臺灣嘉義地方法院刑事判決 97年度訴字第236號
公 訴 人 臺灣嘉義地方法院檢察署檢察官
被 告 許辰陽
選任辯護人 張家琦律師
被 告 莊欽翔
上 一 人
選任辯護人 傅馨儀律師
陳文松律師
上列被告等因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（九十六年
度偵字第四六一九號、九十七年度偵字第二一八二號），本院判
決如下：
主 文
許辰陽從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑肆月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日，減為有期徒刑貳月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
莊欽翔從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑貳月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日，減為有期徒刑壹月，如易科罰金，以銀元參佰元即新臺幣玖佰元折算壹日。
犯罪事實
一、許辰陽與莊欽翔於民國九十四年間分別擔任位於嘉義縣大林 鎮之財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱大林慈濟醫 院）急診室住院醫師及主治醫師，負責醫療診斷業務，均為 從事醫療業務之人。緣許枝清於九十四年九月二十九日至財 團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院）接受大腸鏡 檢查（起訴書誤載為檢康檢查）返家後，因腹部疼痛，延至 九十四年九月三十日下午四時二十七分許（起訴書誤載為同 日下午四時許），始至大林慈濟醫院急診室就診，許辰陽與 莊欽翔分別為當時急診室值班之住院醫師及主治醫師。許辰 陽經詢問、診視許枝清並指示對其拍攝胸部及腹部Ｘ光片後 ，明知許枝清主訴自九十四年九月二十九日接受大腸鏡檢查 後腹痛加劇「abd pain exacerbated since colonscope performed yesterday」，經理學檢查發現許枝清腹部有腹 脹「distended」，雖無反彈痛「Rebounding pain（-）」 ，但有廣泛性壓痛「diffuse tenderness」，且當時脈搏已 快（一一八次／分），復參酌許枝清於九十四年九月三十日 下午五時八分許所拍攝腹部Ｘ光片所示，其胃、小腸、橫結 腸均脹氣，小腸壁、橫結腸及胃壁均較增厚，配合許枝清於 九十四年九月三十日下午五時十分許所拍攝胸部Ｘ光片可懷
疑其左側橫膈下游離氣，宜懷疑許枝清腹腔內有游離空氣、 腸胃道穿孔或已有腹膜炎，極有可能屬大腸鏡檢查造成腸道 損傷或破裂之併發症，許辰陽身為問診醫師，本應注意審慎 評估許枝清是否因接受大腸鏡檢查而引發腸道破裂併發症， 而不應遽予施行灌腸處置，應請許枝清停止進食，仔細觀察 、積極尋找、確認其腹痛原因，以提早發現許枝清腸道已破 裂之事實並及時為妥適之醫療救護措施，將許枝清腸道破裂 引發腹膜炎之傷害結果降至最低，而莊欽翔身為急診室主治 醫師，本應注意督導值班住院醫師執行醫務並執行第一線醫 療工作，且明知非親自診察病人，不得製作病歷，又依許辰 陽及莊欽翔身為住院及主治醫師之專業經驗及當時一切情狀 ，均能注意，二人竟均疏未注意，不僅未能觀察發現許枝清 腸道已破裂之事實，反由許辰陽貿然於九十四年九月三十日 下午五時三十分許，開立醫囑對許枝清施行灌腸處置，莊欽 翔則疏未督導許辰陽開立之灌腸醫囑，亦未親自診察許枝清 ，而授權護士張錦露於該灌腸醫囑病歷上蓋用莊欽翔職章， 旋由護士楊靜如對許枝清施行二次灌腸處置（起訴書誤載為 於九十四年九月三十日下午六時二十分許實施二次灌腸）， 致許枝清腸道蠕動加遽使其原有之腸道破裂症狀更為惡化， 並加速其腸道內含物散布到腹腔，加重腹膜炎之病情。