臺灣高等法院民事判決 97年度醫上字第7號
上 訴 人 莊麗齡
莊如麟
莊世勳
兼 共 同
訴訟代理人 莊志勳
被上訴人 長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院
法定代理人 王正儀
被上訴人 陳獻宗
郭漢彬
黃惟新
許舜易
洪明佑
李岡遠
王圳華
李聖揚
陳豪成
劉育志
江碩儒
陳昱瑞
鄧彬友
共 同
訴訟代理人 黃根煌
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國96年9月
21日臺灣桃園地方法院91年度訴字第999號第一審判決提起上訴
，本院於99年11月2日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、程序方面：
㈠經查本件被上訴人原名財團法人長庚紀念醫院林口分院，嗣 變更登記為長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱長庚 醫院），其法定代理人原為陳敏夫，嗣變更為王正儀，有醫 療機構開業執照影本可證（見本院卷二第119頁），其聲明 承受訴訟，並無不合。
㈡按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之；但擴張或減 縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條 第1項準用第255條第1項第3款定有明文。經查上訴人提起上 訴時，就損害賠償金額部分原求為命被上訴人等應給付上訴
人等新台幣（下同）162萬8,000元本息。上訴人嗣減縮聲明 為被上訴人長庚醫院應給付上訴人等四人各20萬3,500元本 息，被上訴人鄧彬友應給付上訴人等四人各8萬1,400元，被 上訴人陳豪成、江碩儒應各給付上訴人等四人各4萬700元， 被上訴人陳獻宗、郭漢彬、黃惟新、許舜易、洪明佑、李崗 遠、黃義豪、王圳華、李聖揚、劉育志、陳昱瑞應各給付上 訴人等四人各2,907元，及均加計法定遲延利息，有上訴狀 、言詞辯論筆錄在卷可稽（見本院卷一第169、188至189 、 195頁）。則依上說明，應屬合法，合先敘明。 ㈢上訴人業於本院撤回對被上訴人黃義豪、行政院衛生署新竹 醫院（下稱新竹醫院）、呂菁、簡聰健之上訴，有撤回狀、 準備程序筆錄、言詞辯論筆錄在卷可稽（見本院卷一第169 、190、193頁、卷二第144頁）。
二、本件上訴人主張：
㈠上訴人之父莊春暉前於88年9月15日，因心智急速衰退，前 往被上訴人長庚醫院就診，經住院治療至88年9月22日出院 。嗣於88年10月6日，又因身體不適，晚間前往長庚醫院急 診，於10月7日凌晨經醫院認定無須住院治療而出院返家。 然於當日凌晨4時30分許，莊春暉由長庚醫院返回新竹住處 後，因無法動作且神智不清，至當日18時30分許，家屬將莊 春暉送往原審共同被告新竹醫院，再轉送長庚醫院急診，隔 日轉入加護病房。其間因相關被上訴人等之故意或過失，以 致莊春暉於89年4月15日過世。
㈡茲將被上訴人等之過失分別敘述如下：
⒈被上訴人陳獻宗部分：
按因心智老化而引起呼吸問題，再由呼吸問題導致腦部長 期缺氧，進而引發心智問題進一步惡化，為常見之老人病 症，只要適時補以呼吸輔助器即可有效治療。而莊春暉於 88年9月15日至88年9月22日在長庚醫院因心智急速衰退等 原因門診後，被要求馬上住院檢查。而被上訴人陳獻宗係 腦神經科主治醫師，未注意莊春暉極有可能因肺功能、呼 吸問題，導致腦部長期缺氧進而引發心智問題，其症候疑 似老人痴呆、失智症，未實施基本檢測或會診其他科醫師 ，亦未針對進一步惡化呼吸之問題加以治療，而僅告以應 檢查之項目均已實施而無法治療，即讓莊春暉出院。莊春 暉於2週後即因老人失智症相關連問題而於24小時內急診2 次，並於住院後不治過世，故陳獻宗之處置顯有過失。 ⒉被上訴人黃惟新、許舜易、郭漢彬部分：
