臺灣高等法院民事判決 98年度醫上字第3號
上 訴 人 戊○○
乙○○
丙○○
丁○○
共 同
訴訟代理人 呂清雄律師
被上訴人 財團法人中心診所醫院
法定代理人 己○○
被上訴人 甲○
共 同
訴訟代理人 洪嘉呈律師
上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國97年11月21日
臺灣臺北地方法院95年度醫字第11號第一審判決提起上訴，本院
於98年5月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：
㈠訴外人張美芝係上訴人戊○○之妻，上訴人乙○○、上訴 人丙○○、丁○○之母，其於民國93年6月28日下午5時許 因左半邊臉頰下垂、嘔吐及面色發白等症狀至被上訴人財 團法人中心診所醫院（下稱中心診所）急診室求診，經急 診室值班醫師診察後，初步診斷為暫時性腦部缺血發作， 要求張美芝入院觀察，惟當時未立即安排電腦斷層檢查， 且張美芝入院後，其主治醫師中心診所腦神經科醫師即被 上訴人甲○均未出面診治，延至翌日即93年6月29日上午 11時12分始安排進行腦部電腦斷層檢查，依CT檢查報告中 載明張美芝為右橋腦腔隙性梗塞，即俗稱（梗塞性）腦中 風，屬有致命危險之重症，然被上訴人甲○及該院住院醫 師黃嵩豪（已撤回上訴-見本院卷第11頁之上訴狀、第116 頁之筆錄）仍將其留置普通病房，未用任何儀器監控病情 。嗣張美芝於93年6月29日血糖值高達297mg/dl，且有低 血鈉、鉀現象，惟黃嵩豪仍對張美芝輸入含葡萄糖之輸液 ，其顯有未控制血糖及錯誤施予葡萄糖輸液治療之疏失。 又張美芝於93年6月29日下午出現無法自咳、吞嚥困難、 抽出黃稠痰多量等症狀，同時體溫明顯升高，已有肺炎跡 象，翌日即93年6月30日清晨3時病情急速惡化，昏迷指數 已由入院時總分15分降低為9分、氧分壓降為62.8mmHg，
但被上訴人甲○及黃嵩豪僅給予氧氣罩，未為插管或送加 護病房、轉院等較積極處置，其等顯有遲延進行電腦斷層 掃描，未進行凝血酵素原時間PT及活化凝血活酵素時間 APTT之檢查，未於黃金時間施以肝素heparin藥物或給予 血栓溶解劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA），未控制腦壓、未施行插管、未進行 感染控制等多項醫療疏失，被上訴人甲○犯有「到院時應 考慮使用血栓溶解劑，卻疏未評估及使用」之疏失。且對 於張美芝之神經學表徵惡化，未及時診察出發生「基底動 脈阻塞」，也未施用血栓溶解劑以降低其死亡機會。 ㈡迄至93年6月30日下午1時許，伊等見被上訴人甲○及黃嵩 豪對張美芝病情持續惡化而未為處置，主動詢問可否轉院 ，被上訴人甲○竟於診斷證明書將病名僅記載失智症。張 美芝於96年6月30日下午2時30分許轉送國防大學國防醫學 院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）急診室，雖經三軍總醫 院立即進行氣管插管，轉入加護病房，控制血糖及感染， 惟因錯失治療黃金時機，終因腦中風併發急性心肌梗塞於 同年8月17日死亡，被上訴人甲○多項醫療疏失，與被害 人張美芝死亡結果之間，顯有相當因果關係。
㈢上訴人乙○○自張美芝於93年6月28日住院至死亡，於中 心診所及三軍總醫院支出醫療費用為新臺幣（下同）57萬 3,634元；又於三軍總醫院購買醫療器材為7,254元，以上 醫療費共計58萬0,888元；另受有殯葬費支出23萬9,250元 之損害，因張美芝病危及死亡，上訴人丁○○先後自美返 國二次，所支出機票費用8萬5,312元為增加生活上需要之 費用，上訴人戊○○則為增加支出機票費用5萬2,738元， 因被上訴人甲○及黃嵩豪之醫療疏失，伊等分別喪失妻子 及母親，所受之心理創傷可謂極為巨大，上訴人乙○○因 此罹患憂鬱症，故上訴人乙○○自得向被上訴人請求精神 