臺北高等行政法院判決
97年度訴字第3240號
原 告 甲○○
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
訴訟代理人 歐陽志宏律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華
民國97年10月31日衛署訴字第0971600449號訴願決定，提起行政
訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣原告係天龍堂中醫診所負責醫師，於承辦全民健康保險期 間，經被告於民國（下同）95年8 月17日至同年月22日派員 訪查該診所及葉姓等多位保險對象，發現有未經醫師診斷逕 行提供醫療服務、多刷健保IC卡虛報醫療費用等違規情事， 被告曾以95年10月25日健保醫字第0950060308號函及95年11 月9 日健保高字第0950063818號函處該診所扣減10倍醫療費 用及停止特約2 個月處分，並函送臺灣高雄地方法院檢察署 （下稱高雄地檢署）偵辦，另依行政罰法第26條第1 項規定 ，暫未處予虛報醫療費用2 倍罰鍰。嗣高雄地檢署就原告因 詐欺等案偵查終結，為不起訴處分，被告乃依全民健康保險 法（下稱健保法）第72條及行政罰法第26條第2 項規定，以 96年12月3 日健保高字第0960016165號罰鍰處分書，處原告 虛報醫療費用2 倍罰鍰計新台幣（下同）246,980 元。原告 不服，向全民健康保險爭議審議委員會（以下稱爭審會）申 請爭議審議，經被告重新審核，以97年5 月22日健保高字第 0970048472號函更正2 倍罰鍰金額為237,260 元，並副知爭 審會，案經爭審會審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向 本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書 狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
請予撤銷2倍罰鍰之處分。
二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
被告訪查人員以先入為主及誘導式問話之訪談筆錄，與事實 不符，由受訪者事後所寫之聲明稿，地檢署之調查結果及不 起訴處分書可證。多數醫療院所礙於被告為其主管機關，大 多敢怒不敢言。原告起初基於花錢消災心態，對於扣減10倍 醫療費用（約36萬元）及停止特約2 個月之處分已默然接受 ，故不再進行申訴。豈知被告又以偽造文書及詐欺等罪名， 將原告移送司法機關偵辦，經過調查局及檢察官審理，證明 並無訪談記錄中之情事，而為不起訴處分。為何事後又多出 2 倍罰鍰（近36萬元）之處分。被告只憑與事實不符之訪談 紀錄，而處予將近80萬元之罰鍰，若行政機關的裁量權可不 問證據，也不受司法機關的制衡，則人民冤屆如何申張。二、被告主張之理由：
(一)原告係天龍堂中醫診所負責醫師，經被告於95年8 月17日至 同年月22日派員訪查，發現有多刷葉姓保對象等人健保IC卡 ，並向被告虛報醫療費用123,490 元（嗣後更正為118,630 元，依合約規定，得自天龍堂中醫診所所應領之醫療費用扣 除，若無款可扣者，將另行依法請求返還），而屬行為時健 保法第72條所列違規情事，按其領取之保險給付或醫療費用 處以2 倍罰鍰。原告稱對於扣減10倍醫療費用（約36萬元） 及停止特約2 個月等處分已默然承受，顯有誤認。蓋原告受 到上開扣減10倍醫療費用（約36萬元）及停止特約2 個月等 處分，肇因於被告95年8 月17日至同年月22日派員實地訪問 保險對象，發現有陳姓及黃郭姓保險對象有他人代為領藥， 未經醫師診斷逕行提供醫療服務，卻申報醫療費用之違規情 事，此有被告95年10月25日健保醫字第0950060308號、95年 11月9 日健保高字第0950063818號等函可明，二者處分之基 礎事實不同。
(二)按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處 以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事 服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除 。」健保法第72條定有明文。次按「一行為同時觸犯刑事法 律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之．．．」 「前項行為如經不起訴處分．．．確定者，得依違反行政法 上義務規定裁處之。」行政罰法第26條第1 項及第2 項分別 定有明文。被告為行政領域之裁決不受司法機關之限制或拘 束，即司法程序與行政程序互為獨立，原告若符合健保相關 法規之違規要件及違約規定，即不得免其行政上之違規責任 。刑罰乃所有法律規範手段中，最具嚴厲性與強制性之法律
制裁，於犯罪構成要件之認定，自然至為嚴謹，如因欠缺犯 意或罪證不足，即有不構成犯罪之可能，此較諸行政法規之 處罰，不僅規範目的不同，要件認定上亦有所異。故行政領 域之裁決不受司法機關見解之限制，已為學界及實務界所通 認，司法院釋字第368 號解釋可參。
