臺灣彰化地方法院彰化簡易庭民事判決
99年度彰保險小字第20號
原 告 吳潮洲
訴訟代理人 方鴻枝律師
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 陳鏡婷
訴訟代理人 黃愛真
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國99年12月1日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主 文
被告應給付原告新台幣陸萬壹仟貳佰元，及自民國九十九年五月十一日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。訴訟費用新台幣1000元由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新台幣陸萬壹仟貳佰元預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告方面：
（一）聲明：如主文第一項所示，並陳明願供擔保，請准宣告假 執行。
（二）陳述：
1.原告於民國（下同）86年3月8日投保被告公司新防癌終身 壽險，保險單號碼AGP0000000號、保險金額新台幣（下同 ）100萬元（系爭防癌險），約定癌症出院後門診，療養 保險金每次金額以保險金額之2.4％計算，即每次門診治 療為2400元，有保險單及保險契約可證。原告89年間，因 罹患口腔癌住院開刀切除病灶，出院後經癌症門診追蹤治 療，其中自98年7月1日至同年9月9日止，共門診治療16次 ；98年9月11日至同年1 1月10日門診治療10次；98年11月 17日至99年1月23日治療10次。以上共門診治療36次，有 彰化基督教醫院診斷書三張可證，故被告應給付原告門診 治療保險金為8萬6400元，但被告僅理賠2萬5200元，尚應 給付上述期間之保險金為6萬1200元。其餘日後門診治療 之保險金，容日後另向被告請求給付，併此陳明。爰依保 險契約之法律關係，請求判決如聲明所示。
2.對被告答辯之陳述：
⑴兩造契約明定，本契約的解釋，應探求當事人的真意，不 得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作有利於被保險人 的解釋為準。（新光防癌終身壽險保險單條款樣本第一條 ）合先陳明。
⑵兩造所定新新防癌終身保險有保險單被保險人為吳潮洲， 保險始期86年3月8日，保險期問為20年，本契約同一保單 年度內最高不得超過90次，係指投保期間每年門診次數上 限九十次。非投保20年保險門診給付，僅得請求90次以下 之保險給付。係指每年保險之門診給付不得超過90次而言 。又癌症之放射性治療或手術治療、化療及其他必要要治 療通常應，於上述治療之前後，再定期回診追蹤檢查及治 療，以上均為癌症必要療程。並非手術、放射性治療、化 療之後即可置之不顧。為兩造新光防癌終身壽險批註條款 第二條當事人約定契約，應有利於被保險人之真意。被告 所提病歷資料，主張依用藥明細，但是否為全部用藥明細 ？尚欠明確。及其主張原告門診治療僅為口腔癌術後之後 遺症之傷口處理，並非其他必要之癌症門診治療處理等云 云，原告否認之。按原告之門診治療為口腔癌此有診斷書 之所載可證。治療醫師依診斷結果為癌症之必要門診治療 ，被告雖為保險公司。但案內用藥為醫師認為癌症治療為 必要，所開之處方屬醫學之專業知識，並非案外人之所得 非議。
⑶被告主張原告治療醫師所用藥為口腔癌為術後感染，顯非 癌症診治處理及去痰、消腫、消炎止痛劑等，原告均否認 之。退步而言，假設醫師所投藥方，如有錯誤，係醫師處 方有無用藥失當之問題，但依診斷書所載係口腔癌，而此 口腔癌，尚非根治，原告仍感有不適，故才會去門診，則 醫師加以於檢查，治療自有必要，與契約內容精神及真意 ，被告自應給付門診之保險金。況且自原告手術後較接近 之數年內，被告並未拒絕給付保險金，然近年來，乃一再 對原告請求保險金折扣後給付，未全額給付！
（三）證據：提出防癌保險契約、保險單、批註條款第2條、98 年7月1日以前診斷書、理賠通知書、98年7月1日以後診斷 書、98年7月1日理賠通知書、保險單、要保書各1份。二、被告方面：
（一）聲明：駁回原告之訴；並陳明如受不利判決，願供擔保， 請准宣告免為假執行。
（二）陳述：
