臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第373號
原 告 蔡永沛
被 告 勞動部勞工保險局
代 表 人 羅五湖
訴訟代理人 吳珊珊
黃慈凌
上列當事人間職業災害傷病給付事件，原告不服勞動部中華民國
105年10月11日勞動法訴字第1050013889 號訴願決定，提起行政
訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「（第1 項）訴狀送達後，原告不得將原訴變 更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在 此限。（第2 項）被告於訴之變更或追加無異議，而為本案 之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111 條第1項、第2項及同法第113條第1項定有明文。查原告起訴 時，訴之聲明為：「⒈訴願決定及原處分（含爭議審定）均 撤銷。⒉訴訟費用由被告負擔。」嗣原告於訴狀向被告送達 後，於民國106年5月25日言詞辯論期日，除前述第1.項聲明 外，另追加備位之訴，即如被告105年1月26日保職醫字第10 560019840 號函非行政處分，而僅為事實通知者，則備位聲 明為：「⒈確認被告對原告於102年5月22日至104年7月25日 間受領勞工保險門診醫療給付所墊付之醫療費用返還請求權 不存在。⒉訴訟費用由被告負擔。」被告當庭表明不同意原 告追加備位之訴，並認被告105年1月26日保職醫字第105600 19840 號函乃行政處分，非僅事實通知。本院依下列理由， 認原告備位之訴追加為不適當，不應准許：
㈠按所謂行政處分，指行政機關就公法上具體事件所為之決 定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政 行為而言。參照司法院釋字第423 號解釋意旨，行政機關 送達於人民之公文書，是否為行政處分，應探求行政機關 之真意，從實質上認定，而不拘泥於公文書所使用之文字 ，苟其內容足認係就特定具體之公法事件，為行使公權力 之單方行政行為，並已對外直接發生法律效果，即應認係 行政處分。又行政機關就公法上具體事件所為單方行政行 為，若能直接對外發生確認法律關係存否之效力，或對人 之地位或物之性質在法律上具有重要意義事項有所認定， 直接影響行政法上法律效果者，即屬具備法效性要素之行
政處分，而非不具法效性之事實行為。
㈡查本件原告為為勞工保險（下稱勞保）投保單位即鼎鼎大 飯店股份有限公司所屬之被保險人，關於其於102年5月22 日至104年7月25日期間（下稱系爭期間），持投保單位所 填發之勞工保險職業傷病門診單，至勞保特約醫療機構接 受門診診療，並免付全民健康保險法所定應自行部分負擔 之門診診療費用，已先由被告依特約醫療機構通知而墊付 。嗣經被告審查後，以105年1月26日保職醫字第10560019 840號函（下稱系爭105年1 月函文），告知原告其認定原 告前於89年9 月間因上班途中受傷之職災事故，採寬鬆計 至101年8月27日應已痊癒，嗣原告於系爭期間至勞保特約 醫療機構門診診療，非職災事故之後續治療，此部分職災 醫療給付，被告不予給付，且嗣後原告再因「左膝退化性 關節炎」（下稱系爭症狀）診療者，不得在使用職災醫療 書單等語，核被告系爭105年1月函文，乃就原告於系爭期 間，接受勞保特約醫療機構提供事實上之醫療給付，並享 有勞保職業災害醫療給付之事實上利益後，事後否認原告 在該等期間接受門診醫療乃符合勞工保險條例所定職災醫 療給付之「職業傷害」要件，直接使原告在該期間已受有 之勞保醫療給付事實上利益，成為無法律上原因受有給付 而不當得利，故被告也於105年11月2日以保職醫字第1056 0375910 號函之行政處分，命原告於文到後15日內返還該 段期間不當得利金額新臺幣（下同）5,010 元，否則即依 法移送行政執行署所屬分署強制執行，此有被告105 年11 月2日上開函文行政處分存卷可考（見本院卷第80-81頁） ；再者，被告系爭函文後段要求原告不得再以系爭症狀使 用職災醫療書單接受勞保醫療給付部分，核則屬禁止原告 為特定行為之下命處分，故不論被告系爭105年1月函文在 實體法上究竟是否於法有據或有違法瑕疵，依其上述特徵 ，當屬行政機關就原告以系爭症狀於系爭期間就醫，得否 依勞保條例領受醫療給付之具體事件，所為對外直接發生 確認性法律效果，以及附帶禁止原告在系爭105年1月函文 後，持職災醫療書單接受勞保醫療給付，即兼具確認性與 下命性法律效果之行政處分無誤。