(三)原告於95年8 月17日至同年月22日期間，經被告派員訪查發 現有多刷葉姓保對象等人健保IC卡，並向被告虛報醫療費用 123,490 元，與健保法第72條之違規要件及合約所定之違約 情事相符，即不得免其行政違規責任及契約違約責任，被告 採證及適用法規並無錯誤。原告經97年8 月25日移送行政執 行後，亦同意分期，每期清償15,000元，截至目前已繳納4 期共計6 萬元，有被告所屬高屏分局98年1 月22日函可證， 原告對罰鍰處分並無爭執，否則何以願意分期繳納。 理 由
甲、程序方面：
本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場， 查無行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款 情事，爰依行政訴訟法第218 條準用民事訴訟法第385 條第 1 項前段之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出保險對象門診就醫紀錄 明細表、被告95年10月25日健保醫字第0950060308號函、95 年11月9 日健保高字第0950063818號函、高雄地檢署不起訴 處分，被告96年12月3 日健保高字第0960016165號罰鍰處分 書、97年5 月22日健保高字第0970048472號函（更正2 倍罰 鍰金額為237,260 元）為証，為兩造所不爭執，堪信為真， 兩造爭點厥為：
（一）原告是否有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷健保IC 卡虛報醫療費用等違規情事？
（二）原處分除扣減10倍醫療費用及停止特約2 個月外，復科罰 2 倍罰鍰（金額為237,260 元），有無違誤？貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）健保法第72條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明 、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領 取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰，其涉及刑責者， 移送司法機關辦理。．．．。」
（二）行政罰法第26條規定：「( 第1 項) 一行為同時觸犯刑事 法律及違反行政法上義務規定者，依刑事法律處罰之。．
．．」「( 第2 項) 前項行為如經不起訴處分．．．確定 者，得依違反行政法上義務規定裁處之。」
二、原告確有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、多刷健保IC 卡 虛報醫療費用等違規情事：
（一）本件經被告於事實欄所揭期間派員訪查原告及葉姓等多位 保險對象，發現原告有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、 多刷渠等保險對象健保IC卡，虛報醫療費用等違規情事， 經被告以95年10月25日健保醫字第0950060308號函及95年 11月9 日健保高字第0950063818號函處天龍堂中醫診所扣 減10倍（未經醫師診斷逕行提供醫療服務）之醫療費用及 停止特約2 個月處分，經原告申請複核，未獲變更，原告 未於法定救濟期間內向爭審會申請審議，為原告所不爭執 ，可知該處分已告確定，原告今復爭執「並無未經醫師診 斷逕行提供醫療服務、多刷渠等保險對象健保IC卡，虛報 醫療費用」等違規情事，已有未洽。
（二）原告雖主張被告訪查人員以先入為主及誘導式問話之訪談 筆錄，與事實不符，並舉受訪者事後所寫之聲明稿，及高 雄地檢署不起訴處分書為証。惟查：
１、按「行政罰與刑罰之構成要件雖有不同，而刑事判決與 行政處分，亦原可各自認定事實，惟認定事實須憑證據 ，倘無證據足資認定有堪以構成行政罰或刑罰要件之事 實存在，即不得僅以推測之詞予人處罰，則為二者所應 一致。」，最高行政法院75年判字第309 號判例著有明 例，蓋以行政罰與刑事罰相比較，刑事罰關乎人身自由 ，認定犯罪之証據「証明力」，通說認為必須「超越合 理之可疑」而達「嚴格之証明」，而行政罰對人民權益 之侵害，遠低於刑事罰，其認定違規之証據証明力，應 準用「民事訴訟法」之規定，以「優勢証據」為已足， 且行為人不能舉證證明其無過失時，即應受行政處罰， 故若有相當之証據可証明行為人已達行政罰之標準時， 縱未達刑事罰嚴格証明之標準，於行政罰上，並非不能 反於刑事案件結果而為認定。
２、本件高雄地檢署96年度偵字第11144 號不起訴處分書雖 採用陳美秀等人於偵查中之証詞，認定「原告係為便利 無法親自看診之病患，同意由他人持病患之健保卡代為 領藥，雖未妥當，但尚符常情，難認此便民之舉，其主 觀有何詐欺與偽造文書之犯意」，因認甲○○未構成詐 欺及偽造文書犯行，惟於行政罰上，並非不能反於刑事 案件結果而為認定。又「．．．上開訪查報告，訪視紀 錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，
依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規 定推定為真正。」「．．．此項紀錄係由公務員依法製 作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行 政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項第1款 規定推定為真正。」，行政法院87年度判字第1379 號 、第2778號判決亦著有案例，被告之訪談紀錄因無錄音 、錄影，縱不符合刑事訴訟嚴格証明之標準，但仍得作 為「行政罰」之裁罰基礎，合先敘明。
