給付保險金
臺灣宜蘭地方法院(民事),保險字,97年度,6號
ILDV,97,保險,6,20090512,2

臺灣宜蘭地方法院民事判決　　　　　　　 97年度保險字第6號
原　　　告　甲○○
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　己○○
訴訟代理人　戊○○
　　　　　　乙○○
被　　　告　富邦產物保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　賴盛星律師
複代理人　　丁○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於98年4月28日辯論終
結，判決如下：
主 文
被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新台幣貳佰萬元。被告富邦產物保險股份有限公司應給付原告新台幣壹佰萬元。訴訟費用新台幣參萬零柒佰元由被告國泰人壽保險公司負擔貳萬元，餘由被告富邦產物保險公司負擔。
事 實 及 理 由
一、原告起訴意旨：
㈠、訴外人陳正明即原告之父為南方澳南天宮無給職信徒代表， 同時也是宜蘭縣漁民權益協會、漁港清潔人員。南天宮以陳 正明為被保險人，向富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦 產險公司）投保團體意外及傷害保險，蘇澳區漁會向國泰人 壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保團體意外險 及傷害險，依約如被保險人因意外傷害事故死亡，受益人可 獲被告國泰人壽公司理賠新台幣（下同）200萬元及被告富 邦產險公司理賠100萬元。嗣訴外人陳正明於民國97年2月4 日工作時，因天雨路滑不慎滑倒，右腳大拇指指尖處受傷， ，於同年月5日晚間回家後右腳仍腫痛，復於同年月6日前往 蘇澳健生醫院治療不見改善，旋前往財團法人天主教靈醫會 羅東聖母醫院（下稱羅東聖母醫院）急診，經醫師研判疑是 筋膜炎，夜間急轉至國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台 大醫院）急診救治，經台大醫院醫師診察後決定馬上截肢， 惟陳正明於術後仍不治死亡。然被告國泰人壽公司及富邦產 險公司均以陳正明非因意外傷害事故死亡，而拒絕賠償。而 系爭保險契約受益人為陳正明之繼承人即原告及訴外人陳萬 祥、陳淑貞、陳淑玲，陳萬祥、陳淑貞及陳淑玲均已將系爭 保險賠償之請求權讓與原告，是原告爰依前開保險契約之法 律關係，請求被告給付保險金。
㈡、爰為訴之聲明：




１、被告國泰人壽公司應給付原告200萬元。２、被告富邦產險公司應給付原告100萬元。二、被告答辯意旨：
㈠、被告國泰人壽公司部分：原宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課於97年 1月5日向被告公司投保團體傷害保險（下稱系爭傷害保險契 約），約定保險金額為200萬元，被保險人為陳正明，受益 人為甲○○、陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲，嗣被保險人於97年 2月7日因「敗血性休克」身故（參台大醫院所開具死亡證明 書），契約之被保險人陳正明之死亡，依財團法人羅東聖母 醫院97年12月26日天羅聖民自第1182號覆鈞院函雖載，病人 陳正明於97年2月6日到急診求治，病人主訴為：「右下肢腫 脹、疼痛，右足背有水泡、右拇指有傷口合併發炎化膿之現 象。」，惟依台大醫院所開立之死亡證明書所載，被保險人 陳正明其直接引起死亡之原因為敗血性休克，先行原因為壞 死性筋膜炎，另依台大醫院民國98年1月15日校附醫密字第 0980900179號覆鈞院函則載明：「陳正明先生係因壞死性筋 膜炎併發敗血症休克及急性腎衰竭，而在民國97年2月7日自 羅東聖母醫院轉到本院急診，當時其病情已相當危急，隨即 入院接受緊急救治，惟其病況仍無改善，終在同日宣告去世 ，以本院現有病歷資料，可以推論壞死性筋膜炎與其併發症 與陳先生之死亡有直接關聯，但無法針對壞死性筋膜炎與陳 先生之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯提供合理推論。 」，縱被保險人陳正明曾於民國97年2月4日跌倒而致右腳拇 指受傷，惟依證人庚○○於98年1月6日審理時結證稱：當時 伊看傷勢一般只要擦藥就會好，足見其僅為輕微受傷，一般 人因此項傷害並不會致死，並依台大醫院函覆內容所載，無 法推論被保險人陳正明死亡之原因與其跌倒之腳受傷相關， 且其壞死性筋膜炎、敗血性休克及急性腎衰竭，皆屬被保險 人身體內在之疾病，與系爭條款所約定之意外傷害事故，必 須非因疾病引起之外來性、偶發性，而不可預見之外來事故 所導致者不符，故不能認被保險人陳正明係因意外傷害事故 致死，其右腳拇指之輕微傷口，顯非被保險人死亡之主因， 且依該二醫院均自被保險人體內培養出克雷白氏菌，其係一 種伺機性感染病原細菌，平時少量存在於健康人體的呼吸道 或腸道中，對免疫力下降的病人會造成嚴重感染，可引起肺 炎、敗血症、腦膜炎、肝膿瘍、眼內炎、泌尿系統發炎或是 傷口感染，臨床觀察發現糖尿病人亦罹患感染，而且一旦遭 受感染，病情常較嚴重，使感染並成為糖尿病病人的重要致 死原因。故被保險人之真正死亡原因係因克雷白氏細菌感染 而導致敗血性休克，並無條款約定之意外傷害事故發生而導



