臺灣高等法院刑事判決 97年度醫上更(一)字第3號
上 訴 人 臺灣板橋地方法院檢察署檢察官
上 訴 人
即 被 告 乙○○
選任辯護人 邱創舜律師
上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣板橋地方法院92年度
訴字第750號，中華民國93年8月11日第一審判決（起訴案號：臺
灣板橋地方法院檢察署91年度偵字第14659號），提起上訴，經
判決後，最高法院第一次發回更審，本院判決如下：
主 文
原判決撤銷。
乙○○從事業務之人，因業務上之過失致人於死，處有期徒刑柒月，減為有期徒刑參月又拾伍日。如易科罰金，以銀元參佰元即新台幣玖佰元折算壹日。
事 實
一、乙○○係設於臺北縣三重市○○路○段十六號「恆生醫院」 院長，為從事醫療業務之人。因「恆生醫院」有從事為病患 戒除毒癮之醫療服務，適有阮振利因施用第一級毒品海洛因 而染有毒癮，於民國（下同）九十一年四月十日晚上十時許 ，因毒癮造成全身無力，乃由其女友丙○○陪同至恆生醫院 急診，經由乙○○親自對阮振利問診後，告知阮振利之情況 是毒癮戒斷症狀發作，並詢問阮振利是否願意住院治療，但 因阮振利、丙○○不希望住院，故僅由乙○○開立處方提供 藥物與阮振利服用。其後於九十一年五月八日晚上十時許， 阮振利又因毒癮戒斷症狀發作，經由丙○○及其他二名友人 陪同至恆生醫院急診，亦由乙○○看診，經丙○○向乙○○ 表明阮振利要住院戒毒，阮振利於乙○○問診時亦告知乙○ ○，其是施用俗稱「四號」之海洛因毒品後，乙○○隨即安 排阮振利自當日起在恆生醫院住院接受毒癮治療。而乙○○ 為職業醫師，應注意阮振利係施用海洛因毒品而有毒癮戒斷 症狀之病人，而海洛因類藥物戒斷病患，於停止用藥後約六 小時會開始產生症狀，嘔吐及腸胃道不適之症狀為常見的臨 床表徵之一，除了以藥物治療戒斷症狀外，並應適時評估病 患，以進一步安排必要之檢查與治療，而戒斷病患如產生神 智不清或昏迷，極可能是已產生併發症所導致，除應注意對 病患呼吸道、呼吸及心臟循環功能做必要之維持與保護外， 並應及早積極評估病情或轉診其他醫院接受進一步之評估與 治療，且有施用海洛因毒癮之人會引起肺水腫及抑制中樞神 經系統而增加吸入性肺炎之機率甚高，而依其專業知識及當 時狀況又無不能注意之情事，竟疏未注意及之，自阮振利住
院後，僅對阮振利進行內容為打營養點滴、給氧氣、抽痰、 導尿及使用約束帶等名為「支持療法」之治療方式，並未適 時評估阮振利之身體狀況並進行必要之檢查，對阮振利於住 院期間發生之躁動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩定 、呼吸困難及嘔吐等現象，均未採取必要之檢查及評估，以 避免阮振利是否有因施用海洛因所致之肺水腫、吸入性肺炎 或其他足以引起死亡之併發症，卻逕認為上述病情僅為施用 海洛因之戒斷現象，僅於九十一年五月十日於以簡略之「ke ep ABC」中使用監視器及供給氧氣，以致未對阮振利之肺水 腫、吸入性肺炎之症狀積極予以評估與治療，或轉診其他醫 院接受救治，而耽誤急救時機。嗣於同年月十一日上午十一 時許，因阮振利已出現嚴重呼吸困難、嘔吐等症狀，乙○○ 始發覺有異而進行急救，並於下午一時二十分許轉送林口長 庚醫院急救，但因研判病情危急而於途中折返恆生醫院，惟 阮振利仍於當日下午二時十分許，因吸入性肺炎及肺水腫造 成心肺循環衰竭致死。
二、案經被害人阮振利之父即告訴人甲○○訴由臺灣板橋地方法 院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
甲、程序方面：
一、被告以外之人於審判外之陳述，雖不符前四條之規定，而經 當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書 面陳述作成時之情況，認為適當者，亦得為證據。又當事人 、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有第159條第1項不 得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為 有前項之同意，刑事訴訟法第159條之5第1、2項分別定有明 文。本件，檢察官、被告及其辯護人於準備程序對卷附各項 證據之證據能力，均不爭執。本院審酌卷內各供述或書面陳 述作成時之情況，認均為適當，得作為證據。
