臺灣臺東地方法院小額民事判決 99年度東保險小字第4號
原 告 賴月秀
訴訟代理人 林彰隆
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 陳翔立
訴訟代理人 張秋玫
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國99年12月20日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國96年 8月27日向被告購買「二十年繳 費祥安終身壽險」（保單號碼為：000000000000號）及 3項 附約即「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」、 「二十年繳費手術醫療終身健康保險附約」（下稱系爭手術 醫療險附約）」及「二十年安心豁免保險費附約」。而原告 於99年 6月18日因雙眼下眼瞼內翻合併倒睫，至花蓮縣花蓮 市譚眼科診所接受眼瞼內翻矯正手術，術後原告於99年 9月 24日將手術診斷書、身分證影本、存摺影本等申請手術理賠 給付之文件交付訴外人即被告公司業務員葉佳靜申請理賠， 依系爭手術醫療險附約賠付之保險金標準應以手術類別及名 稱界定，然被告竟要求提供醫療費用收據，並告知若原告無 法提供，則以融通給付方式理賠10,000元，惟醫療費用收據 並非系爭手術醫療險附約所載申請理賠所應交付之文件，被 告竟任以融通給付方式作為保險金之理賠金額，顯不合理。 原告本件手術雖非系爭手術醫療險附約附表所列之手術類別 ，然依附表下方附註「本表未列明之手術項目，得以『全民 健康保險醫療費用支付標準』第七章『手術』所列手術項目 支付點數換算，1倍相當於500點（不足五百點整者，按比例 計算其倍數）」本件應仍得申請理賠，爰依系爭手術醫療險 附約第 9條及附表暨附註之約定，並依中央健康保險局就上 開手術支付點數4,113點，換算理賠倍數8.226倍，以原告投 保保障2,000 元，再因原告係兩眼接受該項手術，請求被告 給付3,2904 元（計算式：8.226×2,000×2＝3,2904），不 願意以和解方式解決，請求法院依法判決等語。並聲明：被 告應給付原告3,2904元，及自99年10月10日起，按年利 1分 加計之利息。
二、被告則以：原告係在譚眼科診所接受「門診」手術，並非於 「醫院」就診，且非「住院」接受手術治療，顯與系爭手術
醫療險附約第2條第4款【名詞定義】「『醫院』：係指依醫 療法規定，領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及 財團法人醫院」（按醫療法第12條第 1項「醫療機構設有病 房收治病人者為醫院，僅應門診者為診所）、第 9條【保險 範圍】「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經 醫師診斷必須住院接受手術治療時，本公司按本附約第十條 之約定給付手術保險金」及第10條【手術保險金的給付】「 被保險人有本附約第九條約定之情事時，本公司按『手術類 別及保險金額倍數表』（詳附表）所載倍數乘以『保險金額 』給付手術保險金」之約定不符，故原告在譚眼科診所接受 之門診手術並非系爭手術醫療險附約保險範圍，原告之主張 顯無可採，本件可以談和解，被告可以融通給付之方式給付 等語，資為抗辯。並聲請：原告之訴駁回。
三、兩造對於原告所提出保單號碼000000000000號保險單（含保 單面頁、保險商品文號及主要給付項目、人壽保險要保書、 三商美邦人壽手術醫療終身健康保險附約暨手術類別及每日 住院保險金額倍數表）、譚眼科診所診斷證明書及本院函詢 譚眼科診所是否屬設有病房之醫院？及為原告進行「眼瞼內 翻矯正手術」是否屬實？次數？是否必須住院？及該診所醫 師譚清龍於99年11月29日回覆該診所並無住院設備，確有為 原告於99年6月18日進行上開手術乙次等情（見本院卷第7頁 至第27頁、第52頁及第59頁）均不表爭執。是本件爭點為： 原告於99年 6月18日在譚眼科診所所接受之「眼瞼內翻矯正 手術」是否屬系爭手術醫療險附約之保險範圍？四、經查，譚眼科診所未設有住院設備，為兩造所不爭執，是原 告於99年 6月18日在該所所接受之「眼瞼內翻矯正手術」應 屬門診手術，非屬「醫師診斷必須住院接受手術治療」之住 院手術，應堪認定。而依兩造系爭手術醫療險附約第 9條約 定「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師 診斷必須住院接受手術治療時，本公司按本附約第十條之約 定給付手術保險金」以觀，被保險人（即原告）請求保險人 （即被告）給付手術醫療保險金，須以「經醫師診斷必須住 院接受手術治療時」之住院手術為限，若屬門診手術即非系 爭手術醫療險附約保險範圍甚明，而本件原告既僅接受門診 手術，並非住院手術，則原告依系爭手術醫療險附約第 9條 及附表暨附註，請求被告給付手術醫療保險金，即難認有據 ，洵無可採。
五、綜上所述，原告主張其於99年 6月18日在譚眼科診所所接受 之「眼瞼內翻矯正手術」，係屬系爭醫療保險附約第 9條所 約定之保險範圍乙節，並無可採。從而，原告依系爭手術醫
療險附約第 9條及附表暨附註，並依中央健康保險局就上開 手術支付點數4,113點，換算理賠倍數8.226倍，並以投保保 障2,000 元，再因其係兩眼接受該項手術，請求被告應給付 其3,2904元及自99年10月10日起，按年利 1分加計之利息， 為無理由，應予駁回。
六、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第 2項所示金額 。
七、本件訴訟費用額負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 99 年 12 月 27 日
臺東簡易庭 法 官 楊憶忠
計 算 書
項 目 金額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後20日內向本庭（95047臺東市○○路128號）提出上訴狀。中 華 民 國 99 年 12 月 28 日
書記官 林建成
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為 理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
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