莊春暉於88年10月8日住進加護病房後，至88年10月13日 病情尚未穩定，肺部仍有嚴重感染，拔管後未曾自行進食
，且心臟有嚴重異常，但88年10月13日加護病房早班護士 即告知家屬買布丁試餵食。上訴人於當日上午11時及下午 2時探視病人並與值班醫師黃惟新了解病情，皆未提及需 轉出加護病房。惟當日下午4時30分黃惟新緊急告知，依 規定須馬上搬出加護病房。下午7時30分莊春暉被迫移入 一般病床，上訴人遂依加護病房小夜班護士林美君之指示 ，在一般病房自行餵食布丁。不料下午8時30分莊春暉即 有異狀，經值班醫師郭永寬於下午9時35分急救後，一般 病房護士即向家屬稱：「此種病人不可餵食，加護病房護 士沒告訴你嗎？」當日下午再轉入加護病房。被上訴人郭 漢彬主任巡察加護病房時，亦詢問加護病房護士，為何未 在加護病房先試餵再轉一般病房。按並無規定必須馬上搬 出加護病房，且當日加護病床未滿，故被上訴人黃惟新即 值班醫師、許舜易即加護病房主治醫師、郭漢彬即胸腔二 科主任，均應對於上開加護病房之轉入出負連帶責任。 ⒊被上訴人洪明佑、陳豪成、王圳華部分：
⑴88年10月30日下午3時45分，洪明佑即胸腔二科加護病 房值班醫師認為莊春暉病情穩定，下令轉床到一般病房 ，然1小時後一般病房值班醫生於下午4時40分通知病危 ，24小時內呼吸失敗，10月31日下午2時準備插管，延 至下午6時35分插管急救。實則莊春暉已支付加護病房 費用，且肺部仍有嚴重感染，拔管後未曾自行進食，心 臟並有嚴重異常，從10月25日至30日沒有任何血液及生 化檢驗，實無從判斷病情是否穩定，卻被迫遷出加護病 房，足見時任加護病房值班醫師洪明佑、主治醫師陳豪 成有過失。
⑵莊春暉嗣於88年11月份復住進加護病房，11月15日移出 ，惟莊春暉病情根本未穩定，便遭加護病房主治醫師王 圳華強迫遷出加護病房，且立即遭另位醫師判定病危， 故王圳華顯有過失。另在遷出加護病床前，上訴人曾要 求加護病房值班醫師在轉入一般病房後能裝血氧濃度計 （Pulse oximeter），但經告知因健保不給付，亦不能 自費而拒絕。嗣於11月16日上午，再度由加護病房轉入 一般病房時，上訴人曾再次要求主治醫師陳豪成裝設血 氧濃度計遭拒。惟血氧濃度計為簡單、經濟之監視器， 係一般病房必備設備，能24小時監測血氧濃度及心跳， 一有異狀可及時救回，不致於因腦缺氧過久而成為植物 人狀態。況且事後莊春暉再度轉到一般病房時，長庚醫 院復同意安裝且使用長達3個月，顯見先前處置不當。 ⒋被上訴人李岡遠部分：
88年10月30日下午莊春暉轉床至一般病房，10月31日下午 2時已經準備插管，李岡遠延至下午6時35分始為插管急救 ，再安排進入加護病房，延誤救治時間。
⒌被上訴人李聖揚部分：
莊春暉於88年11月15日下午7時30分轉入一般病床，半小 時後一般病房醫師李聖揚通知病危，沒有通知家屬，亦未 在第一時間轉回加護病房及施以急救。並開出新藥方含 Ceftriaxione 1g, Amikacain 400mg,Vanc mycoin1g三種 抗生素，對腎肝心有嚴重負面影響，一般使用一、二種抗 生素即可有效控制嚴重病情，用三種即有過度使用之嫌。 ⒍被上訴人鄧彬友部分：
88年11月16日鄧彬友在接手診治莊春暉後，再度換新藥方 ，包括Ceftriaxone 1g,Amikacain400mg, Vancomycoin 1g, Erythrom ycin2#06h，及Theophyllin,Cisapride。 Cisapride為治療機能性胃腸蠕動障礙及胃與食道間逆流 症的藥物，能有效促進消化道的蠕動，但若同時併用巨環 抗生素如Erythromycin，則有致命危險，病人若有心律不 整危險因子，應避免使用。而莊春暉有心臟第一至二級心 房心室傳導阻滯併心律不整，肝腎功能已嚴重受損，則鄧 彬友仍開立該藥，即有過失。且此部分經衛生署藥害救濟 審議委員會初步審議結果，亦認為「個案所發生之不良事 件，固無法排除與所使用藥物之關聯性」，且「個案藥物 之使用顯有正當性之疑慮」。又依88年11月15日至11 月 16日醫囑單所示，執班護士已打勾、簽名並於11月17 日 凌晨3時補登完畢，足證莊春暉確實已服用該藥。 ⒎被上訴人劉育志部分：