二、按法院或檢察官得囑託醫院、學校或其他相當之機關、團體 為鑑定，或審查他人之鑑定，並準用第二０三條至第二０六 條之一規定；其須以言詞報告或說明時，得命實施鑑定或審 查之人為之。第一六三條第一項、第一六六條至第一六七條 之七、第二０二條之規定，於前項由實施鑑定或審查之人為 言詞報告或說明之情形準用之，刑事訴訟法第二０八條第一 、二項分別定有明文。可知，法院或檢察官囑託醫院為鑑定 ，原則上並未準用刑事訴訟法第二０二命具結之規定，僅於 命鑑定人以言詞報告時，有準用之規定。又於囑託醫院、學 校或其他相當之機關、團體為鑑定，或審查他人之鑑定時， 是否命實施鑑定或審查之人以言詞報告或說明，乃法院得自
由酌裁之事項，未實施鑑定或審查之人以言詞報告或說明， 並不影響該鑑定之證據能力（最高法院九十二年台上字第六 五七０號判決參照）。辯護人於本院審判期日指摘衛生署之 鑑定未具結，且未通知鑑定人到場，認其鑑定無證據能力云 云，自不可採。
乙、實體方面：
一、訊據上訴人即被告乙○○固坦承阮振利有於上開時間，至「 恆生醫院」住院接受其治療及其後因阮振利已出現嚴重呼吸 困難、嘔吐等症狀，經急救無效後死亡之事實，惟矢口否認 有何業務過失致死之犯行，辯稱：問診時被害人阮振利是說 他吃錯藥，並不是說要戒毒，且解毒本來就具有不確定因素 ，沒有唯一的方法，所以並沒有處置當或不當的問題。被害 人住院期間，被告有使用螢幕型之儀器進行監測，也有提供 氧氣，並進行抽痰，還有插管抽東西，已做必要之檢查及保 護措施，是因為被害人未留下真實的聯絡方式，所以找不到 家屬，才無法進行呼吸道插管治療，所有必要醫療措施，被 告均已執行。至於病歷上記載貧乏，是因為同時在做事，沒 辦法寫的很詳細。又因為吸毒病人本身因為毒品純度、施用 時間、施用方式的不同，就會有吸入性肺炎，因為被害人是 靜脈注射，所以發生吸入性肺炎的機率是正常人的十五倍， 所以被害人的吸入性肺炎，並不一定是被告之醫療行為所造 成，且要對被害人進行轉診時，因找不到被害人之家屬，沒 有被害人身分證、健保卡等資料，送去也不會收云云。惟查 ：
(一)關於被害人阮振利死亡之原因：被害人阮振利於上開時、地 ，係因吸入性肺炎及肺水腫造成心肺循環衰竭死亡，且二者 與吸食海洛因（嗎啡）有相當之關聯性之事實，業經臺灣板 橋地方法院檢察署檢察官督同法醫師相驗無訛，製有驗斷書 、勘驗筆錄、相驗屍體證明書、法務部法醫研究所（九一） 法醫所醫鑑字第○六九二號鑑定書各一件附卷足憑。又使用 嗎啡會引起肺水腫及抑制中樞神經系統而增加吸入性肺炎之 機會，阮振利死亡時血液中嗎啡濃度已降至致死量以下，所 以其死亡並非嗎啡的直接毒性，而是嗎啡相關產生的肺水腫 及吸入性肺炎等情，復有卷附法醫研究所九十二年十一月二 十八日法醫理字第○九二○○○三八八五號函足資佐證。至 法醫研究所上開函件中另稱：醫療照顧措施看不出有不當之 處云云，然查，經原審函詢法醫研究所為上開結論之依據為 何時，該所以卷附之九十三年三月二十三日法醫理字第○九 三○○○○五六九號函答以：是觀看病歷紀錄所做之初步結 論。本所並非治療專家，如有疑議，可函詢其他單位等語。
足見法醫研究所所從事之解剖，僅能鑑定死亡原因，該所並 非從事醫療鑑定之專業機構，其就醫療措施之當否，並無鑑 定之專業能力，其上開「醫療照顧措施看不出有不當之處」 結論之作成，甚為粗率，自不足採為有利被告之事證。被告 及辯護人辯稱：應以法醫解剖為準，其他都是書面審查云云 ，依上開說明，自不可採。