許枝 清於接受二次灌腸處置後，疼痛並未緩解，於九十四年九月 三十日晚上七時十五分許出現腹脹、腹痛，嗣再經對許枝清 拍攝胸部Ｘ光片，由九十四年九月三十日晚上七時三十九分 許所拍攝之胸部Ｘ光片發現右側橫隔膜下方有游離空氣，旋 於九十四年九月三十日晚上七時四十分許執行電腦斷層掃瞄 發現腹腔內有游離空氣，懷疑腸道破裂，許辰陽與莊欽翔乃 緊急會診一般外科主治醫師尹文耀，並於九十四年十月一日 凌晨零時許由尹文耀施行手術，術中發現許枝清直腸（離肛 口二十公分處）有一個六×四公分之裂孔及一小段小腸壞死 ，即實施小腸段切除吻合及直腸切除、人工肛門手術，惟許 枝清於術後終因吻合處發生滲漏及持續腹膜炎合併敗血症而 延至九十四年十月十八日死亡。
二、案經許枝清之女許秀滿訴由臺灣臺北地方法院檢察署呈請臺 灣高等法院檢察署檢察長令轉臺灣嘉義地方法院檢察署及許 徐桃訴由臺灣嘉義地方法院檢察署偵查起訴。
理 由
壹、證據能力方面：
一、按交互詰問制度設計之主要目的，旨在辯明供述證據之真偽 ，以發現真實，並使被告藉由對證人之詰問，落實其訴訟上 之防禦權，故證人於檢察官偵查中之陳述，苟已依法具結，
且無顯不可信之情況，而合於刑事訴訟法第一百五十九條之 一第二項之規定，嗣於法院審理中，並經依法傳喚到庭，予 被告行使詰問權之機會，踐行合法之調查程序，既已達保障 被告之訴訟防禦權及辯明證言真偽以發現真實之目的，自得 作為證據。查證人尹文耀、許秀滿於偵查中向檢察官所為之 陳述，既已依法具結，被告許辰陽、莊欽翔及其辯護人亦未 釋明該陳述有顯不可信之情況，復於本院審理中，依法傳喚 證人尹文耀、許秀滿到庭，予被告許辰陽、莊欽翔及其辯護 人行使詰問權，從而證人尹文耀、許秀滿於偵查中之陳述， 自得作為證據。
二、按鑑定人就其鑑定之經過及結果予以記載所作成之書面，茍 符合刑事訴訟法第二百零六條第一項、第二百零八條之規定 ，即屬同法第一百五十九條第一項之「除法律有規定者外」 之情形，自仍具證據能力，不受傳聞法則之規範（最高法院 九十八年度臺上字第二○三七號判決意旨參照）；且囑託機 關鑑定，並無必須命實施鑑定之人為具結之規定，此觀刑事 訴訟法第二百零八條第一項，已將該法第二百零二條關於鑑 定人之具結義務之規定排除，未在準用之列即明（最高法院 九十八年度臺上字第六五八○號判決意旨參照）。本案下述 所採為判決基礎之行政院衛生署九十六年四月十二日衛署醫 字第○九六○二○四三二四號書函附該署醫事審議委員會（ 下稱醫審會）第0000000號鑑定書（見第二一八二號 偵查卷第一三、一四頁，下稱第0000000號鑑定）、 行政院衛生署九十六年九月十七日衛署醫字第○九六○二○ 九七一五號書函附該署醫審會第0000000號鑑定書（ 見第四六一九號偵查卷第一○至一二頁，下稱第一次鑑定） 、行政院衛生署九十七年十一月十二日衛署醫字第○九七○ 二一七○六四號書函附該署醫審會第0000000號鑑定 書（見本院卷㈡第一四○至一四五頁，下稱第二次鑑定）、 行政院衛生署九十八年九月十五日衛署醫字第○九八○二○ ○七○五號書函附該署醫審會第0000000號鑑定書（ 見本院卷㈢第一九三至一九九頁，下稱第三次鑑定）及行政 院衛生署九十九年八月十二日衛署醫字第○九九○二一○七 九○號書函附該署醫審會第0000000號鑑定書（見本 院卷㈥第四五至五一頁，下稱第四次鑑定），均係法院或檢 察官委託行政院衛生署醫審會鑑定後製作之書面報告，依上 開法條規定及最高法院判決意旨，均有證據能力。被告許辰 陽辯護人辯護意旨稱上開鑑定書之鑑定人均未依法具結，其 鑑定意見不得作為證據云云，並無可取。
三、又按被告以外之人於審判外之陳述，經當事人於審判程序同
意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況 ，認為適當者，亦得為證據。當事人、代理人或辯護人於法 院調查證據時，知有第一百五十九條第一項不得為證據之情 形，而未於言詞辯論終結前聲明異議，視為有前項之同意， 刑事訴訟法第一百五十九條之五定有明文。查本件認定事實 所引用之其餘陳述證據，經本院於審理時提示被告許辰陽、 莊欽翔及其辯護人均表示無意見，迄於言詞辯論終結前亦未 聲明異議，可認為同意作為證據，本院審酌該陳述證據之取 得過程並無瑕疵，與本案待證事實間復具有相當之關聯性， 以之為本案證據尚無不當，自得採為證據。