⑴89年1月21日莊春暉轉入一般病床，被上訴人劉育志為 其主治醫師，以「健保不給付昏迷中病人之復健費用」 為由，拒絕開立復健處方，上訴人被迫只得自行做復健 ，且經查證健保局對復健之補助並無上開限制。 ⑵89年4月8日前1個月，莊春暉一直拉肚子，經詢問劉育 志，其皆稱仍屬正常，經家屬一再反應，於89年4月3日 改處分單，同年4月8日即有異狀，4月9日病危，顯然用 藥錯誤，且未安排莊春暉轉入加護病房，亦有過失。 ⒏被上訴人江碩儒部分：
89年4月8日下午3時30分，護士就鼻胃管（NG）反抽有異 常咖啡體，疑內出血，通知醫師江鴻儒，並且在下午7時 15 分莊春暉雙大腿外觀多處微紅瘀青，再次通知江碩儒 。晚間8時，上訴人要求確定病況是否穩定，江碩儒稱一 切正常，並拒絕做任何處置。4月9日凌晨1時心跳快達130
，護士再通知江碩儒，但其仍不願處理，直到日班醫師接 手，方才處置，以致莊春暉於當日下午2時病危。 ⒐被上訴人長庚醫院、前院長陳昱瑞部分：
⑴莊春暉於88年10月6日因身體不適由私人診所轉送長庚 林口分院，到院時已無法自行站立，神智亦不清，惟自 晚間9時30分至翌日晨間3時30分，長庚醫院置之不理， 迄於出院前就未再做任何檢查，僅告知上訴人一切正常 ，可能是老人失智，家屬過度反應，不需留院等語。又 長庚醫院竟遺失88年10月6日至7日急診病歷與Ｘ光片， 89年4月8日至同年月9日、同年月11日至同年月13日之 醫囑單有變造痕跡，住院用藥彙總表亦遭篡改，且長庚 醫院在88年9月15 日至89年4月15日間，因醫療疏失違 反藥師法、醫療法，提前銷毀處方箋，已被桃園縣政府 行政處分33次，共罰款4萬8,000元。
⑵莊春暉在長庚醫院住院期間，醫院要求家屬留院照料病 人，並利用上訴人所聘雇之印尼監護工施行醫療行為， 以減輕其護理人力支出。又莊春暉自88年10月7日至同 年11月17日止，進出加護病房四次，且被迫在病情未穩 定時就遭強迫移出加護病房，在一般病房未待48小時即 告病危，長庚醫院卻一再隱瞞病情，又不願馬上轉回加 護病房，明顯未妥善照顧病人。88年11月17日莊春暉昏 迷後，家屬曾要求院方為腦部SPE CT檢查受損情形、 24hrsEEG腦波檢驗、HBOT高壓氧治療等項目均遭院方拒 絕，其未積極治療延誤病情。又被上訴人醫師均有過失 ，長庚醫院自應與上開醫師等連帶負責。
㈢從而上訴人為莊春暉之法定繼承人，自得依消費者保護法第 7 條規定、民法第184條第1項前段、第188條第1項、第194 條規定及債務不履行之法律關係，請求被上訴人連帶賠償即 上訴人關於莊春暉住院期間之自費醫療費用12萬7,859元， 以及精神損害賠償150萬元。爰求為判命：㈠被上訴人應連 帶給付上訴人莊世勳、莊麗齡、莊如麟、莊志勳各15萬 7,000元，及自89年4月15日起至清償日止，按年息5%計算之 利息。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元。㈢被上訴人在莊 春暉先生之墳前上香下跪（有重大過失者：陳昱瑞，陳豪成 ，劉育志，江碩儒）向莊春暉悔過等語（惟原審為上訴人敗 訴之判決，上訴人據此提起上訴。上訴人嗣於本院撤回對被 上訴人黃義豪、新竹醫院、呂菁、簡聰健之上訴）。並上訴 聲明：㈠原判決除撤回部分外廢棄。㈡長庚醫院應給付上訴 人等四人各20萬3,500元，被上訴人鄧彬友應給付上訴人等 四人各8萬1,400元，被上訴人陳豪成、江碩儒應各給付上訴