(二)被告於警詢中亦自承：「（問：阮振利九十一年五月八日至 恆生醫院急診時症狀為何？）他是靜脈施打海洛因。我有告 訴他，因為靜脈注射海洛因，會有ＡＩＤＳ、癌症、Ｃ型肝 炎、心內膜炎、肺炎、以後會有老年癡呆症」等語（見九十 一年度相字第五六三號卷第七頁背面），其於偵查中亦供稱 ：「九十一年四月十日丙○○、阮振利二人有到醫院求診， 說阮振利有戒斷現象，說在丙○○家施打海洛因靜脈注射。 九十一年五月八日因為他已有戒斷症候群，所以施以支持療 法」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第三十二頁正面 、背面）。核與被告在恆生醫院有關阮振利之九十一年四月 十日「急診室專用病歷」上記載：「排毒一包」、「咳血」 、「戒毒」、「戒斷」、「排毒」、「第一階段五-七天」 、「第二階段七-十天」等字樣，有恆生醫院「急診室專用 病歷」一件在卷可稽（見九十一年度相字第五六三號卷第十 二頁正面、背面），另在恆生醫院有關阮振利之九十一年五 月八日急診室（ＥＲ）護理紀錄上亦記載「①ＡＩＤＳ②癌 症③Ｃ型肝炎④心內膜炎、肺炎⑤老年癡呆症」等字樣（見 九十一年度相字第五六三號卷第十三頁正面），均相符合。 另證人即阮振利女友丙○○於警詢中證稱：「阮振利是於九 十一年五月八日晚上十時許，因想戒毒，由我陪同到恆生醫 院就醫，由被告看診。診斷時，被告說須要住院一二○小時 才能出院，並開始由手部及腳部打點滴，並說阮振利由醫院 照顧，請我回家」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第 六頁正面、背面），其於檢察官偵查中證稱：「九十一年五 月八日到恆生醫院時，我向醫生說帶阮振利來戒毒，醫生有 問阮振利，阮振利有說他吃『四號』」等語（見九十一年度 偵字第一四六五九號卷第三八頁背面），並於原審審理中亦 證稱：「阮振利是去恆生醫院戒毒。第一次也是我陪他去的 ，是在四月十日晚上去的。會去恆生醫院是他朋友介紹那邊 可以戒毒。第一次去時，阮振利已經有全身無力的狀態，己 經有戒斷的狀況產生，到院時是由被告看診，我說我們要來 戒毒，被告一看到阮振利就告訴我們說阮振利的狀況己經是 戒斷約二十四或三十六小時，戒斷的病狀要發生了，看完就 問我們要不要住院，我們說要先拿藥吃，不要住院，他說阮
振利的情況要馬上吃藥，就在醫院現場馬上吃藥，吃完我們 就帶藥走了。過不到十分鐘車子開在大漢橋下，阮振利說他 不舒服，就停車去吐，回來就告訴說我他吐血，我們有回診 ，當時被告告訴我們是正常情況，我們才又回去。五月八日 我發現阮振利沒戒掉，我就強迫阮振利去住院，到醫院時， 阮振利也是跟四月十日一樣全身無力，我就告訴被告我們要 住院戒毒，被告有問我阮振利是吃什麼，我說我不知道，叫 他直接問阮振利，阮振利就說是吃『四號』，被告就開始安 排住院，然後就帶阮振利去樓上脫掉衣服打點滴，當天我本 來要留下來陪他，但被告說不能留下，說是誰帶來的，在他 住院期間就只能由那個帶來的人來探病。因為當時除了我之 外還有丁○○和黃春子兩人陪同我去，但被告的意思只要我 去探病就可以了，其他人不用來」等語（見原審九十二年五 月一日訊問筆錄）。兩相對照，足認阮振利係為治療毒癮， 始於九十一年五月八日至恆生醫院住院接受治療，而被告亦 明知阮振利有施用海洛因毒品，且係為治療海洛因毒癮而至 恆生醫院，並由被告安排住院接受治療。
(三)關於被害人阮振利診療期間之臨床症狀：證人丙○○於原審 審理中證稱：「五月九日去到醫院去看阮振利時，阮振利四 肢己經被綁起來，翻白眼，有意識但無法說話，全身顫抖， 我看其他房病人都沒這樣，我問他們，他們說也都是在戒毒 。五月十日第二次去時，就比較嚴重了，我看阮振利的嘴唇 乾裂，而且抖的更嚴重，四肢還是被綁著，他的抖已經是像 是在用扯的，當時也是神智不清，好像有話要說，但無法說 ，我覺得很奇怪。我有跟他說話，感覺上阮振利好像聽的懂 ，但他無法說話。隔天下午一點二十分時，被告就打電話跟 我說阮振利呼吸困難要轉林口長庚醫院」等語（見原審九十 二年五月一日訊問筆錄）。被告於警詢中亦自承：「阮振利 於住院期間，身體有出現躁動不安、胃腸不適、神智不清、 血壓不穩及呼吸困難等戒斷症狀」等語（見九十一年度相字 第五六三號卷第八頁正面等語），足證被害人阮振利於恆生 醫院住院期間，已出現躁動不安、腸胃不適等毒癮戒斷症狀 ，並出現神智不清、呼吸困難等可能為施用海洛因所致之併 發症所產生之徵狀。
