臺北高等行政法院判決
97年度訴字第02712號
原 告 甲○○
送
訴訟代理人 張績寶律師
複 代理 人 徐祐偉律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 丙○○總經理）住
訴訟代理人 丁○○
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國97年8 月29日衛署訴字第0970029668號訴願決定，提起行政
訴訟，本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：本件原告為明揚診所負責醫師，該診所與被告簽 訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保特約醫事 機構合約），合約有效期間自民國（下同）95年6 月14日起 至97年6 月13日止（該診所於95年9 月1 日歇業，並經被告 終止合約）。嗣該診所經臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官於 95年8 月間查獲於承辦全民健康保險醫療業務期間，自95年 6 月18日至同年8 月31日，由實際上出資經營該診所之訴外 人夏楊霖及該診所之行政人員彭庭葳盜刷保險對象健保ＩＣ 卡，製作不實文書，並以原告名義申請陳錦進等保險對象之 醫療費用計新臺幣（下同）702,011 元，夏楊霖及彭庭葳所 為上開行為經臺灣苗栗地方法院檢察署檢察官偵查起訴，嗣 經臺灣苗栗地方法院（下稱苗栗地院）以96年4 月19日95年 度易字第835 號及臺灣高等法院臺中分院以96年9 月18日96 年度上易字第1266號刑事判決渠等共同連續犯詐欺取財罪、 行使業務登載不實文書罪確定。被告遂以明揚診所於96年6 月18日至96年8 月31日期間，有多刷保險對象之健保1C卡向 被告虛報醫療費用之情事，違反全民健康保險法第72條規定 ，以96年10月9 日全民健康保險桃字第0960016119號罰鍰處 分書（下稱原處分）按所領取之醫療費用702,011 元處原告 以2 倍罰鍰1,404,022 元。原告不服，申請爭議審議，經全 民健康保險爭議審議委員會97年4 月28日（96）權字第1932 9 號審定書（下稱爭議審定）駁回後，提起訴願亦遭決定駁
回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：
（一）原告聲明：
１、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
２、訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：
１、駁回原告之訴。
２、訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
（一）原告主張之理由：
１、按「人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其 權利或法律上利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定， 得向高等行政法院提起撤銷訴訟。」行政訴訟法第4 條第 1 項定有明文。又「人民違反法律上之義務而應受行政罰 之行為，法律無特別規定時，雖不以出於故意為必要，仍 須以過失為其責任條件。」司法院釋字第275 號解釋參照 ；及「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不 予處罰。」為行政罰法第7 條第1 項所明定，其立法理由 揭示：「現代國家基於『有責任始有處罰』之原則，對於 違反行政法上義務之處罰，應以行為人主觀上有可非難性 及可歸責性為前提，如行為人主觀上並非出於故意或過失 情形，應無可非難性及可歸責性，故第一項明定不予處罰 。」而所謂故意或過失之定義，仍依刑法第13條及第14條 規定，以符實務上運作。
２、被告處以原告罰鍰處分，無非以原告係明揚診所負責人， 該診所於95年6 月18日至同年8 月31日間有虛報門診醫療 費用情事，違反全民健康保險法第72條規定云云，惟該等 虛報醫療費用之不正行為，係夏楊霖及彭庭葳2 人所擅為 ，與原告無涉，被告以原告為前開不正行為之處分對象， 顯有違誤：
（1）原告對前開違章事實不具可歸責性：