慰撫金200萬元，其餘上訴人戊○○、丙○○、丁○○分 別向被上訴人請求精神慰撫金100萬元等情，爰依民法第 184條第1項前段、第185條、第188條、第192條第1項、第 195條第1項及第224條、第227條、第227條之規定，求為 命被上訴人中心診所、甲○及黃嵩豪連帶給付上訴人戊○ ○105萬2,738元（計算式為：5萬2,738元＋100萬元＝105 萬2,738元）、上訴人乙○○282萬0,138元（計算式為： 57萬3,634元＋7,254元＋23萬9,250元＋200萬元＝282萬 0,138元）、上訴人丙○○100萬元、上訴人丁○○108萬 5,312元（計算式為：8萬5,312元＋100萬元＝108萬5,312 元），及均自起訴狀繕本送達之翌日即95年4月18日起至
清償日止，按年息百分之5計算利息之判決（原審判命被 上訴人中心診所、甲○應連帶給付上訴人各10萬元本息之 判決，而駁回上訴人其餘之請求，上訴人就關於中心診所 及被上訴人甲○敗訴部分，聲明不服提起上訴；就黃嵩豪 部分則撤回上訴，則黃嵩豪部分業已確定；被上訴人就其 敗訴部分，未聲明不服，則此部分亦告確定）。並上訴聲 明：㈠原判決關於駁回下開第二項之訴部分及該假執行之 聲請均廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人中心診所、甲○ 應再連帶給付上訴人戊○○95萬2,738元、上訴人乙○○ 272萬0,138元、上訴人丙○○90萬元、上訴人丁○○98萬 5,312元，及均自起訴狀繕本送達之翌日即95年4月18日起 ，至清償日止，按年息百分之5計算之利息㈢願供擔保， 請准宣告假執行（見本院卷第26頁之書狀、第116頁之筆 錄）。
二、被上訴人則以：
㈠張美芝於93年6月28日前來中心診所就診前，曾於同年4 月在臺北市立療養院以核磁共振（MRI）檢查出有多發性 腦梗塞之病狀；又93年6月28日當時急診室醫師依神經理 學檢查評估後，發現有左臉頰下垂與短暫可回復性左側肢 體無力，意識清楚，昏迷指數15分，同時無大範圍腦中風 之症狀，經知會主治醫師即被上訴人甲○後，將張美芝收 住院觀察治療，後續由被上訴人甲○診治，因初步診斷為 暫時性腦部缺血發作（TIA），無緊急接受電腦斷層之必 要，且縱使張美芝有血管阻塞情況，也會因腦屏障與電腦 斷層攝影之侷限，而無法顯示出極早期缺血性變化，故93 年6月28日住院時實無進行電腦斷層攝影之必要，被上訴 人甲○並無遲延進行電腦斷層攝影之情。
㈡上訴人所指葡萄糖輸液治療，並非黃嵩豪所為，係被上訴 人甲○之醫療處置，因張美芝住院食慾不佳，為避免血糖 過低及缺水導致低血糖性昏迷及腦部灌流不足，故給予含 葡萄糖之生理食鹽水輸液治療，而被上訴人甲○所給予輸 液是等張溶液，並非上訴人所指葡萄糖水（5% dextrose in water），係因考慮低張性溶液會加重腦水腫，況低血 糖性昏迷所導致之缺氧性腦病變是會使病患成為植物人甚 至死亡，只要適度監測血糖及控制血糖，含葡萄糖之等張 性液體並非腦中風之絕對禁忌症。
㈢張美芝於中心診所住院期間，雖血糖數據短暫增高，但於 93年6月29日電腦斷層攝影檢查結果，並無出血性腦梗塞 ，又無低血鈉（生化檢驗單Na134.1mmol/L），血鉀濃度 雖略低於標準（生化檢驗單K3.20 mmol/L），僅為輕度低
血鉀，只需適度補充即可昇高鉀離子之濃度，並非有電解 質不平衡情形，且最重要者係維持張美芝腦血液循環，被 上訴人甲○為此再增加合併使用Seronin及Trantal兩項促 進腦血液循環藥物，並非未慮及血糖數據，實與血糖數據 之高低無關；況血糖數據係於93年6月30日始得出檢驗結 果，當時上訴人已提出轉院要求，故血糖是否會持續增高 ，應由三軍總醫院持續追蹤，再決定是否給予胰島素治療 。