(四)被告於本案之醫療作為：
１、醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年 、月、日。前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、 月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列 事項：一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四 、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應
記載事項。病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存， 醫師法第十二條定有明文。是被告如對被害人阮振利有進行 並要之檢查及保護措施，自應於病歷中記載明確。本件，被 告記載之醫囑單十分潦草、簡略，致鑑定單位之醫師亦無法 看清楚所載藥名、施用數量等情形，於原審始由被告重新謄 寫乙份醫囑單，可知，被告處理本件醫療，態度上已有輕忽 。又被告於九十一年五月八日注射之靜脈輸液，原記載為5 ，000ML之靜脈輸液，嗣被告更正為僅接受「500ml」之靜脈 輸液，就此，本院函詢關於靜脈輸液每瓶最大容量，行政院 衛生署九十七年十一月二十四日衛署藥字第九七00四六六二 八號函復稱：「全靜脈營養劑」之單位包裝最大限量為1，4 00公撮等語(本審卷第二十三頁) ，則被告之更正，尚可採 信。
２、關於被告於阮振利住院期間之醫療處置，詳如附件一所示。 其中，九十一年四月十日部分，依上開證人丙○○之證述， 被害人並未住院，僅取用藥物回家服用，於九十一年五月八 日始再度到院接受治療，故該次之就診尚難認與被告醫療過 失與否有關。至九十一年五月八日至九日期間，依附件之病 記載，被告均為被害人注射維生素、葡萄糖水等「支持性療 法」，九十一年五月十日，有施以心電圖監視器及「keep ABC」、導尿等；同年五月十一日維持靜脈注射、給氧氣等 ，同日十一時進行急救，下午一時二十分許，救護車轉院， 但半途折返，同日二時十分許，宣告阮振利死亡。３、又被告於警詢中自承：「阮振利於住院期間，身體有出現躁 動不安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩及呼吸困難等『戒 斷症狀』」等語（見九十一年度相字第五六三號卷第八頁正 面等語），其於檢察官偵查中亦供稱：「九十一年五月八日 因為阮振利已有『戒斷症候群』，所以施以支持療法」等語 （見九十一年度相字第五六三號卷第三十二頁背面），足見 被告對於阮振利於恆生醫院住院期間身體所出現之上開現象 ，均認為係屬毒癮之戒斷症狀而已，此從被告在阮振利之病 歷資料上，從未記載針對「肺水腫」、「吸入性肺炎」之診 斷或病名及治療、處置、用藥之情形，亦可得證，亦即被告 從未對阮振利是否因施用海洛因毒品致有肺水腫、吸入性肺 炎等併發症進行積極之評估、治療或因而及時轉診他院接受 治療或急救之事實，應堪認定。
４、有對病患進行轉診之需要時，依據行政院衛生署公告之「醫 療院所辦理轉診作業須知」，並無須病患提出身分證、健保 卡等證件，始得進行轉診之規定，況人民就診未攜帶健保卡 者，可先行以自費身分就診，其後再補提出健保卡資料予醫
院辦理退費，乃眾所週知之事實，自非得以找不到家屬，沒 有身分證、健保卡等資料為由，而不進行必要之轉診救治。 本件，被告亦於九十一年五月十一日下午一時二十分許，以 救護車轉院，但半途折返，被告辯稱因連絡不到家屬，無法 轉院云云，自不可採。
(五)對被告不利之鑑定結果：
本件除函囑行政院衛生署醫事審議委員會進行鑑定外，前審 另函多家醫院鑑定，茲先就不利之鑑定結果，摘取鑑定結論 如下：
