臺北高等行政法院判決
98年度簡字第56號
原 告 甲○○
被 告 勞工保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國
97年11月28日勞訴字第0970025825號訴願決定，提起行政訴訟，
本院判決如下：
主 文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：本件原告前以高雄市木工業職業工會為投保單位 ，加入勞工保險為被保險人，民國（下同）91年11月25日（ 被告收文日期）以其因罹患鼻咽癌接受放射線治療，致雙耳 聽覺障害及喪失咀嚼機能障害，申請殘廢給付，經被告以其 聽覺障害殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第7 等級，核定發給440 日普通疾病殘廢給付；另以其相關吞嚥 機能尚可，所患吞嚥障害未達殘廢給付請領之規定，而否准 該部分申請。原告不服，申請審議、提起訴願及行政訴訟， 均經駁回在案。嗣原告復於96年1 月2 日（被告收件日期） 以同一疾病致雙耳聽覺障害及吞嚥障害，申請殘廢給付，經 被告以96年6 月14日保給殘字第09610130990 號函否准其請 。原告不服，申請審議，主張其因持續接受放射線治療，致 全數牙齒遭到意外拔除，進而導致咀嚼及吞嚥機能障害，應 已構成殘廢給付標準表第42項第11等級之牙齒障害，並應依 行為時勞工保險條例第55條第3 款規定核給殘廢給付，案經 勞工保險監理委員會審定撤銷原核定，由被告查明後另為適 法之處分。被告乃函請原告補具吞嚥相關之特殊X 光檢查及 吞嚥復健評估表，惟原告並未檢送，被告遂依原有資料審查 後，以原告因鼻咽癌接受放射治療後唾液減少，佐以液體仍 能吞嚥，且依殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」 附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之 損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害， 係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、 下顎關節等之障害），所引起者。」認其吞嚥障害未達殘廢 給付標準；另其牙齒缺損非意外傷害所致，亦不符殘廢給付 標準表「牙齒障害」附註一規定；又其純音聽檢結果、聽性 腦幹聽力檢查與語言辨識聽力檢查結果不符，致無法了解實 際聽力損失程度等理由，以97年4 月1 日保給殘字第097602
15100 號函否准原告申請。原告就該函以牙齒障害申請殘廢 給付遭否准部分不服，於97年5 月28日具狀申請審議，經勞 工保險監理委員會以97年8 月6 日97保監審字第1834號審定 書駁回，原告猶有未服，提起訴願亦遭決定駁回，遂提起本 件行政訴訟。
二、兩造聲明：
（一）原告聲明：
１、將訴願決定、原審定及原處分均撤銷。
２、被告應就原告之牙齒障害申請案，按殘廢給付標準表第42 項第11等級核給160 日之殘廢給付。
３、訴訟費用由被告負擔。
（二）被告聲明：
１、原告之訴駁回。
２、訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：
（一）原告主張之理由：
１、原告係由高雄市木工業職業工會申報加入勞工保險，嗣因 鼻咽癌接受放射線治療，致雙側聽覺障害及喪失咀嚼機能 障害，於91年11月間經高雄醫學大學附設中和紀念醫院（ 下稱高醫中和紀念醫院）診療已無法痊癒，症狀固定而審 定成殘：「因病致聽力損失七十分貝以上」，被告乃核定 雙耳聽力殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第32項第 7 等級440 日殘廢給付；另所患吞嚥障害部分，被告則以 未達殘廢給付請領之規定，否准申請。惟原告因鼻咽癌持 續治療，直到95年進行聽力檢測時，左耳喪失68分貝，右 耳喪失102 分貝，但仍持續就診，至95年12月15日該醫院 開具殘廢診斷書，詳載原告身體遺存左耳喪失聽力80分貝 、右耳喪失聽力110 分貝，已符合殘廢給付標準表「兩耳 聽覺障害系列」第31障害項目「兩耳鼓膜全部缺損或因病 致聽覺機能喪失八十分貝以上者」，為第5 等級殘廢；另 咀嚼嚥下機障害部分：唾液減少，佐以液體仍能吞嚥，符 合第41障害項目第7 等級殘廢。又原告咀嚼障害係因牙齒 遭受意外傷害致牙齒缺損10齒以上，符合「牙齒障害系列 」第42障害項目第11等級160 日殘廢給付標準。惟被告卻 以長庚醫院高雄分院複檢結果，認為原告純音聽檢結果、 聽性腦幹聽力檢查與語言辨識聽力檢結果不符，不能了解 實際聽力損失程度，核定否准兩耳聽覺障害第6 等級殘廢 給付。另因鼻咽癌接受放射線治療後，唾液減少，佐以液 體仍能吞嚥，被告於審查高醫中和紀念醫院病歷資料後， 以原告未檢附吞嚥相關之特殊X 光檢查及吞嚥復健評估表