人等四人各4萬700元，被上訴人陳獻宗、郭漢彬、黃惟新、 許舜易、洪明佑、李崗遠、黃義豪、王圳華、李聖揚、劉育 志、陳昱瑞應各給付上訴人等四人各2,907元，及均自原審 起訴狀繕本送達翌日即91年6月8日起至清償日止，按年息5% 計算之利息。㈢被上訴人應登報道歉。㈣被上訴人鄧彬友、 陳豪成、江碩儒應在莊春暉先生之墳前上香下跪悔過。㈤願 供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：
㈠莊春暉在上訴人莊志勳之安排下，在88年10月7日由原審共 同被告新竹醫院轉入長庚醫院急診，當時之病況為無意識、 無痛覺、無反應，且血壓不穩、偏低。嗣入院治療半年後， 於89年4月15日未辦理出院手續及未完全繳清其自付醫療欠 款，即在家屬安排下自動離院返家，而終止兩造間醫療契約 ，嗣於返家後始不幸過世。上訴人所有關於被上訴人之指控 均與事實不符，莊春暉住院期間，被上訴人對於病患所實施 之一切醫療服務行為，均符合一切病情治療變化之需求。 ㈡莊春暉於88年10月6日及7日兩度由上訴人莊志勳送至長庚醫 院急診治療，並已於同月8日在其病情接受觀察治療後轉入 加護病房繼續治療，嗣因其病情及生命跡象穩定後，始依總 醫師指示，於同月12日先移除心電連線及呼吸器。再於同月 13日當時之值班醫師黃惟新認為莊春暉已經拔管、不用呼吸 器、神智清醒，且由值班護士協助病患於床旁椅休息及下床 活動，確定莊春暉生命跡象穩定，主治醫師並向家屬說明可 以移出加護病房，惟當時家屬認為一般病房沒有心電圖等設 備，主治醫師始決定由莊春暉續留加護病房。同日下午總醫 師認為病情穩定，且有新病人，所以移出病情穩定的莊春暉 至普通病房治療。嗣係因莊春暉在一般病床由家屬自行餵食 病患布丁遭嗆，醫師使用抽吸氣將其氣管內管內類似（布丁 ）食物殘渣清出，再轉入加護病房治療至同年30日，復因其 病情穩定轉出至一般病房。嗣因家屬自行調高氧氣濃度而使 病情變化，隨於31日插管轉入加護病房治療。89年4月9日至 12日莊春暉在普通病房照護時，醫師均按其病情提供充足之 監測設備，包括心電圖、血氧濃度監測系統等，以確保病患 病況之穩定。而轉加護病房乃係基於後續脫離呼吸器之考量 ，且認莊春暉在呼吸胸腔內科專科病房及專科醫師照護下， 應優於其他非胸腔內科專科加護病房之照護。是莊春暉住院 治療期間，均由專業合格醫師依專業判斷後決定繼續於病房 區轉床治療。
㈢莊春暉住院期間所接受之一切「氣管插管更換」治療，每月 約1次，均由被上訴人長庚醫院專業醫師親自為之，其病歷
上均有更換時間及醫師姓名之記載。至於「抽痰、紗布更換 」等護理，被上訴人醫院臨床上概由護理人員按時巡視插管 病患，一旦評估有痰均由護理人員親自執行清除，又因屬長 期居家照護須知，偶由護理人員在莊春暉身旁教導家屬或外 勞學習。惟本件異常因係監護工自行執行抽痰，非由院方之 護理人員執行，為明責任，故護理人員始於病歷護理記錄上 明白記載「監護工自行執行」。復查加護病房之病患，因已 接受點滴注射治療而無另外進食的問題。又該名外勞自88年 5月起即受僱於上訴人照顧莊春暉（尚未入住長庚醫院治療 前），長庚醫院絕無要求該名外勞在院照顧病人。 ㈣長庚醫院之加護病房始終為滿房使用，每次接獲病危通知， 必待查有病情穩定可轉出患者空床後，始積極通知轉入，且 因其病危院方必以加強醫護，絕不致於因轉入加護病房而延 誤任何治療。若住院中發生病情大變化之病患，值班醫師必 須立即採取緊急之醫療救治，並於急救後完畢後方以手寫方 式完成正式病歷記載，故乃缺乏事前編列之病程電子記錄。 而依莊春暉89年4月9日至同年月13日住院期間之護理記錄單 上並無任何使用警報器、監視器失靈現象之記載，亦無裝置 心電圖監測系統故障問題。再者，88年10月30日莊春暉護理 記錄單第51頁有塗刪記錄乃係因當時值班護士林美君誤將他 人病情記載於莊春暉之護理記錄單上，嗣經發現後已正式刪 除且加簽註，實未故意變更。又莊春暉病歷第31反頁醫囑單 之89年4月3日部分空白，係經由其醫師已劃線後完成刪除作 業，故不再記錄。