⑴本件於偵查中，檢察官依據阮振利於恆生醫院住院期間，被 告對其醫療過程所製作之病歷紀錄（醫囑單，見九十一年度 相字第五六三號卷第十四頁至第十七頁）記載，經送請行政 院衛生署醫事審議委員會進行鑑定結果，認為：被告於五月 八日接受至少5，000ML之靜脈輸液，有可能病患因輸液，而 性生肺水腫；又被告於九十一年五月九日，乃至其後皆未行 必要之呼吸道保護，五月十日之病歷紀錄，雖提及「Keep ＡＢＣ」即維持呼吸道、呼吸及心臟循環功能，但並未記載 如何保護，且住院期間亦未進行必要之學理檢查或安排必要 之檢查，以評估病患是否已產生併發症，其處置有失當之處 。又病患於病情逐漸加重時，根據病歷紀錄，五月十日曾連 續使用atropine注射，極可能是因當時病患已產生明顯之心 搏過緩，被告亦未安排必要之檢查及早評估病患之病情，或 轉診他院接受進一步之評估與治療，確有耽誤急救之時機之 事實，有行政院衛生署九十二年九月十五日衛署醫字第○九 二○二一二三八四號函附該署醫事審議委員會第00000 00號鑑定書記載在卷足稽 (九十一年度偵字第一四六五九 號卷第二十四頁至二十六頁) 。嗣被告重新謄寫醫囑單，經 原審再度函囑鑑定，該會鑑定意見略以：1、被告於五月八 日如僅接受「500ml」之靜脈輸液，則輸液過多問題，似可 排除，但如此一來，病患於住院初期使用利尿劑，並不合理 。2、就醫療急救而言，所謂的「keep ABC」，乃係指A(air way ) ：維持呼吸道之暢通（如取出呼吸道內的異物阻塞、 放置口咽呼吸道管、放置氣管內管等）；B(breathing)： 維持足夠的呼吸功能 (即維持足夠的氧氣及二氧化碳等氣體 之交換量)；及C(circulation )：維持心臟循環之功能 ( 即維持足夠之血座及迫當的心跳)。病歷上5月10日記載有「 keep ABC」，及使用「心電圖監視器 (附血氧飽合度監視器 )、抽痰監視器、及供給氧氣」等措施，但並無記錄顯示曾 進行必要之理學檢查（如呼吸道之詳細檢查）、安排其他實 驗室檢查（如動脈血液氣體分析、胸部X光），或進行必要
之保護呼吸道等措施。因此，病歷上記載之「keep ABC」， 似乎即指僅使用心電圖等監視器及供給氧氣，及必要時之抽 痰而言。２、使用心電圖等監視器、供給氧氣及必要之抽痰 ，係「keep ABC」之一部份而已，而非全部之處理步驟。特 別是在病況不穩定的病患，務須經常評估病患之狀況（如動 脈血液氣體分析或監測血氧飽合度、測量血壓及心跳），再 作適當的急救處理（如放置氣管插管、增加氧氣濃度、使用 人工呼吸器、增加或減少輸液量、使用必要之升壓劑以維持 血壓等），以免危及病患之生命安全。本案病歷記載之「 keep ABC」如僅指使用監視器及供給氧氣，原就不足以認為 已經就「維持呼吸道、呼吸及心臟維持呼吸道、呼吸及心臟 循環功能」作了必要之維持與保護。更何況在病歷記錄中， 並未見任何有關患者病情變化之記載，亦無心電圖、血壓或 氧氣飽合度監視之記錄（如果當日確有使用上開監視器，附 上相關之記錄應不困難），而乙○○醫師亦無其他針對病情 嚴重程度或臨床治療措施進一步評估之記錄，因此恐難稱其 已經就「keep ABC」作了必要之維持與保護。3、海洛因類 藥物戒斷病患，於停止用藥後約六小時會開始產生症狀，嘔 吐及腸胃道不適之症狀為常見的臨床表徵之一，除了以藥物 治療戒斷症狀外，並應適時評估病患，以進一步安排必要之 檢查與治療，而戒斷病患如產生神智不清或昏迷，極可能是 已產生併發症所導致，除應注意對病患呼吸道、呼吸及心臟 循環功能做必要之維持與保護外，並應及早積極評估病情或 轉診其他醫院接受進一步之評估與治療。而所謂積極評估與 治療，應包括：①如病患產生明顯腸胃不適時，應密切監測 病患體內之水分及電解質是否為均衡狀態，此時除監測心跳 及血壓外，亦應安排必要之抽血以檢查電解質及腎功能。② 病患如神智不清或昏迷、呼吸困難及血壓過低時，因海洛因 戒斷時不應產生此種症狀，因此應評估是否治療藥物已過量 或病患已產生呼吸、循環、電解質之問題或其他併發症。