，致無法判定吞嚥障害之程度，認定未符咀嚼嚥下機能障 害殘廢給付請領規定。原告不服，向勞工保險監理委員會 申請審議，雖經該會撤銷原核定，惟被告重新審查，仍以 原處分核定否准所請殘廢給付。原告對被告有關雙側聽力 及咀嚼嚥下機能障害之處分，以因鼻咽癌仍治療中，敘明 放棄該部分之殘廢給付申請，惟就「牙齒缺損非意外傷害 所致」不予殘廢給付部分仍有不服，遂提起本件行政訴訟 。
２、行為時勞工保險條例第53條規定：「（第1 項）被保險人 因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存 障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資， 依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費 ，殘廢給付標準表如附表二。（第2 項）被保險人領取普 通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未 痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目 ，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比 照前項規定辦理。」勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下 及言語機能障害系列」附註一規定：「咀嚼機能發生障害 之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明」 ；又「牙齒障害」以遭受意外傷害者為限。「因遭受意外 傷害致缺損十齒以上者」，為第42項第11等級160 日殘廢 給付標準。因目前勞工保險殘廢給付標準表為68年2 月19 日經總統修正公布之版本，其中關於牙齒缺損5 齒以上得 申請殘廢給付之規定，依行政院勞工委員會88年11月10日 （88）台勞保三字第0045955 號函：「所稱『牙齒缺損』 之定義，係指『因遭受意外傷害，牙齒之機能完全喪失或 受到損害，非僅指牙齒完全脫落，無殘根，且無法再植及 損及咀嚼功能無法恢復者』。」亦即「牙齒缺損」係指「 …牙齒之機能完全喪失或受到損害，非僅指…」，故僅具 備上列條件之一即可，至後述「非僅指」並非重點，因原 告已符合牙齒機能完全喪失或受到損害之要件，縱使意外 傷害致牙齒完全被拔掉缺損及咀嚼功能無法恢復，此即遭 受意外傷害「直接且單獨之原因」，故被告以原告牙齒缺 損非意外傷害所致，完全係誤解其解釋背景。
３、而有關「遭受意外傷害」之定義，勞工保險條例及其施行 細則並未對「意外」設有定義性條文，而保險法有關意外 傷害之定義係規範在第131 條第1 項：「傷害保險人於被 保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險 金額之責」，可知意外傷害重點必須導致傷害，殘廢或死
亡之外界原因係出於意外，始足當之。姑不論保險法本質 為解釋意外傷害定義之法規命令，不能限制人民權利，否 則依行政程序法第158 條規定，其規定當然無效。原告於 90年2 月8 日於高醫中和紀念醫院耳鼻喉科就診後發現罹 患鼻咽癌，為預防牙齒經放射線照射後產生壞死，該醫院 於安排接受放射線治療前，須先經牙科處理牙齒，遂將原 告牙齒全部拔除，有該醫院90年3 月8 日門診紀錄可稽。 故原告因放射治療關係（頭頸部），造成唾液減少，且牙 齒全遭拔除，「只能進食粥糊食物」，致傷害咀嚼吞嚥機 能，於95年12月15日由該醫院出具診斷書審定成廢，診斷 書記載殘廢部位為「吞嚥」及「雙耳」。且根據醫學資料 ，鼻咽癌放射線療法（radiation therapy ）可以改變唾 液的流量，引起繼發性的口乾燥病（xerostomia），並且 對於接受放射線療法的腺體，會使其製造出來唾液的內容 改變，到最後腺體將會萎縮（atrophy ），而且導致唾液 流量的減少，並且對口腔黏膜及牙齒造成繼發性的傷害； 且因唾液腺被破壞，唾液減少，口腔酸性增加，細菌滋生 ，使牙齒琺瑯質長期浸於強酸液中，發生脫鈣而蛀牙及牙 周組織破壞，而造成牙周病及嚴重放射性骨質壞死。所以 利用雙邊放射線的射野治療鼻咽癌，牙齒組織受到的傷害 是必然的，牙齒必然會受到放射線傷害，發生嚴重牙根骨 質壞死，故由上揭醫學說明，可知原告牙齒缺損非因疾病 所引起，實為預防牙齒放射後產生壞死嚴重性，所採取必 要措施，必然是遭受意想之外之傷害所致。故原告因突然 放射線治療鼻咽癌，遭拔除全部牙齒，且致咀嚼功能障害 之症狀，係因牙齒全部拔光成殘，而審議及訴願機關依病 歷記載，以原告牙齒缺損並非遭受意外傷害所致，而係因 牙周病遭拔除11顆牙齒，認定原告請求不符規定，惟若原 告之牙齒障害係因「非自願性」遭拔除牙齒，自係遭意外 傷害，請求即未逾規定。
