臺灣雲林地方法院民事判決 97年度港保險簡字第1號
原 告 丙○○
被 告 安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 乙○○
訴訟代理人 甲○○
戊○○
己○○
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於中華民國97年12月
24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
被告應給付原告新臺幣伍萬參仟元，及自民國九十七年二月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔，餘由原告負擔。本判決得假執行，但被告如以新臺幣伍萬參仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者 ，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其 訴訟以前當然停止，但有訴訟代理人時不適用之。此觀民事 訴訟法第170 條、第173 條前段之規定自明。本件原告起訴 時原以安泰人壽保險股份有限公司及其法定代理人翟健為被 告，嗣於訴訟中安泰人壽保險股份有限公司之法定代理人已 變更為乙○○，但安泰人壽保險股份有限公司被訴時已委任 訴訟代理人，依前開說明，訴訟程序不當然停止，惟被告之 法定代理人既已變更，則被告之新任法定代理人具狀聲明承 受本件訴訟，應認適法，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加，但擴張或減縮 應受判決事項之聲明者，不在此限；被告於訴之變更或追加 無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民 事訴訟法第255 條第1 項第3 款、第2 項分別定有明文。本 件原告起訴時請求被告應給付原告新台幣（下同）113,500 元，及自申請保險日15日後至賠償日止，按年息百分之五計 算之利息，嗣於民國97年4 月30日變更訴之聲明，請求被告 應給付原告113,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償 日止，按年息百分之五計算之利息。嗣後於97年9 月17日變 更訴之聲明，請求被告應給付原告㈠59500 元、㈡53000 元 ，及自㈠97年1 月23日、㈡97年2 月16日起，均至清償日止 ，按年息百分之十計算之利息。又於97年12月24日減縮訴之 聲明，請求被告應給付原告53000 元，及自97年2 月16日起
至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為聲明之減縮、 變更，核與民事訴訟法第255 條第1 項第3 款規定相符，且 被告無異議，而為本案之言詞辯論，揆諸前揭說明，應屬合 法，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告前向被告安泰人壽保險股份有限公司（以下 簡稱安泰人壽）投保「安泰富貴終身壽險主約」，附加「安 泰住院醫療定期保險附約」、「安泰日額型住院醫療終身保 險附約」，及「安泰新健康醫療費用定額給付保險附約」。 嗣原告於97年1 月24日因頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退 化疾病至賢德醫院就診後，住院8 日。經原告檢附診斷證明 書及醫療費用證明等向被告申請理賠，被告並未依約理賠， 為此，爰依保險契約之約定，請求被告給付保險金等語。 並聲明：㈠被告應給付原告53,000元，及自97年2 月16日起 至清償日止，按年息百分之十計算之利息。㈡訴訟費用由被 告負擔。
二、被告則以：
㈠原告於91年5 月23日向被告安泰人壽投保「安泰富貴終身壽 險主約」，附加「安泰住院醫療定期保險附約」、「安泰日 額型住院醫療終身保險附約」，及「安泰新健康醫療費用定 額給付保險附約」（下稱系爭保險契約）。而原告自91年12 月17日起，連續24次持嘉義華濟醫院及其他醫院所開立載有 各種病名之診斷證明書，向被告申請理賠，截至目前為止， 被告共已給付原告醫療保險金合計971,551 元。嗣原告再持 台中賢德醫院所開立原告於97年1 月24日至97年1 月31日在 該院住院8 日之診斷證明書，請求被告給付保險金，經被告 審查後，認與系爭保險契約約定之給付條件不符，故而未予 給付。
㈡系爭保險契約附約關於住院醫療保險金之給付以「必須住醫 院治療」為要件，而依原告之病歷資料，難認原告有非經住 院始得治療之必要，被告拒絕給付，自屬有據。 ⒈依系爭安泰住院醫療定期保險附約條款第2 條第8 款約定， 「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須 入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者」。另依系爭安泰日額型住院醫療終身保險附約條款第 9 條約定，「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害 ，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下 列方式給付住院醫療金…」。又依系爭安泰住院醫療定期保 險附約第2 條第8 款約定，「『住院』係指被保險人因疾病 或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住