應 監測病患血壓、心跳、體溫，並聽診心臟、肺部及進行神經 學檢查，並安排必要之實驗室檢查，如動脈血液氣體分析、 肺部Ｘ光、電解質、血球記數等檢查，及給予必要之治療， 如保護呼吸道、給予足夠之氧氣及靜脈輸液、氣管插管、補 充電解質等。且上開評估與治療，及治療後之變化，皆應於 病歷中詳實記載，並附相關檢驗數據，以昭公信等情，有行 政院衛生署九十二年九月十五日衛署醫字第○九二○二一二 三八四號函附該署醫事審議委員會第0000000號鑑定 書記載在卷可參 (原審卷第七十七頁至八十三頁參照)。嗣 本審再函囑該會補充鑑定，第三次鑑定意見略以：1、吸入
性肺炎，主要係因自發性嘔吐或催吐引起嘔吐物吸入肺部所 致。神智不清或昏迷之病人，因為本身缺乏嘔吐感，也無法 採取有效之防範措施，因此較容易性生吸入性肺炎。故除應 避免催吐外，適當的呼吸道保護也極重要，病人到院後是否 產生吸入性肺炎，與「keep ABC」做的好不好，也有相當之 關聯性。2、本案病人發生肺水腫最可能之成因，應該是吸 入性肺炎或吸入胃容物所致。至於海洛因急性中毒導致之肺 水腫，該項表徵都是在中毒初期 (中毒後數小時)即發生， 所以，除非病人於91年5月8日住院後，仍有繼續使用過量海 洛因，否則其肺水腫應該無法歸因於海洛因之直接原因。高 醫師如確實依前次鑑定書所示，安排必要之評估及治療，應 該可以將病人產生吸入性肺炎及肺水腫之機率降至最低等語 (本院更一卷第六十三頁至七十頁)。
⑵彰化基督教醫院精神科鑑定意見略以：對於醫審會之第2份 鑑定報告，第0000000號鑑定書之內容本院鑑定醫師認為， 該報告之內容為合乎醫學常理及臨床經驗之推論，我們無法 找出足以推翻該鑑定報告所做推論之證據。因為患者死於肺 水腫，因此推論患者死亡前曾有呼吸困難；因為患者曾有使 用haldol、wintermin等精神科常用鎮靜藥物，且需要使用 約束在床上的方式來限制患者行動，因此推論患者曾有躁動 不安、神智不清的情形，這些都是很合常理的推論。而該報 告根據這種合理推論，所做之臨床推斷，也因此被本院鑑定 醫師認為是相當合乎學理的判斷並且在現實上有相當大的可 能性 (本院上訴卷二第四頁至十二頁)。
(六)對被告尚非不利之鑑定意見：
除上述鑑定意見外，另有數家醫院所作之鑑定較為中性或有 利於被告，茲摘述如下：
⑴台北榮民總醫院：1、個案之死因經判定為，「吸入性肺炎 及肺水腫造成心肺循環衰竭而死亡。二者皆與海洛因（嗎啡 ）有相當的關聯性」。吸入性肺炎及肺水腫是海洛因戒斷過 程中可能出現的併發症，若未及時診斷並給予適當處理，可 能導致病情嚴重及最後的死亡。一般而言，海洛因戒斷治療 時，多半會使用多種藥物以緩解病人之種種不適症狀，此時 病人若發生吸入性肺炎及肺水腫的併發症，可能較不易發現 ，而使得病況嚴重。良好的醫療可以減少這類併發症的發生 比率以及嚴重度，但是縱使有適當的醫療也無法確保海洛因 戒斷過程中絕對不發生併發症。病況惡化後，醫療急救措施 可以降低死亡率；但是縱使有適當的急救措施，也不一定能 挽救所有病人的生命。2、從個案的所有卷證資料，我們判 斷個案具有「靜脈注射海洛因類藥物成癮」的病史，至於其
有毒癮的時間有多久，以及身體的其他病況，則無法得知。 海洛因成癮的病人，可能會對其病史有所隱瞞，所以醫療團 隊在面對此類病人時，必須多加費心，才能掌握病人的病況 ，給予較佳的處理。另外我們認為高醫師對個案的疾病診斷 、醫療過程，以及急救措施等，醫療品質確實不理想（如病 歷記錄不確實、無護理人員記錄、缺乏相關檢驗），未能適 時診斷個案的病情嚴重，及早給予適當的處置，病況危急時 也未給予足夠的緊急醫療處置。
