臺灣高等法院高雄分院民事判決 99年度保險上易字第3號
上 訴 人 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 甲○○
訴訟代理人 丙○○
乙○○
被 上 訴人 丁○○
訴訟代理人 李慶榮律師
孫守濂律師
許泓琮律師
上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國98年12月29
日臺灣屏東地方法院97年度保險字第4 號第一審判決提起上訴，
本院於99年10月27日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：依兩造間所約定之三份保險契約，其中 ：㈠民國78年5 月19日訂立保單號碼T0000000之「新光年年 如意終身壽險保險單」，其中之附約約定之意外傷害及綜合 給付，最高保險金額合計為新臺幣（下同）40萬元；㈡85年 10月22日訂立保單號碼GN545635之「新光新防癌終身保險單 」，其中之附約約定之平安意外傷害保險給付，最高保險金 額為100 萬元；㈢95年2 月24日訂立保單號碼E031409 之「 新光企業團體意外保險單」，其中約定每名被保險人之意外 身故殘廢保險給付，金額最高為200 萬元。嗣被上訴人於95 年5 月22日下午6 時57分許，騎乘車牌SB2-788 號之輕型機 車下班回家，途經屏東縣九如鄉○○路與大仁西街口時，遭 不詳車號之自小客車超速擦撞倒地。被上訴人因而受有頭部 外傷、高血壓、臉部撕裂傷、全身多處擦傷、右顱內出血併 左側肢體癱瘓等傷害。經送醫搶救並進行術後復健治療，迄 今仍留有左側肢體癱瘓之後遺症。被上訴人既因車禍受傷致 左側偏癱，亦即左側上、下肢各有三大關節中之兩關節以上 機能完全喪失，依上訴人所擬定意外傷害保險附約條款第10 條及其附表第二級第八項之約定，上訴人應給付之意外殘廢 保險金之金額應為附約保險金金額340 萬元（40萬元＋100 萬元＋200 萬元）之75% 即255 萬元。但上訴人竟僅依附表 第三級，給付50% 即170 萬元而已（上訴人尚曾給付計85, 880 元，此部分係基於醫療次數及住院日數計算合計而來， 惟本件雙方有爭執者，乃為被上訴人之殘廢是否出於意外及 殘廢程度之級數，與醫療次數及住院日數無關，故不在本件
被上訴人主張範圍內）。迨被上訴人向上訴人申訴，上訴人 竟以被上訴人有高血壓病史，疑被上訴人是因為中風而導致 車禍之發生，欲追回理賠金，然被上訴人於車禍發生之前， 未曾有高血壓之症狀及就診紀錄，經數次向上訴人申請補足 25% 之理賠差額即85萬元，均未能獲得上訴人善意回應。被 上訴人向保險事業發展中心保險申訴調處委員會（下稱保發 會）申請調處，保發會之調處結果亦建議上訴人宜依第二級 第八項給付殘廢保險理賠金，然迄今上訴人乃置之不理等情 ，爰依上開保險契約之法律關係，求為命：上訴人給付被上 訴人85萬元及自96年8 月31日起至清償日止，按週年利率10 % 計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人應就「非由疾病引起」之外來突發事 故以致殘廢之有利於己之事實，負舉證之責任。依寶建醫院 出院病歷摘要所示，被上訴人確實有Hypertension（高血壓 ）病史；再依被上訴人事故當時之主治醫院即屏東基督教醫 院診斷證明書所示，亦記載被上訴人有高血壓，且依其就診 病歷摘要表所述，「……腦部電腦斷層檢查證實是：右側腦 內基底核（此為自發性顱內出血最常見位置，一般創傷性顱 內出血會看見出血在腦的表面，而不是只在腦的深處─基底 核的位置）……」顯示被上訴人係自發性腦出血導致，而自 發性腦出血主要原因為長期的高血壓，故被上訴人係因腦出 血（即腦中風）之疾病，導致腦內血塊壓迫神經造成癱瘓； 又依高雄榮民總醫院函覆原審可知，被上訴人確因其「自發 性顱內出血」疾病。足見被上訴人係先因其高血壓病發腦溢 血造成失控打滑倒地滑行，再受不明車輛擦撞發生車禍，故 其癱瘓殘廢情狀係因其自發性腦出血疾病所致，不符系爭保 險契約條款所稱「意外傷害事故」，上訴人並無給付保險金 之責任等語，資為抗辯。