４、勞工保險屬社會保險之一環，保險人與被保險人間係屬公 法關係，司法院釋字第472 、524 號解釋亦加以闡明，故 無論就保險關係內容之形成、變更，乃至「意外傷害」之 解釋，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人 完全無合意協商之餘地，故保險人與被保險人間為直接依 據法律所產生之公法上債之關係，與一般保險契約不同。 而勞工保險條例及其施行細則既未規定「意外傷害」之定 義，則保險人（即被告）以原告牙齒缺損非意外傷害所致 ，即係由法律授權主管機關單方決定，惟行政程序法第4 條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」
勞工保險殘廢給付標準表「牙齒障害系列」附註一雖規定 牙齒障害以遭受「意外傷害」者為限，惟何謂「意外傷害 」或「意外事故」？例如遭紅火蟻咬傷致死或感染SARS致 死是否意外？為我國法院保險法事件相關判決見解有重大 岐異之事項，法律上恐無一個名詞如保險法上「意外傷害 」一詞，如此令人費解並使裁判者眾說紛紜。是本件核心 問題為被告並無權強制被保險人選擇牙齒缺損係因牙周病 所致，而非意外傷害所致。故本件牙齒缺損性質上必須導 致傷害之外界原因係出於意外，始足當之。況保險法第13 1 條僅明示「遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時」，而 所謂「意外」本有其保險法上之特殊意義，須獨立於特定 契約條款而為解釋，不受其他「外來」、「突發」等特定 契約約定所界定，否則若契約內容僅約定「遭受意外傷害 致殘廢或死亡時即應給付保險金」，而無其他約定時，即 有難以適用之虞。
５、按「『意外』在文義上原本就有其難以界定之處，且一般 語意之『意外』，與保險法目的下所指涉之『意外』，也 可能有所不同，因此不妨求諸比較法上之觀察。經查，德 國『一般意外傷害保險條款』第二款第一項：『意外傷害 者，指被保險人由於突然外來發生於其身上之事故，致其 健康非自願性的受到傷害者而言。』之定義，係以『突然 』、『外來』、『非自願性』等要件，界定『意外』之內 涵，尚稱明確合理，亦符合保險法之目的，堪可作為解釋 我國保險法第一百三十一條之借鏡。然而，前揭『非自願 性』之要件，在我國保險法上除『故意』外，是否包括『 重大過失』在內仍不無疑問，就此本院認為，依我國保險 法第二十九條第二項、第五十三條第二項、第一百零九條 第一項、第一百二十一條第一項、第一百二十八條、第一 百三十三條、第一百三十四條第一項之規定，均將『故意 』、『過失』並列的立法方式，可以查知立法者並無將『 重大過失』與『故意』作相同評價之意圖，因此…在將前 揭德國保險實務中所列『突然』…『非自願性』…解釋為 『非故意』，以避免因被保險人『重大過失』遭致傷害時 ，產生解釋上的疑義。」臺灣臺北地方法院89年度保險字 第37號判決保險公司應理賠之案例可資參照，是其認：「 我國保險法第一百三十一條所稱之『意外傷害』，其意義 應指『被保險人由於突然、外來發生於其身上之事故，致 其健康受到傷害；且此傷害，並非被保險人所故意造成者 而言』」。且前述將「故意」與否列為判斷「意外」與否 之見解，在我國實務上並非鮮見，例如最高法院86年度台
上字第1551號、臺灣高等法院87年度保險上字第22號、85 年度保險上字第3 號、84年度保險上字第16號等判決，均 曾以被保險人是否「故意」造成自己傷害，作為該事故是 否為「意外」傷害之判斷基準。是原告既已就突然、外在 事故及殘廢事實之存在，及其間之因果關係盡舉證之責， 惟被告卻未能舉證該意外傷害係原告故意行為所致，則原 告主張受有意外傷害並致殘廢之事實，完全符合因遭受意 外傷害致牙齒缺損10齒以上之殘廢給付標準表第42項第11 等級160 日之殘廢給付標準。