①被告對於原告所為罰鍰處分，性質上屬行政罰之一種，有 關行政罰之責任條件，現行實證法僅有行政罰法可循，於 行政罰法頒行前，司法實務上就一般行政罰責任條件之判 斷，則多引用司法院釋字第275 號解釋，認為人民違反法 律上之義務而應受行政罰之行為，雖不以出於故意為必要 ，仍須以過失為其責任條件，如無故意或過失，即不能處 罰。又行政罰之過失概念，乃多沿襲刑事法上之過失理論 ，由於刑事法之處罰基礎係以個人享有意志自由，對自己 之行為自負其責為基本前提，每個人只須對自己之行為所
導致之直接結果負責，國家也只能對個人行為所導致之直 接結果要求其負擔刑事上之責任；結果如係因為第三人本 於自由意志之行為所導致，即使特定人對該第三人之行為 負有監督義務，國家也不能對該特定人課以刑事責任（是 刑法故意犯之討論中才有「行為操控理論」，亦即透過知 識技術，把他人當成工具進行因果關係操縱之作為視為控 制者本人之行為），於此前提下，民事法上之「選任過失 」、「使用人過失視為本人過失」之理論，即無從適用於 行政罰。
②是原告雖係明揚診所之登記負責人，惟僅負責看診，其餘 行政業務悉由夏楊霖及彭庭葳處理，被告亦無其他證據資 料得以證明原告明知或教唆該2 人為上開不正行為，故本 件爭點應為：「身為診所之登記負責醫師，對該診所實際 負責人應負何種程度之監督責任？若該實際負責人違反健 保法規定，診所之登記負責醫師於何種情況下，應被認為 未盡其業務上之監督注意義務，而可在醫事管制行政法制 上，被評價為『不作為』型態之業務違章行為？」 ③過失之定義係指行為人對行為或結果之發生，「應注意」 且「能注意」而「不注意」，故原告雖對診所之業務負有 監督注意義務，惟原告對該監督義務是否能注意而不注意 ？有無界限？實則過失構成要件中有關「能注意」之討論 ，主要係考慮行為人在特定時空背景下，有無踐行「客觀 注意義務」之可能性而已，然因所有之過失判斷，均係在 特定結果或現象已經發生之情況下，個案式的判斷客觀注 意義務之有無，因此客觀注意義務之內容經常與「能注意 」之概念混為一談，亦即實際判斷時，經常於認定行為人 有「應注意」義務後，即同時判定行為人「能注意」，而 有混淆之現象。以本件而言，被告謂原告既依法向衛生主 管機關申准登記為明揚診所之負責醫師，並向被告申准特 約，即對該診所之一切業務負有督導之責，不能以非真正 詐領全民健康保險費用之人，執為主張免罰之理由云云， 即係將原告「應注意」之義務與「能注意」混為一談。蓋 夏楊霖僅聘任原告為登記負責人，每月發予固定薪資，其 餘行政業務悉由其與彭庭葳2 人負責，足見原告對該診所 之業務根本無置喙餘地，且就該2 人浮報全民健康保險費 用乙節，縱屬原告監督義務之範疇，然該義務於原告釋出 執行行政業務之權限後，已無從履行，故原告並非不為， 而係無從為之，自難認原告對該監督義務有能注意而不注 意之情事，否則倘未依個案特別情事判斷行為人有無過失 ，概認診所登記負責人須絕對確保診所內之一切業務，恪
遵醫事專業領域內各項專業準則之要求，無異課予登記負 責醫師無限度之高強度保證性義務，不僅失之過苛，且混 淆客觀注意義務（即應注意）與能注意之概念。 （2）且原告並不會使用電腦，每日所有門診病患看診，均親手 繕寫病歷，相關手寫正本病歷共670 份，全數於95年6 月 7 日提供苗栗地院檢察署檢察官作為該案證據資料，且該 等病歷上均蓋有原告醫師證書字號「醫字○○二九五一醫 師甲○○」之長條形印章，除可調取苗栗地院95年度易字 第835 號判決全卷資料查明外，並有原證4 之診療紀錄1 紙供參。反觀本件所偽造之病歷、處方，均係由夏楊霖、 彭庭葳2 人以電腦製作，且其上所蓋之印信及負責醫師私 章，與原證4 所示私章並不相同，足證上開不正行為確係 該2 人隱瞞原告所擅為，原告實無從監督。又95年6 月份 申報門診費用203 件，計72,548元；同年7 月申報門診費 用484 件，計201,356 元，有申報總表可按，惟該2 人暗 中將7 月份之總表篡改為702,011 元，原告完全不知情， 益見本件實難期待原告能有監督之機會及可能。 （3）原處分之認定悖於社會通念認知之「掛名」意義：所謂「 掛名」，揆諸一般經驗法則，僅係出借名義予他人使用， 並無實際權利，既無管理事務之權限，衡情亦難想像有何 「督導」之權限可言，故實際經營者即夏楊霖縱有向被告 虛報醫療費用之行為，亦無對非實際違章且無監督權限之 原告課以行政罰之理，惟被告一方面肯認原告僅係明揚診 所之掛名負責人，一方面又謂原告理當對該診所於承辦健 保期間之醫療業務範疇及責任知之甚詳，並負督導之責云 云，顯未依一般經驗法則，詳究所謂掛名負責人之意義， 所為處分顯有違背經驗法則之違誤。