貳、實體認定方面：
一、訊據被告許辰陽、莊欽翔固供認於九十四年間分別擔任大林 慈濟醫院急診室住院醫師及主治醫師，被害人許枝清於九十 四年九月二十九日至彰化基督教醫院接受大腸鏡檢查返家後 ，因腹部疼痛，於九十四年九月三十日下午四時二十七分許 至大林慈濟醫院急診室就診，由被告許辰陽開立醫囑指示對 被害人為灌腸處置，被告莊欽翔未督導被告許辰陽開立之灌 腸醫囑，亦未親自診察被害人，而授權護士張錦露於該灌腸 醫囑病歷上蓋用被告莊欽翔職章，旋由護士楊靜如對被害人 施行二次灌腸處置等情，惟均矢口否認有何業務過失致死犯 行，被告許辰陽辯稱：被害人入院時表示其腹部不適，其依 一般看診流程，觸診後安排詳細檢查，即照Ｘ光片、抽血檢 查、打點滴，依被害人入院時所拍攝Ｘ光片作審慎評估，認 被害人並無腸道破裂情況，且被害人腸道有脹氣情形，被害 人之腹痛係反覆性，與大腸鏡檢查無關，為減緩被害人疼痛 ，故於九十四年九月三十日下午五時三十分許，開立醫囑對 被害人施行灌腸處置。急診病歷第一頁（見本院卷㈦第一六 四頁）上手寫「diffuse tenderness」表示被害人腹部疼痛 及「distended」表示被害人腹部較脹等文字其猜測係於九 十四年九月三十日晚上七時許後所記載，不知何時為被害人 觸診得知。被害人血液檢驗報告係當日下午五時五十七分許 出來，故開立醫囑對被害人施行灌腸處置時，不知血液檢驗 報告結果，嗣於被害人作電腦斷層掃瞄前始看到該血液檢驗 報告云云；被告許辰陽辯護人另為被告許辰陽辯稱：依被害 人初到院時之急診護理紀錄㈠就腹部僅勾選「軟」，而未勾 選「硬」、「脹」、「壓痛」、「反彈痛」等欄位，則於此 情形下，被告許辰陽未懷疑被害人腸道破裂，且依被害人入 院時所拍攝腹部Ｘ光片顯示其腸中確有糞便，因無法排除係 糞便積留造成腹痛，而給予灌腸處置，應符合醫療常規。又 參酌被害人於九十四年八月二十四日及同年九月五日至臺大
醫院雲林分院急診時病歷記載，對被害人腹痛、便秘同樣情 形，亦採取灌腸處置，則本件被害人到院時，被告許辰陽給 予先前其他醫院就同一症狀所為之相同處置，確無違反醫療 常規。為被害人施以大腸鏡檢查之彰化基督教醫院醫師黃灯 明亦於另案臺灣彰化地方法院檢察署九十六年度偵字第三七 五九號業務過失致死案件中供稱：大腸鏡檢查只有看大腸部 分，沒有看小腸部分，被害人應該是小腸部分有問題，大林 那邊給予灌腸應該沒有破洞，否則從Ｘ光片應該看得出來， 應該是被害人排便用力所致等語，故被害人腸道破裂係其於 灌腸後用力排便，使腹內壓或腸內壓突然增高而致，並非灌 腸前早已發生。如被害人當時肛門附近大腸已有破裂之情， 則灌腸液不會立即流出肛門外，而應會經由存在之破洞流進 腹腔內，但依證人楊靜如於偵查證述：第一次灌腸後，被害 人憋不住，一百多cc灌腸藥劑都從肛門流出來，才再作第二 次灌腸等語，可見被害人於灌腸前並無大腸破洞情形。且由 被害人於大林慈濟醫院施作之電腦斷層及腹部手術發現，被 害人應係腸系膜缺血病患，隨著病程惡化演變成小腸缺血壞 死，經手術切除壞死處後，其意識、血壓、心跳即有改善， 嗣因小腸段切除吻合處發生滲漏使其腹膜炎合併敗血症復發 加重致死，非因大腸破洞相關情形所致。被害人經手術後， 其敗血症休克情形即有明顯改善，之後腹膜炎合併敗血症復 發加重，係肇因於小腸段切除吻合處之滲漏，故被害人死亡 結果與灌腸處置並無因果關係云云；被告莊欽翔辯稱：當時 係被告許辰陽開立醫囑指示對被害人為灌腸處置，非其所為 ，被告許辰陽開立灌腸醫囑時，並未向其知會。而病歷上該 灌腸醫囑旁蓋用其職章係因大林慈濟醫院規定所有住院醫師 醫囑均須蓋用主治醫師職章。又依被害人入院時所拍攝Ｘ光 片可看出被害人腸內有脹氣，且無腹膜炎症狀，故被告許辰 陽開立醫囑指示對被害人為灌腸處置減輕其脹氣，並無不當 。被害人死亡原因係小腸壞死，並非大腸穿孔，而其小腸壞 死原因係血液循環不佳，並非灌腸所致云云；被告莊欽翔辯 護人另為被告莊欽翔辯稱：被告許辰陽於本案行為時，已屬 領有合法醫師執照之醫師，即可獨立執行一般醫療行為云云 惟查：