㈣依上訴人於前來中心診所時所告知，張美芝曾經臺北市立 療養院診斷患有阿茲海默症，即失智症，一般稱為老年痴 呆；另三軍總醫院亦診斷患有老年痴呆，故被上訴人甲○ 於診斷證明書記載病名「失智症」並無錯誤，至於診斷證 明書未詳盡記載其他腦梗塞等疾病，係因上訴人於住院第 三日突然要求轉院，而當時被上訴人甲○有門診，匆忙間 僅依入院時之「失智症」而開立，雖未盡完整，惟對於張 美芝轉診至三軍總醫院之後續醫療並無影響，也不能就此 代表被上訴人甲○未掌握病情。
㈤依中心診所病歷紀錄，被上訴人甲○已建議張美芝插鼻胃 管灌食以避免吸入性肺炎，並要保持呼吸道暢通，必要時 予以抽痰，同時護理病歷亦有抽痰之記錄，足證已盡力預 防吸入性肺炎之發生，張美芝住院期間，並無發燒或白血 球上昇之情形，足見並無吸入性肺炎或呼吸衰竭之情形， 且昏迷指數尚有9分，非屬重度昏迷，自無氣管插管之必 要，張美芝於轉診至三軍總醫院前亦經游富鈞醫師確認其 狀態，當時生命徵象為體溫36.3度，心跳每分鐘64下，呼 吸每分鐘18下，動脈血氧濃度為62.8mmHg，而動脈二氧化 碳濃度為28.5mmHg，實未達動脈血氧濃度小於60mmHg、動 脈二氧化碳濃度大於50mmHg之使用呼吸器插管要件，被上 訴人甲○未進行氣管插管，並無過失。
㈥又依台灣腦中風學會之文獻，血栓溶解劑並不會使缺血性 腦中風病患死亡率降低。又使用血栓溶解劑有增加出血之 高危險性，故血栓溶解劑（rt-PA）的使用有其禁忌症， 因張美芝家屬向中心診所醫師黃嵩豪及向三軍總醫院醫師 均陳稱「今年（按：即93年）４月病患有慢性腦中風的病 史。腦部磁共振成像顯示在兩側大腦前葉有急性微小梗塞 ；腦部磁共振血管造影也發現後方血液循環較差並有多處 狹窄現象」，故張美芝既有腦中風病史，為避免發生腦出 血之情況而無可挽救，絕對不可使用血栓溶解劑。縱使張 美芝沒有慢性腦中風的病史，或假設確實應該使用血栓溶 解劑，也因為其家屬之錯誤陳述而誤導醫師，致超過使用
血栓溶解劑三小時的黃金時間，此實不可歸責於被上訴人 甲○。
㈦另張美芝於三軍總醫院住院40餘日後，係因急性心肌梗塞 合併心臟性休克、腦幹中心部梗塞及延腦梗塞、菌血症而 死亡，目前醫學對於廣泛性腦幹梗塞仍無有效治療方式， 且張美芝原本有後腦循環不良合併有多處狹窄，在這種情 形下，屬於腦幹梗塞的高危險群，亦屬於預後較不佳者， 故張美芝因進行性腦幹梗塞而昏迷，乃是疾病之自然進程 ，非人力所可回天，被上訴人甲○已盡全心，並符合臺灣 腦中風醫學會建議之原則照護，而急性心肌梗塞、延腦梗 塞或菌血症均非張美芝於中心診所住院期間疾病，故張美 芝死因應與被上訴人無關等語，資為抗辯。並答辯聲明： ㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為 假執行。
三、兩造不爭執事項：
㈠張美芝於93年6月28日17時10分至中心診所急診處就診， 主訴於到院前40分鐘有左側肢體無力，另合併有右側臉部 無力及說話困難等情形，但檢視其生命徵象穩定，血壓 173/75mmHg，心跳每分鐘52跳、呼吸速率每分鐘19次，神 經學檢查正常（昏迷指數總分15），遂將張美芝留院觀察 治療，主治醫師即被上訴人甲○在當日均未出面診察。 ㈡被上訴人甲○於93年6月29日11時12分許為張美芝進行腦 部電腦斷層檢查，依檢查結果為：腦部萎縮及小血管缺血 ，右橋腦腔隙性梗塞（Lacunar infraction over right side of pons）。
㈢張美芝於93年6月30日凌晨3時許，昏迷指數降為9分，氧 分壓降為62.8mmHg，且於29日抽血檢測飯前血糖檢查報告 為297mg/dl。
㈣張美芝於93年6月30日14時30分許轉送三軍總醫院救治， 仍因病發急性心肌梗塞、腦橋與延腦之腦幹梗塞及敗血證 合併瀰漫性血管內凝血病變等，於同年8月17日死亡，其 主要死因為「進行性基底動脈栓塞」。