（二）被告主張之理由：原告既以明揚診所負責醫師之資格與被 告簽訂全民健康保險合約，依約負責醫師始有權向被告請 求給付醫療費用，且請領醫療費用時，須蓋診所之印信及 負責醫師之私章（例如於門診醫療服務點數申報總表蓋章 ），自應負有正確誠實申報醫療費用之責，要無對該診所 虛報醫療費用不知情而可免受全民健康保險法第72條處以 罰鍰之理。原告訴稱其係夏楊霖僱用之醫師，僅單純負責 病患診療，掛名為負責醫師，實則無其他管理診所行政事 務之權利，對於夏楊霖及行政人員彭庭葳虛報行為並不知 情云云。惟按行政罰法第7 條規定：「（第1 項）違反行 政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。（第 2 項）法人、設有代表人或管理人之非法人團體、中央或 地方機關或其他組織違反行政法上義務者，其代表人、管
理人、其他有代表權之人或實際行為之職員、受僱人或從 業人員之故意、過失，推定為該等組織之故意、過失。」 第10條規定：「（第1 項）對於違反行政法上義務事實之 發生，依法有防止之義務，能防止而不防止者，與因積極 行為發生事實者同。（第2 項）因自己行為致有發生違反 行政法上義務事實之危險者，負防止其發生之義務。」原 告對於明揚診所之違約行為負有過失責任，並對該診所違 約多刷保險對象全民健康保險1C卡、虛報醫療費用行為， 有防止之義務，其能防止而未防止，僅推說夏楊霖及行政 人員彭庭葳虛報行為，其並不知情云云，顯係卸責之詞。 理 由
一、原告起訴主張：原告雖為明揚診所之登記負責醫師，惟實係 受僱於訴外人夏楊霖，僅負責看診，每月領取固定薪資，該 診所於95年6 月18日至同年8 月31日虛報醫療費用，均為夏 楊霖及行政人員彭庭葳所擅為，原告全然不知情，而其事實 上診所業務無監督之可能，自難認原告就上開不正行為，有 能注意而不注意之過失行為，其不具可歸責性。況原告僅係 該診所之掛名負責人，揆諸一般經驗法則，亦難想像對該診 所業務有何督導之權限，故被告認原告為明揚診所之登記負 責醫師，對該診所之一切業務負有督導之責，即認定原告有 所過失，顯然混淆過失要件中應注意與能注意之概念，有違 行政罰法第7 條及司法院釋字第275 解釋意旨，亦違反社會 通念所認知「掛名」意義之經驗法則，為此，提起本件行政 訴訟，求為判決如訴之聲明所示云云。
二、被告則以：原告既以明揚診所負責醫師之資格與被告簽訂健 保合約，自負有正確誠實申報醫療費用之責，而對該診所違 約多刷保險對象全民健康保險1C卡、虛報醫療費用行為有防 止之義務，惟其因過失能防止而未防止，依行政罰法第7 、 10條規定，自不得以其對夏楊霖及行政人員彭庭葳之虛報行 為不知情而可免受全民健康保險法第72條之罰鍰處分等語， 資為抗辯。
三、經查，本件：㈠原告為明揚診所負責醫師，該診所與被告簽 訂健保特約醫事機構合約，有效期間自95年6 月14日起至97 年6 月13日止，嗣該診所於95年9 月1 日歇業，並經被告終 止合約。㈡95年8 月間該診所經臺灣苗栗地方法院檢察署檢 察官查獲於承辦全民健康保險醫療業務期間（95年6 月18日 至同年8 月31日），由實際上出資經營該診所之訴外人夏楊 霖及該診所之行政人員彭庭葳盜刷保險對象健保ＩＣ卡，製 作不實文書，並以原告名義申請陳錦進等保險對象之醫療費 用共計702,011 元，而夏楊霖及彭庭葳所為經臺灣苗栗地方
法院檢察署檢察官偵查起訴後，經苗栗地院（95年度易字第 835 號）及臺灣高等法院臺中分院（96年度上易字第1266號 ）判決渠等共同連續犯詐欺取財罪、行使業務登載不實文書 罪確定。㈢被告以前明揚診所有多刷保險對象之健保1C卡向 健保局虛報醫療費用之情事，違反全民健康保險法第72條規 定，以原處分按該診所領取之醫療費用702,011 元處原告以 2 倍罰鍰1,404,022 元等情，為兩造所不爭執，且有原處分 、苗栗地院95年度易字第835 號判決、特約醫事服務機構門 診醫療服務點數申報總表（95年6 、7 月）、健保特約醫事 機構合約、被告所屬北區分局95年9 月14日全民健康保險桃 醫管字第0950032762號函附原處分卷、明揚診所基本資料查 詢附爭議審定可閱卷第57-60 頁、臺灣高等法院臺中分院96 年度上易字第1266號判決附本院卷第63-67 頁可稽，並經本 院依職權調閱臺灣苗栗地方法院檢察署95年度偵字第484 、 4948號偵查案卷、苗栗地院95年度易字第835 號及臺灣高等 法院臺中分院96年度上易字第1266號刑事案卷查核屬實，洵 堪認定。