1.原告起訴主張98年7月1日起至99年1月23日止，於彰化基 督教醫院接受門診治療，共計36次等語云云。惟查其診斷 內容與所治療用藥等，皆非屬原被告雙方保單條款所約定 之保險內容：後遺症發生的原因，有的是因必須的診療方 法所造成的損害，如甲狀腺切除後的甲狀腺功能減退，有 的是疾病本身在醫療結束後所遺留的症狀，如腦出血遺留
肢體功能障礙。此與「癌症治療」並不相同。
2.依「新光新防癌終身壽險保險單條款」批註條款第2條載 明：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症責任開始 日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症後，並依醫師之囑咐 以門診醫療方式於具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有 開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治 療者，本公司依其實際治療次數，每次按下表給付『癌症 門診醫療保險金』；但其癌症門診醫療保險金之給付，在 本契約同一保單年度內最高不得超過九十次，且此項癌症 門診醫療保險金給付之醫療項目限於接受注射性化學治療 、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理。」；其每 次給付之『癌症門診醫療保險金』係按保險金額之2.4％ 計算。則本件批註條款所約定之癌症門診治療，未包括「 癌症引起之後遺症或併發症治療」自明。從而，足見該『 癌症門診醫療保險金』之給付，須符合下列要件： ⑴被保險人經診斷確定罹患癌症後，由醫師評估後囑咐以門 診方式接受「癌症」治療。
⑵在具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有 病房收治病人之公、私立醫院接受「癌症」治療。 ⑶給付保險金之醫療項目限於接受「注射性化學治療、放射 線治療」及『其他必要之癌症門診治療處理』」。 3.而何謂『其他必要之癌症門診治療處理』？對照同保險單 關於『癌症治療』之條款，其並列：第16條『癌症住院治 療保險金』：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症 的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治 療癌症為其直接目的而需住院治療者... 」、第17條『癌 症手術醫療保險金』約定：「被保險人在本契約有效期間 內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患 癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療者... 」 ，可見上開所謂『其他必要之癌症門診治療處理』，係以 治療癌症為目的，經醫師之囑咐以門診醫療方式治療癌症 ，而其治療處理內容，應與手術治療、注射性化學治療、 放射線治療相當，始克謂之。若係上開「手術治療、注射 性化學治療、放射線治療」後之門診追蹤、後遺症或併發 症治療等，實難謂此為必要之癌症門診治療。
4.再者，上開保險單條款第15條『癌症身故保險金』、第16 條『癌症住院治療保險金』、第17條『癌症手術醫療保險 金』、批註條款第1條『初次罹患癌症保險金』申領時， 被保險人均檢具「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明 書」，系爭批註條款第2條之約定亦同。而同屬『癌症治
療保險金』之第16條（住院）、第17條（手術），亦要求 被保險人申領保險金時另需檢具「醫師出具之住院醫療證 明書」（第16條）、「醫師出具之手術證明書」（17條） 。此與系爭批註條款第2條約定被保險人申領「癌症門診 醫療保險金」應檢具「醫師出具之化學治療或放射線治療 證明書」其旨亦同，由此益見系爭批註條款第2條所謂之 『其他必要之癌症門診治療』係以注射性化學治療、放射 線治療等同之其他方式，以治療癌症為直接目的，與癌症 手術治療、癌症住院醫療之目的相當。