㈤本件醫事糾紛經上訴人對被上訴人甲○提出業務過失致死 之告訴，由臺灣臺北地方法院檢察署（下稱台北地檢署） 二度送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，有95年11月9 日編號0000000號及97年3月27日編號第0000000號鑑定書 等事實，為兩造所不爭執（見本院卷第175、176頁之筆錄 、第145-2頁、第153頁之書狀），並有張美芝醫療處置經 過報告、中心診所放射科CT報告、中心診所護理記錄、中 心診所生化檢驗單、三軍總醫院死亡摘要、行政院衛生署
醫事審議委員會95年11月9日編號0000000號鑑定書、行政 院衛生署醫事審議委員會97年3月27日編號第0000000號鑑 定書、台北地檢署96年度偵字第2119號不起訴處分書、台 北地檢署97年度偵續字第530號不起訴處分書可證（見原 審北調字卷第11頁至第13頁之報告、第16頁之CT報告、第 17頁之護理記錄、第18頁及本院卷第224頁之檢驗單、原 審北調字卷第22頁及本院卷第98頁之死亡紀錄、原審醫字 卷第318頁至第323頁、第324頁至第332頁之鑑定報告、本 院卷第63頁至第68頁及第69頁至第77頁之鑑定報告、本院 卷第78頁至第86頁、第87頁至第97頁之不起訴處分書）， 固堪信為真實。
四、本件經依民事訴訟法第463條準用同法第270條之1第1項第3 款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意就本院98年4月 13日準備程序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（見本院 卷第176頁之筆錄）。茲就兩造之爭執點及本院判斷，分述 如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任 。民事訴訟法第277條前段定有明文。所謂舉證係指就爭 訟事實提出足供法院對其所主張者為有利認定之證據而言 ，若所舉證據，不能對其爭訟事實為相當之證明，自無從 認定其主張為真正。次按因故意或過失，不法侵害他人之 權利者，負損害賠償責任，為民法第184條第1項前段所明 定，是一般侵權行為損害賠償之債，須以行為人有故意過 失為不法行為，以及損害之發生為要件，且二者間有相當 因果關係為成立要件，若不合於上開成立要件，自難謂有 損害賠償之請求權存在（最高法院著有48年台上字第481 號判例參照）。至於同條文後段規定：「但法律別有規定 ，或依其情形顯失公平者，不在此限。」何謂顯失公平， 則應視兩造舉證之可能性、與證據之距離等情狀考量課予 當事人舉證責任是否違反公平原則。蓋隨著當今科技知識 之進步、社會環境之變遷，若僅為維護侵權行為法之過失 責任主義而一再堅持此項舉證責任，對於負舉證責任之上 訴人，自有相當之不利，尤其於商品瑕疵損害、醫療事故 或公害糾紛等現代社會侵權行為之類型，基於公平原則， 自應於訴訟法上緩和侵權行為之舉證責任原則，在訴訟上 因舉證不足而遭受敗訴判決之危險，亦不應完全歸由上訴 人承擔。
㈡關於被上訴人甲○對張美芝施行之醫療行為，有無違反醫 療常規，而有疏忽之處？經查：
⒈上訴人主張張美芝於93年6月28日下午5時10分許即到中
心診所急診室求診，被上訴人甲○既為主治醫師，應儘 速為張美芝進行腦部電腦斷層掃瞄，以做為鑑別診斷及 評估可否施打血栓溶解劑，然被上訴人甲○卻遲延至到 院18小時即93年6月29日11時12分許，始安排對張美芝 進行電腦斷層掃瞄，顯有未掌握時效對張美芝做腦部電 腦斷層攝影，而延誤醫療等語。經查：