６、又保險法第54條第2 項規定：「保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則。」一般商業性保險 之保險人如因保險契約之解釋產生爭議時，保險人均會依 有利被保險人之原則來做解釋，何況是社會保險性質之勞 工保險，惟被告於作成行政處分時，不但不能秉持勞工保 險之立法精神，更未能處處為被保險人或受益人之利益著 想。被告明知原告因罹患鼻咽癌，而「上顎右側第1 、2 大臼齒，上顎右側第1 、2 小臼齒及上顎右側犬齒；上顎 左側第1 小臼齒及第3 大臼齒；下顎左側第3 大臼齒；下 顎右側犬齒、第1 小臼齒及第2 大臼齒」等11顆牙齒尚有 咀嚼功能，惟於放射治療鼻咽癌前至醫院拔除，牙齒完全 脫落無法再植，其原因符合本件保險事故牙齒缺損要件， 亦即因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事 故為直接且單獨原因，理由如下：
（1）保險事故本質上須具有偶發性（Accident），保險法上之 偶發性，分為偶發結果（Accidental result ）與偶發方 法（Accident means），偶發結果發生原因可能有：①純 粹由偶發原因（Accidental causes ）所組成之偶發方法 所致；②偶發原因加非偶發原因所致。所以偶發結果範圍 較大，偶發方法範圍較小。（劉宗榮著「保險法」第117 頁參照）。
（2）放射治療鼻咽癌是一個結果，呈現的現象可能雙耳純音聽 力及咀嚼、吞嚥功能受損，基本上是牙齒遭受拔除。惟牙 齒遭拔除之原因通常並非單一，如原因中有疾病與非疾病 競合，是否可請求意外傷害之保險給付？保險法上有所謂 「主力近因原則」，指導致被保險人死亡或受傷的主要或 有效原因，而不是最直接或最接近被保險人死亡之原因， 假如導致被保險人死亡或受傷的原因有兩個以上，而都有 因果關係且未中斷時，則最先發生並且造成一連串事故之 原因，就是所謂保險人死亡或受傷的主力近因。（汪紹銘
律師編著「意外事故理賠秘笈」第94頁參照） （3）傷害保險之意外事故，究係由疾病引起或由外來突發事故 所致，其認定固常引起爭議，惟實務及通說見解認為：意 外事故之認定應著重「主力近因原則」，以是否突然性、 意外性（即不可預知性）、外來性等因素作個案客觀之認 定。而92年1 月22日修正前保險法對於「意外傷害」並無 定義性之條文，已如前述，財政部保險司於85年9 月10日 以（85）台財保字第852370068 號函修正傷害保險單示範 條款為：「（第1 項）被保險人於本契約有效期間內，因 遭受意外傷害事故致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時， 依照本契約的約定，給付保險金。（第2 項）前項所稱意 外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」並自86 年1 月1 日起實施。亦即將「意外」定義修正為「非由疾 病引起之外來突發事故」，並將原「直接單獨」之文字刪 除，是可知新修正意外傷害保險單示範條款及保險法規定 ，已揚棄所謂意外傷害事故須為「直接單獨」造成被保險 人身體受傷或死亡之原因，方得請求保險金之見解。又保 險法嗣於92年1 月22日修正公布第131 條第2 項規定：「 前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」 ，亦將「意外」定義為「非由疾病引起之外來突發事故」 ，故應注意有關「意外傷害事故」定義之判決，其作成時 間是在保險法92年1 月22日增訂第131 條第2 項規定之前 或之後，甚或是財政部85年9 月10日修正傷害保險單示範 條款之前或之後。
（4）原告牙齒全部拔光之原因，經高醫中和紀念醫院診斷係因 放射線治療鼻咽癌關係，牙齒全部拔掉缺乏唾液，有該醫 院診斷證明書可稽。而可能造成牙齒全部拔光之原因雖有 ：放射線造成牙齒繼發性的傷害、蛀牙、牙周組織破壞， 或牙周因用雙邊的放射線照射引起嚴重放射性骨質壞死； 另可能造成口腔黏膜繼發性的傷害則有：放射線療法可以 改變唾液的流量，引起繼發的口乾燥病、腺體萎縮，均有 上開醫學資料足憑。因鼻咽癌細胞對放射線治療的反應極 佳，早期的治癒率可達90% 以上，足見放射線僅係牙齒拔 光之貢獻因素，而所謂貢獻因素，係指加速及促進牙齒拔 光之因素，放射線治療鼻咽癌致牙齒全部拔光方為主力近 因，且與牙齒拔光有因果關係，故原告完全符合牙齒障害 「以遭受意外傷害者為限」的殘障給付請領要件。 ７、而被告對原告因牙齒障害之殘廢給付申請，於開始行政程 序時，未依職權調查證據，且於遇有醫理上疑義時，本得 以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述