㈠上開事實，業據被害人許枝清之女許秀滿於偵查（見第四六 一九號偵查卷第三七、四○頁）、本院（見本院卷㈥第一七 ○頁）證述綦明，並有彰化基督教醫院大腸直腸外科診療紀 錄（見第二一八二號偵查卷第四頁）、病歷及大腸鏡照片（ 見第二一八二號偵查卷第五頁）、下消化道內視鏡診治術檢 查同意書（見第二一八二號偵查卷第五、六頁）、大腸直腸
肛門外科內視鏡檢查單（見第二一八二號偵查卷第六頁）、 大林慈濟醫院急診護理紀錄㈠（見第六七○號偵查卷第三四 八頁）、急診病歷（見第六七○號偵查卷第三四九至三五三 頁）、急診護理紀錄單（見第六七○號偵查卷第三五四至三 五六頁）、血液檢驗報告（見第六七○號偵查卷第三六二頁 ）、放射線檢查報告單（見第六七○號偵查卷第三六九至三 七八頁）、外科病歷、相關檢查資料（見第六七○號偵查卷 第二四至三四七頁）及被害人死亡證明書（見第六七○號偵 查卷第二○頁）附卷可稽，復有被害人在大林慈濟醫院所拍 攝Ｘ光片四片（九十四年九月三十日下午五時八分許拍攝之 腹部Ｘ光片、同日下午五時十分許拍攝之胸部Ｘ光片、同日 晚上七時三十九分許拍攝之胸部Ｘ光片、同日晚上八時二十 分許拍攝之胸部Ｘ光片）及Ｘ光片光碟扣案可資佐證（均外 放）。又本案經送醫審會鑑定共四次，結論均認被告許辰陽 開立醫囑對被害人為灌腸處置，有違醫療常規，且為可能導 致被害人死亡之原因之一等情，有上開醫審會鑑定書、行政 院衛生署九十九年九月三十日衛署醫字第○九九○二一一九 六二號書函（見本院卷㈥第一一一頁）、行政院衛生署九十 九年十一月十六日衛署醫字第○九九○二一四一五六號書函 （見本院卷㈥第一四九頁）及行政院衛生署九十九年十一月 三十日衛署醫字第○九九○二一四一七四號書函（見本院卷 ㈦第六四頁）在卷可參。
㈡被告許辰陽雖辯稱：被害人入院時表示其腹部不適，其依一 般看診流程，觸診後安排詳細檢查，即照Ｘ光片、抽血檢查 、打點滴，依被害人入院時所拍攝Ｘ光片作審慎評估，認被 害人並無腸道破裂情況，且被害人腸道有脹氣情形，被害人 之腹痛係反覆性，與大腸鏡檢查無關，為減緩被害人疼痛， 故於九十四年九月三十日下午五時三十分許，開立醫囑對被 害人施行灌腸處置。急診病歷第一頁（見本院卷㈦第一六四 頁）上手寫「diffuse tenderness」表示被害人腹部疼痛及 「distended」表示被害人腹部較脹等文字其猜測係於九十 四年九月三十日晚上七時許後所記載，不知何時為被害人觸 診得知云云；被告許辰陽辯護人為其辯稱：依被害人初到院 時之急診護理紀錄㈠就腹部僅勾選「軟」，而未勾選「硬」 、「脹」、「壓痛」、「反彈痛」等欄位，則於此情形下， 被告許辰陽未懷疑腸道破裂，且依被害人入院時所拍攝腹部 Ｘ光片顯示其腸中確有糞便，因無法排除係糞便積留造成腹 痛，而給予灌腸處置，應符合醫療常規。又參酌被害人於九 十四年八月二十四日及同年九月五日至臺大醫院雲林分院急 診時病歷記載，對被害人腹痛、便秘同樣情形，亦採取灌腸
處置，則本件被害人到院時，被告許辰陽給予先前其他醫院 就同一症狀所為之相同處置，確無違反醫療常規。為被害人 施以大腸鏡檢查之彰化基督教醫院醫師黃灯明亦於另案臺灣 彰化地方法院檢察署九十六年度偵字第三七五九號業務過失 致死案件中供稱：大腸鏡檢查只有看大腸部分，沒有看小腸 部分，被害人應該是小腸部分有問題，大林慈濟醫院給予灌 腸應該沒有破洞，否則從Ｘ光片應該看得出來，應該是被害 人排便用力所致等語，故被害人腸道破裂係其於灌腸後用力 排便，使腹內壓或腸內壓突然增高而致，並非灌腸前早已發 生。如被害人當時肛門附近大腸已有破裂之情，則灌腸液不 會立即流出肛門外，而應會經由存在之破洞流進腹腔內，但 依證人楊靜如於偵查證述：第一次灌腸後，被害人憋不住， 一百多㏄灌腸藥劑都從肛門流出來，才再作第二次灌腸等語 ，可見被害人於灌腸前並無大腸破洞情形云云。