致被保險人死亡。是原告起訴請求給付意外死亡保險金，實 無理由。爰為訴之聲明：請求駁回原告之訴；如受不利判決 ，願供擔保請准宣告免為假執行。
㈡、被告富邦產險公司部分：
１、按責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任， 而受賠償之請求時，負賠償責任，保險法第90條定有明文， 故責任保險，係以被保險人對於第三人依法應負賠償責任， 而受賠償之請求時，保險人始應對被保險人負賠償責任，故 有權依責任保險契約為請求之人為被保險人，而非第三人， 其法理至明。查本件被告富邦物保險公司所承保者為「富邦 產物僱主補償契約責任保險單」（下稱系爭責任保險契約） ，其被保險人為「南天宮管理委員會主任委員陳正男」，而 依「富邦僱主補償契約責任保險基本條款」第2條約定「被 保險人因其受僱人在保險期間內發生意外事故，依『意外事 故補償規則』（如本保險單附件）應負補償責任，而受補償 請求時，本公司依本保險契約之規定負補償之責。」，另依 「意外事故補償規則」第2條規定「本公司之員工於受僱期 間，因遭遇意外事故致其身體遭受傷害而致成殘廢、死亡或 發生費用時，本公司依照下列規定予以補償。」，而上開「 富邦僱主補償契約責任保險基本條款」第2條所稱之「本公 司」係指被告富邦產物保險公司，而「意外事故補償規則」 第2條所稱之「本公司」則係指被保險人「南天宮管理委員 會」而言，故依上開保單條款及保險法第90條規定，被告富 邦產物保險公司所負之責任，為被保險人南天宮管理委員會 依其第1條第2項規定之『員工補償金核定標準』所載之人員 ，因遭遇意外事故致其身體遭受傷害而致成殘廢、死亡或發 生費用時，由南天宮管理委員會予以補償後，被告富邦產物 保險公司始負賠償責任。故系爭「富邦產物僱主補償契約責 任保險單」之請求權人為被保險人南天宮管理委員會，而非 該南天宮管理委員會「員工補償金核定標準」所載之人員， 故縱陳正明為「員工補償金核定標準」所載之人員，惟其對 被告並無直接請求權，至屬明確，是原告於其父陳正明死亡 後，原告以陳正明之子之身分直接向被告為請求，其請求顯 屬無據。
２、如認原告有權直接向被告為請求，但按請求履行債務之訴， 除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告 就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後， 被告於其抗辯事實始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之 原則，最高法院著有43年台上字第377號判例可資參照。再 按所謂相當因果關係，係以行為人之行為所造成的客觀存在