㈢按「（第1 項）確認行政處分無效及確認公法上法律關係 成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利 益者，不得提起之。其確認已執行而無回復原狀可能之行 政處分或已消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。……（ 第3 項）確認訴訟，於原告得提起或可得提起撤銷訴訟、 課予義務訴訟或一般給付訴訟者，不得提起之。但確認行
政處分無效之訴訟，不在此限。」行政訴訟法第6條第1項 、第3 項分別定有明文。上開規定乃提起確認訴訟所應審 究之權利保護（人民尋求行政法院救濟權利）必要性，乃 在避免訴訟制度遭無益之濫用，且維繫針對不服行政處分 所設訴願前置與爭訟期間限制之救濟制度，不因確認訴訟 而遭架空，有害行政處分規制公法秩序之安定性，並促進 利用訴訟尋求權利保護效益之極大化。查本件系爭105年1 月函文（下稱原處分）乃兼具確認與下命性法律效果之行 政處分，已經本院認定明確並詳敘理由在前，則原告認原 處分違法侵害其權利或法律上利益，經提起本件撤銷訴訟 ，即足達成權利保護之目的，要無再另以備位訴訟，重複 就系爭確認處分所確認原告系爭期間受領勞保醫療給付利 益，有無法律上原因，亦即被告對原告有無公法上不當得 利請求權之法律關係爭議，為重複之訴訟上確認。況本件 被告在原處分之外，已另於105年11月2日以保職醫字第10 560375910 號函之下命性行政處分，命原告於文到後15日 內返還該段期間不當得利金額5,010 元，原告若認除原處 分所確認對其不利之公法上法律關係之外，被告以105 年 11月2 日函文之下命處分，行使其主張之公法上不當得利 請求權，也違法侵害其既得勞保醫療給付之合法上權利者 ，依行政訴訟法第6條第3項規定，也應先對該下命處分依 法提起撤銷訴訟，並按訴願法及行政訴訟法相關規定，依 循訴願前置與爭訟期間之限制，而依法救濟。
㈣綜上，本院認原告所提之備位確認訴訟，非有即受確認判 決之法律上利益，且於本件就原處分已先位提起撤銷訴訟 ，就另件被告以105年11月2日之下命處分行使公法上不當 得利返還求權之法律上爭議，本得對之提起撤銷訴訟，即 可達權利保護之目的，故認原告備位確認訴訟之追加，並 不合法自也不適當，參酌行政訴訟法第111條第1項規定， 自不應准許，合先敘明。
二、事實概要：原告為勞工保險（下稱勞保）投保單位即鼎鼎大 飯店股份有限公司（下稱鼎鼎飯店）所屬之勞保被保險人， 前於民國89年9 月24日搭公車上班途中，下車遭公車門夾住 左腿致傷（下稱系爭職災事故），持續至醫療機構門診接受 治療，後於98年6月1日以其於96年5月1日至31日因系爭職災 事故所受「左膝半月軟骨損傷」之職業傷害治療中不能工作 期間，向被告申請職業傷害補償費，經被告以98年10月30日 保給簡字第021248290 號函（下稱被告98年10月函），核准 自不能工作之第4 日即96年5月4日起至31日止共計28日之職 業傷害傷病給付。後於102年1月23日，再以其於100年9月7
日至101年8月27日期間，因同一職業傷害所需而至勞保特約 醫療機構接受門診診療，先行自墊全民健康保險（下稱全民 健保）法規定之自行部分負擔的醫療費用，向被告申請核退 所墊付醫療費用之職業傷害醫療給付，經被告以102年2月20 日保給核字第102082001404號函（下稱被告102年2月函）核 准退予3,650 元在案，並同意原告：「於保險有效期間，如 因同一職業傷病未癒須繼續治療，得持投保單位填發之勞工 保險職業傷病住院申請書或門診單，至全民健保醫事服務機 構就診，免繳納全民健保法所規定之部分負擔醫療費用」。 原告後於102年5月22日至104年7月25日期間（下稱系爭期間 ），即持投保單位所填發之勞工保險職業傷病門診單（下稱 職傷門診單），至郵政醫院、臺北市立聯合醫院仁愛院區（ 下稱仁愛醫院）、國立臺灣大學附設醫院（下稱臺大醫院） 、新店建成中醫診所（下稱建成中醫）等勞保特約醫療機構 （下稱系爭郵政等醫療機構），就所患「左膝退化性關節炎 」（下稱系爭症狀）接受門診診療，並免付全民健康保險法 所定應自行部分負擔之門診診療費用5,010 元，並由被告依 特約醫療機構之通知，按勞保醫療給付方式墊付之。嗣被告 審查後，以105年1 月26日保職醫字第10560019840號函（下 稱原處分），認定系爭職災事故所受職業傷害，治療至101 年8 月27日採寬鬆計應已痊癒，原告所患系爭症狀屬自身退 化性疾病，非該職災事故所受之同一職業傷病，故原告於系 爭期間持職傷門診單之門診治療，非系爭職災事故之後續治 療，不該受職災醫療給付，被告不予給付，且命原告嗣後再 因系爭症狀需診療者，不得再使用職災醫療書單。