被告莊欽翔 辯稱：依被害人入院時所拍攝Ｘ光片可看出被害人腸內有脹 氣，且無腹膜炎症狀，故被告許辰陽開立醫囑指示對被害人 為灌腸處置減輕其脹氣，並無不當云云，惟「大腸鏡檢查後 有些病人會稍有腹痛，此乃檢查中需灌入氣體至腸中，或腸 道受腸鏡頂起牽扯所致。但一般檢查後不久排氣、休息後均 會消失，如果檢查後腹痛持續到隔天，且疼痛有加劇或呈現 腹脹、便血現象，理學檢查腹部有壓痛，即應懷疑腸道破裂 之可能」等情，有上開醫審會第一次鑑定書在卷可參（第四 六一九號偵查卷第一一頁）。又被告許辰陽經詢問被害人後 ，明知被害人主訴自九十四年九月二十九日接受大腸鏡檢查 後腹痛加劇「abd pain exacerbated since colonscope performed yesterday」，且經理學檢查後發現其腹部有腹 脹「distended」，雖無反彈痛「Rebounding pain（-）」 ，但有廣泛性壓痛「diffuse tenderness」，且當時脈搏已 快（一一八次／分）等情，有大林慈濟醫院急診病歷（見本 院卷㈦第一六四頁）及行政院衛生署九十九年九月三十日衛 署醫字第○九九○二一一九六二號書函（見本院卷㈥第一一 一頁）附卷可參，復參酌被害人於九十四年九月三十日下午 五時八分許所拍攝腹部Ｘ光片所示，其胃、小腸、橫結腸均 脹氣，小腸壁、橫結腸及胃壁均較增厚，配合被害人於九十 四年九月三十日下午五時十分許所拍攝胸部Ｘ光片可懷疑其 左側橫膈下游離氣，宜懷疑被害人腹腔內有游離空氣、腸胃 道穿孔或已有腹膜炎，亦據醫審會第四次鑑定無訛，有上開 第四次鑑定書在卷可憑（見本院卷㈥第四七、四八頁）。被 告許辰陽雖於本院九十九年十二月二十二日審理期日辯稱： 急診病歷第一頁（見本院卷㈦第一六四頁）上手寫「
diffuse tenderness」表示被害人腹部疼痛及「distended 」表示被害人腹部較脹等文字其猜測係於九十四年九月三十 日晚上七時許後所記載，不知何時為被害人觸診得知云云， 惟其於本院九十七年五月十九日準備程序期日即供承：被害 人入院時表示肚子脹痛不舒服，依一般看診流程，觸診後安 排詳細檢查，即照Ｘ光片、抽血檢查、打點滴，因被害人表 示有肚子脹痛跡象，所以才開立止痛劑等語（見本院卷㈠第 三七、三八頁），核與證人即當時記載急診護理紀錄單之護 士楊靜如於本院證稱：其於急診護理紀錄單記載九十四年九 月三十日下午四時四十八分許，許辰陽醫師診治，病患主訴 肚子痛、噁心、嘔吐，許醫師先予靜脈注射，給予注射止痛 藥，抽血檢查，照肚子及胸部Ｘ光等語相符（見本院卷㈢第 八六頁）。且上開「diffuse tenderness」、「distended 」等文字雖係手寫而非電腦繕打，然係記載在被害人於九十 四年九月三十日入院當時初診病歷第一頁上相關診療處置行 為前，如非被告許辰陽於被害人初入院時對其觸診得知，何 以記載在該病歷第一頁上相關診療處置行為前，如係事後觸 診得知，為何未在該病歷上載明實際觸診時間。被告許辰陽 雖辯稱：其推測係於九十四年九月三十日晚上七時許後所記 載云云，惟並未說明何以如此推測之原因。再觀諸九十四年 九月三十日急診護理紀錄單（見本院卷㈦第一六七頁），亦 無被告許辰陽於當日晚上七時許後，對被害人觸診發現有腹 部疼痛及腹部較脹之記載，是被告許辰陽辯稱；上開文字係 於九十四年九月三十日晚上七時許後所記載，不知何時為被 害人觸診得知云云，實不足採。又被害人初到院時之急診護 理紀錄㈠雖就腹部僅勾選「軟」，而未勾選「硬」、「脹」 、「壓痛」、「反彈痛」等欄位，有該急診護理紀錄在卷可 稽（見第六七○號偵查卷第三四八頁），然被告許辰陽嗣既 已親自對被害人為理學檢查，並在病歷上記載被害人有腹痛 、腹脹、廣泛性壓痛等症狀，即應以其親自診斷結果為據， 不能以由其他檢傷人員所記載之急診護理紀錄作為判斷是否 施行灌腸處置之依據。又依上開醫審會第四次鑑定書（見本 院卷㈥第四八頁）可知「腹膜炎之標準症狀為腹痛、壓痛、 反彈痛、腹肌防衛性收縮及胃腸蠕動音減少。腸胃道破裂多 久Ｘ光片才出現游離氣沒有一定，也不一定會出現游離氣， 其機率約為百分之七十五。如破裂處在後腹腔、腹腔小窩（ lesser sac），或僅是慢慢穿孔且周邊組織發炎反應良好， 侷限游離氣外溢，包住穿孔處則不一定會出現游離氣。多久 出現腹膜炎症狀及症狀多嚴重也要看破裂之速度（立即破裂 或慢慢穿孔）、破裂之位置、滲出之內容物（胃液、膽汁、