事實為觀察，依吾人智識經驗判斷，通常均有發生同樣結果 之可能者，該行為人之行為，即與損害間有因果關係。準此 ，倘被害人之身體狀況，加上外來之加害行為，在通常情形 下即會發生該當結果時，仍應認加害行為與損害間有相當因 果關係存在。意外傷害保險，係承保因意外傷害所致之損失 。而人之傷害或死亡原因，其一來自內在原因，另一則為外 在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被 保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因 素所致之傷害或死亡；外來事故（意外事故），則係指內在 原因以外之一切事故，其事故之發生為外來性、偶然性，而 不可預見而言，最高法院分別著有95年度台上字第449號、 第1483號判決可資參照，故於意外傷害保險，被保險人之死 亡與非因疾病引起之外來、突發事故間，必須有相當因果關 係，保險人始應負給付意外死亡保險金之責任，換言之，必 須被保險人所遭遇之意外傷害事故，依一般人之智識經驗判 斷，通常均會造成死亡之結果者，被保險人始應負給付意外 死亡保險金之責任，倘一般人縱遭受此一意外傷害事故，但 在通常情形下，不必然會發生此項結果者，保險人即不負給 付保險金之責任。
３、查本件系爭保險契約之被保險人陳正明死亡，依台大醫院所 開立之死亡證明書所載，被保險人直接引起死亡之原因為「 敗血性休克。」，而其先行原因則為「壞死性筋膜炎」，財 團法人羅東聖母醫院民國97年12月26日天羅聖民字第1182 號函雖載，「病人陳正明於97年2月6日到急診求治，病人主 訴為：右下肢腫脹、疼痛，右足背有水泡、右拇指有傷口合 併發炎化膿之現象。」等語，惟依台大醫院民國98年1月15 日校附醫秘字第0980900179號函說明二則載「經查陳正明先 生係因壞死性筋膜炎併發敗血症休克及急性腎衰竭，而在民 國97年2月7日自羅東聖母醫院轉到本院急診，當時其病情已 相當危急，隨即入院接受緊急救治，惟其病況仍無改善，終 在同日宣告去世。以本院現有病歷資料，可以推論壞死性筋 膜炎及其併發症與陳先生之死亡有直接關連，但無法針對壞 死性筋膜炎與陳先生之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯 提供合理推論…」等語，是台大醫院既無法推論本件系爭保 險契約之被保險人陳正明之死亡與其跌倒之腳受傷有關，且 其壞死性筋膜炎、敗血性休克以及急性腎衰竭，乃屬被保險 人陳正明身體內在之因素所引起，參諸前揭最高法院95年台 上字第1483號判決「內在原因所致之傷害或死亡，係指被保 險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素 所致之傷害或死亡」所示，被保險人陳正明既係因上開原因



而死亡，其原因乃屬被保險人身體內部因素所致之死亡，自 與意外傷害事故，必須非因疾病引起之外來性、偶然性，而 不可預見之外來事故（意外事故）所導致者不符，自不能認 被保險人陳正明係因意外傷害事故致死。又被保險人陳正明 縱曾於97年2月4日跌倒而受有「右腳拇趾」之傷害，但一般 人因此項右腳拇趾之傷害，乃屬輕微傷害，於經塗藥後即可 痊癒，並不當然會導致死亡之結果，此參證人庚○○於98 年1月6日在結證稱：「因為當時他看傷勢一般只要擦藥就會 好的」，益足以證明該傷口僅為輕微傷口，則被保險人陳正 明於民國97年2月4日之跌倒雖右腳拇指受傷，顯然並非造成 被保險人死亡之主要原因，換言之，被保險人陳正明之死亡 ，與其跌倒致右大腳拇趾受傷間並無相當因果關係，依前開 說明，被告自不負給付系爭意外事故死亡保險金之責任，原 告提起本訴，自屬無據。
４、爰為訴之聲明：駁回原告之訴。
三、本件兩造不爭執之事實如下：
㈠、宜蘭縣蘇澳區漁會推廣課即要保人，於97年1月5日向保險人 即被告國泰人壽公司投保團體傷害保險，約定保險金額為 200萬元，被保險人為陳正明，受益人為甲○○、陳萬祥、 陳淑貞、陳淑玲，此有國泰人壽團體保險要保書、國泰人壽 團體保險計畫書、國泰福利團體保險被保險人名冊、陳正明 之繼承系統表各1份及陳萬祥、陳淑貞、陳淑玲之委託及代 收書、印鑑證明及請求權讓與書各1份為證。
㈡、宜蘭縣蘇澳鎮南方澳南天宮管理委員會主任委員陳正男為被 保險人，與保險人即被告富邦產險公司簽訂責任保險契約， 期間自96年7月19日起至97年7月19日，擔保期間員工傷殘之 補償金，此有被告富邦產險公司富邦產物僱主補償契約責任 保險單、明細表影本各1份為證。
㈢、訴外人陳正明從事南方澳漁港清潔工作，於97年2月4日從事 蒐集垃圾工作時，因路滑不慎滑倒，右腳大拇指指尖處受傷 ，於同年月6日至蘇澳建生醫院治療無改善，即前往羅東聖 母醫院急診，經檢查數時後，醫師研判疑是筋膜炎，夜間急 轉台大醫院急診，台大醫院醫師決定馬上截肢，術後仍不幸 死亡。此有台大醫院死亡證明書、診斷證明書各1紙可佐。四、本件兩造之爭點為：本件陳正明之死亡是否與其在97年2 月 4日所受右腳拇指受傷之傷害有因果關係？若有，則原告得 否依系爭責任保險契約直接向被告富邦產險公司請求保險金 ？經查：
㈠、按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起