5.又上開保險單條款第16條『癌症住院治療保險金』之給付 ，係以實際住院期間之每日按保險金額千分之4計算、第 17條之『癌症手術醫療保險金』每次按保險金額之12％給 付，被保險人申領時另需檢具住院醫療費用明細表、手術 費用明細表等為憑；如屬復發情形，則需檢送重新檢查且 附有病理組織檢查之癌症診斷證明書等，換言之，初次經 癌的診斷確定罹患癌症，經手術或住院醫療，可請領第一 次之手術或住院醫療保險金，治療後復發即為再次申領為 要件。然系爭批註條款第2條「癌症門診醫療保險金」之 給付，以每次按保險金額千分之2.4計算，且僅以『同一 保單年度』90次設限，若縱認系爭批註條款第2條所謂『 其他必要之癌症門診治療』涵蓋被保險人癌症手術治療、 住院醫療後之追蹤門診或因後遺症、併發症所造成之身體 不適，自行前往門診治療者，則以同一保單年度90次，按 保險金額千分之2.4之保險金給付，即高達21.6%之許，相 較於前開癌症住院治療及手術醫療保險金之給付比率，罹 患輕微之併發症，卻能領取較癌症本身甚多之保險金，與 系爭保險契約保障目的重在癌症本身之治療相違，亦顯有 輕重失衡情形。
6.查原證3之診斷證明書，且經被告側查財團法人彰化基督 教醫院相關門診病歷資料，顯示其為口腔癌術後感染、口 腔潰爛、發炎、單純性泡疹、過敏性鼻炎、慢性扁桃腺炎 、前庭炎、流鼻血就診，其用藥明細，經被告瞭解，多為 漱口液、抗生素、酵素劑、營養品B群、皮膚藥膏、去痰 、消腫、消炎、止痛劑、耳鼻喉局部治療，為癌症後遺症 之傷口處理。上開均顯非為保單批註條款約定之接受注射 性化學治療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理 ，換言之，即非癌症治療，原告所進行之治療既非癌症治 療，則被告自無給付保險金之責任。惟考量原告89年2月 罹口腔癌後有定期回診追蹤之需要，以1個月1至2次取平 均值(1+2/2=1.5次)作為從寬給付原告癌症門診醫療保險
金之標準。此次原告98年07月01日至99年01月22日於財團 法人彰化基督教醫院門診追蹤36次，約7個月，按「新光 新防癌終身壽險保險單條款」批註條款第2條：「被保險 人在本契約有效期間內，且在癌症責任開始日起，初次經 癌的診斷確定罹患癌症後，並依醫師之囑咐以門診醫療方 式於具有診斷癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設 有病房收治病人之公、私立醫院接受癌症治療者，本公司 依其實際治療次數，每次按下表給付『癌症門診醫療保險 金』；但其癌症門診醫療保險金之給付，在本契約同一保 單年度內最高不得超過90次，且此項癌症門診醫療保險金 給付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及 其他必要之癌症門診治療處理；其每次給付之『癌症門診 醫療保險金』係按保險金額之2.4％計算」，故被告給付 原告2萬5200元（原告投保金額100萬元*2.4％*7個月*1.5 次=25200元)。惟此亦僅為被告基於最大善意原則所為之 額外給付，非謂有依系爭保險契約負有此給付義務。 7.有關「新光新防癌終身壽險保險單條款」批註條款第2條 內所指『.. 在本契約同一保單年度內最高不得超過九十 次.. 』，是指依約定投保年度，每年給付門診次數上限 90次，而該『每年90次上限』，係被告斟酌風險控管及費 率計算標準而定，故特此更正99年8月25日言詞辯論筆錄 上所述「.. 是該保單最高請領次數為90次，非每年度90 次... 」等語。
8.依財團法人彰化基督教醫院99年10月25日99彰基醫事字第 099100087號函說明「依臨床治療指引規定，術後5年以 上每6個月到1年追蹤1次口腔癌即可。依病歷記載，吳君 為口腔癌術後，因過去吃檳榔，口腔衛生不良，常易發炎 、疼痛；吳君回診主要為治療其口腔癌後遺症，主因擔心 口腔癌復發而至本院檢查，並查看有無上消化呼吸道第2 種癌症之產生。」及同前函附件一即原告吳潮洲用藥項目 之品名記載「PovidoneIodine GARGLE SOL'N消毒殺菌漱 口水、Serratiopeptidase5mg(DANZEN)達先消炎消腫、(C ompound glycyrrhizae)複方甘草合劑錠 (止咳)、AcetaM INOPHEN 500mg(Tinten)立停疼(止痛)、Hi-Benton愛-必 賜康 (綜合維生素B群)、BromHEXINE 8mg(B.H.)庇袪錠 ( 化痰)、5gm(Dexaltin Oral OINT.)口炎寧口內膏 (類固 醇)、Diclofence 25mg(Cataflam)克它服寧(非固醇類消 炎止痛藥)、6gm(美康乳膏)皮膚藥膏、Amoxycillin/Clav ulanate 1gm(Augmentin)安滅菌 (抗生素)、MagnesiumTr isilicate/AL(OH)3(Stomacine)寧胃 (制酸劑)、Prednis