原告對原 處分不服，申請審議，經勞動部以105年5月12日勞動法爭字 第0000000000號審定書審定申請審議駁回，原告復提起訴願 ，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：我於100年9月初執行職務時，左膝關節創傷 復發，於同年9月7日至仁愛醫院診治為左膝關節半月軟骨破 裂，又於9 月29日至萬芳醫院複診為左膝關節半月軟骨撕裂 ，與96年診療時所患傷害相同，均源自89年系爭職災事故之 職業傷害，且經被告以102年2月函核定肯認，並同意原告於 勞保有效期間，如因同一職業傷病未癒須繼續治療者，得持 投保單位填發之勞工保險職業傷病住院申請書或門診單，至 全民健保醫事服務機構就診。我才據此持職傷門診單至系爭 郵政等醫療機構繼續治療。未料，被告於105年1月26日以原 處分無緣由突令我不得再使用職傷門診單就診接受醫療給付 ，並指摘系爭症狀屬自身退化性關節炎，又可能已痊癒云云 ，撤銷我職災身份，並向我追繳部分負擔之醫療費用。然我
在105年12月1日至郵政醫院再作核磁振影檢視，經醫師診斷 ，左膝關節軟骨破裂依然存在且傷勢未癒，故被告核定之職 災原因並未滅失，我仍是職災勞工等語。並聲明：⒈訴願決 定及原處分均撤銷；⒉訴訟費用由被告負擔。
四、被告則答辯以：原告告所患系爭症狀是否導因於系爭職災事 故，涉及醫理專業領域，於審核時除原告檢附之診斷書等書 面資料外，有必要亦須另外徵詢專科醫師意見，並依勞工保 險條例（下稱勞保條例）第28條規定，調查有關文件，通知 出具診斷書之醫院、診所，檢送必要之有關診療病歷等，審 酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業 意見等，以為審核之依據，然審查核定權仍在被告，如其審 查無任何瑕疵或違法之處，自應予尊重。本案前經被告洽調 原告於仁愛醫院、臺大醫院、郵政醫院及臺北市立萬芳醫院 就診病歷，送請被告特約專科醫師審查，被告依審查醫師醫 理見解稱：原告89年9 月26日所受職傷即「外側半月軟骨破 裂」已經96年5月4日手術治癒，90年左膝出現退化性關節炎 病變，乃自身疾病。目前系爭症狀也是自身退化性關節炎， 與原本職傷無關；採寬鬆計，可給予門診核付100 年9月7日 至101年8月27日，本案於102年5月21日至104年1 月7日領職 傷單並不合理等語，以原處分核定原告系爭期間之職災醫療 給付不予給付；至於已由被告墊付系爭期間之部分負擔醫療 費用計5,010 元應收回銷帳。原處分乃依行政程序法第36條 、第43條規定，本於職權調查證據並斟酌全部陳述與調查事 實及證據，綜合審查後而作成，並無任何瑕疵或違法等語。 並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。五、本院之判斷：
（一）按「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保 險：分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。二、職 業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡四種給付。」、 「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人罹患傷病 時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診療。」「（ 第1 項）門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診 ）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。（第 2 項）前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。但以不 超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」、「（第 1 項）被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業 傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單） 申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險 人請領，經查明屬實後發給。（第2 項）被保險人未檢具 前項職業傷病醫療書單，經醫師診斷罹患職業病者，得由