另89年4月4日至同年月9日之醫囑單用紙 雖與前後不同，但記載清楚，絕非事後抽換。又被上訴人病 歷室雖因歸檔不慎而部分遺失莊春暉於88年10月6日、7日之 急診病歷及Ｘ光片，然與本件上訴人之請求無涉。 ㈤莊春暉於88年11月15日由加護病房轉出至一般病房進行後續 照顧，而鄧彬友醫師曾於同月16日下午巡視病患時，另行開 立、非立即服用（stat）之醫囑即cisa pride 1#tid（此為 一天三次，三餐飯前服用7：00am,11:00 am,4:00pm，每次 一顆）以促進胃腸蠕動，故值班護佐不必立即將其領出。而 實際領回藥物cisapride三顆至病房護理站時，已超過病患 晚飯前（4：00 PM）應給藥時間，又護士必須依「三讀五對 」準則給藥，故11月16日當日並未給藥服用。莊春暉17日凌 晨3時突發生無呼吸心跳現象，嗣經醫師急救後再度轉回加 護病房治療期間，實無服用cisapride之可能。而大夜班護 士林乃莉在執行急救醫囑時始發現有部分白天醫囑未執行完 畢，而作出第一次確認，僅在醫囑文字末端右下方簽名，並 非第二次確認，因此該醫囑上並無打勾、書明執行時間及護
士姓名等標準形式。況上開已領取而未使用之cisapride胃 藥三顆，在歷經護士交班、撰寫急救記錄等相關護理工作後 ，業於19日按照嚴格之退藥作業、並經藥師辨識後原封退回 。故莊春暉上開遭急救之病情變化，與服用此藥完全無關。 再者Cisapride及Erythrom ycin於當時皆是可允許使用之藥 物，且莊春暉急救時採用之CPCR僅為新版之高級心肺復甦術 （CPR為舊稱，操作方式相同），上訴人以醫師所採用不同 之急救方式來斷定莊春暉係因Cisapride及Erythromycin 併 用引發心臟休克，實屬無稽。又財團法人藥害救濟基金會並 未確認被上訴人所使用之不當藥物名稱，亦不符藥害救濟要 件，上訴人之指控顯不足取。
㈥再者上訴人主張莊春暉於89年4月8日住院治療病情記錄：鼻 胃管反抽含有40cc咖啡色液體，值班醫師遂暫時停止餵食4 小時，4小時後再反抽時只有10cc而無咖啡色液體之處置適 當。至於當日醫護人員的診療及處置，合乎醫療常規，並無 疏失，亦不是導致病人情況惡化的原因等語，資為抗辯。並 答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准 免為假執行之宣告。
四、兩造不爭執事項：
㈠上訴人為莊春暉之繼承人，有戶籍謄本、繼承系統表影本可 稽（見原審卷二第216至219頁）。
㈡莊春暉於88年9月15日，因心智衰退，前往被上訴人長庚醫 院就診，經住院治療至88年9月22日出院。嗣於88年10月6日 ，莊春暉因身體不適，晚間前往長庚醫院急診，於10月7日 凌晨經醫院認定無須住院治療而出院返家。
㈢莊春暉於88年10月7日晚間再度前往原審共同被告新竹醫院 急診，當晚復轉診前往長庚醫院。88年10月8日轉入長庚醫 院加護病房，88年10月13日下午7時30分轉入普通病房後， 因進食布丁遭嗆，而於當日下午9時35分再度轉入加護病房 。88年10月30日下午3時45分轉入普通病房，一小時後即4 時40分宣告病危，經急救後於88年10月31日下午8時30分轉 入加護病房。88年11月15日下午7時30分轉入普通病房，半 小時後宣告病危。89年1月21日莊春暉轉入普通病房，於89 年4月9日下午宣告病危，於89年4月13日轉入加護病房。89 年4月15日病危，家屬辦理自動出院。莊春暉嗣於89年4月15 日死亡，有戶籍謄本可稽。
㈣被上訴人陳昱瑞於88年至92年間為院長，88年9、10月間被 上訴人陳獻宗為長庚醫院腦神經內科主任醫師，88年10月間 至89年4月間黃惟新為加護病房值班醫師，許舜易為一般內 科加護病房主治醫師，郭漢彬為胸腔二科主任醫師，洪明佑