三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服提起上訴，上 訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及假執行 之聲請均駁回。㈡第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被 上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人 負擔。
四、兩造不爭執之事實：
㈠被上訴人為第二級殘廢，若保險事故相符（保險事故為非疾 病引起之意外傷害），上訴人應給付被上訴人之殘廢保險金 合計為保額340 萬元乘以75% 等於255 萬元。 ㈡上訴人前誤以意外傷害第三級殘廢計算，已經給付被上訴人 合計保額340 萬元乘以50% 等於170 萬元之殘廢保險金。另 因意外傷害之醫療及住院而給付合計85,880元之保險金。
㈢被上訴人當日受傷後，隨即被送往屏東基督教醫院急診，檢 查發現有右側腦內基底核出血併左側肢體癱瘓、頭部外傷、 臉部撕裂傷及多處擦傷等傷害；當時血壓為159/101mmHg （ 正常血壓：收縮壓120-140 ，舒張壓79-90mmHg ），經診斷 為高血壓。
五、本件兩造所爭執之處，在於：被上訴人左側偏癱之殘廢，係 疾病所引起，抑或意外傷害造成？詳言之，被上訴人當日受 傷送醫所發現之右側腦內基底核出血，究係車禍倒地所致傷 害之一部分？抑或被上訴人當時因高血壓病發之自發性腦出 血所致，而自己騎機車失控摔倒？茲說明如下： ㈠按意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發 事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死 亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事 故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一 切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外 傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被 保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已 發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見 者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬 意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分 配之原則（最高法院96年度台上字第28號裁判要旨參照）， 合先敘明。
㈡依屏東縣政府警察局里港分局以98年7 月6 日里警交字第09 80008773號函覆原審之被上訴人於95年5 月22日下午6 時57 分許在屏東縣九如鄉○○村○○路與大仁西街口發生交通事 故相關資料卷宗影本1 份（原審卷第207-223 頁），其中， 報警之證人龔軒冬於警詢中證述：伊到達車禍現場時，看見 一輛機車和一位老先生倒在地上，伊立刻打電話110 報警， 請警方處理並救人。……伊確定這是一件肇事逃逸案，因為 在伊到達之前有一對夫妻已在現場，他二人開一輛藍色小貨 車，並從他二人交談中，聽出是一輛轎車肇事後逃逸等語明 確（原審卷第214 頁），核與到現場處理之員警經勘測後所 繪製之道路交通事故現場圖所示之情狀相符（原審卷第210 頁），堪信該證人所述無訛，被上訴人確係騎機車遭不明汽 車碰撞而倒地受傷。茲析述之：