四、至於原告主張伊雖為明揚診所登記之負責醫師，惟實係受僱 於夏楊霖，僅負責看診，對診所業務無監督之可能，該診所 於95年6 月18日至同年8 月31日虛報醫療費用，為夏楊霖及 行政人員彭庭葳所擅為，伊全然不知，並無過失可言，不具 可歸責性云云，惟查：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保 險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費 用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保 險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費 用內扣除。」為全民健康保險法第72條所明定。次按「醫 療機構應置負責醫師一人，對其機構醫療業務，負督導責 任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」、「（ 第2 項）醫療機構及其人員，不得利用業務上機會獲取不 正當利益。」、「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病 歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依 醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告 資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。… 」為行為時醫療法第18條第1 項、第61條第2 項、第67條 所明定，而醫療機構負責醫師之法定督導責任，不得藉其 與第三人間私法契約以轉嫁或解免，不待贅言。（二）本件原告申請設立明揚診所，並擔任負責醫師（明揚診所 基本資料查詢附爭議審定可閱卷第57-60 頁參照），則其 就前揭醫療機構應負責醫師之法定督導責任，自難諉為不
知。而其明知醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷， 不得利用業務上機會獲取不正當利益及未實際看診，及全 民健康保險對象之就醫程序應依全民健康保險醫療辦法、 保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量 、適當性及品質，應由被告依全民健康保險醫事服務機構 醫療服務審查辦法審查，並據以核付費用。未經醫師診療 開立處方箋，不得向被告申領診察費、藥事服務費、藥費 等醫療費用，竟疏未注意，自95年6 月18日起至95年8 月 31日止，任令該診所出資人夏楊霖及行政人員彭庭葳，利 用陳錦進等患者至明揚診所就診，將健保ＩＣ卡交給彭庭 葳處理之機會，盜刷陳錦進等人之健保ＩＣ卡多次，並由 彭庭葳製作清冊（附臺灣苗栗地方法院檢察署95年度偵字 第4948號偵查卷第53-73 頁參照），製作不實門診醫療服 務點數申報總表及門診醫療費用申請總表（附原處分卷第 67-70 頁參照），以不正當行為、虛偽之證明及報告申報 請領醫療費用；而上情原告於日常督導明揚診所執行醫療 業務之過程中非不能注意防止；況原告自陳負責看診，則 其就該診所當月營業情形知之甚詳，是於核閱簽署向被告 請領醫療用之門診醫療服務點數申報總表及門診醫療費用 申請總表時，稍加注意，即可查知就該診所虛報醫療費用 情事，竟疏未注意，致生虛報醫療費用之事，自難謂無過 失，而應受罰，其法定督導事責，尚難藉私法契約（僱傭 契約）而轉嫁卸免。從而，被告以明揚診所於95年6 月18 日起至95年8 月31日期間，有違反全民健康保險法第72條 規定情事，按該診所領取之醫療費用702,011 元處原告以 2 倍罰鍰共計1,404,022 元，於法並無違誤，亦無悖於行 政罰法第7 條、司法院釋字第275 解釋意旨。原告執其實 係受僱於夏楊霖，為掛名負責人為由，主張伊對該診所業 務無督導權限，故無過失可言，原處分違反社會通念所認 知「掛名」意義之經驗法則云云，洵難憑採。
五、綜上所述，原處分認事用法並無違誤，爭議審定及訴願決定 遞予維持，亦無不合，原告起訴請求判決如訴之聲明所示， 為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決 之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條 第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 3 月 26 日 臺北高等行政法院第五庭
審判長法 官 王碧芳
法 官 蕭惠芳
法 官 周玫芳
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 98 年 3 月 26 日 書記官 何閣梅