為胸腔二科加護病房值班醫師，陳豪成為胸腔二科加護病房 主治醫師，王圳華為胸腔科加護病房主治醫師，李崗遠為醫 師，黃義豪為內科病房值班醫師，李聖揚為加護病房醫師， 鄧彬友為醫師，劉育志為主治醫師，江碩儒為值班醫師。 ㈤上訴人對被上訴人郭漢彬、陳豪成、洪明佑、江碩儒、李崗 遠、鄧彬友、許舜易、王圳華、黃惟新等提出刑事告訴，業 經台灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官處分 不起訴（91年度偵字第4316號、92年度偵字第361號），並 經台灣高等法院檢察署駁回上訴人再議之聲請確定（95年度 上聲議字第5504號、97年度上聲議字第1451號），有處分書 影本在卷可稽（見原審卷四第176至188頁、本院卷一第142 至149頁）。
五、茲就兩造爭點及本院得心證理由分述如下： ㈠長庚醫院於88年10月6日就莊春暉之急診處置，是否違反一 般醫療常規？是否因此而致莊春暉於89年4月15日死亡？ ⒈經查上訴人之被繼承人莊春暉於88年10月6日晚間，因身 體不適而前往被上訴人長庚醫院急診，於10月7日凌晨經 長庚醫院認定無須住院治療而出院返家。惟莊春暉於88年 10月7日晚間再度前往原審共同被告新竹醫院急診，當時 有二氧化碳蓄積、昏迷、發燒等現象（CO2 retension， coma，Fever），當晚復轉診前往長庚醫院。嗣於10月7日 下午10時經長庚醫院認定莊春暉有發燒、白血球高、二氧 化碳蓄積、昏迷等現象（Fever, leukocytosis, CO2 retension and cons loss was noted），經診斷為二氧 化碳蓄積性呼吸衰竭，並於88年10月8日凌晨1時45分入住 長庚醫院呼吸加護病房，有新竹醫院10月7日轉診單、長 庚醫院10月7日至8日之醫囑單（Admission Orders）、 Admission Notes、急診護理記錄單影本在卷可稽（見原 審卷三第330頁、本院卷二第179、187、188、204、205頁 ），並為兩造所不爭執。
⒉上訴人主張長庚醫院於10月6日晚間不應讓莊春暉出院而 未予以治療，就莊春暉之急診處置有過失，並以莊春暉於 24小時內即再度急診為證。而長庚醫院就莊春暉於10月6 日下午9時30分起至10月7日凌晨3時30分止之急診病歷資 料業已遺失，亦為兩造所不爭執。從而上開急診病歷既已 遺失，則上訴人即無從舉證證明長庚醫院有何具體過失。 且本件經行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）二 次鑑定結果，均認為因欠缺10月6日至7日凌晨急診就醫紀 錄，而無法鑑定長庚醫院就本次急診是否有違反一般醫療 常規之處，有醫審會93年6月16日、99年8月11日函附鑑定
書可證（見本院卷二第98頁、99頁反面）。因此如仍令上 訴人就此負舉證責任，顯然有失公平，故應依民事訴訟法 第277條但書規定，減輕上訴人之舉證責任。而莊春暉於 88 年10月7日晚間於新竹醫院急診時，既有二氧化碳蓄積 、昏迷、發燒等現象，且該等生理現象均屬於漸進式演變 而非突發性症狀，是以得合理懷疑莊春暉於10月6日晚間 至7日凌晨第一次於長庚醫院急診時，即有上開現象產生 ，因此長庚醫院即應為立即必要之處置，但長庚醫院卻未 為任何處置，即令莊春暉返家，衡情已有不當。此外長庚 醫院並未提出反證以證明其已為一切必要之急診處置，故 應認為上訴人已盡其舉證責任，長庚醫院於88年10月6日 就莊春暉之急診處置確實有過失。