之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按意 外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別，如採 結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即 屬意外傷害或意外死亡；但採原因說時，必須導致傷害或死 亡之外界原因係出於意外者，方屬意外傷害，若結果出於意 外，而原因非出於意外者，仍非意外傷害或死亡。我國保險 法第131條既然明確使用「非由疾病引起之外來突發事故」 字句，在解釋上可確定係採原因說，而非結果說。前開規定 所稱外來而突發事故須一為外來的，即限定引起事故之原因 出於自身以外之事故，二為突發的，即外在環境急速的變化 ，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二項條件，始能 謂係外來而突發之事故。亦即，該突發之事故須由外界原因 觸發，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因， 而危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」方可認為保險 契約所約定之保險事故。總而言之，傷害保險之保險事故危 險之發生，必須具備偶發或不可預期之意外因素方可。意外 傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損 失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害 或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意 外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹 患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷 害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外 之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可 預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意 外傷害保險所承保之範圍。保險事故發生原因複雜時，通常 依「主力近因原則」認定此事故之發生與承保之危險間是否 有因果關係（最高法院94年度台上字第1816號裁判參照）。 所謂主力近因，係指導致被保險人死亡或受傷之主要或有效 原因，非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被 保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一個原因之間有因 果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原 因，即可認定為導致被保險人死亡或受傷之主力近因；另財 政部保險司業於85年9月10日以財政部台財保字第852370068 號函，將傷害保險單示範條款中「直接且單獨」等文字刪除 修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，而不再以意外事 故係屬直接及單獨之原因為要件，亦明顯改採因果關係論。 易言之，若意外事故為死亡之主要有效原因者，雖被保險人 若不先有疾病，即不致因傷致死，亦不能謂非為事故之直接 結果，合先敘明。
㈡、依系爭傷害保險契約第5條、第6條第1款、第2款分別規定：



「被保險人於本契約有效期間內（如於本契約生效後加保之 被保險人，則係指加保之翌日起），因遭受意外傷害身故， 致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的 約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引 起之外來突發事故。」、「被保險人於本契約有效期間內遭 受第五條約定的意外傷害，自意外傷害事故發生之日起一百 八十日以內致成死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付 身故保險金。前項情形如被保險人自意外傷害事故之日起超 過一百八十日身故，受益人若能證明被保險人之死亡與該意 外傷害事故具有因果關係者，本公司仍依前項規定給付身故 保險金，不受前項一百八十日之限制。」（本院卷第44頁） ；另系爭責任保險契約第2條規定：「被保險人因其受僱人 在保險期間內發生意外事故，依『意外事故補償規則』（如 本保險單附件）應負補償責任，而受補償請求時，本公司依 本保險契約之規定負補償之責。前項所稱意外事故，指非因 疾病所引起之外來突發事故。」（本院卷第18頁），而依該 意外事故補償規則第2條第1項第1款及第3項分別明文：「本 公司之員工於受僱期間，因遭遇意外事故致其身體遭受傷害 而致成殘廢、死亡或發生費用時，本公司依照下列規定予以 補償。一、死亡補償金：員工因遭遇意外事故，自意外發生 之日起一百八十日死亡者，本公司按『員工補償金額定標準 』給付死亡補償金」、「本條所稱『意外事故』指非由疾病 引起之外來突發事故」。系爭二保險契約皆約定意外事故指 非由疾病引起之外來突發事故，參酌上開主力近因原則，係 指導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，非指最直接 或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷 原因有二個以上，而每一個原因之間有因果關係且未中斷時 ，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，就是導致被保 險人死亡或受傷之主力近因；即意外事故若造成死亡之結果 者，應係指死亡之主要有效原因者，雖被保險人若不先有疾 病，即不致因傷致死，亦不能謂非為事故之直接結果。本件 訴外人陳正明係於97年2月4日於南方澳漁港從事清潔工作時 ，不慎滑倒致右腳大拇指受傷乙節，為兩造所不爭執，且經 證人即當時與陳正明同在南方澳漁港從事清潔工作之庚○○ 到庭結證屬實。而依台大醫院以98年1月15日校附醫密字第 0980900179號函覆本院以：「二、經查陳正明先生係因壞死 性筋膜炎病發敗血性休克及急性腎衰竭，而在97年2月7日自 羅東聖母醫院轉到本院急診，當時其病情已相當危急，隨即 入院接受緊急救治，惟其病況仍無改善，終在同日宣告去世 。以本院現有病歷資料，可以推論壞死性筋膜炎及其併發症