olone 5mg(DoNIson)樂爾爽 (類固醇)、Mephenoxalone20 0mg(Suflex)速得舒 (肌肉鬆弛劑)、MagnesiumOxide250m g(MgO)氧化鎂(制酸或軟便)、Buclizine 25mg(BUCOfene) 布可芬(抗組織胺、抗過敏)、Sulfamethoxazole 400mg& Trimethopim 80mg(Morcasin)孟克杏 (抗生素)、NicAMET ATe Citrate 50mg(Sany1 S.C.)暢力 (腦血管循環改善劑 )、TtiaZOLAM 0.25mg(Halcion)酣樂欣 (鎮靜安眠)」， 益證原告自98年7月1日起迄99年1月22日於財團法人彰化 基督教醫院之上開治療內容，均為治療口腔癌後遺症，而 非保單批註條款第2條約定之接受注射性化學治療、放射 線治療且亦非與癌症手術治療、注射性化學治療、放射線 治療等同方式之癌症治療內容。既上開均以治療手術後之 後遺症為直接目的，自不符合「新光新防癌終身壽險保險 單條款」批註條款第2條以「..此項癌症門診醫療保險金 之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他 必要之癌症門診治療處理」之要件，是被告無須依約為給 付。
9.又依財團法人彰化基督教醫院99年10月25日99彰基醫事字 第099100087號函說明「依臨床治療指引規定，術後5年 以上每6個月到1年追蹤1次口腔癌即可。..」。然而依被 告理賠記錄上之資料顯示，原告於89年2月罹口腔癌後即 未復發，以保單週年日計算 ，原告91年度就診13次，92 年度就診27次，98年竄升至57次，在未復發之情況下，後 續追蹤的次數反增，顯不合理。按保險制度首重風險分攤 ，應注意保險人與被保險人間之衡平性，不應獨利任一方 ，亦不應增加其餘投保人無謂負擔，以免破壞保險機制。 若被告擅就原告不符「.. 此項癌症門診醫療保險金之醫 療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要 之癌症門診治療處理」之系爭36次門診依「新光新防癌終 身壽險保險單條款」批註條款第2條給付癌症門診醫療保 險金，顯對其他投保人造成額外負擔，有損保險制度之風 險分攤、對價平衡精神等語。
（三）證據：提出財團法人彰化基督教醫院之收據、臺灣臺中地 方法院96年度保險簡上字第9號民事判決、原告申請癌症 門診保險金之理賠紀錄各1份，及申請向彰化基督教醫院 調取原告病歷暨護理紀錄、用藥明細。
三、得心證之理由：
（一）原告主張其於86年3月8日投保被告公司新防癌終身壽險， 保險單號碼AGP0000000號、保險金額100萬元，約定癌症 出院後門診，療養保險金每次金額以保險金額之2.4％計
算，即每次門診治療為2400元，及原告89年間，因罹患口 腔癌住院開刀切除病灶，出院後經門診追蹤治療之事實， 業據其提出防癌保險契約、保險單、批註條款第2條、98 年7月1日以前診斷書、理賠通知書、98年7月1日以後診斷 書、98年7月1日理賠通知書、保險單、要保書等件為證， 且為被告不爭執，此部分自堪信為真實。
（二）經查，本件應審究之爭執事項實為二：其一為原告後續追 蹤治療是否符合系爭防癌險批註條款第2條載明：此項癌 症門診醫療保險金給付之醫療項目限於接受注射性化學治 療、放射線治療及其他必要之癌症門診治療處理之範圍內 ？其二為原告就診次數較多，有無違反保險契約對價平衡 之原則？分述如下：