⒊惟按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任之原因事實 ，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。所謂相當因 果關係，指依客觀觀察，如無此行為，雖必不生此種損害 ，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係 ；如無此行為，仍生此種損害，或有此行為，通常亦不生 此種損害，即無相當因果關係。經查長庚醫院雖於88年10 月6日就莊春暉之第一次急診處置有過失，惟莊春暉嗣於 88 年10月7日晚間於新竹醫院急診時，已獲得若干治療， 有上開轉診單影本可按（見原審卷三第330頁）。且莊春 暉於88年10月7日第二次前往長庚醫院急診後，隨即入住 呼吸加護病房，並持續接受各種治療，於88年10月13日其 意識已清醒，嗣於89年4月15日始因病程演變而發生休克 、血壓下降、心律不整（refractory shock status and arrythmia），雖給予治療但完全無效，有病歷資料可證 （Progress Note，見本院卷二第172頁）；上訴人因莊春 暉病危而辦理自動出院，莊春暉並於89年4月15日死亡， 有戶籍謄本影本可稽（見原審卷二第218頁），前後歷時 半年。則據此足證長庚醫院於88年10月6日就莊春暉之第 一次急診處置雖有過失，但已因新竹醫院與長庚醫院之後 續治療行為而挽救健康，尚與莊春暉最後之死亡結果間， 並無相當因果關係。是上訴人此部分主張，即不足採。 ㈡長庚醫院於88年10月13日指示莊春暉自加護病房轉入普通病 房，是否違反一般醫療常規？是否因此而致莊春暉於89年4 月15日死亡？
⒈經查莊春暉於10月13日上午8時至下午2時之血壓為160- 176/75-81MMHg，意識已清醒，經協助可坐在床上， NC1.51/min，R/R 22-26，Sat 99，昏迷指數8+ T分（ E3VTM5），有上開醫審會鑑定書可證（見本院卷二第97頁
）。則據此足證莊春暉當時之生命徵象穩定，轉入普通病 房並不影響後續療護。且本件經醫審會鑑定結果亦認為： 醫師決定病人是否需轉出加護病房，須視病人是否仍需在 加護病房治療，及生命癥象是否穩定，以作決定。莊春暉 於88年10月13日之24小時病情穩定，意識清楚，生命跡象 正常，乃由主治醫師判斷轉到一般病房，是合理之處置， 尚難判定有疏失之處，有醫審會99年8月11日鑑定書可證 （見本院卷二第98頁）。是上訴人主張被上訴人黃惟新、 許舜易、郭漢彬有過失云云，即不足採。
⒉又莊春暉原先業經插管治療，甫於10月11日第一次拔管， 且依10月13日醫囑單所示，仍須以鼻胃管進食（NG diet 1500 kcal/d）。且依護理紀錄單所示，10月13日凌晨零 時30分、上午8時、11時30分、下午3時、5時、6時均以鼻 胃管餵食（on NG for feeding，Oral intake on NG）， 嗣於下午7時轉入普通病房，有醫囑單、護理紀錄單影本 可按（見本院卷二第181、184、214至217頁）。則以莊春 暉之上述情形，雖已無須續住加護病房，但顯然仍無法正 常進食，故長庚醫院加護病房之護理團隊即應向莊春暉及 上訴人說明適當之餵食方法及其他照護上應注意之事項， 始為善盡其注意義務。然而上訴人主張長庚醫院護理團隊 告知家屬得以布丁餵食莊春暉，以致於當日下午9時布丁 嗆入氣管導致吸入性肺炎，則據此足證護理團隊確實未善 盡告知說明義務。
⒊惟88年10月13日下午9時家屬餵莊春暉食物時，發現莊春 暉意識變化，且有多量稠痰，經值班醫師鄒永寬診視懷疑 吸入性肺炎，馬上給Aambu 100%氧氣並重新第二次插管， 從呼吸器氣管內管抽出布丁及稠痰，再使用呼吸器，有醫 審會上開鑑定書可證（見本院卷二97第頁）。此後六個月 間莊春暉並持續接受各種治療，迄89年4月15日始因藥石 罔效而死亡，前後歷時半年，則據此足證長庚醫院護理團 隊於88年10月13日就莊春暉自加護病房轉入普通病房時， 雖未善盡告知說明義務，致餵食布丁雖有不宜，但已因長 庚醫院之後續治療行為而維持生命，足證餵食布丁與莊春 暉最後之死亡結果間，並無相當因果關係。是上訴人此部 分主張，亦不可採。
㈢陳獻宗於88年9月15日至88年9月22日間，是否疏未注意莊春 暉可能因心智老化引起呼吸問題，再由呼吸問題導致腦部長 期缺氧，進而引發心智問題等病症？是否疏未對莊春暉進行 臨床上之通常檢驗？是否違反一般醫療常規？