醫師開具職業病門診單；……。」、「被保險人在保險有 效期間領取醫療給付者，仍得享有其他保險給付之權利。 」、「被保險人診療所需之費用，由保險人逕付其自設或 特約醫療院、所，被保險人不得請領現金。」、「本條例 第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付 分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施 行後，停止適用。」勞保條例第39條、第40條、第41條、 第42條之1、第48條、第49條、第76條之1分別定有明文。 又勞工保險條例施行細則（下稱勞保條例施行細則）乃依 勞保條例第77條授權所訂定，其中第59條規定：「（第1 項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機 關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保 署）辦理。……（第2 項）保險人依前項規定委託健保署 辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或 罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。 （第3 項）除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之 醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」、第60條 規定：「被保險人申請職業傷病門診診療或住院診療時， 應繳交投保單位出具之職業傷病門診就診單或住院申請書 ，並繳驗全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身 分之證件。未提具或不符者，全民健康保險特約醫院或診 所應拒絕其以被保險人身分掛號診療。」、第61條規定： 「被保險人因尚未領得職業傷病門診就診單或住院申請書 或全民健康保險卡或因緊急傷病就醫，致未能繳交或繳驗 該等證件時，應檢具身分證明文件，聲明具有勞保身分， 辦理掛號就診，全民健康保險特約醫院或診所應先行提供 醫療服務，收取保險醫療費用並掣給單據，被保險人於就 醫之日起十日內（不含例假日）或出院前補送證件者，全 民健康保險特約醫院或診所應退還所收取之保險醫療費用 。」、第62條規定：「因不可歸責於被保險人之事由，未 能依前條規定於就醫之日起十日內或出院前補送證件者， 被保險人得於門診治療當日或出院之日起六個月內，檢附 職業傷病門診就診單或住院申請書及全民健康保險特約醫 院或診所開具之醫療費用單據，向保險人申請核退醫療費 用。」核前開勞保條例施行細則第59條至第62條之規定， 與授權母法勞保條例規範意旨並未違背，且屬實施勞工保 險所需醫療給付業務之細節性事項，未逾行為時勞保條例 第77條授權範圍，自亦得為執法機關適用之。由此可知， 勞保條例提供前述門診診療之醫療給付，包括被保險人持 職傷門診單就醫，無庸給付診療所需費用，由保險人逕付
其自設或特約醫療院、所，只限於職業災害保險；換言之 ，只限於因執行職務而致傷病之職業災害者，方得依勞工 保險條例第4章第4節相關規定，請領勞工保險之醫療給付 。
（二）至於何謂「因執行職務而致傷病」，勞保條例第34條第2 項規定，授權中央主管機關訂定審查準則。而「勞工保險 被保險人因執行職務而致傷病審查準則」（下稱職業傷病 審查準則）即中央主管機關依此授權所訂定者，且綜觀該 準則內規定，均在闡釋被保險人因何等具體情狀所致傷病 ，究竟應否認定為職業傷害或職業病，核其性質當屬經立 法授權所訂定之解釋性行政規則。其中職業傷病審查準則 第3條第1項、第4條各規定：「被保險人因執行職務而致 傷害者，為職業傷害。」、「被保險人上、下班，於適當 時間，從日常居、住處所往返就業場所，或因從事二份以 上工作而往返於就業場所間之應經途中發生事故而致之傷 害，視為職業傷害。」考諸上述審查準則第4 條規定，將 勞工上、下班或在兩份工作就業場所間通勤途中發生事故 而致之傷害，也擬制為職業傷害，其規範意旨在於：此等 通勤，或為執行職務之目的（上班、兩就業場所間之往返 ），或係日常執行職務終結後必然依隨之生活常態（下班 ），與執行職務行為間，有緊密之直接關連，故得予適度 放寬，以貫徹勞工保險條例藉由社會保險機制，保障勞工 生活，促進社會安全之立法目的。是故，此等審查準則規 定，經核應與勞保條例第34條第2 項規定意旨相符，也得 為執法機關所適用。