關於特別法規或經驗定則之意見，作為牙齒缺損係因疾病 拔除，而意外傷害所致之證據，惟被告對此有待進一步調 查之處，全然未請其特約專科醫師陳述醫學上放射治療有 必要拔牙之意見以為證據，於法有違。況被告係以牙齒障 害以遭受意外傷害者為限作為否准理由，惟經原告參酌法 院判決有關意外傷害案例，如主要係因突然、外來發生於 身上之事故，致健康受到傷害，且此傷害，並非被保險人 所故意造成，即符合意外傷害要件，故被告否准本件給付 有違行為時勞工保險條例第1 、53、54條、行政程序法第 4 、6 、7 、9 條規定，及司法院釋字第472 、524 號解 釋意旨。綜上，原告於加保期間發生勞工保險殘廢事故， 依法申請保險給付，被告竟未據證據認定事實，逕以臆測 推論方式，拒絕原告牙齒障害殘廢給付之申請，實在有違 程序正義原則，原處分即屬違法。
（二）被告主張之理由：
１、原告前因鼻咽癌致聽力障害，向被告領取勞工保險殘廢給 付標準表第32項第7 等級計440 日殘廢給付在案，原告再 以同一事故致牙齒障害，請求被告按殘廢給付標準表第42 項第11等級（給付標準160 日）核給殘廢給付，依行為時 勞工保險條例第55條第3 款規定應合併升等為第6 等級， 給付標準540 日，扣除已領取之440 日給付，其訴訟標的 應為100 日，以原告平均日投保薪資900 元計算，其請求 金額核計90,000元，為200,000 元以下，應屬簡易訴訟程 序。
２、按98年1 月1 日修正施行前勞工保險條例第28條規定：「 保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議 案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各 該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出 報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳 冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其 他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、 診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第 53條規定：「（第1 項）被保險人因普通傷害或罹患普通 疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久 殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級 及給付標準，一次請領殘廢補助費…。（第2 項）被保險 人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年 以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定 之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者
，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第76條規定： 「（第1 項）依本條例第五十三條或第五十四條請領殘廢 給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付 收據。三、殘廢診斷書。四、經X 光檢查者，附X 光照片 。（第2 項）前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫 院或診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經 中央主管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險 特約醫院，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院 。但在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診 所出具。（第3 項）保險人審核殘廢給付，除得依本條例 第五十六條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師 複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要 之檢查紀錄或有關診療病歷。」