與陳正明之死亡結果有直接關連，但無法針對壞死性筋膜炎 與陳正明之外傷或其自身已有之疾病二者的關聯提供合理推 論... 」（本院卷第204頁）；復參以陳正明於97年2月6日 下午18時19分至羅東聖母醫院治療之急診檢傷紀錄記載「右 下肢腫脹痛、右足背有紫斑」、其他「右足大拇指化膿性傷 口1×1公分」（本院卷第69頁）；復於97年2月7日凌晨1時 15分18秒轉入台大醫院急診，其急診病歷記載主訴：「2-3 天前開始下肢腫脹、意識改變E4V2-3M5」，亦即陳正明之直 接死因為壞死性筋膜炎併發敗血性休克及急性腎衰竭，而壞 死性筋膜炎之直接肇因為右足大拇指化膿性傷口。則依前揭 主力近因原則以觀，已可推斷陳正明於97年2月4日工作滑倒 致右足創傷之意外突發事故，引發壞死性筋膜炎感染，進而 併發敗血性休克及急性腎衰竭而死亡，其右足大拇指受傷與 死亡間具有相當因果關係。故原告此部分之主張，應認屬實 。是以原告起訴請求被告國泰人壽公司依系爭傷害保險契約 之約定，給付原告保險金200萬元為有理由，應予准許。㈢、次按責任保險人於被保險人對於第三人，依法應負賠償責任 ，而受賠償之請求時，負賠償之責，保險法第90條定有明文 。而依系爭責任保險契約第2條第1項規定：「被保險人因其 受僱人在保險期間內發生意外事故，依『意外事故補償規則 』（如本保險單附件）應負補償責任，而受補償請求時，本 公司依本保險契約之規定負補償之責。」，則該意外事故補 償規則即為系爭責任保險契約之一部。本件原告主張已於97 年3月10日向系爭責任保險契約之被保險人南天宮管理委員 會提出意外事故補償請求，經被告富邦產險公司以97年6 月 10日以97年6月10日函（本院卷第178頁）覆南天宮管理委員 會以本案非承保範圍內之事故，而拒絕給付，此亦為被告富 邦產險公司所不爭執，自應認被保險人已受補償之請求。而 查該意外事故補償規則第5條規定：「補償金（撫卹金）受 領權人：一、死亡補償金：依民法及勞基法之規定有權請求 損害賠償及職災補償之權利人全體共同領取或由權利人全體 出具委託書授權特定人代為受領補償金。」，本件原告已出 具繼承系統表、其他權利人之授權書，即應認符合本條款之 規定，係為補償金（撫卹金）之受領權人，而本件已認定陳 正明確為因意外事故而死亡，已如前述，則原告起訴主張被 告富邦產險公司應依系爭責任保險契約給付保險金100萬元 ，為有理由，應予准許。被告富邦產險公司以上開保險法之 規定抗辯原告對其無直接請求權，尚難認為有理由。五、綜上所述，原告起訴請求被告國泰人壽公司給付200萬元及 被告富邦產險公司給付100萬元，均有理由，應予准許。又



本件原告並未聲請以供擔保為條件宣告假執行，則被告國泰 人壽公司聲明如受不利判決願供擔保宣告免為假執行，核無 必要，爰不另為論駁，合予敘明。
六、本件事證已臻明確，兩造所為其餘攻擊防禦方法及舉證， 經審酌後認均與結論不生影響，爰不一一論列，附此敘明。七、訴訟費用負擔裁判之依據：民事訴訟法第78條。中 華 民 國 98 年 5 月 12 日
台灣宜蘭地方法院民事庭
法 官 張軒豪
正本與原本無異。
如不服本判決應於判決送達後20日內提出上訴狀（須附繕本）。中 華 民 國 98 年 5 月 13 日
書記官 謝佩欣