⒈依道路交通事故現場圖所示，路面上有被上訴人機車刮地痕 、不明汽車煞車痕各1 道，且該汽車煞車痕末端有被上訴人 血跡（參照被上訴人傷勢，其主要流血部位應係臉部撕裂傷 及頭部外傷），而倒地之機車係前輪朝向血跡處，前輪與血 跡相距僅約1 公尺，顯無法排除該汽車煞車痕與被上訴人受
傷有關，足認除被上訴人自己騎機車以外，確有不明汽車參 與此交通事故。
⒉依員警在道路交通事故現場圖上特別註明：「機車倒地時左 方向燈仍動作中」等語，可見被上訴人於事故發生前，應已 有預備左轉而按下左方向燈之動作，核與被上訴人機車刮地 痕之起點，適於進入交岔路口前之位置相符，可見被上訴人 係沿黃金路向東行駛，至與大仁西街交岔路口前，按下左方 向燈擬左轉大仁西街或迴轉，其預備轉彎時，衡情必然減速 ，但未及左轉或甫左轉之初，即發生事故倒地，其機車刮地 痕於焉開始。依機車刮地痕及血跡之位置，可見被上訴人係 連人帶車，瞬間以幾近直線之角度，沿黃金路向前刮地滑行 長達約20公尺，在物理力學上，顯非被上訴人機車減速預備 左轉或甫左轉時之動能、方向所及，因此被上訴人於事故發 生時，必係自機車後方受到向前推撞之外力，且力道非輕； 此一情形，亦核與被上訴人機車後方損壞位置大致相符，有 照片2 張附卷可佐（原審卷第222 頁）。
⒊前揭汽車煞車痕，較之被上訴人機車刮地痕為靠車道內側之 斜線，從起點至末端（血跡處）長約11.2公尺，但若自汽車 煞車痕末段回顧起點並延伸視線，追溯其來向，則延伸結果 ，適與被上訴人機車刮地痕之起點交會，可見造成該汽車煞 車痕之不明汽車，曾行經被上訴人受外力推撞因而發生事故 之位置點，且係通過該點後約9-10公尺，汽車煞車痕於焉開 始，可見該不明汽車通過上述該點時，必有明顯之突發狀況 ，該汽車駕駛人經反應時間，即緊急煞車（設以時速60公里 計算，若反應時間0.6 秒，即已前進10公尺），始能就該汽 車煞車痕位置為合理解釋；況依煞車痕長達11.2公尺，可見 車速偏高。
⒋以上關於被上訴人機車刮地痕之分析，與關於汽車煞車痕之 分析，互核相符，可見被上訴人機車刮地痕之起點，即被上 訴人發生事故之位置點，同一時空，唯有該不明汽車自被上 訴人機車後方大力推撞，方能提供被上訴人機車刮地滑行長 達20公尺之動能及動向；另一方面，該不明汽車駕駛人突然 緊急煞車之原因，自係碰撞被上訴人機車而有所發覺。足堪 認定被上訴人確係騎機車遭不明汽車自後推撞，始發生車禍 倒地受傷。此外，保發會由上述資料研判，亦指出：「被保 險人不太像是倒地後才被後車擦撞，其事故應是被保險人被 擦撞後倒地」、「然因發生於交通事故（被保險人騎機車被 小客車擦撞) 之後，很多可能是因意外交通事故導致血壓急 劇上升導致腦血管出血，且將保險人事故發生之前因後果做 一整理排序，實難排除與意外事故無相關」等語，有保發會
調處結果報告書1 份附卷可參（原審卷第42頁），結論大致 相同。
⒌至上訴人辯稱被上訴人應係先於行車中因高血壓病發，腦溢 血造成失控打滑倒地滑行云云，除忽略上述被上訴人預備左 轉，以致動能及方向顯不足直線刮地滑行20公尺之因素外， 亦忽略機車油門係由右手把控制，縱令被上訴人先因右側腦 出血而導致左側偏癱，然其右手係由左腦控制，右手單手仍 可控制機車油門、煞車及行車方向，不至於失控摔倒，且衡 情若被上訴人案發當時係因自身突發性腦溢血而倒地，勢必 神智趨於模糊、肢體動作逐漸失控，此時若突然遭他車撞擊 ，衡情在已意識漸失之情形下，理應人車分離，人與車分別 跌落在不同之處，方符常理。惟觀諸屏東縣警察局道路交通 事故現場圖所示，被上訴人之血跡位置正好在機車前後方， 且正係自小客車煞車痕之末端；顯見被上訴人遭撞之當時， 意識清楚，遽遭撞擊驚嚇時，本能反應即抓緊車把用力控制 車頭方向以免跌倒，但因撞擊力甚大，始連人帶車失控摔倒 並往前刮行2O公尺，並非先有腦部出血之情形。益徵上訴人 所臆測車禍經過之詞，違背論理法則及經驗法則，不足採信 。上訴人聲請本件送國立交通大學車輛行車事故鑑定中心： 依現場照片等相關跡證研判，被上訴人係先自行倒地後遭不 明車輛擦撞抑或係遭不明車輛擦撞後倒地云云，惟本院認被 上訴人確係騎機車遭不明汽車自後推撞，始發生車禍倒地受 傷，事證已明確，上訴人聲請送鑑定，核無必要，併此敘明 。