⑵財團法人長庚紀念醫院（林口）分院鑑定報告：1、就吸入 性肺炎而言，研判應為病患神智不清加上嘔吐導致異物經由 氣管進入肺部所致，跟海洛因中毒亦有相關。至於keep ABC 是否不佳，執行keep ABC是否過當或不及，則無法由病歷得 知。2、由於所附資料確實不夠清楚，病患病情嚴重度及是 否約束過當等皆無法由病歷得知。若只由執行的醫囑來判定 ，並無法證明病患之肺水腫及吸入性肺炎與醫師執行醫療行 為有關 (本院上訴卷二第三十三頁、三十四頁)。 ⑶中國醫藥大學附設醫院鑑定報告：一般文獻記載嗎啡中毒戒 斷現象為5-6小時出現不安、憂鬱、恐懼、打哈欠、流淚涕 、腹痛、失眠、喧鬧求藥。嚴重時有抽搐、震顫、心膊過速 、頭暈、虛脫、瞳孔擴大、腹瀉、流延、24小時至72小時最 嚴重，10日左右度過。法醫屍體解剖鑑定資料，病人體內確 實有嗎啡等毒品成分，依醫學理論嗎啡等毒品於急性中毒時 可以造成急性肺水腫，甚至形成呼吸窘迫症、呼吸衰竭而死 亡。醫學文獻可以搜尋到許多類似報告。鑑定資料亦提及肺 臟有明顯鬱血及水腫及吸入性肺炎變化，所以死因依解剖病 理生理變化極可能是直接因嗎啡中毒造成肺水腫、呼吸窘迫 或因嗎啡及其他藥物中毒過量造成意識變化導致上呼吸道防 衛機轉喪失引起吸入性肺炎所致，此二類結果均甚難預防且 可以是嗎啡中毒之自然病程，其處置均是先維持生命徵象， 體內氧濃度，必要時使用抗生素，甚至使用呼吸器等。至於 高醫師是否有醫療疏失部分，只能由病歷之處置過程判斷。 病人於91年5月8日入院後，病情並未好轉，其間可能因戒斷 症候群而不安，所以被加以約束，意識不清又臥病約束，產 生吸入性肺炎的機會必定增加。治療中之處置包括升壓計、 氧氣、利尿劑、鎮靜劑等，但病歷未能詳述使用時與病人狀 況的相關性，且無適當證據留存（如胸部Ｘ光、動脈血氧監 測等），所以無法判斷治療處置之適當或不適當。但高醫師 所使用之藥物，確實多為急救用藥，所以應有積極救活病人 之心與企圖，若求其缺點，應主要在於用藥之適應症及用藥 後反應之評估是否適切，另外病患病情變差後，後送轉院之
判斷是否及時等 (醫上訴卷二第十三頁至十五頁)。 ⑷行政院衛生署竹東醫院鑑定報告：1、病患於92年5月8日晚 上10時入院，當天打了500毫升的點滴，92年5月9日打了200 0毫升，92年5月10日打了1000毫升，92年5月11日打了2000 毫升之點滴，依人體新陳代謝之速率，點滴輸入之速率並無 過失之情形。依病患之致死病因之一，肺部水腫之成因，應 有其他相關因素所造成。2、針對醫療過程之用藥，計共用 了：Lasix lamp，Vicc，C-meta，methionine，Ampicillin ，Atropine之針劑，其使用之劑量時間點，並無明顯立即致 死之可能。3、另92年5月8日入院當天，曾口服Clonidi ne ，Wintermin，Epilon，Dulcolax等藥，只限1次，應不致造 成難以彌補之副作用。即使Clonidine，Wintermin，會造成 血壓下降之副作用。靜脈輸入之輸液應可彌補其血壓下降之 副作用 (醫上訴卷一第三0七頁、三0八頁)。三、本院之認定：
(一)按刑法過失之概念，係由「預見可能性」、與「注意義務之 違反」所組成。亦即，行為人先有預見危險之義務，預見危 險後，採取安全措施或捨棄危險行為的義務。是如行為人有 預見危險之可能性，該危險具有避免可能性，而未依一般醫 療水準，採取適當之安全措施，即製造了不容許風險的行為 ，自應予以歸責。又醫師從事管理人之生命、健康之業務， 在診斷階段，須具有一定水準之學問及技術能力，避免誤診 或因警覺性不足，而忽略併發症狀中一部分之問題，於治療 階段，有依常規診療之義務，對預見可能之危險性，不能不 同時採取迴避危險之措施，此即迴避結果之注意義務，申言 之，須以積極行為防止危險之發生或擴大，並設法排除或減 少已經發生之危險，否則，不能謂為已盡迴避醫療危險之義 務。
(二)預見可能性方面：使用嗎啡會引起肺水腫及抑制中樞神經系 統而增加吸入性肺炎之機會，已如上述。被告於原審審理中 供承：被害人是靜脈注射毒品，所以發生吸入性肺炎的機率 是正常人的十五倍等語（見原審九十三年七月二十八日審判 筆錄第五頁），顯見被告對有海洛因毒癮之人，有發生吸入 性肺炎之併發症之可能性甚高一節，亦知之甚詳。是被告身 為職業醫師，對阮振利於住院期間所發生之上開症狀，已可 預見其因施用海洛因可能產生肺水腫、吸入性肺炎，自應及 早評估病情進行防範或轉診其他醫院接受進一步之評估與治 療，同時注意對病患呼吸道、呼吸及心臟循環功能做必要之 維持與保護。又依行政院衛生署醫事審議鑑定委員會鑑定意 見：海洛因急性中毒導致之肺水腫，該項表徵都是在中毒初