３、同條例附表勞工保險殘廢給付標準表「耳障害系列」第32 障害項目「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失七十分 貝以上者」，為第7 等級殘廢，給付標準440 日；「咀嚼 嚥下及言語機能障害系列」第39障害項目「喪失咀嚼、嚥 下或言語之機能者」，為第4 等級殘廢，給付標準740 日 ；「牙齒障害系列」第42項「因遭受意外傷害致牙齒缺損 10齒以上者」，為第11等級殘廢，給付標準160 日。同表 「咀嚼嚥下及言語機能障害」附註一規定：「咀嚼機能發 生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項 訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之 原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害） ，所引起者。…（一）「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指 因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除 流質食物外，不能攝取或嚥下者。（二）「咀嚼、嚥下機 能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致 除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」同 表「牙齒障害系列」附註一規定：「『牙齒障害』，以遭 受意外傷害者為限。」
４、原告前因鼻咽癌致聽力障害及吞嚥障害申請殘廢給付，經 被告核定其吞嚥機能尚可，所患吞嚥障害未達前揭殘廢給 付請領之規定；又其雙耳聽障殘廢程度符合第32項第7 等 級，發給440 日殘廢給付。原告不服，層經審議、訴願駁 回後，提起行政訴訟，經本院以92年度訴字第5556號判決 駁回在案。此次再以因罹患鼻咽癌致吞嚥障害及雙耳聽力 障害，申請殘廢給付，據所附高醫中和紀念醫院95年8 月 9 日出具之殘廢診斷書略以，治療經過：病名為雙耳聽力 障害，經電療後唾液減少；殘廢詳況：診斷殘廢時聽力喪
失，左耳為80分貝、右耳為110 分貝；咀嚼嚥下機能障害 部分為唾液減少，佐以液體仍能吞嚥（並未載有遺存牙齒 障害），治療終止診斷殘廢日期（症狀固定）為95年12月 15日，有該診斷書附卷可稽。經被告審查後，以原告因鼻 咽癌接受放射治療後，僅唾液減少，佐以液體仍能吞嚥， 所患未符合請領規定；又其雙耳聽力障害部分，經被告將 原告所送高醫中和紀念醫院出具之殘廢診斷書及所附相關 聽力檢查報告，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以 ︰「依所附純音聽力檢查有一份為95年6 月30日，相隔太 久；又95年12月15日之純音聽力檢查和ABR （即聽性腦幹 聽力檢查報告）結果不相符合。」、「依報告及96年3 月 7 日之診斷書，該員之聽力檢查結果和語言辨識聽力檢查 結果不符合，…無法判定。」因純音聽檢結果、聽性腦幹 聽力檢查與語言辨識聽力檢查結果不符，致被告無法正確 判定等級，而核定所請咀嚼、嚥下機能障害及雙側聽力障 害應不予給付。
５、原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，主張其因罹 患鼻咽癌長期接受放射治療，致牙齒拔光、唾液腺萎縮， 無法咀嚼吞嚥，案經該會審定原核定撤銷，由被告查明後 另為適法之處分。理由略稱，原告因罹患鼻咽癌致雙耳聽 力障礙，卷附殘廢診斷書載其殘廢部位為「吞嚥」及「雙 耳」，惟並無原告就診之相關病歷資料供參，無法判定其 咀嚼、嚥下機能部分是否遺存障害，為求慎重，宜調取其 就診病歷資料後再議等語。嗣經被告洽調高醫中和紀念醫 院病歷資料連同原案全卷資料，送請被告特約專科醫師提 供醫理見解略以︰「宜檢附或補作吞嚥相關之特殊X 光檢 查及吞嚥復健評估表後再作判定。」復經原告96年12月11 日（被告收文日期）來函說明略以︰「全口無牙狀態造成 咀嚼遺存障害，…本人全口無牙狀態，牙床變形且時常發 炎，就診食道攝影Ｘ光片乙事無法正確評估吞嚥功能…牙 齒遭受意外傷害，依照殘廢給付標準表第42項第11等160 日給付。」並檢具高醫中和紀念醫院96年10月26日及96年 11月28日出具之診斷證明書，據96年11月28日診斷證明書 載略以︰「該病患因放射治療關係，缺乏唾液且牙齒全部 拔掉，造成吞食困難。食道攝影無法正確評估吞嚥功能。 」經被告再將所送診斷證明書原案全卷資料，送請特約專 科醫師提供醫理見解略以︰「吞嚥相關之特殊X 光檢查係 指X 光透射錄影吞嚥檢查（…VFSS），並非食道攝影；另 應附上吞嚥復健之評估結果始能判定障害之程度；而咀嚼 部分，以該員之情形，屬牙齒缺損所造成…」。被告乃於