㈢依法務部法醫研究所98年9 月24日法醫理字第0980003718號 函附之98年9 月21日法醫所（98）醫文字第0981102095號法 醫文書審查鑑定書，鑑定人孫家棟教授表示：「所以由車禍 到基底核出血（併有外傷）有連續性存在，而當時血壓亦有 升高，所以難以把車禍的因子排除，所以就時間的因素看來 再加上保險的用意（以被保險人考量的精神），應該歸因於 『意外傷害』所致。」並指出：「旋轉性腦傷害（Shearing ForceInjury）是指傷害時頭部的轉動引起腦內部的扭轉而 發生出血或軸突損傷（axonalinjury），此種出血多在腦深 層（基底核常見），有人謂如同布丁在盤子內，當轉動盤子 時可造成布丁的內部損害。」該鑑定結論為：「其左側偏癱 應認定與車禍有關連性，除非保險人可舉證先有高血壓才擦 撞的事實。」（原審卷第228-229 頁）足徵被上訴人所受之 右側腦內基底核出血，確有可能係上述車禍中所導致之旋轉 性腦傷害。此外，保發會之調處結果，則表示：「較宜以意 外事故之發生為主力近因，造成血壓升高至顱內出血，以為
本案合理之案情發展」等語，有保發會調處結果報告書1 份 在卷可考（原審卷第39頁），亦符合意外傷害保險事故之結 論。再依經驗法則，車禍受傷之發生，通常係外來、偶然而 不可預見者，而被上訴人既已證明車禍之發生及車禍導致被 上訴人腦出血之通常可能性存在，故應認被上訴人就其意外 傷害保險事故之發生，已盡舉證之責。
㈣至屏東基督教醫院關於被上訴人於95年5 月22日下午7 時26 分急診之就診病歷摘要表，雖記載該院神經外科主任董明正 醫師認為：「腦部電腦斷層檢查證實是：右側腦內基底核（ 此為自發性顱內出血最常見位置，一般創傷性顱內出血會看 見出血在腦的表面，而不是只在腦的深處─基底核的位置） 」等語（見原審卷第56頁），然其僅係就所謂「腦內基底核 」為一般性、原則性之補充說明，並非就個案作確定性之判 斷；其亦未表示腦內基底核出血，必定係自發性顱內出血， 當然不排除非自發性顱內出血之其他情形。例如旋轉性腦傷 害，即常有可能造成腦內基底核出血。故不容僅憑該以一般 性、原則性之判斷說明，即推認被上訴人之腦內出血絕對與 本件車禍無關。上訴人聲請本件送國立台灣大學醫學院附設 醫院鑑定：造成被上訴人左側偏癱殘疾之「基底核出血」是 否係因「高血壓病發腦溢血」所致云云，依上說明，本院認 無必要。至高雄榮民總醫院以98年1 月20日高總管字第0980 000597號函覆原審，該院神經內科主任盧玉強醫師認為：「 車禍之顱外傷與腦出血可以同時發生。換言之，可以腦出血 先發生，控制不好，發生車禍。其次車禍造成腦出血也可解 釋，但是依董醫師之判斷，本人也同意第一優先為腦出血（ 疾病引起），其次為車禍引起」云云（原審卷第172-173 頁 ），除足以證明車禍之撞擊，確實會造成腦內出血之傷害外 ，其判斷與董明正醫師相同，仍係認為腦內出血所致之傷害 ，第一優先即較有可能者，一般而言多是係出於自身之疾病 ，但被上訴人本身在車禍前既無高血壓方面之疾病，當難憑 此推論是出自身疾病導致出血之結果；且其既稱「其次為車 禍引起」等語，即車禍本身之撞擊也是被上訴人顱內出血之 原因之一；再佐以屏東基督教醫院在被上訴人之病歷中記載 : 「於一般病房期間，因主訴頸部疼痛，疑似頸椎損傷，故 予追蹤頸部X 光檢查顯示：無明顯損傷」等語、診斷證明書 中亦記載：頭部外傷、臉部撕裂傷等情，即知被上訴人在車 禍發生時，因頭部確有劇烈扭轉、及頭部遭受擦撞，始有事 後頸部疼痛及此等傷害之情狀，此等車禍對於頭部之衝擊， 自足以引發腦內基底核出血之傷害。上訴人又辯稱：被上訴 人有高血壓病史云云，無非引用寶建醫院關於被上訴人自95