期 (中毒後數小時) 即發生，所以，除非病人於九十一年五 月八日住院後，仍有繼續使用過量海洛因，否則其肺水腫應 該無法歸因於海洛因之直接原因。其餘鑑定機關則未分析施 用海洛因與肺水腫在時間上之關聯性，自以行政院衛生署醫 事審議鑑定委員會鑑定意見為可採。從而，本件可排除係因 被害人係因施用海洛因直接引發肺水腫或吸入性肺炎之可能 性，被告所採醫療措施是否符合醫療常規，而得預防肺水腫 或吸入性肺炎之發生，攸關重要。
(三)「注意義務之違反」方面：
１、被告於警詢中自承：阮振利於住院期間，身體有出現躁動不 安、胃腸不適、神智不清、血壓不穩及呼吸困難等戒斷症狀 ，且明知施用海洛因成癮者，產生肺水腫、吸入性肺炎等併 發症之機率甚高，已如上述，則被告於診療之際，自應注意 防範上開併發症狀之發生。另依行政院衛生署醫事審議委員 會鑑定意見，病患如神智不清或昏迷、呼吸困難及血壓過低 時，因海洛因戒斷時不應產生此種症狀，因此應評估是否治 療藥物已過量或病患已產生呼吸、循環、電解質之問題或其 他併發症。應監測病患血壓、心跳、體溫，並聽診心臟、肺 部及進行神經學檢查，並安排必要之實驗室檢查，如動脈血 液氣體分析、肺部Ｘ光、電解質、血球記數等檢查，及給予 必要之治療。本件，依證人丙○○證述，阮振利於九十一年 五月九時有意識但不會說話，於九十一年五月十日已神智不 清，但依醫囑單所載，被告於此二日均僅注射維生素輸液等 ，作「支持性療法」，至九十一年五月十日始記載「keep ABC」，及使用「心電圖監視器 (附血氧飽合度監視器)、抽 痰監視器、及供給氧氣」等措施，但並無記錄顯示曾進行必 要之理學檢查（如呼吸道之詳細檢查）、安排其他實驗室檢 查（如動脈血液氣體分析、胸部X光），或進行必要之保護 呼吸道等措施，致九十一年五月十日上午，阮振利病情急轉 直下，終不治死亡。嗣經解剖，發現係因肺水腫、吸入性肺 炎造成心肺循環衰竭而死亡。足見阮振利之死亡並非係因施 用海洛因毒品所直接導致，而係因海洛因毒癮後，住院期間 所產生之肺水腫、吸入性肺炎等併發症所致，而被告對於阮 振利因施用海洛因所產生之肺水腫、吸入性肺炎等病症，於 阮振利在恆生醫院住院接受毒癮治療期間，僅第三天發現有 嘔吐時，進行簡單之「keep ABC」，及使用「心電圖監視器 」檢查，而未及早發現肺水腫、吸入性肺炎等併發症，而採 取其他必要之評估與治療，或及時轉診他院接受治療或急救 ，自有過失。行政院衛生署醫事審議鑑定委員會、彰化基督 教醫院精神科鑑定意見，亦同此認定。按醫事審議委員會對
於鑑定案件之審議，係針對委託鑑定機關所詢事項，依據其 調查所得之事證資料，基於醫學知識及醫療常規，提供書面 專業意見供作 偵查或審判之參考。其鑑定之作業流程，係 依委鑑機關所送之卷證資料，確認被告醫師之學、經歷，再 將有關資料先送與被告醫師之學、經歷無關之醫學中心相關 科別主治醫師以上之專家提供初審意見後，再提交醫事審議 委員會審議，由委員參酌初審醫師之書面及口頭意見，共同 審查該案件。而依據行政院衛生署醫療糾紛鑑定作業要點規 定，醫事審議委員會對於鑑定案件之審議，以委員達成一致 之意見為鑑定意見，即採合議制並非個人意見（最高法院九 十六年台上字第三四一二號判決參照），是醫事審議委員會 之鑑定程序已力求客觀，又係多數專家之共同意見，極具參 考價值，且該委員會鑑定報告內容詳實，對導致肺水腫、吸 入性肺炎之成因及本件醫療處置不當之處，分析細緻，相較 本件其他醫院之鑑定報告，自較可採。該院認：本案病人發 生肺水腫最可能之成因，應該是吸入性肺炎或吸入胃容物所 致；又除非病人於91年5月8日住院後，仍有繼續使用過量海 洛因，否則其肺水腫應該無法歸因於海洛因之直接原因等語 。而阮振利於91年5月8日住院後，即陷入意識不清之中，自 不可能再施用毒品，堪認係被告診療疏失所致。又阮振利係