院手續並確實在醫院接受診療者。是必原告於經醫師診斷確 定有住院治療之必要，且確實住入醫院，並於醫院內接受實 際治療時，被告始就該次住院治療之日數負給付住院醫療保 險金之責。
⒉台中賢德醫院97年1 月31日診斷證明書記載，原告係因「頸 椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病」，而於97年1 月24 日，由雲林縣四湖鄉之住家，遠赴台中賢德醫院就診，並於 該院住院8 天，至同年1 月31日始出院。原告於出院當日即 97 年1月31日，因「腰椎椎間盤退化疾病併下背疼痛」於門 診接受腰椎熱凝神經阻斷手術。而觀之賢德醫院之護理記錄 ，可發現該醫院於原告住院期間之治療重點卻係原告之嘔吐 症狀。按椎間盤突出係周圍神經系統之疾病，一般情形下無 法產生嘔吐症狀，是以診斷證明書上之病症。實難與護理記 錄所為之記載相互連結。
⒊另依病歷摘要記載，原告係因頸部疼痛、右手麻木疼痛，以 及下背痛而就診，然護理記錄卻顯示原告少有就此症狀為檢 查或醫療，反就嘔吐之情形多所注意，顯見原告持向被告申 請理賠之病症即「頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病 」，並非該次住院診療重點，未接受任何積極性治療。而胃 潰瘍與胃食管反流均屬消化道疾病，其治療方式，係給予緩 解症狀之藥物，輔以休息，靜待症狀緩解即可，根本無需住 院治療。退步言之，原告縱果係因「頸椎椎間盤突出症及腰 椎椎間盤退化疾病」住院，則相關病症之檢查與治療必係於 原告住院期間進行，直至其康復後始行出院，是原告出院當 時應係病情已穩定。然原告卻於出院當日赴門診以與住院同 一診斷病名進行腰椎熱凝神經阻斷手術，而非於住院期間進 行。顯然此係賢德醫院恐其相關病歷記載矛盾受質疑，乃於 原告出院後，當日再於門診進行上開手術。綜上所述，依病 歷資料之記載，實難認原告原告有住院長達8 日之必要。 ㈢依系爭保險契約之約定，以療養、靜養為目的之住院，屬契 約之除外責任，被告就此住院期間，不負給付住院醫療保險 金之責任。是原告縱有於台中賢德醫院住院8 天之事實，因 其全無住院接受治療之必要，則被告拒絕給付保險金，自屬 有據。
㈣又原告於賢德醫院住院期間，每日撥打行動電話有多達二、 三十通者，甚且通話至凌晨方休，與一般住院病人需臥床靜 養者大相逕庭，顯見原告確無住院治療之必要。 並聲明：原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔，如受不利之 判決，被告願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於91年5 月23日向被告安泰人壽投保「安泰富貴終身壽 險主約」，附加「安泰住院醫療定期保險附約」、「安泰日 額型住院醫療終身保險附約」，及「安泰新健康醫療費用定 額給付保險附約」。
㈡原告因「頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病」，自97 年1 月24日起至97年1 月31日止在賢德醫院住院總計8 日。 ㈢原告自97年1 月24日起至97年1 月31日止在賢德醫院住院8 日，如合於系爭保險契約之給付條件者，每日可領取住院醫 療及出院療養保險金共6,500 元，加計住院前後二次門診紀 錄1,000 元，總計原告住院8 日得請領之保險金為53,000元 。
四、得心證之理由：
本件之爭點在於原告因「頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退 化疾病」至賢德醫院就診治療後住院8 天，原告是否確有住 院治療之必要？及原告依系爭保險契約請求被告給付保險金 53,000元，有無理由？
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任， 民事訴訟法第277 條前段定有明文。次按，原告對於自己主 張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並 提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之 責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院著有18年度上字第 2855號判例可資參照）。
㈡查兩造所簽訂安泰住院醫療定期保險附約條款第2 條第8 款 約定，「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷 ，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療者」。另依系爭安泰日額型住院醫療終身保險附約 條款第9 條約定，「被保險人於本附約有效期間內，因疾病 或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公 司依下列方式給付住院醫療金…」。又依系爭安泰住院醫療 定期保險附約第2 條第8 款約定，「『住院』係指被保險人 因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。此有安泰住院醫療 定期保險附約、安泰日額型住院醫療終身保險附約、安泰住 院醫療定期保險附約在卷可稽。是原告因「頸椎椎間盤突出 症及腰椎椎間盤退化疾病」至賢德醫院住院治療，得否向被 告請求給付保險金，端視原告所罹患之上開疾病，是否經醫 師診斷，必須入住醫院診療時，且經正式辦理住院手續並確 實在醫院接受診療而定。