（三）事實概要欄所述之事實，為兩造各自陳明，並有原告98年 6月1日勞工保險傷病給付申請書、被告98年10月函、原告 於102年1月23日申請核退墊付100年9月7日至101年8 月27 日期間自墊全民健保自行部分負擔醫療費用申請書、被告 102年2月函、原告於系爭期間至系爭郵政等醫療機構門診 就醫所提出之職傷門診單、衛生福利部中央健康保險署提 供有關原告於102年5月22日至104年5月22日以職業傷病至 系爭郵政等醫療機構門診治療之醫療費用明細彙整表、被 告整理原告於系爭期間持職傷門診單診療明細表、原處分 、原告申請審議申訴函、爭議審定書、訴願決定等在卷可 稽（見原處分卷第17、21、27-29、4-13、14-15、98、99 、114- 128頁，本院卷第81頁），堪信為真實。故本件爭 點端在於：原告於系爭期間至系爭郵政等醫療機構接受醫 療給付之系爭症狀，是否屬經被告於98年10月函或102 年 2月函所核定肯認源自系爭職災事故之同ㄧ職業傷害?
（四）行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據， 不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注 意。」同法第41條第1 項規定：「行政機關得選定適當之 人為鑑定。」又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理 委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益 人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、 助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單 位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 （X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保 單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等 均不得拒絕。」勞保條例第28條亦有明文。關於職業傷病 之認定，涉及醫理專業判斷，非被告或勞工保險監理委員 會之一般承辦人員所能認定。因此，被告於審核保險給付 案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核 外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪 查瞭解。此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職 權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告之相關病歷資 料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於 法即無不合。
（五）當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277條前段定有明文。依行政訴訟法第136條 規定，上開規定為行政訴訟所準用。又勞工保險被保險人 所患傷害是否屬因執行職務而致之職業傷害，而得依勞保 條例第4章第4節之醫療給付章節，請求保險人給付門診診 療所需醫療費用，乃為增加自己之權利，依上開規定，自 應由被保險人就權利發生之實體法上構成要件事實負舉證 責任。本件原告以其所受系爭症狀乃屬執行職務時所受職 業傷害，則原告應就其於上開期間因「職業傷害」之原因 事實，負舉證責任。至原告檢據就診醫院出具之診斷證明 書，僅係原告申領保險給付之必備文件，惟審核是否符合 保險給付標準，要非僅以原告提出之診斷證明書為唯一參 考依據，被告仍須依職權調查證據，並得選定適當之人為 鑑定（行政程序法第36條及第41條第1 項、勞保條例第28 條等規定參照）。
（六）經查：
⒈本件原告於系爭期間持職傷門診單至勞保特約醫療機構 接受醫療給付，經被告調取仁愛醫院、臺大醫院、郵政 醫院，及系爭期間之前，原告於100年9月間至臺北市立 萬芳醫院就診之相關病歷後，送請被告特約專科醫師審 查，其審查意見稱：「1.蔡君89年9 月26日：外側半月
