臺灣高雄地方法院民事判決 99年度鳳保險簡字第2號
原 告 張家銘
法定代理人 張弘宜
劉雅丰
訴訟代理人 劉昆鑫
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 郭憲文律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年12月7 日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣壹拾柒萬捌仟元，及其中新臺幣肆萬元自民國九十八年九月二十四日起至清償日止，另新臺幣壹拾叁萬捌仟元自民國九十八年十二月二十五日起至清償日止，均按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟玖佰玖拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣壹拾柒萬捌仟元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應 受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第3 款定有明文。查原告原請求被告給付新臺幣（下同） 190,000 元，及自民國98年11月9 日起至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息，而於審理中變更為被告應給付原 告178,000 元，及其中40,000元自98年9 月24日起至清償日 止，按週年利率百分之10計算之利息，另138,000 元自98年 12月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息， 與前開規定相符，應予准許。
二、原告主張：原告之法定代理人劉雅丰於97年8 月11日以其為 要保人、原告為被保險人，向被告投保「祥安終身壽險」主 約，並附加「新住院醫療保險附約計劃D 」及「好健康終身 醫療健康保險附約」等（下分別稱「系爭主約」、「系爭住 院附約」、「系爭終身附約」，統稱「系爭醫療保險契約」 ）。而原告於系爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混 合發展障礙症，自98年7 月13日起至98年11月23日期間，在 長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）兒童心智科日 間病房住院接受週一至週五日間住院治療，共出席89個半天 治療日。依據系爭住院附約計劃D ，每日應給付之住院保險 金為2,000 元，最高給付日數為120 日，故此部分被告應給 付178,000 元保險金。期間，原告於98年9 月9 日即檢具資
料，向被告請求支付98年7 月13日起至98年8 月11日，共計 20日之保險金40,000元，惟不獲被告回應；被告嗣後又陸續 向被告請求支付保險金，均遭被告拒絕，爰依系爭醫療保險 契約之法律關係，請求被告給付等語。並聲明：如主文第1 項所示。
三、被告則以：
㈠原告在高雄長庚醫院留院治療並不符合系爭住院附約之「住 院」定義：
⒈依系爭住院附約第2 條第5 項之約定，「住院」係指被保 險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療者始當之。原告僅每日到 院4 小時，未有24小時入住醫院之情形；且其診斷亦屬矯 治之治療，兼具各項自我訓練，而未接受手術、藥物之治 療，其在院時間及診療方式均不符前述住院之定義。 ⒉按精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間 住院、社區復健及居家治療，精神衛生法第25條明文規定 。因此精神病患之療育中，僅全日住院方符合住院定義， 原告之日間診療應屬復健性質，應屬系爭住院附約第15條 第5 款之療養或靜養，而不可請求保險金。
㈡即使認上開診療符合「住院」之定義，原告為日間留院，金 額亦應以比例計算：
上述精神衛生法中精神醫療方式之規定，既將住院區分為「 全日住院」及「日間住院」，且中央健保局（下稱健保局） 所核定「精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費」， 就醫學中心而論，全日住院支付點數為700 ；日間全天為 600 ；日間半天為300 。且健保局92年8 月20日健保醫字第 0920013126號函亦表示：「精神科日間住院治療病患，性質 相當於定時之門診治療…」。故系爭住院附約所指住院保險 金額既為按日而計，若原告沒有全日住院，亦應依其到院時 間依比例計算等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。四、兩造不爭執事項（參本件99年12月7日言詞辯論筆錄）： ㈠原告之法定代理人劉雅丰於97年8 月11日以其為要保人、原 告為被保險人，向被告投保系爭醫療保險契約。而原告於系 爭醫療保險契約有效期間內，經診斷患有混合發展障礙症， 自98年7 月13日起至98年11月23日期間，在高雄長庚醫院共 出席89個半天治療日。
㈡依據系爭住院附約計劃D ，每日應給付之住院保險金為 2,000 元，最高給付日數為120 日，故此部分若認定屬住院 治療，被告應給付178000元保險金。
㈢依系爭主約，並無約定保險金之給付期限。而原告係於98年
9 月9 日備齊文件資料向被告請領98年7 月13日至同年8 月 11日之住院理賠。
五、得心證之理由
原告主張依系爭醫療保險契約，原告得向被告請求前揭住院 保險金，惟為被告所否認，並以前詞置辯，是本件爭點在於 ：㈠原告之治療方式是否符合住院治療之定義？㈡若符合住 院治療之定義，原告為日間留院，是否金額應以比例計算？ 玆分述如下：
㈠原告之治療方式是否符合住院治療之定義？
⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2 項定有明文。經查，原告係經 高雄長庚醫院醫師診治後認定為混合性發展遲緩及疑自閉 症，因就醫學而言，早期療育有助於發展遲緩病童及早跟 上學語，且考量到幼兒之生理作息及復健容受度，故由醫 師建議以日間留院半日方式接受治療，而原告亦於98年7 月13日辦妥住院手續進行上述治療，此有原告之病歷、高 雄長庚醫院99年5 月3 日(99)長庚院高字第942858號函、 99 年7月23日(99)長庚院高字第942838號函及原告之住院 通知單在卷可稽（參本院卷第102 頁至第136 頁、第54頁 、第63頁及第25頁），可認原告確已符合經醫師診斷後認 因疾病必須入住醫院，且已辦妥入院手續之要件。 ⒉復查，原告所接受之治療模式，係結合精神科專科醫師、 護理師、職能治療師、臥床心理師及社工師等專業人員， 提供病童全人性、直接性及積極性的心智復健與專業治療 計劃，屬於一整合醫療服務，使其在不與社會脫節的情況 下而逐漸改善其功能，此亦有高雄長庚醫院上開函示及99 年11月17日(99)長庚院高字第9B0084號函（參本院卷第 142 頁）附卷可參，足可證原告住院期間，係由醫師所組 成之醫療團隊進行醫療活動，而符合前述「住院」必須接 受診療之要件。被告抗辯原告住院期間非由醫師治療，而 屬療養或靜養等語，實不足採。
⒊又查，依上開約定可知，被保險人符合因疾病或傷害，經 醫師診斷必須且住院診療之要件，即得依約請求保險金， 至於系爭住院附約依住院「日數」給付保險金之相關約定 ，不過為住院保險金數額計算之依據，被告以系爭住院附 約之住院日額保險金是按「日數」計算為由，遽認「住院 」之定義必須限縮於24小時均在醫院接受診療之情形，實 屬曲解契約文字文義，強加系爭住院附約所未明文約定之 限制，有違保險法第54條第2 項規定之契約解釋原則，委
無足採。而依上所述，原告前述住院治療，確已符合系爭 住院附約之「住院」定義，自可依該約定請求住院保險金 。
㈡若符合住院治療之定義，原告為日間留院，是否金額應以比 例計算？
⒈依系爭住院附約所約定之「住院」定義，均未限制「住院 」必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生 活起居之場所」，是以只要「經正式辦理住院手續」並「 確實在醫院接受治療」，已足當之。被告辯稱應將系爭住 院附約所稱之「住院」限縮為「全日住院」等語，並進而 依此認保險金應比例計算，亦有違前述有疑惟利於被保險 人之契約解釋原則，委無足採。
⒉另查，依吾人一般社會經驗觀之，即令全日住院之病患， 於醫院中實際接受醫師診治、檢查之時間，恐亦不及半日 之久，若謂原告住院期間僅為半日而須比例折算，則所有 日額給付型之醫療保險，亦均將僅得請求比例折算之保險 金，顯非事理之平。本件原告之前揭診療情形既已符合系 爭住院附約所定之「住院」要件，已如上述，且選擇日間 住院之診療方式，亦是醫師在經過個案評斷之下，為達最 佳治療效果所判定之診療方式，此見上揭高雄長庚醫院之 回函即可明瞭，故原告即得依系爭醫療保險契約之約定， 請求被告給付保險金。若認被保險人須依其在醫院中「實 際」接受醫師診療之時間比例折算得請求之保險金，亦恐 將致入住日間病房能得最佳治療效果之病患，為免保險人 於請領保險金時之質疑，致為其本得請求之保險金，而要 求入住全日病房，反致醫療效果受損，且有浪費有限醫療 資源之虞，而保險人仍無法卸免給付保險金之義務，顯不 符契約當事人之真意。
⒊再查，雖「全民健康保險醫療費用支付標準」就一般慢性 精神病床住院照護費，與精神科日間住院治療費（日間全 天）、精神科日間住院治療費（日間半天）訂有不同之給 付標準，惟此僅係權責機關針對全民健保所訂之給付依據 ，而系爭住院附約中並未就24小時住院及非24小時住院（ 日間留院）之給付為區別約定，自不得以健保局就「住院 」給付與「日間住院」給付有區別，而謂其亦得請求減少 保險金給付，被告為此抗辯，實不足採。
⒋綜上，原告之前述診療既符合系爭住院附約「住院」之定 義，縱原告係日間留院，但仍可請求全額之住院保險金， 原告之住院日數為89日，此為兩造所不爭執，是原告可請 求之金額應為178,000元。
㈢末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定 期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日 內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期 限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定 有明文。經查，依系爭主約，並無約定保險金之給付期限； 而依系爭住院附約第23條第2 項，則約定被告應於收齊要保 人、被保險人或受益人所檢具請領保險金所需文件後15日內 給付之。但因可歸責於被告之事由致未在前述約定期限內為 給付者，應按年利率1 分加計利息給付。原告業已於98年9 月9 日備齊文件資料向被告請領98年7 月13日至同年8 月11 日之住院理賠，此亦為兩造不爭執，而此部分業據被告拒絕 理賠，有被告98年11月9 日(98)三理字第0440號函在卷可證 （參本院卷第30頁），故就此部分之請求之保險金40,000元 （計算式：2,000 元×20日=40,000 元），原告請求自98年 9 月24日起至清償日止；另98年8 月12日起至98年11月23日 之保險金138,000 元，則請求自起訴狀繕本送達被告翌日起 即98年12月25日起至清償日止，均按週年利率百分之10計算 利息，為有理由，應予准許。
六、從而，原告依系爭醫療保險契約之法律關係，請求被告給付 原告178,000 元，及其中40,000元自98年9 月24日起至清償 日止，另138,000 元自98年12月25日起至清償日止，均按週 年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。七、本件事證已臻明確，兩造其他攻擊、防禦方法或證據，經核 與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。八、本件係就民事訴訟法第427 條訴訟適用簡易程序所為被告敗 訴之判決，爰依同法第389 條第1 項第3 款之規定，職權宣 告假執行。並依同法第392 條第2 項，依職權為被告預供擔 保，得免為假執行之宣告。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額 依職權確定如主文所示之金額。
中 華 民 國 99 年 12 月 21 日
鳳山簡易庭 法 官 李怡蓉
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 12 月 21 日
書記官 胡淑芳
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