①參酌東臺灣急性腦中風病患就醫時效分析（佛教大林 慈濟綜合醫院神經部，傅進華、曹汶龍著作）之記載 ：「…目的：急性腦中風需當機確認症狀、正確診斷 並即時治療。如果這些病患能夠在病發後二小時內抵 達急診室，我們在黃金三小時內完成詳細評估，我們 能在黃金三小時內完成詳細評估，並做好施打血栓溶 劑的準備。…前言：急性腦中風（acute stroke）包 括有梗塞性（infarction）及出血性（hemorrhage） 兩種，…已有文獻證實在急性梗塞發生後3小時內於 靜脈中注射組織胞漿素原活化劑（tissue plasminogen ativator-tPA）這類血栓溶解劑【2】 或是於症狀產生後6小時內施行動脈內血栓溶解術（ intraarterial thrombolysis）【3】，可以治療腦 梗塞及減低其後遺症，因此急性腦梗塞不再是無藥可 治，如同心臟病發（heart attack）一樣都需要緊急 醫療。過去，腦中風患者送醫時都耽誤了最好的黃金 時間（golden time）…因此，像急性心肌梗塞需要 緊急醫療救護，急性腦梗塞病患亦需要當機確認臨床 症狀、緊急送醫、完成正確的診斷並及時的治療，希 望在黃金時間內，讓腦梗塞患者獲得最大改善，防止 防止嚴重後遺症並降低死亡率…」等情（見原審北調 字卷第23、24頁之資料），足見關於急性腦梗塞於發 生後3小時內於靜脈中注射組織胞漿素原活化劑此類 血栓溶解劑，或是於其症狀產生後6小時內施行動脈 內血栓溶解術，均可降治療腦梗塞及減低其後遺症， 故當急性腦梗塞病患送醫時，倘能在黃金3小時內完 成詳細評估，自有助於治療腦梗塞及減低其後遺症。 ②承前所述，張美芝係於93年6月28日17時10分至中心 診所急診處就診，而主治醫師即被上訴人甲○於93年 6月29日11時12分許始為張美芝進行腦部電腦斷層檢 查，依其檢查結果為：腦部萎縮及小血管缺血，右橋 腦腔隙性梗塞（Lacunar infraction over right side of pons），此為兩造所不爭執，並有中心診所 醫院放射科CT報告影本可考（見原審北調字卷第16頁
）。再參酌張美芝於中心診所93年6月28日之病歷記 錄，既已懷疑張美芝係「R/O Cerebral infarct ,right 」即右側大腦缺血性中風，且亦表示Brain CT if indicated亦即如有需要作腦部斷層攝影（見 原審醫字卷第136頁之病歷紀錄），卻未即時於黃金 時間為張美芝作腦部電腦斷層攝影，以判斷張美芝是 否確為右側大腦缺血性中風，則依前揭說明，急性腦 梗塞病患送醫時，倘能在黃金3小時內完成詳細評估 ，自有助於治療腦梗塞及減低其後遺症，故被上訴人 甲○於93年6月28日張美芝就醫時，既已懷疑張美芝 係右側大腦缺血性中風，應有即時為張美芝作腦部電 腦斷層攝影之必要，惟中心診所未即時為張美芝作腦 部電腦斷層攝影，實有可議之處。
③再參酌行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號 鑑定書就本件醫療糾紛之鑑定結果為：「…十、…鑑 定意見㈠⑴病人施行腦部電腦斷層檢查約在住院後17 小時，檢查決定是病人住院後第二天主治醫師診療後 安排。此外，病人於6月28日住院當日就懷疑是右側 大腦缺血性中風，當時住院醫師在入院病歷記錄記載 如下：“Brain CT if indicated”（亦即如有需要 作腦部斷層攝影）。就急性腦中風之一般處理原則… 懷疑是急性腦中風後，儘快讓病人接受無顯影劑注射 的頭部電腦斷層攝影檢查。該項檢查雖為特殊檢查， 需要多方人員配合，實際執行視每間醫院流程而異。 但一醫療常規其作電腦斷層檢查，似有過遲之嫌。… 」等情（見原審醫字卷第320頁、本院卷第65頁之鑑 定報告），故急性腦中風之一般處理原則既係應儘快 讓病人接受頭部電腦斷層攝影檢查，張美芝遲至就醫 17小時後，被上訴人甲○始為其做頭部電腦斷層攝影 檢查，依上開鑑定結果亦認中心診所就此部分，已違 反醫療常規。是上訴人主張被上訴人甲○遲延至到院 17小時即93年6月29日11時12分許，始安排對張美芝 進行，電腦斷層掃瞄，而有疏忽之處，自屬可採。 ⒉又上訴人主張被上訴人甲○對於張美芝血糖偏高，應施 予控制血糖藥物治療，卻未為該藥物施予之治療，故甲 ○確有醫療之疏失等語。經查，參酌行政院衛生署醫事 審議委員會編號0000000號鑑定書就本件醫療糾紛之鑑 定結果為：「…十、…鑑定意見：…㈡…⑶相關合併症 照護，如鼻胃管放置及氧氣使用…等，雖合乎一般腦中 風處理原則。但對血糖偏高部分，並未給予積極施藥治