⒈按老人失智症，多因係腦部長期缺氧進而引發心智問題，
需視病人病況情形再為決定應否會診處理。本件莊春暉並 非因呼吸問題入院，當時呼吸狀況都很正常，因此不需要 進行二氧化碳等檢查。況且二氧化碳檢查必須做動脈穿刺 ，為侵入性檢查，因此除非病人有呼吸衰竭現象，否則並 無必要，為被上訴人陳獻宗於95年6月7日在桃園地檢署93 年度偵續字第129號業務過失致死案偵查中所自陳。又上 訴人亦於該偵查中自陳當時莊春暉並無呼吸急促情況，均 有該訊問筆錄影本可證（證物外放）。則被上訴人陳獻宗 為腦神經內科主任，為莊春暉進行上開失智症之診斷檢查 ，即無過失。
⒉此外本件經醫審會鑑定結果亦認為，莊春暉於88年9月15 至22日住院中之所為各項檢查皆針對失智症而做，排除可 治療性並會引起失智症的原因，最後檢查出院診斷為阿茲 海默症合併血管阻塞性之失智症，各項檢查都妥善並無不 當，有醫審會93年6月16日鑑定書可證（見本院卷二第99 頁）。從而上訴人另主張陳獻宗並無會診其他科即有過失 ，並以當時其未對該病患補以呼吸輔助器改進其呼吸，用 以有效治療病患心智病症，亦有過失云云，即不可採。 ㈣洪明佑、陳豪成於88年10月30日指示莊春暉自加護病房轉入 普通病房，以及88年11月15日莊春暉再度轉入普通病房後， 陳豪成、王圳華拒絕加裝監測血氧濃度及心跳儀器，是否違 反一般醫療常規？
⒈依長庚醫院重症加護單位業務手冊所示，內、外、兒科系 加護病房轉出條件為：血液動力學職穩定者（生命徵象、 中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心輸出量等）、脫離呼吸器、 病情穩定已不需使用特殊生理監測器、合併症已穩定控制 、已脫離急性期不需加護醫療照護、家屬要求自動出院、 早產兒體重超過1,500公克無合併症者，有該手冊影本可 稽（見桃園地檢署93年度保全字第3號卷第54頁反面）。 ⒉經查莊春暉於88年10月30日生命徵象穩定，血壓也恢復正 常，沒有過高情形，尚能在護理人員協助下坐在床旁椅休 息，血氧濃度均超過90%，有護理紀錄單影本可證（見本 院卷二第219至222頁）。故被上訴人洪明佑、陳豪成指示 莊春暉轉出加護病房，並無違反醫療常規，亦有醫審會99 年8月11日上開鑑定書可證（見本院卷二第98頁）。是上 訴人此部分主張，並不可採。
⒊次按一般醫療院所，由加護病房移至一般病房即不用再加 裝血壓或血氧偵測器。至於莊春暉突發性呼吸及心跳停止 ，最可能的原因是延腦中樞（呼吸及心跳中心）衰竭，也 是阿茲海默症病人末期最常見的死因。用血壓及血氧偵測
器並不能避免此種突發之情況，有醫審會93年6月16日鑑 定書可證（見本院卷二第99頁反面）。從而上訴人主張陳 豪成、王圳華拒絕加裝監測血氧濃度及心跳儀器，違反一 般醫療常規云云，即屬無據。
㈤李崗遠於88年10月31日下午6時35分始對莊春暉插管急救， 是否有延誤？黃義豪執行李崗遠之醫囑，是否應連帶負責？ 經查李崗遠曾至病房訪視莊春暉，並吩咐抽痰次數不宜太密 集，並考量莊春暉咳嗽能力不佳，而改用氧氣面罩取代非侵 襲式陽壓呼吸器，其醫療處置並無不當之處。且依病歷紀錄 所示，並無李崗遠下令準備插管之相關記載，有護理紀錄單 影本可證（見本院卷二第223至228頁）。故李崗遠對莊春暉 之醫療處置，尚無不當之處，亦有醫審會99年8月11日鑑定 書可按（見本院卷二第98頁反面）。從而上訴人主張李崗遠 、黃義豪延誤急救云云，即屬無據。
㈥李聖揚未於88年11月15日下午8時莊春暉病危時，立即將莊 春暉轉入加護病房並急救，以及開立新藥方含Ceftriaxione 1g, Amikacain 400 mg,Vancomycoin 1g等三種抗生素，是 否違反一般醫療常規？
⒈經查莊春暉於88年11月15日生命跡象穩定，脈博74次/分 ，呼吸21次/分，血壓165/81mmHg，O2Sat99%，於當日晚