主治醫師專業判斷，該病患住院天數與目前一般復建治療並 無違背。」、「... 依據檢附病歷記錄病患戊○○疼痛指數 為8，且指數為嚴重疼痛，因而住院治療。住院期間服用口 服止痛藥物無使用管制類麻醉藥物或是靜脈或肌肉注射藥物 ，此類藥物可以門診治療中投與。但復健治療內容為一天三 次骨盆牽引，此部分無法經由門診復健治療達到。至於住院 天數則因病患疼痛程度及疾病嚴重程度會有所不同，一般急
性下背痛住院天數為二至三週（14至21天），... 」等語， 有臺北榮總99年4月28日北總復字第0990008373號、99年7月 23 日北總復字第0990015867號函在卷可稽，被告以臺北榮 總前開函文住院天數、一天三次骨盆牽引之記載，明顯錯誤 ，且內容前後矛盾，認前開函文回覆意見不可採云云，惟臺 北榮總函文已說明其論據之基礎，且原告於99年10月10日確 有實施三次骨盆牽引，有護理紀錄單在卷可按，另林口長庚 醫院亦回覆：「... 顯示臨床治療未達其效果，故臨床推估 ，若僅安排門診就醫，恐效果亦不佳。臨床上，依據物理治 療黃金治療療程，若為下背痛患者臨床治療期間約為三個月 ，故若診治醫師出於臨床考量，且考量受鑑人病況，該次住 院治療應有其合理性。」等情，有該院99年9月15日（九九 ）長庚院法字第○九一七號函附卷為憑，衡以原告為三十餘 歲之年輕男士，具有復原潛力，於復健黃金期限內給予積極 復健治療，顯然對原告功能復原有其必要，堪認本件原告確 有住院之必要。被告以原告出院時病歷摘要記載顯示原告病 症尚非嚴重，並無住院之必要，且住院日期不合理云云，然 原告是否有住院之必要及住院之期間，本應委諸臨床醫師依 原告個別狀況，諸如年齡、復原潛力、病況作整體專業評估 判斷，擬定最有利於原告之復健方針，以達最佳復健療效， 核與原告出院病歷摘要所載無必然之關聯，是被告此節辯解 ，顯無足採。
㈢又兩造均不爭執若原告前開住院有必要性，原告依系爭保險 契約得向被告之保險金額為63,000元。另依據「新康寧終身 醫療保險」第10條、「新住院醫療定額型定期保險附約」、 「新住院日額型定期保險附約」第9條約定，保險人應於收 齊申請保險金所需文件後十五日給付之，逾期應按年利一分 加計利息給付，而被告自認係於98年11月3日收齊原告申請 保險金所需文件，故原告請求利息起算日98年11月19日起算 ，自屬有據。
六、綜上所述，系爭保險契約所約定之保險事故已經發生，原告 自得依前開住院治療之事實，申請被告理賠住院保險金，從 而，原告依據系爭保險契約條款約定，請求被告給付之住院 保險金共計63,000元，及自98年11月19日起至清償日止，按 年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。七、本件係小額程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436 條之20規定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項 、第3項規定，依職權宣告被告於執行標的物拍定、變賣前 預供擔保，得免為假執行。
八、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經
本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附 此敘明。
九、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。中 華 民 國 99 年 10 月 29 日
臺北簡易庭
法 官 沈佳宜
以上筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市中正區○○○路○段126巷1號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。中 華 民 國 99 年 10 月 29 日
書記官 黃鈺玲
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
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