㈢經查，原告主張其於97年1 月24日因「頸椎椎間盤突出症及 腰椎椎間盤退化疾病」等病症，經醫師診斷必須住院，因而
自97年1 月24日起至97年1 月31日止住院治療之事實，業據 原告提出診斷證明書1 紙為證，又經本院依職權函賢德醫院 詢問原告有無住院治療之必要性及原告於住院期間曾施以何 種治療，經該院函覆稱：病患丙○○先生曾施以頸椎腰椎Ｘ 光及核磁共振檢查、胃鏡檢查及復健治療。因頸部及下背疼 痛症候群而檢查，及可能之外科手術而住院。病人也接受熱 凝神經阻斷手術等語，此有賢德醫院97年6 月2 日97賢字第 35號函文1 紙在卷可佐。而證人丁○○即原告於賢德醫院之 主治醫師到庭亦證稱：「（問：原告在97年1 月24日至97年 1 月31日在賢德醫院住院，住院期間有從事何種治療行為及 檢查？）原告是我之前在華濟醫院的病人，這次住院有照Ｘ 光，核磁共振及胃鏡檢查，原告到院的時候表示頸部疼痛、 腰部疼痛、手麻及嘔吐的情形，因為原告這次到院主訴的病 情比之前嚴重，所以才安排住院檢查，觀察其病況的進展。 」「（問：上開治療及檢查是否須住院才能進行？）原則上 這些治療及檢查在門診也可以作，但考量到原告的病況有手 術治療的必要，所以才安排住院檢查。」「依照原告的病情 ，我認為應該進行腰椎減壓及融合手術，所以有住院治療的 必要。…」等語（見本院97年7 月16日言詞辯論筆錄）。堪 認原告確係因「頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病」 至賢德醫院就診，而經醫師診斷須住院診療，嗣後正式辦理 住院手續在醫院接受診療之事實。
㈣至被告雖以：由賢德醫院之護理記錄，可發現該醫院於原告 住院期間之治療重點係原告之嘔吐症狀。另依病歷摘要記載 ，原告係因頸部疼痛、右手麻木疼痛，以及下背痛而就診， 然護理記錄卻顯示原告少有就此症狀為檢查或醫療，反就嘔 吐之情形多所注意，顯見原告持向被告申請理賠之病症即「 頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病」，並非該次住院 診療重點，未接受任何積極性治療。而胃潰瘍與胃食管反流 均屬消化道疾病，其治療方式，係給予緩解症狀之藥物，輔 以休息，靜待症狀緩解即可，根本無需住院治療。綜上，實 難認原告原告有住院長達8 日之必要等語置辯。然查，依兩 造所簽訂安泰住院醫療定期保險附約條款第2 條第8 款、安 泰日額型住院醫療終身保險附約條款第9 條、安泰住院醫療 定期保險附約第2 條第8 款約定，原告如確實經醫師診斷， 必須入住醫院診療，且正式辦理住院手續在醫院接受治療， 即可依保險契約之約定向被告請領保險金。是原告是否必須 住院治療，其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判 斷。兩造既就住院醫療保險金之給付有上開之約定，而原告 確實因上開病症至賢德醫院就診，經醫師診斷必須住院治療
，正式辦理住院手續，並在該院住院接受診療，顯見原告所 罹上開病症確有住院治療之必要。準此，原告於住院治療後 ，依兩造所簽訂之保險契約，提出診斷證明書，向被告請領 保險金，被告依約即應給付保險金。被告以原告住院治療期 間之治療重點，並非其就診時所述病症，及原告於住院期間 多次撥打行動電話，認原告並無住院治療之必要，片面質疑 醫師判斷，惟未具體指明醫師之判斷有何悖於醫學理論或經 驗之情形，則被告拒絕給付保險金，自難認有據。 ㈤又被告另辯稱：原告於賢德醫院住院，因無住院接受治療之 必要，其住院應屬療養及靜養性質，屬保險契約之除外責任 ，被告不負給付住院醫療保險金之義務等語。惟查，被告就 原告於上開期間住院是否僅為療養或靜養性質，而無住院必 要一節，並未舉證證明，則被告以原告住院純屬療養行為， 屬保險契約之除外責任，拒絕給付保險金，亦無足取。 ㈥綜上所述，原告主張其於兩造所簽訂保險契約之有效期限內 ，因「頸椎椎間盤突出症及腰椎椎間盤退化疾病」等病症， 至賢德醫院急診，及自97年1 月24日起至97年1 月31日止， 經醫師診斷，必須入住醫院診療，並正式辦理住院手續，且 確實在醫院接受診療等事實，應堪採信，是被告依系爭保險 契約之約定，即應給付原告住院醫療保險金、出院療養保險 金。
㈦從而，原告本於系爭保險契約之約定，請求被告給付原告保 險金53,000元，及自97年2 月16日起至清償日止，按年息百 分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
四、本件係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，應依職權宣 告假執行。惟被告陳明願供擔保請准宣告免為假執行，經核 並無不合，爰酌定相當擔保金額准許之。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 98 年 1 月 7 日 北港簡易庭 法 官 冷明珍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院北港簡易庭提出上訴狀並表明上訴理由（以判決違背法令為限），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。中 華 民 國 98 年 1 月 7 日 書記官 林佩儒
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