97年1 月28日以保給殘字第09760058230 號書函再次函催 請被告補具吞嚥相關之特殊X 光檢查及吞嚥復健評估表， 惟迄未見復，被告遂依原有資料審查，認為原告因鼻咽癌 接受放射治療後唾液減少，佐以液體仍能吞嚥，吞嚥障害 未達殘廢給付標準；另牙齒缺損非意外傷害所致，亦不符 前揭請領規定；又其純音聽檢結果、聽性腦幹聽力檢查與 語言辨識聽力檢查結果不符，致被告無法了解實際聽力損 失程度，以原處分核定所請殘廢給付應不予給付。 ６、原告不服原處分，申請審議及提起訴願均經駁回在案。原 告因鼻咽癌仍治療中，敘明放棄雙側聽力及咀嚼嚥下機能 障害殘廢給付之申請；關於牙齒障害部分，原告主張其因 罹患鼻咽癌放射治療，醫療必須全部牙齒拔光，全口無牙 齒非因疾病引起，實為預防放射後產生之壞死嚴重性而採 之必要措施，必然是遭受意外傷害所致，已符合牙齒障害 「以遭受意外傷害者為限」之請領規定云云，惟被保險人 之殘廢症狀程度常涉及醫學專業判斷，非被告之一般行政 人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以 被保險人或受益人檢附之資料、診斷證明書等書面資料審 核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查 瞭解實情，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為 審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指 定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送 必要相關診療病歷，以為審核之依據；又本件據高醫中和 紀念醫院出具96年10月26日之診斷證明書載略以：原告因 罹患鼻咽癌、殘留牙根合併牙周病，於4 年多前至該院拔 除上顎右側第1 、2 大臼齒，上顎右側第1 、2 小臼齒及 上顎右側犬齒；上顎左側第1 小臼齒及第3 大臼齒；下顎 左側第3 大臼齒；下顎右側犬齒、第1 小臼齒及第2 大臼 齒。目前為全口無牙狀態等語。據此，原告牙齒缺損原因 係因疾病拔除，而非遭意外所致，不符前揭「以遭受意外 傷害者為限」之請領規定。且於審議程序時，勞工保險監 理委員會亦據其特約專科醫師審查意見略以，依病歷記載 ，原告牙齒缺損係牙周病所致，並非遭受意外所致，不符 「牙齒障害」之請領規定等語，有該會專科醫師審查意見 表附原審定卷可稽。是本件經被告及勞工保險監理委員會 特約專科醫師審查，認為原告所患牙齒缺損係因疾病所致 ，並非遭受意外所致，不符「牙齒障害」之請領規定而否 准所請，自無不當。
理 由
一、本件係關於勞保事件涉訟，其標的金額在新臺幣（下同）20
萬元以下之事件，依行政訴訟法第229 條第1 項第3 款規定 ，應適用簡易程序（行政訴訟法第229 條第1 項所定適用簡 易程序之數額3 萬元，業經司法院以92年9 月17日院台廳行 一字第23681 號令增至20萬元，並定於93年1 月1 日實施） ，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論逕行判 決，合先敘明。
二、按行為時勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給 付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向 被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業 執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診 所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診 斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人 、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產 士等均不得拒絕。」