臺北高等行政法院判決
98年度簡字第81號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○總經理）住
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
97年11月5 日勞訴字第0970025576號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：
緣原告係由高雄市營建土木職業工會申報參加勞工保險之被 保險人，以於民國（下同）95年2 月7 日公出途中車禍受傷 致「雙側骨骨折、左髖臼骨折、左膝脛骨平台骨折」，前已 領取95年2 月10日至96年9 月19日期間共587 日職業傷害傷 病給付，嗣以同一傷病未癒繼續申請96年9 月20日至96年12 月7 日期間之職業傷害傷病給付。經被告審查，以前所給付 587 日職業傷害傷病給付已足敷需求，應可恢復工作，以97 年3 月18日保給簡字第021258898 號函（下稱原處分）核定 後續所請傷病給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委 員會（下稱監理會）申請審議，經該會以97年8 月8 日97保 監審字第1581號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭 駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷，另為適法處分。(二)請准補發新台幣（下同）91,043元。二、被告聲明：
原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)行政院勞工委員會（下稱勞委會）89年6 月9 日台89勞保三 字第0022720 號函釋：「依據勞工保險條例第34條規定，被 保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取 得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給 職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於 傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。」。勞工 保險條例（下稱勞保條例）第36條規定：「職業傷害補償費
或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業 傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但 以1 年為限。」
(二)被告向財團法人天主教聖功醫院函詢原告就診情形及調閱病 歷資料，供被告聘用專科醫師及特約專科醫師審查，認為原 告為自覺症狀，並無實際功能受限，不再核付職傷補償費， 違反勞保條例第34條規定。
(三)依內政部88年10月15日台（88）內訴字第8806593 號訴願決 定，原處分機關之特約醫師就農保（勞保）被保險人之傷病 給付與否，並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定 依據。準此，被告按所謂「醫理見解」之推論佐證，不得作 為「已敷需求」之證據。
(四)請依勞保條例第34條及第36條規定，本件職業傷害傷病給付 已付587 日，請准補發至2 年期限差額。
二、被告主張之理由：
(一)原告請求96年9 月20日至96年12月7 日期間職業傷病給付之 金額為50,295元，經被告審核應不予給付，計差額為50,295 元。
(二)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭 議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各 該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報 告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、 檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關 文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領 有執業執照之醫師、助產士等均不得拒絕。」「被保險人因 執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪 資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害 補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之 審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害補償費或職 業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給 ，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害 補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞保條例第28條、第34條及第36條分別定有明文 。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務 而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在 治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或 職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能 從事工作，經醫師診斷審定者。」勞委會89年6 月9 日台89 勞保三字第0022720 號函釋參照。
(三)原告以於95年2 月7 日公出途中車禍致「雙側骨骨折、左髖 臼骨折、左膝骨平台骨折」，曾領取95年2 月10日至96年9 月19日期間共587 日職業傷病給付，嗣以同一傷害繼續申請 96年9 月20日至96年12月7 日期間職業傷病給付。經被告洽 調原告於財團法人天主教聖功醫院就診之相關病歷資料，併 全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「黃女士骨盆骨折、 左膝脛骨平台骨折前給付已足敷需求，應可恢復工作，故不 同意其再申請」。據此，被告核定原告後續所請傷病給付不 予給付。原告不服，向監理會申請審議。被告為求慎重，經 函請原告補具X 光片併全案再送請另一位特約專科醫師審查 ，據醫理見解：「黃女士所附95年8 月26日與96年3 月26日 左膝X 光片顯示骨折部位對正良好，並無不癒。且骨科病歷 記載自96年4 月2 日至96年5 月26日均相同，除給予貼布外 並無其他治療，亦無後續門診紀錄；其後則為針灸及內服中 藥，不同意再給付。」復經監理會以其特約專科醫師審查之 醫理見解：「依聖功醫院病歷，黃女士骨折內固定術後，骨 癒合良好，並無癒合不良或併發症，且X 光顯示骨已癒合， 黃女士申請審議所述均為自覺症狀，並無實際功能受限，原 核發587 日職業傷害傷病給付已足敷需求。」而認被告原核 定尚無不當，予以審定駁回。
(四)被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞保條例所規定 之保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關職業 傷病之判定、被保險人傷病經治療後復原情況，涉及專業醫 理之判斷，需經由醫師診斷審定，故被告調取原告病歷資料 送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核 定應無不當；且查被告聘請特約專科醫師判讀相關文件提供 專業意見，惟最終審查核定權仍在被告。被保險人是否能回 復工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否有關，自不能 僅憑其個人主觀認定，應以客觀的診療事實及醫學專業為參 酌之依據，前開勞委會函示已明定，所稱「不能工作」係指 勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。本 件先後經被告及監理會共3 次送特約專科醫師就原告就診病 歷資料詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因95年2 月7 日事故致「雙側骨骨折、左髖臼骨折、左膝骨平台骨折」， 自95年2 月10日給付至96年9 月19日止共587 日之職業傷病 給付，應已足敷療養需求，不再給付應為合理，原處分並無 違誤。
理 由
甲、程序方面：
本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229