療。…㈥病人在中心診所祇有6月29日血糖記錄為297mg /dl屬偏高，住院期間並未有控制血糖的醫囑記錄，… 」等情（見原審醫字卷第321、322頁、本院卷第66、67 頁之鑑定報告），故被上訴人甲○就張美芝之相關合併 症照護，應就血糖偏高部分，給予積極施藥治療，而張 美芝於中心診所93年6月29日之病歷紀錄，既有血糖為 297mg/dl之記錄（見原審醫字卷第138頁之病歷記錄） ，然卻未有控制血糖之醫囑記錄，足見被上訴人甲○確 未就血糖偏高部分，給予積極施藥治療，應認此部分被 上訴人甲○確有違反醫療常規之情形。是上訴人主張被 上訴人甲○對於張美芝血糖偏高，未為該藥物施予之治 療，被上訴人甲○確有醫療之疏失等語，自屬可信。 ⒊再上訴人主張被上訴人甲○將腦中風病情錯誤診斷為失 智症等語。經查：
①觀之中心診所就張美芝93年6月30日之診斷證明書係 記載張美芝之病名係失智症（見原審醫字卷第32頁之 證明書）；再參酌行政院衛生署醫事審議委員會編號 0000000號鑑定書就本件醫療糾紛之鑑定結果為：「 …十、…鑑定意見：…㈣就病人在93年6月28日至30 日在中心診所的症狀是急性腦中風相關表徵，並非『 失智症』相關徵狀。該病人『失智症』之診斷，是病 人家屬在中心診所向醫師陳述台北市立療養院有此診 斷。」等情（見原審醫字卷第322頁、本院卷第67頁 之鑑定報告），足見張美芝於93年6月28日至93年6月 30日在中心診所之症狀既係急性腦中風相關表徵，而 非『失智症』相關徵狀，則被上訴人甲○所出具之診 斷證明書記載張美芝之病名為失智症，顯有錯誤。再 參以被上訴人亦自承：「…當時被上訴人甲○恰有門 診，匆忙間，僅依其入院時之『失智症』而開立…， 雖未盡完整…」等情（見原審醫字卷第96頁、本院卷 第159頁之書狀），故被上訴人既自認甲○所開立之 上開診斷證明書記載之病名確有未盡完整之情形，則 甲○就上開診斷證明書關於張美芝之病名確有記載未 盡詳實之情形。
②另觀之張美芝於中心診所93年6月29日放射科CT報告 ，其經腦部電腦斷層檢查之結果為：「Brain, atrophy and small vessel ischemic disease of brain.Lacunar infraction over right side of pons.（即腦部萎縮及小血管缺血，右橋腦腔隙性梗 塞）」（見原審北調字卷第16頁之報告），顯然被上
訴人甲○已知張美芝係梗塞性腦中風。再觀之中心診 所所出具予轉介醫院即三軍總醫院之病歷摘要之記載 ：「…張美芝…最後診斷/臆斷（Final Diagnosis） Right pons lacunar infraction（即橋腦右側的腔 隙性腦梗塞）…」等情（見原審醫字卷第28頁之病歷 摘要），故被上訴人甲○於病歷上就張美芝病情亦為 關於梗塞性腦中風之記載，並非診斷為失智症，足見 被上訴人甲○就張美芝病情並未有誤診之情形。是上 訴人主張由被上訴人甲○所開立之上開診斷證明書所 記載之病名為「失智症」，可見被上訴人甲○犯有將 腦中風誤診斷為失智症之疏失云云，殊不足採。 ⒋上訴人復主張被上訴人甲○於93年6月29日施予錯誤處 方每天500CC之葡萄糖水等語。經查：