、第53條規定：「（第1 項）被保險人 因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障 害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特 約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表 規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費…。（第 2 項）被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病 經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付 標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能 復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第76條規 定：「（第1 項）依本條例第五十三條或第五十四條請領殘 廢給付者，應備左列書件：一、殘廢給付申請書。二、給付 收據。三、殘廢診斷書。四、經X 光檢查者，附X 光照片。 （第2 項）前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或 診所出具；障害項目基於認定技術及設備之需要，經中央主 管機關公告者，其出具殘廢診斷書之全民健康保險特約醫院 ，應屬依法評鑑合格之地區教學醫院以上之醫院。但在本條 例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。（第 3 項）保險人審核殘廢給付，除得依本條例第五十六條規定 指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知 出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診 療病歷。」次按，勞工保險條例附表勞工保險殘廢給付標準 表「咀嚼嚥下及言語機能障害系列」第39障害項目「喪失咀 嚼、嚥下或言語之機能者」，為第4 等級殘廢，給付標準74 0 日；「牙齒障害系列」第42項「因遭受意外傷害致牙齒缺 損10齒以上者」為第11等級殘廢，給付標準160 日。同表「 咀嚼嚥下及言語機能障害」附註一規定：「咀嚼機能發生障 害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，
此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如 頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者 。…（一）「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或 機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不 能攝取或嚥下者。（二）「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」 ，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之 食物以外，不能攝取或嚥下者。」同表「牙齒障害系列」附 註一規定：「『牙齒障害』，以遭受意外傷害者為限。」。三、本件如事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，且有原告 91年11月25日勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通 知書、高醫中和紀念醫院91年11月15日勞工保險殘廢診斷書 、本院92年度訴字第5556號判決、原告96年1 月2 日勞工保 險給付申請書（兼給付收據）、高醫中和紀念醫院95年12月 2 日勞工保險殘廢診斷書、耳鼻喉科聽力檢查單、被告特約 審查醫師96年3 月25日、96年1 月19日、96年11月10日、96 年12月29日審查意見、長庚紀念醫院高雄分院96年3 月7 日 診斷證明書、被告96年6 月14日保給殘字第09610130990 號 函、勞工保險監理委員會96年10月12日96保監審字第2739號 保險爭議審定書、高醫中和紀念醫院96年10月26日高醫附業 字第0960003370號函（檢送原告病歷影本，含耳鼻喉科病歷