條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標 的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審 理，並不經言詞辯論，逕為判決，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病給付申請 書、診斷書、傷病給付受理編審清單、原處分為証，為兩造 所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告自96年9 月20日 至96年12月7 日期間，是否已達於不能工作之程度？貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或 職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者 ，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病 補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由 中央主管機關定之。」，此所謂不能工作，應以客觀的診 療事實及醫學專業認定，而非任由被保險人主觀認定。蓋 個人主觀感受無法証實，每個人對疼痛忍受程度不一，其 能否繼續工作，與個人意志力或工作意願之強烈與否相關 ，自不能僅憑被保險人「主訴」疼痛而認定「無法從事工 作」，行政院勞工委員會89年6 月9 日台89勞保三字第00 22920 號函稱：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險 人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得 原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給 職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工 於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．． 。」，與前揭立法意旨無違，行政機關予以適用，自無不 當。
（二）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助 費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給 付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合 計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（三) 勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費 ，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個 月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費 或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為 限。」，
二、原告自96年9 月20日至96年12月7 日期間，尚未達於不能工 作之程度：
（一）按被保險人「有無工作能力」之認定，常涉及醫理專業領
域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被 告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之 資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另 外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工 保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘 用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條 規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文 件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於被保險人「有無工作能力」之認定，因審查核定 之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查 結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行 政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「 ．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之 病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書 所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主 管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適 用，自無不當。
（三）前揭被保險人「有無工作能力」之認定職權，涉及專業性 、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政 權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決 定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及 其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考 量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤 之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有 違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否 違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織 是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出 於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行 政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則 ，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提 不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖主張其自96年9 月20日至96年12月7 日期間，仍不 能工作云云，惟查個人工作能力、工作份量隨身體狀況， 原有強弱之分，於工作能力較弱時，可能所得較低，但並 非「不能工作」，本來就容許依情況調整之空間。而勞工 保險條例第33條所謂之「不能工作」，則係指完全不能工 作，若仍能工作，即使份量不如從前，即已不符合該條給 付之範圍。本件經被告將原告就診之病歷資料、所送申請 書件等送請該局專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見略以
：「黃女士骨盆骨折、左膝脛骨平台骨折，一般於1 年左 右應有相當恢復，其已給付587 日已為寬鬆合理，故不同 意其再申請。」等語，被告為求慎重，請原告補具X 光片 後，併將其於該院就診之病歷資料，連同原申請資料再次 送請另一名特約專科醫師審查並簽示意見略以：「一、病 情紀載：1 、所附95年8 月26日與96年3 月26日左膝X光 片顯示骨折部位對正良好，並無不癒。2 、骨科病歷記載 自96年4 月2 日至96年5 月26日均相同，除給予貼布外並 無其他治療，亦無後續門診紀錄，後續則為針灸及內服中 藥。二、審查意見：1 、該員後續之不適，應屬藥物可控 制的症狀。2 、針灸並非必要之處置。3 、綜上所述，前 次給付至96年9 月19日共587 日應可敷需求，無再給付之 依據。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基 於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值 判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何 違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為 正確？乃屬見仁見智之問題。
（五）經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認 ：「依天主教聖功醫院病歷，申請人骨折內固定術後，骨 瘉合良好，並無癒合不良或併發症，且X 光顯示骨已癒合 ，且原已核付587 日職災，早已超過骨瘉合所需時間，申 請人自述，均為自覺症狀，並無實際功能受限，勞保局不 再核付為合理。」，亦有審查意見表影本附原審定卷可稽 ，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何， 並非本院審查之範圍，原告主張其自96年9 月20日至96年 12月7 日期間，仍不能工作云云，尚不足採。三、從而，原處分以原告自96年9 月20日至96年12月7 日期間， 未達不能工作之程度，乃核定所請傷病給付不予核付，即無 違誤。爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執 前詞，訴請撤銷，並請求核發職業傷病給付，均為無理由， 應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐 一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 98 年 6 月 30 日 臺北高等行政法院第三庭
法 官 畢乃俊
上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本
判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 98 年 6 月 30 日 書記官 簡信滇