①觀之張美芝於中心診所之醫囑單於93年6月29日係記 載：「5﹪G（即葡萄糖）/N（即生理食鹽水）500CC …」等情（見原審北調字卷第33頁之醫囑單），而 被上訴人亦不否認甲○係施予張美芝含葡萄糖之生 理食鹽水之輸液治療（見本院卷第160頁之書狀）； 又參酌行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書就本件醫療糾紛之鑑定結果為：「…十、 …鑑定意見：…㈤按病歷記載，主治醫師於6月29日 處方每天500CC5﹪葡萄糖水。按目前對急性缺血性 腦中風之一般處理原則，建議─急性期最好不用祇 含葡萄糖的溶液，不宜注射低張性5﹪葡萄糖水，摘 自台灣腦中風協會網站資料，以避免血糖增加及加 重腦水腫。此項治療方式，應屬有誤。」等情（見 原審醫字卷第322頁、本院卷第67頁之鑑定報告）； 另行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定 書之鑑定結果為：「…十、…鑑定意見：…㈡…（3 ）腦中風病人靜脈輸液，不宜注射低張性5﹪葡萄糖 水，以避免血糖增加及加重腦水腫（台灣腦中風協 會專家建議）。…」等情（見原審醫字卷第328頁、 本院卷第73頁之鑑定報告），故張美芝既係罹患急 性缺血性腦中風，實不宜注射低張性5﹪葡萄糖水， 以避免血糖增加及加重腦水腫，而被上訴人甲○於 93年6月29日卻為張美芝施予每天500CC葡萄糖水之 醫療，顯不符醫療常規而有過失。
②雖被上訴人辯稱甲○於93年6月29日施予張美芝每天 500CC葡萄糖水係為維持張美芝足夠腦部灌流及避免 其低血糖昏迷而為之醫療處置，且張美芝之血糖數
據於93年6月30日始得出檢驗結果，而斯時張美芝家 屬已提出轉院要求，被上訴人甲○已無法持續追蹤 云云。惟查，觀之張美芝於中心診所生化檢驗單雖 記載張美芝血糖為297mg/dl，檢驗報告日期為93年6 月30日（見原審北調字卷第18頁之生化檢驗單）， 然再觀之張美芝於中心診所93年6月29日之病歷紀錄 ，已有血糖為297mg/dl之記錄（見原審醫字卷第138 頁之病歷記錄），足見被上訴人甲○於93年6月29日 已知張美芝之血糖為297mg/dl，有偏高之情形，顯 然並非於93年6月30日始得知張美芝之血糖偏高，然 被上訴人甲○於93年6月29日仍施予張美芝500CC之 葡萄糖水，益證被上訴人甲○之上開醫療行為確有 過失，是被上訴人上開所辯，尚無足採。
⒌又上訴人主張被上訴人甲○對於張美芝之醫療應考慮 插管卻未給予插管等語。經查，參酌中心診所血液氣 體及酸鹼度檢查報告單之記載，張美芝在中心診所於 93年6月30日2時25分曾於未用氧取血作血液氣體分析 ，其分析之結果為血氧為62.8mmHg，血中二氧化碳為 28.5mmHg，氧氣飽和度為94.5%（見原審醫字卷第126 頁之報告單），而依張美芝於中心診所93年6月30日之 護理紀錄為在93年6月30日凌晨3時給與張美芝每分鐘3 公升氧氣（見原審北調字卷第17頁之護理記錄），惟 經行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書 就上開醫療行為之鑑定結果為：「…十、…鑑定意見 ：…㈦判斷是否施以氣管插管，並非以昏迷指數及肌 肉強度來作指標。有關病人相關問題評估，在6月30日 02：25曾有動脈血氣體分析、血氧為62.8mmHg，血中 二氧化碳為28.5 mmHg，氧氣飽和度為94.5﹪，護理記 錄在03：00為給予3公升/每分鐘氧氣，此時應即考慮 給予插管，但李醫師並未給予插管治療。…」等情（ 見原審醫字卷第322、323頁、本院卷第67、68頁之鑑 定報告），足見依當時張美芝之血氧情況，被上訴人 甲○應給與插管治療，惟被上訴人甲○卻僅係給予每 分鐘3公升氧氣，雖被上訴人辯稱張美芝之昏迷指數尚 有9分，非屬重度昏迷，並無插管之必要云云。惟判斷 是否施以氣管插管，既非以昏迷指數作為指標，是被 上訴人上開所辯，殊無足採。則依張美芝之情況既有 考慮插管之必要，然被上訴人甲○卻未給予插管治療 ，顯違背醫療常規，應認被上訴人甲○就此部分之醫 療行為確有過失。
⒍再上訴人主張被上訴人甲○於張美芝到院時可以考慮 使用血栓溶解劑卻疏未考慮評估云云。惟查：