軟骨破裂，96年5月4日手術治癒，90年左膝出現退化性 關節炎病變，乃自身疾病。2.100年9月23日MRI(核磁共 振檢查)：退化性關節炎，陳舊微小前角(外側半月軟骨 )高回音(陳舊撕裂)。3.此案89年之職傷已於96年5 月4 日手術治癒，目前症狀乃自身退化性關節炎(第2至3度) ，與原本職傷無關。4.此案於102年5月21日至104年1月 7日領職傷單並不合理，採寬鬆計，可給予門診核付100 年9月7日至101年8月27日。」等語明確，有該等醫療院 所提供之病歷及該審查意見存卷可按（見原處分卷第39 - 97頁）。據此，被告以原處分核定確認原告於系爭期 間接受醫療給付之系爭症狀，並非系爭職災事故所受同 ㄧ職業傷害，故而不應給付醫療給付，原告不服，對原 處分申請審議，經勞動部特約審查醫師審查後，也表示 ：「95年5月4日於仁愛醫院之關節鏡手術時之記載，申 請人當時已有關節軟骨面磨損，故申請人於102年5月時 已有退化性關節炎，102年5月22日至104年7月25日為退 化性關節炎，與89年9月24日之受傷應無直接關係，102 年5 月22日至104年7月25日不應為職業傷害。」而認被 告原處分之核定確認尚無不當（見訴願卷㈠第17頁）。 考諸上開特約專科醫師所表示之醫理見解，係依據原告 之病歷資料而為，且屢經被告與勞動部二位特約專科醫 師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本於其醫學專業觀 點，均認原告於102年5月22日至104年7月25日接受勞保 醫療給付之系爭症狀，屬原告自身退化性關節炎，非與 89年系爭職災事故所受同ㄧ職業傷害，有其醫理上之根 據，而非僅以個人主觀見解為斷。
⒉按行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審 查範圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性 。至於不確定法律概念，行政法院以審查為原則，但對 於具有高度屬人性之評定（如國家考試評分、學生之品 行考核、學業評量、教師升等前之學術能力評量等）、 高度科技性之判斷（如與環保、醫藥、電機有關之風險 效率預估或價值取捨）、計畫性政策之決定及獨立專家 委員會之判斷，則基於尊重其不可替代性、專業性及法 律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定， 有判斷餘地，對其判斷採取較低之審查密度，僅於行政 機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或 變更，其可資審查之情形包括：1.行政機關所為之判斷 ，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。2.法律概 念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概
念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範 。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標 準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量， 亦即違反不當聯結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違 反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是 否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反 相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原 則等（司法院釋字第382 號、第462號、第553號解釋理 由參照）。查前開特約醫師之審查意見，其等判斷程序 並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公 認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則 ，難謂有何違法之處，加以其等之審查意見互核一致， 又依據原告之病歷等就醫資料為判斷，非僅以個人主觀 見解為斷，則被告特約醫師之專業判斷，本院即應予以 尊重。況原告就其上開主張復未提出被告特約醫師之審 查意見，究有何偏頗被告之證據，供本院審酌。被告參 酌前開醫理審查意見，經綜合審查後，認定原告所患系 爭症狀，非原告89年間系爭職災事故所致，非職業傷害 。因而被告以原處分確認原告於系爭期間所受系爭郵政 等醫療機構門診診療之系爭症狀，並非與89年間所受屬 同一職業傷害，乃自身退化性關節炎，不合於勞保條例 所定職業傷害醫療給付要件，不應提供勞保醫療給付， 原告於原處分後，不得再持職傷門診書單，就系爭症狀 受領勞保醫療給付，經核於法有據，並無違誤。 ⒊至於原告雖提出其於100 年9月7日至仁愛醫院接受門診 診療患有「左側膝關節炎合併外側半月軟骨破裂、左側 膝部軟骨軟化症」之診斷證明書、100年9月29日至萬芳 醫院門診診斷患有「左膝關節半月軟骨前角撕裂」之診 斷證明書，與被告102年2月函等為證。而查被告102年2 月函內，固同意原告申請核退其100年9月7日至101 年8 月27日期間，至仁愛醫院與萬芳醫院，門診治療「左側 膝關節炎合併外側半月軟骨破裂、左側膝部軟骨軟化症 」、「左膝關節半月軟骨前角撕裂」等傷害，所墊付之 醫療費用，並認屬89年系爭職災事故所受同一職業傷害 ，且更同意原告接續「因同一職業傷害」所需而至勞保 特約醫療機構接受門診診療者，得持投保單位填發之職 傷門診單至特約醫療接夠接受勞保醫療給付，免繳健保 部分復擔費用等語，但原告於系爭期間接受診療之病症 為左膝退化性關節炎，與系爭職災事故所遺留而於100 年間接受診療之傷害並非同一，自難以仁愛醫院或萬芳
醫院及被告102年2月函等為其有利之證明。至於原告另 提出系爭期間接受醫療給付所持職傷門診單等，乃投保 單位即鼎鼎飯店所填發，交與原告得向勞保特約醫療機 構表明勞工保險被保險人身分，並主張當時接受之醫療 照護，乃依勞保條例第42條之1 規定方式，而應受之勞 保醫療給付，藉以暫免全民健保法規定之自行部分負擔 醫療費用，然而職傷門診單上投保單位即雇主或特約醫 療機構，均無認定各該次門診之診療傷病，實質上是否 確屬職業傷病之權能，也難以此等便利勞保被保險人暫 以職業傷病原因盡速獲得醫療給付之文書，認定原告在 系爭期間接受門診醫療之傷病，其傷病成因即確屬執行 受僱職務所致。再者，原告另聲請傳訊訴外人張英財、 梁啟明、杜進福等人，為以100年9月間所診治之左膝關 節創傷，乃100年9月間執行巡邏勤務不慎所致。但本院 考量此等證人之待證事實，乃原告所受左膝關節軟骨破 裂之傷害，為100年間執行職務所致，即便如此，也不 能證明原告於系爭102年5月至104年7月期間診療之左膝 退化性關節炎，也是該次執行職務所生職業傷害所致， 自無傳訊調查之必要。又原告另舉其於105 年12月間至 郵政醫院門診檢查，診斷患有「左膝半月軟骨破裂」之 症狀，但該次診療不僅在系爭期間所受醫療給付之後， 且該傷病與系爭期間所診療之退化性關節炎不同。況郵 政醫院於104 年11月11日函復被告提供之病歷資料中， 也以說明原告自102年5月15日初診，症狀為左膝部疼痛 ，關節呈現早發性退化現象，可以來自反覆發炎和傷害 ，也可來自撞傷後病變等語（見原處分卷第71頁），亦 即郵政醫院就原告於系爭期間在該院門診就醫之左膝症 狀，也無法判定此早發性關節退化現象之成因，是否源 自於系爭職災事故或原告主張100 年另次職業傷害所致 ，該郵政醫院105 年12月檢出「左膝半月軟骨破裂」傷 病，也難佐證本見系爭期間診治之系爭症狀，與職業傷 害有何關聯。
七、綜上所述，本件原告主張各節，均非可取。被告就前開原告 於系爭期間先持投保單位填發之職傷門診單，至勞保特約醫 療機構就醫，受領醫療事實上給付利益部分，採酌專科審查 醫師表示之醫理見解，確認原告系爭期間門診診治之左膝退 化性關節炎症狀，非因系爭職災事故所致，不屬職業傷害， 前受領醫療給付不合勞保條例規定，並命原告不得再持職傷 門診單就系爭非職業傷害之症狀，受領醫療給付，其認事用 法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，核無不
合。從而，原告徒執前詞，訴請撤銷原處分，自無理由，不 應准許，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核 與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 6 月 7 日
行政訴訟庭 法 官 梁哲瑋
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由 書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正， 即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由 應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資 料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 6 月 7 日
書記官 蔡凱如