血液、腸液、糞便及尿液）等而有所不同」，且綜合被害人 入院時所拍攝胸部及腹部Ｘ光片，雖無法確定，但可以懷疑 其腹腔內有游離空氣，亦可懷疑已有腹膜炎。又因急診時已 有主訴在他院進行大腸鏡檢查後發生腹痛，故無論有無確定 腹腔內有無游離氣體，均應懷疑其腹痛與大腸鏡檢查有關， 而不宜進行灌腸之處置等情，亦有行政院衛生署九十九年十 一月十六日衛署醫字第○九九○二一四一五六號書函在卷可 參（見本院卷㈥第一四九頁），被害人之急診病歷上記載其 有腹痛、腹脹、廣泛性壓痛，雖同時記載其腹部無反彈痛， 然腸道破裂多久後出現腹膜炎症狀及症狀嚴重程度因破裂之 速度、位置、滲出之內容物等而有所不同，被害人入院之初 縱無腹部反彈痛之腹膜炎症狀，惟被告許辰陽明知被害人主 訴前一天大腸鏡檢查後腹痛加劇，且經理學檢查後知被害人 仍有腹痛、腹脹、廣泛性壓痛症狀，已有上開腹膜炎之其他 症狀，自應注意大腸鏡檢查可能造成被害人之大腸損傷或破 裂導致腹膜炎發生，灌腸後可能使其症狀更加明顯或嚴重， 竟仍開立醫囑為灌腸處置，實有違醫療常規。又縱被害人前 曾至其他醫院就診，其他醫院就被害人腹痛、便秘同樣症狀 ，亦為灌腸處置，然當時被害人並無於就診前一日接受大腸 鏡檢查後腹痛加劇情形，自無法與被害人本次就診情形為相 同論斷。又醫審會第一次鑑定（見第四六一九號偵查卷第一 一、一二頁）認「手術發現大腸破六×四公分，一般二次ev ac灌腸應不會導致大腸破裂（每次一一八cc壓力不致太大） 。參考病程，其大腸破裂應早已發生，灌腸可能會加重其腹 腔污染及症狀。因此，灌腸處理實非必要，且有違醫療常規 」等情；醫審會第二次鑑定（見本院卷㈡第一四三頁）認「 一般二次evac灌腸應不會導致大腸破裂。但病人至慈濟綜合 大林分院就診時，主訴前一日做完大腸鏡後腹痛持續加劇， 當時檢查腹部脹及壓痛，心跳一一八次／分，體溫三十七‧ 六度Ｃ，白血球二四○○○／cumm。此時應即懷疑有腸道破 裂之可能。由病人症狀判斷可能病人至慈濟綜合醫院大林分 院時大腸已破裂」等情；醫審會第三次鑑定（見本院卷㈢第 一九八頁）認「大腸鏡檢查導致大腸穿孔之比例，一般小於 百分之一。本病人發生大腸穿孔之原因有可能是大腸鏡檢查 已發生，或當時只有腸道損傷但尚未破裂；經過一日後因大 腸蠕動排便，腸道內壓力增加而致破裂。灌腸雖可誘發排便 ，但非造成大腸破裂之主因或唯一原因」、「另須注意病人 如經大腸鏡檢查後已有大腸之損傷或破裂，則灌腸後可能使 症狀更加明顯或嚴重」等情，有上開鑑定書附卷可參，依上 開醫審會鑑定結果均認被害人之腸道破裂係發生在接受灌腸
處置前，並非於接受灌腸處置後其腸道始發生破裂。為被害 人施以大腸鏡檢查之彰化基督教醫院醫師黃灯明雖於另案臺 灣彰化地方法院檢察署九十六年度偵字第三七五九號業務過 失致死案件中供稱：被害人腸道破洞應該是排便用力所致云 云（見第二一八二號偵查卷第一二頁），惟證人即看護被害 人之護士楊靜如於本院證稱：灌腸後因後來被害人生命徵象 不穩定，未特別且不記得注意其解便情形等語（見本院卷㈢ 第一○四頁、本院卷㈥第一七三頁）、證人即看護被害人之 護士張錦露於本院證稱：不記得且未注意被害人於接受灌腸 處置後有無解便等語（見本院卷㈢第四六頁、本院卷㈥第一 八二頁），即無從證明被害人於接受灌腸處置後有解便情形 ，且黃灯明既係為被害人施以大腸鏡檢查之醫師，當無承認 所施作之大腸鏡檢查有所疏失之可能，其所述被害人腸道破 洞應該是排便用力所致云云亦屬個人推測之詞，尚不足採。 又被害人於接受灌腸處置之際，其灌腸液是否會由腸道破裂 處流出，應視該破裂處之位置、大小及灌腸時所施壓力而定 ，不能以被害人於接受灌腸處置時灌腸液立即流出肛門外據 以推斷被害人於接受灌腸處置之際其腸道並無破裂。是被告 許辰陽及其辯護人、被告莊欽翔上開辯解均無足採，被告許 辰陽身為問診醫師，本應注意審慎評估被害人是否因接受大 腸鏡檢查而引發腸道破裂併發症，而不應遽予施行灌腸處置 ，應請被害人停止進食，仔細觀察、積極尋找、確認其腹痛 原因，以提早發現被害人腸道已破裂之事實並及時為妥適之 醫療救護措施，將被害人腸道破裂引發腹膜炎之傷害結果降 至最低，且依被告許辰陽身為住院醫師之專業經驗及當時一 切情狀，能注意，竟疏未注意開立醫囑對被害人為灌腸處置 ，有違醫療常規，確有過失。