①參酌行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑 定書就上開醫療行為之鑑定結果固為：「…十、… 鑑定意見：…㈧本病例有無施TPA（tissue plasminogen activor，血栓溶解藥物）之必要？本 病人（指張美芝）到院時間為症狀發生後40分鐘， 神經學症狀在中度（右側上、下肢肌力為三分，但 臨床上並沒有評估美國國家衛生院腦中風量表）， 是可考慮使用血栓溶解。（按台灣腦中風學會靜脈 血栓溶解劑治療急性缺血腦中風之一般準則，建議 為：⑴臨床懷疑是急性缺血腦中風，中風時間明確 在3小時內；⑵腦部電腦斷層沒有顱內出血；⑶年齡 在18到80歲之間。）…」等情（見原審醫字卷第323 頁、本院卷第323頁之鑑定報告），亦即張美芝到中 心診所時應可考慮使用血栓溶解劑；惟參酌2006年 台灣腦中風學會財團法人國家衛生研究院急性缺血 性腦中風一般處理原則指引關於靜脈內血栓溶解劑 rt-PA治療建議規範之第4點rt-PA（指靜脈血栓溶解 劑，下同）用於急性缺血性中風之禁忌症「舊有建 議」雖係包含「最近三個月內有中風病史」；再對 照該建議規範之第5點即「新發現」內容之記載，並 未將上開舊有建議關於「最近三個月內有中風病史 」之禁忌症予以排除（見本院卷第138頁反面、第 139頁之資料）；再參以2007年即96年所列印之台灣 腦中風學會之急性缺血性腦中風一般處理原則關於 靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療建議規範之第4點「 rt-PA用於急性缺血性中風之禁忌症」之記載，尚仍 包含「最近三個月內有中風病史」（見本院卷第103 頁之資料），足證關於急性缺血性腦中風一般處理 原則，倘有「最近三個月內有中風病史」之情形， 亦屬靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療之禁忌症，亦即於 最近三個月內有中風病史之急性缺血性腦中風之患 者，應不宜施予靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療。 ②又觀之張美芝於臺北市立療養院93年度之病歷資料 雖無關於中風之記錄（見本院卷第141頁至第145頁 之病歷資料），惟上開張美芝於臺北市立療養院之 病歷資料，充其量僅能證明其在市立療養院並無關 於中風之記錄之記錄，至於張美芝在其他醫療單位 是否有中風之記錄則無法證明之；再參以張美芝於
中心診所之病歷記錄之記載：「…According to the statement of the patient's family and previous medical record,…she got right upper limb weakness in 2004/4. MRI of brain showed multiple infarct.…」（見本院卷第98頁之病歷資 料、第99頁之病歷譯文），亦即根據張美芝家屬之 陳述，張美芝於93年4月有中風之病史，雖上訴人否 認曾有上開關於張美芝有中風病史之陳述，惟衡諸 一般常情，醫院關於病歷之記載實無虛構之必要； 況參酌三軍總醫院關於張美芝之病史亦記載：「… ⅢAccording to the statement of the patient's family,the patient had history of old CVA on this year.（即根據病患家屬陳述，今年四月病患 有慢性腦中風的病史。）」等情（見本院卷第98頁 之死亡紀錄、第99頁之譯文），足見張美芝之家屬 亦曾對三軍總醫院為關於張美芝於93年4月間亦即張 美芝因腦中風到中心診所就診前3個月內有中風病史 之相關陳述，益證張美芝之家屬確曾經為上開張美 芝於93年4月間有中風病史之陳述。如前所述，倘於 最近三個月內有中風病史之急性缺血性腦中風之患