年6 月5 日至同年月19日住院之出院病歷摘要，以英文記載 被上訴人兩週前有高血壓及交通意外而在屏東基督教醫院開 顱清除右側基底核腦出血之病史（This 60 year-old male patient had the history of Hypertension and a traffic accident with craniotomy remove of right ICH S/P for 2 weeks)（原審卷第51頁），而屏東基督教醫 院95年6 月5 日診斷證明書，亦的確記載上訴人高血壓（原 審卷第55頁）；然被上訴人之前在寶建醫院未有任何診療紀 錄，有寶建醫院97年10月21日診斷證明書1 紙附卷可稽（原 審卷第100 頁），前揭屏東基督教醫院之就診病歷摘要表， 第一行即記載被上訴人「無特殊的疾病史」（原審卷第56頁 ），被上訴人於本案發生前，從未有過高血壓之病史，亦不 曾因罹患高血壓而有就醫之事實，此有中央健康保險局函覆 被上訴人之就醫明細表可稽（原審卷第154 至157 頁）。此 外，復查無被上訴人於此車禍前曾罹患高血壓之任何證據， 可見上訴人所謂之高血壓病史（意指被上訴人於此車禍前有 高血壓病史），其實僅係被上訴人於95年6 月5 日自屏東基 督教醫院轉院至寶建醫院時附帶之屏東基督教醫院病歷資料 ，並非事實。是上訴人辯稱被上訴人騎機車因高血壓病發而 自己摔倒云云，顯屬無據。況屏東基督教醫院依被上訴人入 院檢查時之血壓確實高於正常範圍，故診斷被上訴人有高血 壓，固非無憑；但被上訴人轉院至寶建醫院體檢時，血壓為 120/72mmHg，有前揭寶建醫院之出院病歷摘要1 份在卷可憑 （原審卷第51頁），明顯已降至正常血壓範圍，無高血壓可 言，可見被上訴人僅於車禍後發生短暫之高血壓，可能係車 禍受傷所致之暫時現象而已。況上訴人前已給付意外傷害保 險事故之第三級殘廢保險金及醫療、住院保險金總計1,785, 880 元，即認定被上訴人符合意外傷害保險事故後，復倒果 為因以不實之高血壓病史為由，否認被上訴人符合保險事故 ，違背誠信原則。是以，上訴人所辯被上訴人受傷非屬意外 之理由，均難採憑。
㈤綜上，足認被上訴人已證明其右側腦內基底核出血，應係車 禍倒地所致傷害之一部分，故其左側偏癱之殘廢，確屬非疾 病引起之意外傷害所造成，可見被上訴人之殘廢與上訴人所 承保意外傷害之保險事故相符，上訴人自應依保險契約給付 被上訴人足額之殘廢保險金，扣除已給付部分，尚應給付殘 廢保險金之差額85萬元。另按保險人應於要保人或被保險人 交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限 者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己 之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年
利一分，保險法第34條定有明文，本件上訴人拒絕理賠顯可 歸責於己，依卷附被上訴人96年7 月29日（96）美代請求保 險理賠第002 號函、上訴人96年8 月16日（96）新壽理賠字 第029 號函各1 份及先前兩造往來函文（見原審卷第28-37 頁），可見被上訴人係以上訴人96年8 月16日拒絕理賠之通 知，證明上訴人收受被上訴人業於96年7 月29請求給付殘廢 保險金之差額之通知，加計15日後即96年8 月31日，作為法 定遲延利息之起算日，故被上訴人請求上述法定遲延利息， 核無不合。
六、綜上所述，被上訴人依保險契約之法律關係，請求上訴人給 付85萬元及自96年8 月31日起至清償日止按週年利率10% 計 算之利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付 ，於法並無不合。上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改 判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 11 月 10 日
民事第五庭
審判長法官 蔡明宛
法 官 李昭彥
法 官 曾錦昌
以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中 華 民 國 99 年 11 月 10 日
書 記 官 黎 珍
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