㈢被告許辰陽辯護人為其辯稱：由被害人於大林慈濟醫院施作 之電腦斷層及腹部手術發現，被害人應係腸系膜缺血病患， 隨著病程惡化演變成小腸缺血壞死，經手術切除壞死處後， 其意識、血壓、心跳即有改善，嗣因小腸段切除吻合處發生 滲漏使其腹膜炎合併敗血症復發加重致死，非因大腸破洞相 關情形所致云云。被告莊欽翔辯稱：被害人死亡原因係小腸 壞死，並非大腸穿孔，而其小腸壞死原因係血液循環不佳， 並非灌腸所致云云。惟經檢送被害人之前至多家醫院就診病 歷送醫審會鑑定，醫審會第三次鑑定結果認：「一、病人八 十九年五月起曾經因反覆腹痛、便秘或腹瀉至多家醫院診治 ，經多家醫院之消化道內視鏡檢查、腹部超音波檢查、病史 及身體檢查等。其相關診斷大多為『腸道急躁症』或『消化 性潰瘍』。由上開病史，無法認定病人屬於『腸系膜缺血』
之病兆。二、九十四年十月一日手術中發現本病人小腸有一 小斷壞死，並非屬於『腸系膜缺血』所造成，因為如係『腸 系膜缺血』所造成，將呈許多段或一大片小腸壞死，而非僅 一小段壞死。又腸系膜缺血會造成小腸壞死及腹部疼痛。但 本例病人並無高血脂或心房顫動病史，較不易產生腸系膜缺 血。而且如果小腸壞死及大腸破裂是源於腸系膜缺血，則大 腸破裂處應有最嚴重之壞死病變。此與本例不合。故本例病 源應為腸鏡引起之穿孔造成腹膜炎且延遲就診之結果。‧‧ ‧五、依病人之病史、理學檢查、影像學檢查、手術所見及 病理報告，無法證明病人符合自發性大腸穿孔或腸系膜缺血 之診斷。病人因腸道急躁症或消化性潰瘍，多年來至多家醫 院反覆就診；曾於九十四年九月二十九日至彰化基督教醫院 作完大腸鏡檢查後，發生乙狀結腸損傷或破裂導致腹痛加劇 。而於九十四年九月三十日至慈濟綜合醫院大林分院急診室 就診，經急診醫師診視（包括灌腸二次）後，腹痛更嚴重， 並併發休克。經電腦斷層掃瞄發現腹腔有游離氣體，始確定 有消化道穿孔及腹膜炎。病人手術時發現有乙狀結腸破裂（ 距肛門約二十公分處），多處小腸及大腸缺血及一段小腸壞 死。切除之大腸病理發現為穿孔及急性發炎反應，並無腸缺 血或壞死之描述。切除之小腸，經病理檢驗發現為缺血性壞 死。如大腸小腸之病變為同一病因（腸系膜缺血）所造成， 則最嚴重之腸道破裂處應有最明顯的目視缺血現象，及病理 上呈現缺血性壞死現象。病人腸道缺血現象，可以用大腸穿 孔致成腹膜炎及休克後造成之腸系膜循環障礙來解釋。另所 稱『自發性大腸穿孔』，是指無外力狀況下之大腸穿孔。今 此病人已曾經有大腸鏡檢查及二次灌腸處置，自不符合自發 性大腸穿孔之範疇」等情，有上開第三次鑑定書在卷可憑（ 見本院卷㈢第一九七、一九八頁），是被告許辰陽辯護人及 被告莊欽翔上開辯解亦無足採。
㈣至起訴意旨雖亦提及被告許辰陽明知被害人血液檢查報告顯 示白血球指數已高達二四○○○／cumm，遠超越常人之標準 白血球指數數倍（正常值約四○○○～一○○○○／cumm） ，顯示被害人體內已有發炎現象，仍開立醫囑對被害人施行 灌腸處置，亦有過失等語，惟證人張錦露於本院證稱：被告 許辰陽係於九十四年九月三十日下午五時三十分許，看過Ｘ 光片後，要其給病人胃腸藥及灌腸，但實際執行灌腸係楊靜 如等語（見本院卷㈢第二四、二六頁、本院卷㈥第一八一頁 ）；證人楊靜如於本院證稱：其當時一人執行灌腸，執行灌 腸應是於九十四年九月三十日下午五時三十分許後沒多久， 同日下午五時五十七分許血液檢驗報告出來前，二次灌腸時