３、本件事實欄所揭期間，被告曾派員訪查多位保險對象， Ⅰ、葉青松表示：「在這家中醫診所看病拿藥，均純粹 換取養生茶及消脂茶。」、「當我父親、母親及蔡佩芬 有需要用藥或是潤喉養生茶、消脂茶喝完時，就會把他 們的健保卡交給我，由我收集後再連同我的健保卡一起 交給黃鈺婷，請她在該診所幫忙領取上述的養生茶或消 脂茶。‧‧」，Ⅱ、陳聰明表示：我與我太太到該診所 看病時，就會拿陳俊良的健保卡到診所刷卡，幫他領六 日份的藥，‧‧同樣的我也是和我太太一起到診所看病 時，順便幫我兒子、女兒、女婿拿藥或是酸痛的貼布， 因此才會有同一日都在該診所同時看病的紀錄。‧‧」 ，Ⅲ、陳美秀陳稱：「我只有曾經一次，用我的健保卡 還有我先生呂自宏的健保卡交給診所刷卡一次後，然後 可以領取一大包的消脂茶，‧‧我到這家診所看病時， 會另外用我先生的健保卡幫我先生拿酸痛用的藥布或貼 布。」「我在這家中醫診所看病，看的都是內科、婦科 的疾病，並沒有再做傷科方面的治療或是推拿及針灸‧ ‧」，Ⅳ、楊榮章表示：「我並沒有因為任何的疾病而 在這家中醫診所就醫‧‧會有我和我太太同一天在該診 所就醫的情形，其實都是為了幫我兒子楊馥珉拿治療青 春痘的用藥」、「由我或是我太太每次拿我們兩個人的 健保卡到這家中醫診所各刷卡一次，這樣就可以領取二 個星期的藥，再寄給我兒子。」。Ⅴ、黃惠民陳稱：「 我在該所並非做推拿或針灸，因為痛風並不是外傷引起 的痛，推拿並沒意義，所以我都是用敷中藥膏再包紮紗 布包起來，並不用推拿或針灸‧‧這種情形下我每次療 程根本沒做完6 次，頂多4 次就算很多了。」Ⅵ、余德 強証稱：「每次治療是用膏狀的中藥膏敷在胸部再外面 用貼布貼起來，沒有推拿動作，持續做了6 至7 次的治 療。」。Ⅵ、李麗美証稱：「幫我在受傷的地方熱敷後 ，再貼上藥布治療，並且開一個星期的內服藥給我服用 ，‧‧接下來的後續治療，則就沒有再開任何的內服藥
，僅是再看診後，持續做後面的6 次療程（內容有熱敷 、推拿、貼藥布），所以除了一開始受傷時的4 、5 次 療程沒有做推拿的治療外‧‧」。Ⅶ、董薛麗玲陳稱： 「首次都會用一次的內服藥3 日份，內含9 小包藥包分 3 餐服用‧‧我最多也只領得3 日份的藥量，並沒有超 過這樣的份量過‧‧」，Ⅷ、黃鉦婷表示：「我母親在 天龍堂中醫診所看病的情形，都是因為我在該診所服務 時幫她拿停經後婦科方面的用藥，我是一般咳嗽的藥品 而已‧‧」，此有經各該保險對象簽章確認之被告業務 訪查訪問紀錄、病歷表及被告電腦列印之該診所醫療費 用申報明細等相關資料影本附卷可稽，該訪查紀錄，係 保險對象之首次供詞，十分具體、詳細，且在無其他顧 慮下所為之陳述，較可採信，自可作為行政裁罰之基礎 。參諸被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告 虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誘導保險對象作不利 於原告之必要。而且依照台灣社會之醫病關係，醫生不 難要求病患於偵查中做有利醫生之陳述及提出與事實不 符之陳述書，各該保險對象事後所製作之陳述書易流於 事後迴護，尚不足採，可知原告確有「未經醫師診斷逕 行提供醫療服務、多刷健保IC卡虛報醫療費用」等違規 情事。
三、原處分除扣減10倍醫療費用及停止特約2 個月外，復科罰2 倍罰鍰（金額為237,260 元），並無違誤： 按保險醫事服務機構若違反健保法第72條，依該條文及原核 定作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條 第1 項第9 款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為 或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種 類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩 者處罰之種類不同，自得併合予以處罰。原告負責之診所既 有未經醫師診斷逕行提供醫療服務、虛報醫療費用等違規行 為，被告依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、健 保法相關規定，已分別核處扣減10倍醫療費用、停止特約2 個月，嗣因高雄地檢署就原告予以不起訴處分，被告乃依行 政罰法第26條第2 項規定，再就該診所所涉之虛報醫療費用 118,630 元，予以裁處2 倍罰鍰計237,260 元，尚無違誤。四、從而，原處分並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦 稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第
98條第1 項前段，民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 5 月 14 日 臺北高等行政法院第三庭
審判長法 官 楊莉莉
法 官 林惠瑜
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。中 華 民 國 98 年 5 月 14 日 書記官 簡信滇