（三）按本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險 人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之 真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於 被保險人之解釋為原則，保險法第54條定有明文。經查， 被告雖辯稱何謂『其他必要之癌症門診治療處理』？對照 同保險單關於『癌症治療』之條款，其並列：第16條『癌 症住院治療保險金』：「被保險人在本契約有效期間內， 且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症 ，並以治療癌症為其直接目的而需住院治療者... 」、第 17條『癌症手術醫療保險金』約定：「被保險人在本契約 有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷 確定罹患癌症，並以治療癌症為其直接目的而需手術治療 者... 」，可見上開所謂『其他必要之癌症門診治療處理 』，係以治療癌症為目的，經醫師之囑咐以門診醫療方式 治療癌症，而其治療處理內容，應與手術治療、注射性化 學治療、放射線治療相當，始克謂之等語，惟上開系爭防 癌險批註條款第2條僅載明：此項癌症門診醫療保險金給 付之醫療項目限於接受注射性化學治療、放射線治療及其 他必要之癌症門診治療處理等字樣，並未就文末之「其他 必要之癌症門診治療處理」加以列舉，而係以概括條款之 方式為之，且亦未針對該概括條款限縮於僅能與注射性化 學治療、放射線治療之相關必要治療之範疇，縱欲為相類 之規定，亦須於約定條文中清楚例示載明方為已足，是既 系爭防癌險批註條款約定未盡明確，亦即，系爭防癌險有 契約解釋之空間，而揆諸上揭法文，保險契約之解釋，應 探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑 義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，此乃立法者基 於保障被保險人之權益所為之立法價值判斷，自應予以尊
重及適用。則被告上辯自行限縮解釋該條款之適用範圍， 自與上開以作有利於被保險人之解釋為原則之立法意旨有 違，難謂可採。
（四）至被告辯稱原告於89年2月罹口腔癌後即未復發，以保單 週年日計算，原告91年度就診13次，92 年度就診27次， 98年竄升至57次，在未復發之情況下，後續追蹤的次數反 增，顯不合理，有違保險契約對價平衡之原則等語部分。 既上開批註條款約定未盡明確而出現契約解釋之空間，而 應為有利於被保險人之解釋為原則，已如上述，而系爭癌 症險所約定每年90次之理賠上限，亦非無次數限制，自得 在被告風險管理、費率計算標準之控管下。復參諸附卷之 財團法人彰化基督教醫院99年8月17日回函之說明三亦載 明：三、惟接受過癌症手術後易產生併發症，且須追蹤有 無復發之情形，故病人能配合經常追蹤，有利於早期發現 癌症復發情形並早期處理等字樣。縱被告有在未復發之情 況下，後續追蹤的次數反增，亦屬合理。至於用藥部分， 彰化基督教醫院回函，亦稱含有口腔癌術後相關用藥。況 一部分為原告自費負擔，原告應無為謀保險金，而故意多 次就醫。被告以回診次數之多寡認定有無違反保險契約對 價平衡之原則，亦非公允。蓋原告僅係在約定範圍內行使 其權利，且其自98年7月1日起至99年1月23日止之7個月之 期間內，追蹤回診36次，回診尚非太過於頻繁。且衡諸原 告提出之診斷書，其診斷事由均為「口腔癌」，亦難認有 何違反保險契約對價平衡之情事。被告之辯詞，尚屬無據 ，自不足採。
（五）從而，原告依保險契約提起本訴，請求被告給付保險金之 差額6萬1200元及自起訴狀繕本送達翌日即99年5月11日起 至清償日止，按年利率5%計算之利息，洵屬有據，應予准 許。
四、本件係就適用小額訴訟程序，所為被告敗訴之判決，應依職 權宣告假執行；惟被告聲明如受不利之判決時，願供擔保請 准免為假執行，亦核與法符合，爰酌定相當金額併宣告之。五、據上結論，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條 之23、第436條第2項、第78條、第436條之20、第392條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 99 年 12 月 13 日
臺灣彰化地方法院彰化簡易庭
法 官 王鏡明
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明
上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 99 年 12 月 13 日
書記官 石坤弘
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