間相隔不到十分鐘，每次可在五分鐘內執行完畢等語（見本 院卷㈢第八七、九六、九八頁），則依證人張錦露、楊靜如 上述證述可知，被告許辰陽係於九十四年九月三十日下午五 時三十分許開立灌腸醫囑，而被害人之抽血檢驗報告記載確 認時間為九十四年九月三十日下午五時五十七分許，有該抽 血檢驗報告在卷可稽（見第六七○號偵查卷第三六二頁）， 則被告許辰陽辯稱被害人血液檢驗報告係於九十四年九月三 十日下午五時五十七分許出來，故下醫囑對被害人施行灌腸 處置時，不知血液檢驗報告結果，嗣於被害人作電腦斷層掃 瞄前始看到該血液檢驗報告等語，尚非無據，可見其開立灌 腸醫囑前確實不知被害人之血液檢查報告結果，即難認其明 知被害人之白血球指數已高達二四○○○／cumm，仍開立灌 腸醫囑，而有過失。況醫審會第四次鑑定亦認「是否灌腸， 應依整個臨床狀況決定。故抽血檢驗報告尚未完成即灌腸， 未必有違醫療常規」等情，有該第四次鑑定書附卷可按（見 本院卷㈥第一一五頁）。是以，起訴意旨關於被告許辰陽此 部分之過失行為之記載，尚有誤會，併此敘明。 ㈤被告莊欽翔辯稱：當時係被告許辰陽開立醫囑指示對被害人 為灌腸處置，非其所為，被告許辰陽開立灌腸醫囑時，並未 向其知會。而病歷上該灌腸醫囑旁蓋用其職章係因大林慈濟 醫院規定所有住院醫師醫囑均須蓋用主治醫師職章云云；被 告莊欽翔辯護人為其辯稱：被告許辰陽於本案行為時，已屬 領有合法醫師執照之醫師，即可獨立執行一般醫療行為云云 。本案被害人之灌腸醫囑係被告許辰陽自行開立等情，業據 證人許辰陽（見本院卷㈦第一五七頁）、張錦露（見本院卷 ㈢第三一頁）、楊靜如（見本院卷㈢第八八、九四頁）分別 於本院證述無訛，證人張錦露並於本院證稱：依大林慈濟醫 院慣例，住院醫師所下醫囑病歷上均要蓋用主治醫師職章， 其於九十四年九月三十日下午五時三十分許，在灌腸醫囑病 歷上蓋用被告莊欽翔職章，係實際執行灌腸前蓋的，蓋章前 並未向被告莊欽翔確認或複誦等語（見本院卷㈢第四八頁、 本院卷㈥第一八二、一八三頁），堪信本件被害人之灌腸醫 囑係被告許辰陽自行開立，被告莊欽翔並未親自診察被害人 ，即授權護士張錦露於該灌腸醫囑病歷上蓋用被告莊欽翔職 章屬實。惟依卷附大林慈濟醫院急診科主治醫師工作規定「 主治醫師應督導值班住院醫師執行醫務並執行第一線醫療工 作」（見本院卷㈢第七六頁）、急診科住院醫師工作規定「 住院醫師在主治醫師指導下，負責急診治療之第一線醫療工 作」（見本院卷㈢第七八頁），被告莊欽翔身為大林慈濟醫 院急診科主治醫師，應知上述規定，並應依該規定督導值班
住院醫師執行醫務並執行第一線醫療工作，自不得諉稱不知 被告許辰陽開立醫囑對被害人灌腸而免責。況灌腸是屬將外 來物置入人體來從事診斷或治療之行為，故屬於侵入性醫療 ，亦有行政院衛生署九十九年十一月三十日衛署醫字第○九 九○二一四一七四號書函在卷可稽（見本院卷㈦第六四頁） ，再依大林慈濟醫院九十九年十一月十九日慈醫大林文字第 九九二二四○號函附病情說明書（見本院卷㈥第一六三、一 六四頁）所載「主治醫師與住院醫師各司權限，各醫療科工 作規範皆有條文規定，住院醫師為領有醫師執照的合格醫師 ，當病患須進行侵入性之治療或檢查或重要決定（如住院、 出院、開刀等），住院醫師才須報告主治醫師處理外，可自 己執行一般診療與執行醫囑」，是被告莊欽翔對被告許辰陽 開立灌腸醫囑對被害人為灌腸處置行為仍有監督職責。又按 醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書； 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年 、月、日；前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、 月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列 事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四 、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應 記載事項，醫師法第十一條第一項前段及第十二條第一項、